Начало Лечение у доктора

отзывы пользователей

Скайп

Добрый вечер ) Хочу выразить огромную благодарность доктору Горбатову. Онлайн -консультация длилась три часа ,доктор детально ра…

Скайп

Доктор - здравый дядька-профессионал !!! Я начал чудить с медикаментами,не так принимать и тд ,написал ему на форуме что и как д…

Скайп

Отличный врач, каких сейчас мало. Для постановки правильного диагноза, конечно, лучше оформить он-лайн консультацию с доктором и …

 

Д-р Горбатов - основатель кибер психиатрии в Рунете!
с октября 2000 года консультации в PalTalk, а с 2003 года в Skype

 

Обострение ОКР на фоне длительного приема эсциталопрама

Бесплатная консультация психиатра

Здравствуйте, доктор! Я обращался к вам в 2011 году. Вы мне поставили диагноз навязчивого расстройства, а также подобрали лечение эсциталопрамом в дозировке 20 мг. Все эти годы принимаю данный препарат в дозировке 20 мг. Состояние на протяжении этих лет было более или менее стабильным. Случались, правда, и рецидивы навязчивостей, но получалось их преодолеть самостоятельно.
Несколько лет назад на фоне хорошего самочувствия пробовал очень медленно уменьшить дозировку по вашей схеме, но доходя до 15 мг. самочувствие ухудшалось (в разное время пробовал уменьшить дозу 2 раза). В какой-то период принимал по 25 мг, но большей эффективности не заметил, поэтому остановился на 20 мг.
Однако в последний год стали появляться старые навязчивости, несмотря на ежедневный прием эсциталопрама (ленуксин) в дозировке 20 мг. На данный момент они довольно выраженные. Есть бытовые навязчивости: закрыл ли окно, дверь, выключил ли электроприборы. От перепроверок стараюсь воздерживаться. Также появились страхи заболеть раком, или же что я уже заболел раком. Но наиболее выражен страх загрязнения, который выражается в мытье рук по нескольку раз и навязчивых мыслях о заражении. Но даже вымыв руки несколько раз с мылом, я не чувствую, что они чистые и как бы забываю, что уже их вымыл. Стараюсь специально запоминать как мою руки, но нет уверенности, что я их вымыл. Хотя в целом память довольно хорошая.
Какое лечение вы мне посоветуете, доктор? Есть мысли, что в связи с длительным приемом эсциталопрама к нему развилась резистентстность. Будет ли смысл в смене антидепрессанта и если есть в этом смысл, то на какой препарат лучше перейти и как? Заранее большое спасибо, доктор. Жду ваших рекомендаций.

Комментарии

  • Всё возможно, но также возможно и то, что у вас нет резистентности к эсциталопраму, а просто вы сейчас переживаете очередное обострение вашего заболевания и дозы эсциталопрама в 20 мг в настоящее время вам недостаточно, поскольку концентрации мозгового серотонина понизились в значительной степени и 20 мг эсциталопрама не в состоянии устранить возникший их дефицит.

    Поэтому, вы можете поступить следующим образом:

    а) увеличить дозу эсциталопрама до 25-30 мг;

    б) добавить к 20 мг эсциталопрама 25 мг кломипрамина;

    в) добавить к 20 мг эсциталопрама 75 мг венлафаксина ретард.

    При использовании вами любого, из трех предложенных мной вам выше вариантов вашего дальнейшего лечения, я прошу вас оставаться на связи со мной, до момента стабилизации вашего душевного самочувствия.
  • Здравствуйте, доктор. Я опробовал все три схемы, предложенные вами.

    В итоге остановился на 20 мг эсциталопрама и 75 мг венлафаксина ретард, затем венлафаксин был увеличен до 150 мг. Принимал такую схему около года, но навязчивости не прошли. Состояние не сильно отличалось от того, что было на монотерапии 20 мг эсциталопрама.

    Весной из-за коронавируса врачи не принимали и было сложно достать рецепт. У меня был небольшой запас лекарств и я решил постепенно с них сойти, чтобы не было резкой отмены, т.к. неизвестно было, когда появится возможность купить лекарства. Растянул остатки препаратов месяца на 2, сильных отличий в психическом состоянии не замечал. Затем около двух месяцев не принимал никаких лекарств. Стал чувствовать себя хуже и обратился к доктору. Мне выписали пароксетин и арипипразол.

    С середины августа принимаю паксил. Две недели по 20 мг, сейчас третий день приема 30 мг. Принимаю на ночь, хотя в инструкции рекомендуется утром, но мне так удобнее принимать в одно и то же время. Арипипразол не стал принимать.

    Состояние пока не улучшается. Все время страшно, сильное ОКР, которое затрагивает почти все сферы жизни. Постоянно контролирую свои действия, стараюсь запомнить, а потом навязчиво их вспоминаю, даже малозначимые, все ли правильно сделал. Если не могу что-нибудь вспомнить, появляются неадекватные вспоминаемой ситуации или даже абсурдные пугающие мысли. Есть навязчивые страхи мистического содержания, которые противоречат моему мировоззрению и вообще здравому смыслу. Из навязчивых действий: перепроверки за собой, переделывание одних и тех же действий, выбирание из одинаковых предметов "правильного". Утром состояние тяжелее, после пробуждения несколько секунд или чуть дольше сознание чистое, а затем запускается навязчивое мышление. Я работаю, делаю домашние дела, в общем стараюсь жить обычной жизнью, но постоянно всего боюсь.

    Доктор, какую схему лечения мне порекомендуете? Я настроен продолжать принимать пароксетин. Одобрите ли вы этот выбор? Правильно ли принимать пароксетин не с утра, а на ночь? Нужно ли еще добавить какой-нибудь препарат?
  • Я думаю, что пока к пароксетину вам ничего добавлять не надо, а вот что необходимо вам сделать, так это увеличивать его дозу еженедельно на 10 мг вплоть до достижения его суточной дозы в 50-60 мг. Это согласно моему предполагаемому плану.

    А вообще, продолжая увеличивать дозу пароксетина на 10 мг еженедельно или каждые две недели, вы должны будете остановиться на той его дозе, не превышающей максимальные 60 мг в сутки, на которой ваше душевное состояние либо полностью нормализуется, либо станет приемлемым для вас. Такая доза будет являться для вас лечебной.

    В перспективе у вас имеется возможность увеличить дозу этого антидепрессанта до 65-70 мг, если в этом у вас возникнет необходимость. Продолжайте принимать пароксетин вечером во время или после позднего ужина дальше.

    При необходимости - пишите.
  • Здравствуйте, доктор. Принимаю 60 мг пароксетина пять дней. Состояние улучшилось. Но все же я пока не могу назвать его приемлемым. ОКР очень мешает мне в течение всего дня. В основном это навязчивые страхи, но есть и навязчивости, которые вызывают не страх, а дискомфорт. Во время сна тоже есть навязчивости, мне снятся или сны связанные с ними, или просто мысли. При пробуждении и еще некоторое время навязчивости наиболее интенсивны.

    Сильно выражен страх заражения, который доходит до абсурда, даже дома возникают мысли о заражении. Не говоря уже о том, что вне дома такие мысли постоянно, страх заразиться в общественном туалете, транспорте, магазине и в других местах. В основном это страх заражения вич, сифилисом, гепатитом. На улице возникает страх наступить на иглу от шприца. Бывают мысли, что в машину на сиденья могут подбросить зараженный шприц или иглу, уколоть зараженной иглой в магазине или общественном транспорте, или подбросить иглу на сиденья в общественных местах.

    Постоянно присутствуют страхи, связанные с приемом пищи. Например, что в пищу могли попасть посторонние предметы, обычно это страх, что в пище может быть швейная игла. После еды может появиться страх, что я проглотил ложку или вилку. Когда прихожу в магазин за продуктами, то появляются мысли, что продукты могут быть отравлены. Когда оставляю открытую бутылку с водой в машине, то потом появляются мысли, что эту воду мог кто-нибудь отравить.

    В течение дня часто появляются навязчивые сомнения по поводу правильности сделанных обычных действий. Например, а точно ли я выпил воду, а не какую-нибудь химию, точно ли закрыл дверь, а если закрыл, то не оставил ли ключи в замке (при том что ключи у меня в руках), точно ли выбросил мусор, а не что-то нужное. Поэтому когда выкидываю что-то в мусорное ведро, постоянно проверяю точно ли это не нужно, и даже если уже выбросил возникает навязчивая тяга достать и проверить. Такие навязчивые сомнения возникают по многим другим поводам.

    Навязчивости, связанные с дискомфортом возникают, например, при просмотре видео, когда внимание фиксируется на каком-нибудь кадре и возникает навязчивая тяга это место пересмотреть или поставить на паузу и внимательно рассмотреть и запомнить. Если кто-нибудь смотрит телевизор и я случайно увижу какой-нибудь момент, который вызвал дискомфорт, то возникает навязчивая тяга узнать, что это за передача или фильм, чтобы потом иметь возможность пересмотреть этот момент. Подобное происходит и при разговорах, особенно телефонных, внимание фиксируется на каком-нибудь слове или фразе с навязчивой тягой запомнить или переспросить. Еще похожее возникает с предметами, например, когда иду по улице, внимание фиксируется на каком-нибудь предмете, обычно это то, что попадается под ногами, например, камень. Появляется навязчивая тяга рассмотреть или подобрать, если подобрать, то потом трудно выбросить. Если перетерпеть, то дискомфорт проходит.

    Доктор, как вы считаете, это невротическое навязчивое расстройство или шизофрения? Если принять во внимание то, что лечение 20 мг эсциталопрама в сочетании со 150 мг велаксина пролонг не сдерживали в полной мере ОКР и его прогрессирование, а также то, что навязчивости часто бывают абсурдные и странные. С другой стороны, и в 2011 году, когда я обратился к вам впервые, у меня тоже было выраженное навязчивое расстройство. Тогда мне хорошо помог сертралин, а потом я перешел на эсциталопрам и он тоже помогал мне хорошо несколько лет. Значит по идее мне и сейчас должны помогать антидепрессанты. Только может за 10 лет приема антидепрессантов снизилась чувствительность рецепторов к препаратам, которые я принимал, поэтому они стали менее эффективны? Что вы об этом думаете, доктор? Еще по поводу навязчивых страхов и мыслей, я понимаю, что это обсессии и отношусь к ним критично.

    Показаны ли при моем расстройстве атипичные нейролептики? Я рассматриваю их применение только в том случае, если это будет действительно необходимо. Т.к. они имеют выраженные побочные эффекты. Но читал о том, что арипипразол имеет меньше побочных эффектов и эффективен при ОКР в сочетании с антидепрессантом. Доктор, что вы насчет этого скажете и порекомендуете?

    Доктор, какой препарат порекомендуете добавить к пароксетину? Понимаю, что еще рано говорить о результатах лечения на 60 мг, но думаю, что нужно будет что-то добавить, потому что раньше я принимал два антидепрессанта. К тому же, на этой неделе я поеду к доктору за рецептом, т.к. заканчивается паксил и попрошу выписать то, что вы еще порекомендуете. Доктор, напишите, пожалуйста, варианты дальнейшего лечения. Спасибо вам большое.
  • Кирзи, вы описали свои жалобы, почти так же, как и это сделал в своей статье приват -доцент Московского императорского университета Серегей Алексеевич Суханов в своей работе в 1905 году. Несомненно, что вы страдаете навязчивыми страхами и соменениями в рамках невротического навязчивого расстройства, а не в рамках шизофрении. И знаете почему ? Не только потому, что вы критично относитесь к этим своим навязчивым представлениям и опасениям, и не только потому, что вам помогают антидепрессанты класса SSRIs в комбинации или в моно терапевтическом варианте, а также не только потому, что выраженность навязчивых идей, представлений и страхов у вас колеблется в течение лет, а самое главное потому, что, если бы вы страдали шизофренией, то за 9 лет болезни у вас бы уже давно развилась деменция, которой у вас, если судить по тому, как вы детально, красочно и подробно описали свои навязчивые страхи и представления нет и в помине. И это при том, что на протяжении 9 лет вы лечитесь исключительно антидепрессантами и ни разу не использовали один из антипсихотиков.

    Итак, в плане диагностики в вашем случае всё ясно и понятно - вы страдаете навязчивым душевным расстройством невротического спектра.

    Что же касается терапии, то, к сожалению, в этом вопросе не всё так обстоит замечательно, как в вопросе о природе вашего заболевания.

    Итак, вы пока продолжаете лечение 60 мг пароксетина в течение 4 недель. Если в течение этого периода времени на дозе пароксетина в 60 мг ваше состояние не стабилизируется, в устраивающей вас степени, то в этом случае, вы можете довести его дозу до 70 мг - 2 недели, а затем и до 80 мг также в течение 14 дней. В случае, если и на 80 мг пароксетина в сутки ваше состояние не нормализуется, то в этом случае добавите на ночь атипичный антипсихотик рисперидон в начальной его дозе 0.25 мг - 7 дней, затем доведёте её до 0.5 мг -7 дней, затем до 0.75 мг - 7 дней, затем и до 1 мг - 7 дней. После завершения тестирования всех 4 доз этого атипичного антипсихотика, принимаемых в комбинации с самой оптимальной подобранной вами дозой пароксетина, но не выше 80 мг в сутки, вы также выберите его, рисперидона, самую подходящую для вас дозу с учётом её, как оптимального лечебного эффекта на выраженность ваших навязчивых страхов и представлений, так и минимума побочных эффектов и дадите мне о себе знать.

    Кстати, прослушайте эту аудио-видео запись работы доктора С.А. Суханова в моем исполнении: https://psychoambulanz.ru/article/2020/navyaschivye-duschevnye-rasstrojstva-s-a-suchanov-kniga-vtoraya-glava-9-moskva-1905-god, как также и другие аудио-видео фрагменты его работы, посвященные этой форме душевного расстройства, которые я наговорю чуть позже.
  • Здравствуйте, доктор. С момента предыдущего обращения к вам мое состояние ухудшилось. Сейчас в моем мышлении присутствует одна, но очень сильная навязчивость. Она не проходит ни на минуту во время бодрствования. Ночью я сплю без пробуждений, но проснувшись не чувствую себя отдохнувшим. В течение всего дня мне очень тяжело. Все это ухудшение длится уже почти полгода. Началось все с того, что мы приобрели автомобиль с рук у знакомых. Расплатиться решили наличными. Так получилось, что я как-то машинально расплатился с продавцом, что не запомнил хорошо тот момент, как я передал деньги. И у меня появилась навязчивость, что вдруг я не отдал деньги. По началу мне как-то удалось себя убедить, что такого не может быть. Но потом навязчивость вернулась с новой силой. Я никак не мог успокоиться и убедиться, что передал деньги. Сначала я рассказал об этом жене, но ее убеждения мне не помогли. Потом рассказал об этом другу, он мне тоже сказал, что такого быть не может, что без денег никто бы не отдал автомобиль. Сначала мне это помогло, но всего на несколько дней. Я стал уверен, что отдал деньги. Даже вспомнил некоторые детали как передал деньги. Затем навязчивость трансформировалась. Я стал думать, что друг может рассказать о моих сомнениях другим людям и все это дойдет до знакомых, у которых мы купили авто. И то, что продавец авто, тоже не сможет вспомнить, как я с ним расплатился и начнет требовать деньги. Еще когда меня очень сильно охватывает навязчивость, мне хочется позвонить или встретиться с бывшими владельцами авто и спросить, точно ли я отдал деньги. Но не делаю этого, т.к. боюсь, что вдруг они уже забыли, и не хочу порождать в них сомнения, к тому же прошло уже полгода и этот разговор будет неуместен.

    На данный момент из лекарств принимаю 60 мг пароксетина, 20 мг эсциталопрама и 20 мг оланзапина. Эсциталопрам добавили недавно, примерно неделю принимаю по 20 мг (начинал с 10 мг). Оланзапин принимаю по 20 мг также около недели, до этого был на 10 мг. Еще выписывали атаракс, но он мне совсем не помогает. Недавно был на приеме у частного психиатра, предлагали пролечиться в стационаре, я отказался, хотя и нахожусь в тяжелом психическом состоянии. На фоне непрерывной навязчивости у меня развилась депрессия. Главное для меня устранить или хотя бы смягчить навязчивость, чтобы можно было нормально жить и работать.

    Что мне посоветуете, доктор? Что вы скажете по поводу моей навязчивости? И как мне можно облегчить мое состояние?
  • Навязчивость, как навязчивость. Главное, чтобы бы вы понимали абсурдность все ваших опасений их навязчивый характер. Ваш мозг не должен верить этому, критика должна быть сохранена. Но как мне кажется, критика уже где-то у вас отсутствует.

    Итак, диагноз вашего заболевания ясен, ничего не изменилось с прошлых ваших обращений сюда. Основной вопрос сейчас, как вам поступить. Я смотрю, оланзапин вам абсолютно не помогает, поэтому я советую вам заменить его либо рисперидоном в вечерней дозе 1-1.5 мг, либо тиапридом в вечеренй дозе 25-50 мг, не больше. Но этого мало, вы можете также увеличить дозу эсциталопрама до 30-40 мг, принимая её вместе с 60 мг пароксетина.
    Где-то через 2-4 недели такого лечения, пожалуйста, дайте мне о себе знать.
  • Здравствуйте, доктор. Неделю лежал в частной психиатрической клинике. Поскольку амбулаторно оланзапин совместно с ранее принимаемой мной схеме мне не помогал, то в стационаре доктор решил лечить меня галоперидолом который быстро помог мне. В стационаре делали две капельницы с галоперидолом и один укол в сутки (в общей сложности 30 мг. в сутки), в качестве корректора принимаю мендилекс 2 раза в день

    Все бы хорошо, но фоне лечения галоперидолом у меня упало зрение, с близи ничего не прочитать. Скажите доктор, такие нарушения зрения обратимы? И еще вопрос насчет поздней дискинезии. Насколько высок риск, что у меня разовьется поздняя дискинезия. И, вообще, сколько времени можно безопасно применять галоперидол?

    Сейчас нахожусь не следующей схеме: эсциталопрам 40 мг, пароксетин 60 мг и галоперидол дважды в день по 10 мг ну и корректор мендилекс 2 мг дважды в день.

    Доктор, помогите мне пожалуйста, может нужно откоррективровать лечение. Насчет респеридона я спрашивал, но мне его пока не назначили.

    Мои главные вопросы - не возникнет ли необратимых проблем со зрением, а также насколько в моем случае оправданы опасения, что у меня разовьется поздняя дискинезия.
  • Вообще, галдоперидол в настоящее время используется исключительно для купирования острых психотических состояний. Необратимых проблем на фоне лечения галоперидолом в течение небольшого периода времени не должно наступить. А вот, в плане длительного лечения этим типичным антипсихотиком, то там даже на фоне приёма корректоров могут наступить экстрапирамидные осложнения. Кроме длительности приёма галоперидола также имеет значение и суточная доза этого антипсихотика. У вас она составляет 20 мг в сутки. Это не такая уж большая доза, но и не такая уж и маленькая.

    Вообще, а какой диагноз вам выставили в этой клинике. Уж не шизофрении ?

    С моей точки зрения, длительного приёма этого антипсихотика вам лучше избежать. Как я вам уже об этом говорил, галоперидол в настоящее время используется исключительно в острых фазах психотических расстройств. Заменить галоперидол вы можете либо рисперидоном, либо тиапридом в указанных мной их дозах, продолжив терапию 40 мг эсциталопрама в комбинации с 60 мг пароксетина дальше.
  • Здравствуйте, доктор. В частной клинике мне выставили диагноз шизотипическое расстройство. После частной клиники в июле я лежал три недели в государственной клинике, там мне делали уколы трифтазин и амитриптилин, а диагноз поставили рекуррентная депрессия. Некоторое время после больницы принимал амитриптилин и рисперидон 2 мг. Но такое лечение не помогало и я сам перешел на эсциталопрам и рисперидон. Сейчас принимаю три недели эсциталопрам 25 мг и рисперидон 1 мг.

    Мое состояние плохое. Беспокоят навязчивости, депрессия. Периодически возникает сильное чувство страха. Вообще, я очень некомфортно себя чувствую, трудно усидеть на одном месте, просто лечь полежать тоже не получается, поэтому начинаю ходить по дому. Но это не акатизия, а что-то другое, возможно, из-за беспокойства. Еще я потерял работу, т.к. перестал справляться с ней, такое чувство, что утратились навыки, хотя раньше я любил свою работу и она давалась мне легко. Сейчас любая работа видится для меня сложной, даже простые дела по дому. Мне ничего не интересно, даже то, чем увлекался раньше. Стал много курить. Знакомые замечают, что со мной что-то случилось. Доктор, я подозреваю, что у меня развилась шизофрения, но у меня нет галлюцинаций и бреда вроде бы тоже нет. Как вы считаете, что со мной происходит? И можно ли это вылечить или хотя бы уменьшить проявления, так, чтобы я снова смог работать?
  • Чтобы убедиться в том, что ваши навязчивые сомнения носят действительно характер обсессий, а не являются уже бредовым убеждением, доведите суточную дозу эсциталопрама от 25 мг до 60 мг, увеличивая еженедельно его дозу на 5 мг и наблюдая за тем, не появятся ли у вас при этом какие-то нетипичные для вас и несвойственные вам симптомы и, в случае их появления, немедленно сообщите мне о них.

    Всю суточную дозу эсциталопрама принимайте в один утренний приём. На ночь продолжайте принимать 0.5-1 мг рисперидона. И пожалуйста, не прерывайте этой терапии и не ищите, каких-то чудо врачей или чудо медикаментов.

    Если вы, действительно, страдаете обсессивным расстройством, а не шизофренией, то вашими основными препаратами являются антидепрессанты класса SSRIs, либо в монотерапии и при этом в больших дозах, либо в комбинации. Но вы почему то комбинированную терапию 60 мг пароксетинад с 40 мг и выше эсциталопрама прервали и начали лечение галоперидолом, а затем трифтазином, которые вам не помогли.

    Кстати, а почему никто из последних докторов не обратил внимание на наличие у вас обсессий и как они их связали с мягкой формой шизофрении или рекуррентной депрессией ? И вообще, как у вас сейчас обстоят дела с обсессиями ? Есть ли они у вас или нет и если есть, то какого они у вас содержания ? Тогдашние навязчивые сомнения с покупкой вами авто носили очень тяжелый характер и напоминали уже, по сути дела, самый настоящий бред, который уже вами не корректировался в должной степени.
  • Сейчас у меня есть обсессии. И они тоже носят очень тяжелый характер. По сути, они и привели меня к такому плохому состоянию. В основном они появляются из-за того, что мне кажется, что я сделал что-то неправильно или не сделал что-то важное. Я как бы не доверяю себе и сомневаюсь в обычных действиях, в которых нормальный человек не станет сомневаться и которые не нужно даже запоминать. Эти сомнения порождают страхи, что если я сделал что-то неправильно, то могут произойти катастрофические события, и эти страхи раскручиваются до такой степени, что заполняют собой все мысли.

    Доктор, еще такой вопрос, в плане диагностики моего заболевания будут ли показательны такие обследования как МРТ или ЭЭГ. Нужно ли их сделать?
  • Сделайте МРТ головы с контрастом и на всякий случай ЭЭГ. В связи с тем, что вас продолжают изматывать обсессии вы действуете так, как я вам посоветовал чуть выше.