отзывы пользователей
Скайп
Все отлично!
Форум
Наблюдаюсь у доктора уже около 10 лет. Прекрасный профессионал, внимателен к деталям, очень тактичный и поддерживающий человек! …
Д-р Горбатов - основатель кибер психиатрии в Рунете!
Онлайн с 2000 г. / 2003 г. в Skype
Онлайн с 2000 г. / 2003 г. в Skype
тщетные усилия, выгорание, нервы и бессонница
Бесплатная консультация психиатра
добрый день! мне 41 год и я программист-разработчик. моя ситуация в прошлом 2016 году сложилась так, что с начала года я был вынужден постоянно работать на два фронта, практически позабыв о семье и отдыхе. вёл как собственный проект, так и проект клиента – оба высокой степени важности, как я тогда считал. периодически появлялись проблемы со сном, я обращался к местным неврологам и психотерапевтам, те выписывали таблетки (левана, гидазепам, новопассит, фенибут, соннат и прочие, всего уж не упомню, но, пожалуй мелатонин был самым безобидным), я как-то спал и продолжал работать снова. в это же время тяжело заболела мама, нужна была операция, так что объём работы ещё пришлось увеличить. вытягивало из этого болота беззаветное увлечение велосипедом (сборка, конструирование и, разумеется, езда на большие дистанции, туризм) и романтическое увлечение вне семьи, о котором жена знала либо догадывалась. к осени дела приняли совсем скверный оборот. спать без таблетки я уже не мог, просыпался ночью в туалет, а иногда и утром за 2-3 часа до будильника и заснуть уже не мог. это было самое мучительное – лишение утреннего сна сказалось негативно на настроении, работоспособности и вообще способности радоваться жизни. стал вялым, раздражительным, но работа никуда не делась, бомбил с утра и в обед крепкий кофе и продолжал, так сказать, вкалывать на интеллектуальной ниве. работать уже удавалось "волнами". иногда целый день просто ничего не хотелось делать. в результате собственный проект я практически завалил, а проект клиента оказался под угрозой срыва. я фактически переехал жить в офис. всё это время была острая необходимось в деньгах, как для лечение, так и для реализации более амбициозных проектов (перепланировка дома, стройка на участке). бросив курить ещё с в 30 лет, я снова закурил, хотя и электронную сигарету, как мне казалось, более безопасную – это помогало думать и как-то ещё ворочаться. с другой стороны, алкоголь употреблять я бросил окончательно, так как стал замечать за собой бесконтрольные мини-запои дня на 2-3 с "отходняками" также по 2-3 дня. через какое-то время бросил и "парить" (кстати, кто считает, что курить бросить сложнее – не верьте. одинаково. 2-3 недельки поколбасит однозначно). в конце концов ситуация сложилась благоприятно – проект для клиента я успешло завершил, нужную сумму заработал, казалось бы – живи да радуйся, но не тут-то было. я похудел на 10кг. спал я тогда уже по 3-4 часа отсилы, и этот сон ещё надо было "заработать". очень выручала медитация, практикой я занялся около года назад и занимаюсь до сих пор. также аудиогипноз и самовнушение. тут же на сцену выехала тревога, сначала беспричинная и лёгкая, потом устойчивая и практически постоянная. чем больше я недосыпал, тем выше был уровень тревоги. гасил её то стрезамом, то фенибутом. к новому 2017 году по совету невролога я снова прошёл курс фенибута, что помогло хоть как-то отметить с родными праздники и немного улыбаться, после чего депрессия накрыла с новой силой. спал плохо, рывками, ранние пробуждения стойко закрепились и была редкая удача проспать больше 4-5 часов кряду. в самом лучше случае это было 3+3+2 часа и в промежутках я "догонялся" натуропатией, типа капсул валерианы или ложкой Новопассита. так прошёл остаток зимы и вся весна. социальные связи оборваны – контакт остался с несколькими людьми, "нужными" для работы. на личном фронте полный швах – я сделал выбор и вернулся домой к семье, где, как позже выяснилось, меня уже и не ждали. сейчас отношения с женой и дочкой (ей 4 года) налаживаю фактически с нуля. за это время я обращался в местный ПНД, где участковый выслушав меня пару мину в пол-уха, выписал миртазапин, который "точно поможет", проходил "лечение" у нескольких психотерапевтов (психоанализ, гештальт), но безрезультатно и даже ходил к местным "колдунам", которые на поверку оказались просто мошенниками.
в данный момент (июнь 2017) ситуация представляет собой следующее:
личная жизнь. живу дома, с дочкой отношения прямые и искренние, с женой всё ещё слегка напряжённые, я понимаю, что верить мне как когда-то она уже и не будет, принимаю это как данность. романтической пассии пришлось всё пояснить начистоту, вроде бы поняла и беспокоит очень редко. жена не работает много лет, сейчас занимается дочкой и наводит дома уют.
социальная жизнь. всё ещё очень ограничена, из новых кругов общения – группа по йоге, которой я недавно заинтересовался, да несколько знакомых, компания для велопутешествий. иногда принимаю участие в каких-то близких мне общественных мероприятиях, но ощущения уже не те, изматываюсь, удовольствия получаю минимум, а "восстанавливаюсь" по неделям. но тут я ещё хочу добавить, что в подготовке событий, которые имеют для меня значение, я "запойный" – бросаю всё и не останавливаюсь, пока не доведу взятое в руки до совершенства, хотя это зачастую совершенно не нужно. результат – фрустрация по поводу "а накуя я так вкалывал???"
работа. в офисе, ограничена 8 часами в день, разработка ПО. все условия, свой комфортный офис, постоянные и условно надёжные клиенты. выходные не работаю. часто делаю перерывы чтобы отжаться-подтянуться или просто пройтись по корридору, либо сделать несколько асан йоги.стрессовая нагрузка невысокая (повышаетя только в периоды тестирования продуктов, приходится часто переключаться), я стал очень переборчивым в предложениях и отказываюсь, если клиент не знает чего хочет – раньше очертя голову лез в омут, зарабатывая копейки и головную боль, просто потому что "интересная задача". сейчас работа просто стала рутиной, инструментом для зарабатывания денег. я делаю её практически на автомате, особенно не думая и не напрягаясь.
отдых и хобби. вот тут всё хуже. я выезжаю 2-3 раза в неделю прокатиться на велосипеде, в сумме до 100 километров в неделю. на этом отдых почти заканчивается. шумные компании я не люблю, общение "ни о чём" тоже. а впрочем, чтение, прогулки, работа на дачном участке. также йога. вроде как-то отдыхаю, но ощущения отдыха при этом нет, а если добавить отвратитильный сон, то я всё время "в напряге".
сон. тут с переменным успехом. в данный момент чтобы заснуть я принимаю целую горсть различной натуропатии, типа валерианы, и экстрактов различным трав (forsen, флорисед), магне Б6, цинк. иногда мелатонин. если не могу заснуть в течение часа, то добавляю под язык таблетку левана 0.5мг и гидазапам 0.2мг, подобные "аварии" обычно связаны с какими-то стрессами в течение дня. пробую вести дневник стрессов заполняя его перед сном, иногда помогает. сплю в берушах ещё с момента рождения дочки. без них мешает любой шорох или просто проехавшая под окном машина. также утром одеваю шоры – мешает свет. вообще, мешает практически всё, даже просто жена, которая перевернулсь на другой бок ночью или кашлянула. это будит и потом трудно заснуть. при этом лет 5 назад я был просто чемпионом по сну. мог заснуть везде, в любое время и вообще не парился по поводу сна, воспринимая хороший сон как данность.
фарма. из значимой фармы я по-прежнему принимаю миртазапин на ночь в дозе 15мг (максимальная была 30 мг, но я её постепенно снизил из-за сильной ажитации днём) и вечером за 2-3 часа до сна капсулу стрезама (50 мг) чтобы успокоиться после рабочего дня. работаю я с обеда до ночи. утро свободное. мирт в такой дозе в сон не клонит, на аппетит не влияет, да и вообще, похоже, ни на что не влияет. если понизить – сонливость выше. если повысить – появляется нездоровая ажитация и тревога.
стиль и режим жизни. утром обливаюсь целиком холодной водой. на ночь обливаю ноги. ложусь примерно в одно и то же время, в 11 часов вечера. встаю также в одно время, в 7.30 +-15 минут. утром либо йога, либо веловыезд, либо работа на даче. всегда зарядка (планка, отжимания, пресс). не переедаю, сторонник полноценного (с мясцом) трёхразового питания. к простудам, болячкам, аллергиям не склонен. вообще, внешне выгляжу нормальным, здоровым мужиком (рост 182, вес 71). вот только смурной большую часть времени.
состояние. очень зависит от того, выспался я утром или нет. могу себя по этому поводу накручивать и вылетать в депрессивное состояние только потому, что утром не дали поспать машины за окном, родные или просто жара. потом целый день хожу как зомби и прокрастинирую, хотя апатии и тревоги как таковой нет, просто состояние перманентного дискомфорта. под вечер появляется тревога по поводу сна. я тогда обычно срываюсь и жру какую-то химию перед сном "чтобы спать". это может быть как 0.5мг феназепама, так и порция гидазепама+леваны. в какой-то момент мне казалось, что я "тонко чувствую" тот момент, когда не засну, но вышло что тут банальная обратная связь. я тревожусь, что не усну и в результате не могу заснуть. иногда это происходит перед какими-то важными событиями на следующий день, либо просто вереницей планов. жизнь, как мне кажется, замедлила ход. мне вечно на всё не хватает времени и я "дёргаюсь" – берусь за то-сё и тут – оп-па, не выспался пару дней, бросил, появились какие-то другие планы. поэтому стараюсь не планировать наперёд, чего тоже раньше не случалось. сколько себя помню, планы были "вперёд на год".
вообще, проблемы со сном начались с момента рождения дочки и появления нагрузок по работе. потом переезд из дома в офис проблему усугубил, но лёгкая химия, типа ложки новопассита или корвалола, помогала уснуть и выспаться. а дальше.. всё вышло так, как я написал выше.
прошу вашего совета и помощи. при необходимости беседы в скайпе – я согласен в любой день и час, начиная с текущих выходных.
в данный момент (июнь 2017) ситуация представляет собой следующее:
личная жизнь. живу дома, с дочкой отношения прямые и искренние, с женой всё ещё слегка напряжённые, я понимаю, что верить мне как когда-то она уже и не будет, принимаю это как данность. романтической пассии пришлось всё пояснить начистоту, вроде бы поняла и беспокоит очень редко. жена не работает много лет, сейчас занимается дочкой и наводит дома уют.
социальная жизнь. всё ещё очень ограничена, из новых кругов общения – группа по йоге, которой я недавно заинтересовался, да несколько знакомых, компания для велопутешествий. иногда принимаю участие в каких-то близких мне общественных мероприятиях, но ощущения уже не те, изматываюсь, удовольствия получаю минимум, а "восстанавливаюсь" по неделям. но тут я ещё хочу добавить, что в подготовке событий, которые имеют для меня значение, я "запойный" – бросаю всё и не останавливаюсь, пока не доведу взятое в руки до совершенства, хотя это зачастую совершенно не нужно. результат – фрустрация по поводу "а накуя я так вкалывал???"
работа. в офисе, ограничена 8 часами в день, разработка ПО. все условия, свой комфортный офис, постоянные и условно надёжные клиенты. выходные не работаю. часто делаю перерывы чтобы отжаться-подтянуться или просто пройтись по корридору, либо сделать несколько асан йоги.стрессовая нагрузка невысокая (повышаетя только в периоды тестирования продуктов, приходится часто переключаться), я стал очень переборчивым в предложениях и отказываюсь, если клиент не знает чего хочет – раньше очертя голову лез в омут, зарабатывая копейки и головную боль, просто потому что "интересная задача". сейчас работа просто стала рутиной, инструментом для зарабатывания денег. я делаю её практически на автомате, особенно не думая и не напрягаясь.
отдых и хобби. вот тут всё хуже. я выезжаю 2-3 раза в неделю прокатиться на велосипеде, в сумме до 100 километров в неделю. на этом отдых почти заканчивается. шумные компании я не люблю, общение "ни о чём" тоже. а впрочем, чтение, прогулки, работа на дачном участке. также йога. вроде как-то отдыхаю, но ощущения отдыха при этом нет, а если добавить отвратитильный сон, то я всё время "в напряге".
сон. тут с переменным успехом. в данный момент чтобы заснуть я принимаю целую горсть различной натуропатии, типа валерианы, и экстрактов различным трав (forsen, флорисед), магне Б6, цинк. иногда мелатонин. если не могу заснуть в течение часа, то добавляю под язык таблетку левана 0.5мг и гидазапам 0.2мг, подобные "аварии" обычно связаны с какими-то стрессами в течение дня. пробую вести дневник стрессов заполняя его перед сном, иногда помогает. сплю в берушах ещё с момента рождения дочки. без них мешает любой шорох или просто проехавшая под окном машина. также утром одеваю шоры – мешает свет. вообще, мешает практически всё, даже просто жена, которая перевернулсь на другой бок ночью или кашлянула. это будит и потом трудно заснуть. при этом лет 5 назад я был просто чемпионом по сну. мог заснуть везде, в любое время и вообще не парился по поводу сна, воспринимая хороший сон как данность.
фарма. из значимой фармы я по-прежнему принимаю миртазапин на ночь в дозе 15мг (максимальная была 30 мг, но я её постепенно снизил из-за сильной ажитации днём) и вечером за 2-3 часа до сна капсулу стрезама (50 мг) чтобы успокоиться после рабочего дня. работаю я с обеда до ночи. утро свободное. мирт в такой дозе в сон не клонит, на аппетит не влияет, да и вообще, похоже, ни на что не влияет. если понизить – сонливость выше. если повысить – появляется нездоровая ажитация и тревога.
стиль и режим жизни. утром обливаюсь целиком холодной водой. на ночь обливаю ноги. ложусь примерно в одно и то же время, в 11 часов вечера. встаю также в одно время, в 7.30 +-15 минут. утром либо йога, либо веловыезд, либо работа на даче. всегда зарядка (планка, отжимания, пресс). не переедаю, сторонник полноценного (с мясцом) трёхразового питания. к простудам, болячкам, аллергиям не склонен. вообще, внешне выгляжу нормальным, здоровым мужиком (рост 182, вес 71). вот только смурной большую часть времени.
состояние. очень зависит от того, выспался я утром или нет. могу себя по этому поводу накручивать и вылетать в депрессивное состояние только потому, что утром не дали поспать машины за окном, родные или просто жара. потом целый день хожу как зомби и прокрастинирую, хотя апатии и тревоги как таковой нет, просто состояние перманентного дискомфорта. под вечер появляется тревога по поводу сна. я тогда обычно срываюсь и жру какую-то химию перед сном "чтобы спать". это может быть как 0.5мг феназепама, так и порция гидазепама+леваны. в какой-то момент мне казалось, что я "тонко чувствую" тот момент, когда не засну, но вышло что тут банальная обратная связь. я тревожусь, что не усну и в результате не могу заснуть. иногда это происходит перед какими-то важными событиями на следующий день, либо просто вереницей планов. жизнь, как мне кажется, замедлила ход. мне вечно на всё не хватает времени и я "дёргаюсь" – берусь за то-сё и тут – оп-па, не выспался пару дней, бросил, появились какие-то другие планы. поэтому стараюсь не планировать наперёд, чего тоже раньше не случалось. сколько себя помню, планы были "вперёд на год".
вообще, проблемы со сном начались с момента рождения дочки и появления нагрузок по работе. потом переезд из дома в офис проблему усугубил, но лёгкая химия, типа ложки новопассита или корвалола, помогала уснуть и выспаться. а дальше.. всё вышло так, как я написал выше.
прошу вашего совета и помощи. при необходимости беседы в скайпе – я согласен в любой день и час, начиная с текущих выходных.
Комментарии
На рассмотрение приходят следующие заболевания:
а) burnout-cиндром;
б) тревожно-депрессивное расстройство;
в) какое-то личностное расстройство, возможно, что и в комбинации, с преобладанием черт ананкастического личностного расстройства.
Все три озвученные мной заболевания требуют разного лечения.
Так, заболевание, упомянутое в пункте а ) требует полной нормализации ритма работа-отдых, переключения внимания с работы на хобби по типу: работе время, потехе час, а не только работе, небольших доз одного из антидепрессантов класса SSRI, пауз в работе по неделе- две раз в квартал, физиотерапии, гипнотерапии, массажа, лечебных душей, занятий йогой, аювердой, проведение отпусков вне дома и рутинной обстановки. etc.
Заболевание, указанное в пункте б) требует лечения одним из антидепрессантов класса SSRI в виде монотерапии, а при необходимости, и в виде комбинации с одним из представителей медикаментов, принадлежащих к другому классу..
Заболевание, упомянутое в пункте в) требует назначения небольших доз антидепрессантов и нормотимиков и, в обязательном порядке, проведения психотерапии.
Как вы видите, что правильно установленный диагноз является залогом правильно проведенного лечения, а значит и благоприятного терапевтического прогноза.
При этом речь идет о возможной передаче тревожного гена по линии вашей мамы и вашего отца, а аткже об условиях вашего воспитания.
На рассмотрение приходят два основных заболевания, которые необходимо дифференцировать одно от другого:
а) Вurnout -синдром ( напряженная работа без выходных и отпусков по 12-14 часов в сутки на протяжении 19 лет, ваша низкая стрессоустойчивость, на фоне которой указанные особенности вашей жизни на протяжении 19 лет и развилось нервное истощение и душевное выгорание );
б) тревожное расстройство, смешанное с депрессией.
Для проведения дифференциального диагноза между этими двумя заболеваниями вам придется провести пробное лечение эсциталопрамом, препарат эзопрам по следующей схеме: 2.5 мг - 7 дней, 5 мг - 7 дней, 10 мг - 14 дней, 15 мг - 28 дней с последующим определением вами самой оптимальной для вас дозы эзопрама из 4 протестированных вами.
Таким путем у вас будет проведена диагностика по правилу постановки диагноза по результатам лечения (diagnosis ex juvantibus/diagnosis ex non juvantibus ).
Для улучшения ночного сна вы продолжите приём на ночь миртазапина в дозе 15 мг в комбинации с 0.25 мг феназепама, причем, приём феназепама не должен у вас превышать 10-14 дней. На пике тревоги вы можете и дальше прикрываться стрезамом в дозе 50 мг.
вкратце, отчитаюсь за неделю приёма эзопрама в дозе 2.5мг и последние два дня в дозе 5мг утром, сразу после завтрака.
начну с плохого: с первого же дня приёма эзопрама начались проблемы с желудком, хотя своё привычное меню я не менял, жидкости (в основном воду) пью много, но тем не менее, метеоризм такой, будто я питаюсь только чили и бурито, хотя острого, солёного не ел вообще. к сегодняшнему дню бурление в животе обрело уже постоянный характер – достаточно мне съесть хоть что-то.
далее, если в первые дни приёма я ощутил лёгкий подъём и даже какие-то небольшие улучшения состояния, особенно что касается сна, то потом осознал, что это всего лишь кратковременная редукция тревоги на фоне надежды на результат. на 3-4 день я начал чувствовать сонливость с утра и некую странную "уплощённость" примерно с полудня, которая продолжается до вечера. в результате работать стало труднее, а сосредоточиться на интеллектуальных задачах и вовсе почти невозможно. с четвёртого дня ощутимо возрос уровень фоновой тревоги и стрезамом пришлось прикрываться не только перед сном, но уже и днём.
потом, качество сна где-то дня с третьего начало отчётливо переходить в количество. засыпал я быстро (с четвертинкой феназепама), а утро растягивалось до 8-8.30 и даже 9.00, хотя мой обычный подъём в 7.30. причём какого-то отдыха от сна я не ощущал, просыпался апатичный и вялый. паттерн сна, о котором я говорил ранее, не изменился. я всё также просыпаюсь через три часа после того, как лягу спать, иду на автомате в туалет и через некоторое время засыпаю. потом снова через три.. и тут заснуть уже намного сложнее. мешает решительно всё – шум проехавшей за окном машины, сопение жены или дочки, свет в соседней комнате, повышенная температура воздуха. обыкновенно, я решал вопрос утренних пробуждений ложкой сиропа Новопассит (гвайфеназин + какие-то седативные травки), но здесь и он перестал помогать. чтобы хоть как-то выспаться, вернулся к сонникам, которые бросил давно и принимал только при острой необходимости хоть как-то выспаться: гидазепам 0.2 + циназепам (Левана IC) 0.5. в беседе вы говорили о том, чтобы избавиться вовсе от сонмодулирующих препаратов, но едва ли это получится сделать в данной ситуации. либо устроить побудку в 5 утра и как-то компенсировать недосып днём, перейдя на полифазный сон.
ещё, с самого первого дня появился ЖОР. именно так, с большой буквы. желание съесть всё, что есть в досягаемости, да покалорийнее. пока я сообразил, что это от эзопрама, успел набрать почти кило веса, который сейчас убираю велосипедом.
и вот, самое вкусное, сегодня на дозе 5мг, уже сидя на работе, поймал дереализацию – симптом (побочку?) про которую до этого только читал. хорошо ещё, что не было каких-то срочных задач, как обычно в понедельник.. через часа два отпустило, туман в голове чуток рассеялся, вот пишу отчёт. но и в предыдущие дни астения/апатия ощутимо возросла, воскресенье (первый день на дозе 5мг) я фактически "проспал", хотя до начала предложенного "дифференциального лечения" выходные проходили довольно активно, выехать на 50-60 км велосипедом было плёвым делом. в этот раз я едва вытолкал себя на 35км и уже ближе к вечеру – до 11 утра я "спал", потом до часов 16 был в состоянии зомби – не хотелось ничего делать и куда-то ехать/идти. отошёл только к вечеру. суббота прошла не сильно лучше.
вот такие дела, уважаемый доктор. какие будут уточнения по диагнозу и корректировки лечения? к сожалению я не имею возможности отложить всю работу на несколько месяцев и посвятить их исключительно лечению, а имею необходимость активно шевелить мозгами во второй половине дня и руками (иногда ногами) в первой. скажу сразу, что на ночь эзопрам принимать не пробовал, а только утром, как и большинство ваших пациентов. пока что возвращаюсь к 2.5мг, как к наиболее приемлемой для себя дозе на данный момент и жду ваших дальнейших рекомендаций.
Хотя проблемы с ЖКТ и некоторое усиление тревоги в первые недели лечения не являются чем -то необычным.
Но всё же ваша реакция на лечение эзопрамом говорит в пользу того, что, скорее всего, первый диагноз вашего заболевания более вероятен, чем второй. Но не будем спешить с окончательными выводами и посмотрим, как пройдет вторая неделя лечения 2.5 мг эзопрама.
глубина и длительность ночного сна для меня и сейчас остаётся приоритетным вектором лечения, так как хорошо выспавшись, даже на вышеперечисленной химии, я активен днём и тревога не проявляется вовсе.
жду ваших дальнейших рекомендаций.
Для проверки вашего предположения о том, что у вас основной проблемой является не недостаток мозгового серотонина, а, скорее всего, активирующих субстанций, каковыми являются допамин и норадреналин, вам имеет смысл протестировать веллбутрин ( в Украине этот препарат имеется в аптечной сети в виде формации SR, которая принимается дважды в день по 150 мг ).
Но с вами рядом Польша и вы можете попробовать приобрести там веллбутрин, таблетки в формации XL по 150 мг, которые принимаются один раз в сутки утром.
Как только вы приобретёте веллбутрин, все равно в какой формации, пожалуйста, дайте мне об этом знать, не забыв сообщить мне о том, в какой из двух формаций он у вас, SR или XL.
Что касается углубления ночного сна, то вы можете в течение 2-3 недель попринимать на ночь ночной антидепрессант миансерин, у вас он имеется в аптеках в виде миасера.
Начните лечение миасером с минимальной его дозы в 7.5 мг, а, в случае необходимости, доведите его вечернюю дозу последовательно до 15, 22.5 и даже 30 мг.
Или же используйте в течение 4 недель, не дольше, один из снотворных препаратов класса "З": залеплон, золпидем, зопиклон.