Начало Лечение у доктора

отзывы пользователей

Форум

Очень обстоятельная и полная беседа! Спасибо, Доктор, буду следовать рекомендациям.

Форум

Сначала не знал о чем можно разговаривать 3 часа, но когда начали даже этого оказалось мало. Ни один психотерапевт не уделял на п…

Форум

Добрый отзывчивый доктор, мастер своего дела

 

Д-р Горбатов - основатель кибер психиатрии в Рунете!
с октября 2000 года консультации в PalTalk, а с 2003 года в Skype

 

Доктор, помогите разобраться с лечением!

Бесплатная консультация психиатра

Здравствуйте, уважаемый доктор. Помогите пожалуйста разобраться с лечением. Меня зовут Денис, мне 30 лет. Не пью, не курю, наркотики не употребляю. Женат. По характеру - человек не сильно тревожный, веселый, иногда эмоциональный, ответственный, обязательный, рациональный. До болезни занимался тяжелой атлетикой (любительски). Работал менеджером в автосалоне, работа за компьютером. За дверью кузовной цех с сильным шумом. В начале 2016 года увлекся на работе кофе(купили кофемашину, раньше пил мало). Проблемы с нервной системой были только в детстве, лет в 10(от компьютерных игр начался тик), вылечили фенибутом, глицином и растительными успокоительными. В 2016 году была сильная финансовая проблема у родителей и брата, за которую я сильно переживал. Из родственников тревогой страдал отец в молодости, у остальных все было в порядке.
Вот моя история: 16 мая 2016 года на работе стало плохо - кружилась голова(думал пониженное давление и выпил кофе),предобморочное состояние. Уехал домой. Дома давление 160/80, принял гипотензивное и лег поспать. После сна, вечером давление 130/80. После ужина (горячий борщ) резко стало плохо: предобморочное состояние, головокружение, ноги обмякли, сильный испуг, мышечные судороги, тахикардия, давление резко поднялось, 160/90 было точно, может больше - вызвали врача. Увезли в больницу, там давление 200/90, долго не сбивалось, накормили диуретиками и гипотензивными средствами. Провели ЭКГ - в норме. Отлежался и утром уехал домой. Обратился к терапевту. Ушел на больничный, диагноз-гипертонический криз. Назначили гипотензивные. Симптомы во время больничного-тремор рук, скачки давления(на фоне гипотензивного), легкое головокружение, шаткость походки, тревога и ажитация еще не ощущались. Вышел на работу, симптомы во время работы-сильный тремор рук, взбудораженность, мягчают ноги, головокружение, скачки давления( до 160/80), тахикардия, чувство тревоги, бессонница, тошнота, отсутствие аппетита. Опять больничный, диагноз терапевта-невроз. Назначен Эглонил(сульпирид) 100 мг в день, на 2 месяца(июнь, июль). Слабо помогал. Вышел на работу на Эглониле. Симптомы во время приема Эглонила- тревога стала меньше, но не исчезла, невротический ком в горле, скачки давления, раздражение на громкую музуку, тревога в магазинах, бессонница, ЗАМЕТНЫЙ СПАЗМ СОСУДОВ ГОЛОВЫ(легкое головокружение, нечеткость зрения, шаткость походки), появилась сильная слабость мышц. В августе отменил Эглонил - симптомы СИЛЬНО ОБОСТРИЛИСЬ + добавилась сильная тяжесть в мышцах. Провел всевозможные обследования по симптомам (узи сердца, проверка гормонов надпочечников, ТТГ, МРТ мозга, допплерографию сосудов шеи, МРТ позвоночника и т.д.) все в пределах нормы. Уволился и в конце сентября 2016 обратился к невропатологу в 1МЕД в СПБ. Врач объяснила, что у меня была сильная ПА, которая привела к неврозу и дисфункции ВНС. Диагноз-тревожный невроз с дисфункцией вегетативной нервной системы. Врач сказала, что организм надо насытить серотонином, должен восстановится баланс серотонина в организме. Назначила монотерапию АД: Ципралекс 10 мг/день + (Феназепам 0,25 мг 3 недели). На 10 мг АД долго не мог зайти, решили пить по 5 -7,5 мг/день. Пил в течении 8 месяцев. Лечение помогало, но очень слабо и вялотякуще. Тревога полностью ушла , остались вегетативные проявления в виде СПАЗМА СОСУДОВ ГОЛОВЫ (головокружение, чувство сдавленности в голове, нечеткость зрения), мышечная слабость, невротический комок в горле. По мере лечения эти симптомы становились менее выражены. Врач ушла в декрет... Сам увеличил дозировку до 10 мг (пил 3 месяца). Лечение особо не усилилось и не ускорилось, но все же шло . Обратился в ПНД к психотерапевту, выслушала и подтвердила диагноз. Ципралекс оставила на 10 мг, добавила Грандаксин(3 нед.). Решил опять сам увеличить дозировку до 15 мг, потом до 20мг. С сентября 2017 года пью по 20 мг/д. Лечение стало идти более выраженно(уменьшились головокружения и давления в голове, мышцы начали набирать силу, ком в горле стал менее выражен), но как то подозрительно затянулось! Уже пью Ципралекс 4 мес на max дозировке, а все еще не восстановилась ВНС! Пришел к выводу, что надо откорректировать лечение(возможно доза АД все еще недостаточна для хорошего лечебного эффекта).
Хочу услышать ваше профессиональное мнение по поводу моего лечения и диагноза! Хотел бы попробовать под вашим чутким руководством ускорить(усилить) лечение, увеличив дозировку АД до 25-30мг.(наверное лучше с шагом 2,5мг/нед).
На данный момент беспокоит только недолеченная дисфункция ВНС: спазм сосудов головы(головокружение, давление в голове), слабость мышц, комок в горле. Тревоги уже давно никакой нет, сон хороший, аппетит хороший.
Заранее спасибо!

Схема лечения Ципралексом:
01.10.2016-28.05.2017(8мес) 5-7,5 мг/д
29.05.17-19.08.17(3мес) 10 мг/д зашел на дозу легко, без побочек
20.08.17-27.08.17(1нед) 15 мг/д зашел на дозу легко, без побочек
С 28.08 - по сегодняшний день(18недель) 20 мг/д зашел на дозу легко, без побочек

Комментарии

  • В плане предполагаемого диагноза вашего заболевания, думаю, что дифференцировать необходимо между генерализованным тревожным расстройством ( F41.1 ) и тревогой, смешанной с депрессией (F 41.2 ), хотя по сути дела эти два заболевания почти что идентичны.

    В плане вашего лечения была допущена небольшая ошибка, а именно, слишком долго вы лечились минимальной дозой эсциталопрама, что несомненно затянуло наступление выхода вас из тревожно-депрессивного шуба.

    Что вам делать сейчас ? Прежде, чем я смогу дать вам лечебную рекомендацию, мне хотелось бы услышать от вас собственную оценку процента улучшения вашего самочувствия, достигнутого на 20 мг эсциталопрама с указанием конкретных остающихся ещё у вас симптомов и жалоб.

    После вашего сообщения, я смогу уже более точно определить вашу будущую лечебную тактику.
  • Здравствуйте.
    Увеличение дозы (с 28.08.2017) эсциталопрама до 20 мг, за время приема, привело к ЗНАЧИТЕЛЬНОМУ улучшению состояния(в сравнении с самочувствием на конец августа 2017 на дозе 10мг). Намного уменьшились симптомы дисфункции ВНС: головокружение, давление в голове, слабость мышц, невротический комок в горле.

    До этого, прием 5-10мг АД (01.10.2016-19.08.2017) был больше похож на "размазывание" лечения. Оно шло, но ОЧЕНЬ медленно. Можно охарактеризовать как вдвое медленнее чем на 20мг.

    На данный день меня беспокоют именно симптомы(уже менее выраженные, но еще недолеченные) дисфункции ВНС: головокружение, давление в голове, слабость мышц, невротический комок в горле.
    Остальные, упомянутые в истории болезни симптомы, ушли еще на 3-м месяце лечения, даже на малой дозировке АД.

    Скажите пожалуйста:
    Могло ли время, проведенное на минимальной дозе эсциталопрама, привести к хронизации болезни?
    Можно ли с Ципралексом сочетать успокоительный сбор с составом(пустырник,хмель,мята,валериана,солодка)? На ночь хочу пить. Сплю в основном я хорошо, но иногда бывает просыпаюсь среди ночи.
  • отредактировано December 2017
    Могло ли время, проведенное на минимальной дозе эсциталопрама, привести к хронизации болезни?
    Конечно могло, поскольку полностью не вылеченный депрессивный шуб продолжал " тлеть ".

    Можно ли с Ципралексом сочетать успокоительный сбор с составом(пустырник,хмель,мята,валериана,солодка)? На ночь хочу пить. Сплю в основном я хорошо, но иногда бывает просыпаюсь среди ночи.
    Конечно можно.

    Если вас нынешнее состояние, достигнутое на 20 мг ципралекса полностью не удовлетворяет, то в этом случае вы можете добавить к 15-20 мг ципралекса утром, либо 75 мг венлафаксина ретард, либо 30 мг дулоксетина.

    Или же продолжить лечение 20 мг ципралекса в общей сложности в течение полугода, начиная с момента достижения вами нынешнего душевного самочувствия.
  • Здравствуйте доктор.
    Скажите, можно ли ВМЕСТО ДОБАВЛЕНИЯ венлафаксина ретард или дулоксетина, провести увеличение дозировки Ципралекса до 25-30 мг в монотерапии? Насколько это будет равнозначно. Насколько я понял, венлафаксин ретард и дулоксетин, в прописанных вами дозировках, действуют только на серотонин, не затрагивая норадреналин.
    Ципралекс мной очень хорошо переносится и не хотелось бы добавлять второй АД. И у нас в аптеках не большой выбор, венлафаксин ретард и дулоксетин под заказ...
    Хочу увеличение лечебных дозировок произвести под вашим контролем(в районе первых чисел января), т.к. немного опасаюсь возникновения серотонинового синдрома.
  • Конечно, можно попробовать довести дозу эсциталопрама вначале до 25 мг и посмотреть на тенденцию. При положительной тенденции на 25 мг можно будет через 10-14 дней терапии 25 мг довести суточную дозу эсциталопрама до 30 мг.

    Действительно, венлафаксин ретард в дозе 75 мг и дулоксетин в дозе 30 мг преимущественно влияют на синаптический серотонин, хотя в минимальной степени они действуют и на норадреналин.
  • Доктор, разъясните мне пожалуйста что из себя представляет понятие "хроническая форма тревожного расстройства"? Мы с вами об этом беседовали.
    -"Могло ли время, проведенное на минимальной дозе эсциталопрама, привести к хронизации болезни?"
    -"Конечно могло, поскольку полностью не вылеченный депрессивный шуб продолжал " тлеть "."
    Как то этим диалогом вы меня насторожили...
    Это значит, что болезнь вылечивается до наступления ремиссии и полного исчезновения симптомов, но при любом сильном стрессе опять может обостриться?
    Лечится ли хронический невроз до полного выздоровления организма?

    При увеличении дозы ципралекса, могу ли я вам сообщать о своем самочувствии, чтобы не проворонить наступление серотонинового синдрома? А то очного контакта с врачем у меня сейчас нет...
  • Доктор, разъясните мне пожалуйста что из себя представляет понятие "хроническая форма тревожного расстройства"? Мы с вами об этом беседовали.
    -"Могло ли время, проведенное на минимальной дозе эсциталопрама, привести к хронизации болезни?"
    -"Конечно могло, поскольку полностью не вылеченный депрессивный шуб продолжал " тлеть ".
    Как то этим диалогом вы меня насторожили...

    Ответ: хронической стадией любого заболевания является стадия, продолжающаяся свыше полугода.
    Но это ещё не всё, обычно, душевные заболевания в 50% случаев возникают один раз в жизни, в остальных 50% заболевание рецидивирует и затем вновь входит в ремиссию.
    Как поведет себя ваше заболевание дальше мне сказать трудно, поскольку, вы до сих пор ещё не погрузились в ремиссию. Всё будет зависеть от решения Господа Бога.

    Поэтому, ваше первейшая задача сейчас - наконец-то погрузиться в состояние ремиссии, ну а дальше ваша судьба будет лежать в руках Всевышнего в том смысле, возникнут ли у вас в дальнейшем рецидивы или же на этом у вас всё закончится и вы до конца своей жизни будете полностью свободны от депрессивных шубов.

    Само собой разумеется, что вы можете оставаться под моим наблюдением до тех пор, пока у вас в этом будет необходимость и желание. Пишите.
  • Здравствуйте доктор. Напомню суть моего заболевания. 16 мая 2016 года произошла сильная ПА. Вследствие чего развилось тревожное расстройство, которое сопровождается сильным расстройством работы ВНС. !!!Дисфункция ВНС заключается в СПАЗМЕ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА(ощущение сдавленности в голове, головокружение, нечеткость зрения), а также МЫШЕЧНАЯ СЛАБОСТЬ и типичный невротический симптом - ЧУВСТВО "КОМКА" В ГОРЛЕ»!!! Диагноз F41.1 поставил невролог в 1МЕДе, а так же и ВЫ. Лечение мое – это монотерапия АД Ципралекс. Доведя ее до макс. 20 мг, после общения с Вами, решил попробовать увеличить дозировку(под присмотром знакомого врача терапевта), с целью ускорения лечебного эффекта. Дозировку довел до 60мг/сут. без каких-либо проблем и побочек. !!!ОСНОВНАЯ ПРОБЛЕМА МОЕГО НЕВРОЗА, ЭТО ЖУТКАЯ ДИСФУНКЦИЯ ВНС!!! Ни тревоги, ни ажитации у меня уже ДАВНО нет. Исчезли в первый месяц лечения. Сон хороший, аппетит тоже.

    График лечения Ципралексом:
    01.10.2016 - 28.05.2017(8мес) 5-7,5 мг/д
    29.05.17 - 19.08.17(3мес) 10 мг/д
    20.08.17 - 27.08.17(1нед) 15 мг/д
    28.08.17 - 31.12.17(4 мес)20 мг/д
    01.01.18 - 04.02.18 22.5-40 мг/д
    05.02.18 - 04.03.18 42.5-57.5 мг/д
    05.03.18 - настоящее время 60мг/д

    В принципе лечебный эффект стал ускоряться по мере увеличения дозы, но абсолютно не так как я ожидал. Правда и симптомы дисфункции ВНС в начале лечения тоже были ОЧЕНЬ сильными. Голова кружилась так, что ходил под руку с женой, а мышцы ослабли настолько, что гантель 2 кг казалась очень тяжелой. Начало складываться впечатление, что Ципралекс слабо на меня действует даже в сверхдозах. На днях, придя в ПНД для рецепта на Ципралекс, рассказал историю болезни. Врач, обалдев от моей дозы Ципралекса, высказала мнение, что я слишком долго лечусь и Ципралекс надо заменить на более сильный (по ее мнению) Паксил или ТЦА и добавить нейролептик или транквилизатор. Тогда, по ее мнению, лечение пойдет быстрее. Про дозировки ничего не сказала…
    По поводу дальнейшего лечения у меня сформировалось мнение непрофессионала, но все же… :

    ---Транквилизаторы и Нейролептики я отмел сразу, т.к. это симптоматическое снятие тревоги и ВСЁ…
    А)Принимать дальше Ципралекс в дозе 60мг/день и смотреть на тенденцию лечения
    Б)Снизить дозу Ципралекса и добавить Венлафаксин 75мг/день
    В)Перейти на лечение Паксилом, доведя дозировку до 60мг/день (смущает его тяжелая отмена)
    Г) Перейти на лечение Паксилом, доведя дозировку до 60мг/день + Венлафаксин 75мг/день
    Д)Перейти на ТЦА(Анафранил)- что не очень хочется делать…

    -Как Вы рекомендуете поступить в моем случае?
    -Как мне понять слаб для меня Ципралекс или нет?
    -Неужели Ципралекс в сверхдозе 60мг/день может быть слабее Паксила в макс. его дозе 60мг/день!!!???
    -Насколько я понял, у меня произошел очень сильный дефицит серотонина(руководствуясь теории о дисбалансе нейромедиаторов при ГТР), который теперь нужно восстановить. Я прав?!
    -Скажите, сколько вообще в среднем по времени лечится тревожное расстройство?
    -За какой срок может восстановиться баланс серотонина?
    -Были ли у вас подобные моему случаи, когда происходила сильная дисфункция ВНС на фоне тревожного невроза?

    Спасибо!

  • отредактировано May 2018
    Денис,

    По поводу дальнейшего лечения у меня сформировалось мнение непрофессионала, но все же… :

    ---Транквилизаторы и Нейролептики я отмел сразу, т.к. это симптоматическое снятие тревоги и ВСЁ…

    Ответ: полностью согласен с вашим мнением по этому вопросу лишь в отношении транквилизаторов. Что же касается одного из атипичных антипсихотиков, то скажу вам, что, в случае, если на моно-или комбитерапии антидепрессантами не удается достичь полного входа в ремиссию, то в этом случае всегда имеет смысл добавить к антидепрессантам в качестве аугментатора один из атипичных антипсихотиков ( кветиапин, оланзапин, рисперидон, арипипразоль.

    А)Принимать дальше Ципралекс в дозе 60мг/день и смотреть на тенденцию лечения

    Ответ: думаю, что 60 мг эсциталопрама не принесли вам ожидаемого лечебного эффекта, поэтому, я думаю, что вам имеет смысл добавить к 20-30 мг эсциталопрама, либо 75 мг венлафаксина ретард, либо 30 мг дулоксетина.

    Б)Снизить дозу Ципралекса и добавить Венлафаксин 75мг/день

    Ответ: читайте мой ответ вам в пункте а).

    В)Перейти на лечение Паксилом, доведя дозировку до 60мг/день (смущает его тяжелая отмена)

    Ответ: попробовать можно, но я очень сомневаюсь в том, что любой другой антидепрессант класса SSRI после 60 мг эсциталопрама сможет вам основополагающе помочь.

    Г) Перейти на лечение Паксилом, доведя дозировку до 60мг/день + Венлафаксин 75мг/день

    Ответ: попробовать можно, но ощутите ли вы от этой комбинации толк стоит под большим вопросом.

    Д)Перейти на ТЦА(Анафранил)- что не очень хочется делать…

    Ответ: хороший, но старый и не избирательно блокирующий обратный захват серотонина трициклический антидепрессант, оказывающий антидепрессивный эффект в больших дозах ( свыше 150 мг ) и от того, вызывающий выраженные побочные эффекты, причем, плохо переносимые больными.

    -Как Вы рекомендуете поступить в моем случае?

    Ответ: вначале испытать комбинацию эсциталопрам в дозе 20-30 мг в комбинации, либо с 75 мг венлафаксина ретрад, либо с 30 мг дулоксетина. В случае отсутствия должного лечебного эффекта от таких комбинаций, добавить к ним один из атипичных антипсихотиков, предпочтительней кветиапин, в вечерней дозе 150-200 мг.

    -Как мне понять слаб для меня Ципралекс или нет?

    Ответ: препарат на вас действует, но полной ремиссии в моно терапевтическом варианте, да ещё и в мега дозе, он на вас не оказал.

    -Неужели Ципралекс в сверхдозе 60мг/день может быть слабее Паксила в макс. его дозе 60мг/день!!!???

    Ответ: навряд ли, хотя всё может быть.

    -Насколько я понял, у меня произошел очень сильный дефицит серотонина(руководствуясь теории о дисбалансе нейромедиаторов при ГТР), который теперь нужно восстановить. Я прав?!

    Ответ: не беседуя с вами в живую, трудно точно сказать, лежит ли проблема только в дефиците серотонина.

    -Скажите, сколько вообще в среднем по времени лечится тревожное расстройство?

    Ответ: обычно тревожные расстройства очень хорошо и относительно быстро реагируют на антидепрессанты класса SSRI. Это также касается и терапии ГТР. Почему у вас иначе, до получения результатов лечения комбитерапией двумя антидепрессантами и, возможно, что и с одним из ААП, сказать трудно.

    -За какой срок может восстановиться баланс серотонина?

    Ответ: если бы проблема лежала только в серотонине, то на эсциталопраме, да ещё и в дозе 60 мг, он должен был бы уже давно восстановлен.

    -Были ли у вас подобные моему случаи, когда происходила сильная дисфункция ВНС на фоне тревожного невроза?

    Ответ: это происходит сплошь и рядом. Нет ни одного заболевания тревожного спектра, которое протекало бы без участия вегетативной нервной системы.