Диагноз и лечение

Elli

Это сообщение скрыто от общего просмотра автором дискуссии. Просмотр скрытого сообщения разрешен только автору дискуссии или доктору.

Др_Горбатов

Элли, вначале о возможных причинах вашего заболевания.

С одной стороны, это генетическая предрасположенность к душевным заболевания по обеим родительским линиям ( со стороны вашей мамы - неуравновешенность вашей мамы в период вашего детства и суицид у вашей тёти; со стороны отца - многочисленные случаи хронического алкоголизма; с другой стороны, довольно тяжелое детство у вас: развод родителей, ссоры между ними в период их совместной жизни, мама, постоянно оскорбляющая и наказывающая вас физически ).

Что касается диагноза вашего заболевания, то мне трудно, без беседы с вами точно определить его, но всё-же, с одной стороны, можно говорить о том, что вы страдаете рецидивирующим депрессивным расстройством средней степени тяжести без соматического синдрома ( F33.10 ). Одновременно, я предполагаю, что вы также страдаете уже зависимостью от бензодиазепиновых препаратов и снотворных ( F13 ).

В плане терапии, думаю, что вам имеет смысл начать лечение венлафаксином в ретардированной форме, подобрав его лечебную для вас дозу по следующей схеме: 75 мг утром - 10 дней, 75 мг утром и 75 мг вечером - 14 дней, 150 мг утром и 75 мг вечером - 14 дней, 150 мг утром и 150 мг вечером - 21 день с последующим определением вами его самой подходящей для вас дозы из 4 протестированных вами.

Отдельно стоит вопрос о продолжении вами приёма бензодиазепинового транквилизатора бромазепама утром и днем и сон индуцирующего транквилизатора лорметазепама на ночь.
С моей точки зрения, вы, скорее всего, уже зависимы от этих медикаментов и при прекращении их приёма у вас наверняка возникнет выраженный синдром отмены. Поэтому решайте сами, как вам лучше поступить c этими двумя препаратами.

Скажу вам, что для лечения депрессивного расстройства базовым медикаментом является венлафаксин ретард, а бромазепам и лорметазепам для вас являются исключительно симптоматическими препаратами, снижающим тревогу и улучшающими ночной сон.

Elli

Добрый вечер,уважаемый доктор!Не помню,сколько времени Вам не писала.Мама умерла пол-года назад.За это время я впала в ужасное состояние,которое не поддается описанию.Боль постоянная.Думаю о маме и не могу поверить,что её нет.Она меня всегда подбадривала,говорила,"посмотри вокруг-жизнь прекрасна",не смотря на свой смертельный диагноз,несмотря на то ,что у неё была "эстома"(не знаю,как по-русски называется)...Она много всего перенесла,но в уныние не впадала.Да,она была нервной,срывалась на нас в детстве,но жизнь её была очень тяжёлой...Я инфантильна,без неё совсем пропадаю.Сильная эмоциональная зависимость.Была у психиатра.Вначале пропила венлафаксин ретард пролонг 75мг в течение трёх недель,с ним чувствовала себя спокойнее ,но началось сильное сердцебиение,отекали глаза и стало повышаться давление :в итоге, психиатр поменял мне этот АД на Вальдоксан,т.к. началась ужасная бессонница(вполне объяснимая после смерти мамы).Этот препарат не помог никак,бессонница продолжалась,несмотря на увеличение дозы до 50 мг.Были очень страшные моменты и ,муж позвонил психиатру ,секретарь сказала,что он занят и позвонит позже..Но не позвонил..Я была в шоке.За несколько платных консультаций этот психиатр даже не поставил диагноз и медикаменты выписывал наугад.Но самое ужасное,что отказался помочь в трудный момент,игнорировав звонок мужа о моём состоянии.После этого случая я обратилась к психиатру по соцстраховке.Он был груб,сказал,что я должна перенести на себе без АД всю боль потери,при всём этом, назначив трижды в день другой бензодеазепиновый препарат Orfidal:1mg-1mg-2mg.Я эти препараты не принимала,спустя месяц была вторая консультация с этим-же психиатром для контроля.Он только вышел из отпуска,был зол и неприятен.Разозлился за невыполненные рекомендации и сказал,что мне ничего не поможет.Что я слишком надеюсь на таблетки,а не на психотерапию...Я до этого ходила на частные консультации к психотерапевту в течение почти 9 лет).Что он мне ничего не будет назначать,так как я уже всё перепробовала(!?) или,я должна сама попросить конкретный препарат.Т.е. ,сама себе назначить.Я не ожидала такого поворота.Растерялась.Ведь все препараты,которые мне были назначены в прошлом были в малых дозах(как я сейчас понимаю,поэтому никогда не было полной ремиссии.Много лет назал принимала Симбалта (60 ,затем 30+Orfidal 1 mg.Состояние было довольно хорошим ,но периодтчески были ПА,начали снижать дозу с психотерапевтом и совпало с отпуском ,я забыла медикамент и прекратила приём.Затем был циталопрам: я пила его в течении 3-ёх с половиной лет вместе сLexatin 1,5мг+Noctamid 2мг..Состояние было неплохое,только беспокоила брадикардия ,но когда у мамы обнаружили саркому прямой кишки 4-ой стадии,моё состояние резко ухудшилось.Врач назначил триттико + Зипрекса+Lexatin(3раза в день(пила только на ночь)+noctamid(и оставил 15мг циталопрам,снижая дозу ,чтобы с него уйти).С этими препарами чуть не разбилась на машине,не понимала,где педаль тормоза.И получила вывих колена(занимаюсь классическим балетом),не держалась на ногах..Затем пропила в течении 7-ми месяцев эсциталопрам(вернулась к прежней психотерапевту,которая со словами,что все мы смертны(я ей рассказала,что понял мой самый главный страх-страх смерти) и ничего с этим не поделать ,дала мне рецепт ,сказав,что буду пить Пароксетин(!) до конца жизни..В итоге рецепт был на эсциталопрам,а не пароксетин.Эсциталопрам оказался для меня сущим адом.Это было ужасно..Таких состояний при его приёме у меня никогда не было,ощущение интоксикации,в голове щипело,горело,спутанные мысли,непонятно что,дрожь,тошнота.Доза была 15мг.Поэтому ,в феврале этого года приём эсциталопрама закончила.Затем был Венлафаксин,об этом я писала выше(повышал давление,отекали глаза,болела шея,но было спокойно ) и Вальдоксан(1,5месяца ,не помог и вызывал дикую бессонницу).На сегодняшний день,как и все эти 4 года,принимаю бензодиазепиновые:Lexatin1,5 mg+Noctamid 2mg.И ничего больше.Состояние очень тяжёлое.Смерть мамы и пременопауза ,депрессия,страх жизни,страх смерти,ужас приближающихся 50-ти лет...Состояние очень плохое.Должна была лететь на Родину ,захоронить мамин прах ,но в день вылета с собранным чемоданом и билетами на руках ,оставила сестру одну..Такое у меня впервые.....Она улетела,а я осталась.19 лет не была там,всегда мечтала полететь,.....но не для похорон мамы....Я хотела-бы поговорить с Вами в Скайпе.Есть серьёзные трагедии в моей жизни,о которых я не могу писать публично.Когда и в какое время это возможно??С уважением,Элли.

Др_Горбатов

Элли, резюмирую вкратце результаты нашей с вами сегодняшней беседы в скайпе.

Итак, вначале о том, чем же вы страдаете ? С моей точки зрения вы страдаете коморбидно двумя заболеваниями, которые тесно связаны одно с другим.

Скажем так, первое заболевание, которое у вас несомненно имеет место, это депрессивное расстройство смешанного типа с преобладанием тревоги. Откуда оно у вас взялось ? Скорее всего, что вы унаследовали активный ген депрессии от вашей мамы, родная сестра которой страдала похоже на то депрессией и, предприняв две безуспешные суицидальные попытки, на третей ушла из жизни путем повешения.

Второе заболевание я могу обозначить как ипохондрическое расстройство ( F45.2 ),причем, я выставляю этот диагноз вам на основании наличия у вас дисморфофобии, которая существовала у вас на протяжении 20 лет, возникнув после первой беременности, а также на основании наличия у вас низкой стрессоустойчивости к психическим стрессам. Кроме того, ключевым моментом к постановке этого диагноза у вас является также тяжелое детство, девичество и юность с массой переживаемых вами стрессов разнообразного вида, начиная от брутальных ссор между вашими родителями, их разводом, воспитанием вас одной матерью, которая уделяла мало внимания вам, как личности, физически наказывала вас до 20 летнего возраста, не уделяла внимания вашему духовному развитию, а также перенесенными вами сексуальным травмами, etc .

Кроме того, у вас уже имеется зависимость от бензодиазепиновых транквилизаторов. Речь идет о бромазепаме и лоразепаме.


Что касается вашего лечения, то мы с вами договорились о том, что в качестве базового медикамента вы пролечитесь десвенлафаксином в утренней дозе 50 мг, а вечером продолжите приём тразодона в дозе 100 мг и лоразепамом.

Отчёт о ходе вашего лечения я ожидаю от вас получить не раньше двух недель, начиная со дня приёма десвенлафаксина.

Elli

Добрый день,уважаемый доктор!Как мы и договорились,на следующий день после беседы в скайпе ,я начала принимать Пристик 50мг.Состояние с первой таблетки(также,собственно,как и в случае с венлафаксином)улучшило настроение.Но наряду с этим , поднялось давление.На второй день уже было 146 на 92.Бессонница дикая.Тразадона 100 +лорметазепам 2 мг ничем не помогли.Отекли глаза и я испугалась и не стала продолжать приём.Через пару дней давление пришло в норму.Была у кардиолога.Давление 110 на 70(моё обычное ).Кардиолог предлагает пить вместе с Десвенлафаксином пропанолол(concor).У меня вопрос,почему венлафаксин и десвенлафаксин вызывали у меня отёк глаз и повышали давление.Понимаю,что дело тут в их дофаминовой составной и с моей чувствительностью к препарату. С Венлафаксином я лучше спала с первого дня,а десвенлафаксин усугубил бессонницу.Вообще,я перестала спать нормально даже со снотворными ещё ,когда мама была при смерти.А потом это ещё больше это усугубилось с её смертью.Правда,сейчас бывают ночи ,когда сплю кое-как.Но,если в постели остаюсь долгое время утром(хочется спать),это дрёма с психологическими муками,с тоской,с безысходностью..Состояние с утра ,не дай бог ,какое тяжёлое,только и жду в мучениях наступления ночи.Да и это не всегда облегчает.Я во время беседы забыла сказать о десперсонализации и дереализации,которые иногда со мной случаются.Как-будто "я"-не "я",смотрю на руки ,а они как-бы не мои.И окружение вокруг кажется сном.Ощущение,что я во сне.Понимаю,что это связано с сильными переживаниями и стрессом.Но неприятно это и страшно.Боюсь сойти с ума.В голове туман.Болит шея ,плечи и поясница,очень часто головные боли.Бывают дни обострения,когда лежу в постели с грелкой,с невыносимыми болями ,которые полностью валят с ног.Да,последние месяцы ко всем этим симптомам присоединилось жжение в голове и шее,как-будто горчичник положили.Тревожное состояние.Сердце как-будто щипити стучит сильно,но нет тахикардии,просто удары чувствую и это неприятно. Боюсь принимать Десвенлафаксин из-за повышения давления и бессонницы.Ужасный страх перед будущим,страх смерти и непринятие смерти мамы.Очень страшно.Думаю о ней и не верю,что нет её..и понимаю ,что конец придёт и ко мне тоже..И из-за этого нет смысла в жизни..Как быть???Думала,может Симбалта снова поможет??Но и она мне повышала давление.Всё время думаю,что хотелось-бы своими силами выбраться из этого плохого состояния,но,видимо,не тот случай.Не люблю место,где живу,скучаю по временам года и изматываю себя неудовлетворением своей жизнью.Здесь большее время года жарко,при невыносимой жаре(а это по 3 месяца 30°С и выше),все симптомы депрессии,раздражение,гнев,агрессивность возрастают.Когда принимала симбалта -всё казалось не так плохо.Даже с циталопрамом было неплохо с 20 мг,но не хватало эффекта,а психотерапевт его снизила до 15 и убрала ,заменив эсциталопрамом в дозе 15 мг.Не помог,да и доза ,видимо была не оптимальной,у меня с ним была бессонница ,тревога и повышалось давление,особенно ,когда принимала во время месячных парацетамол во время сильных болей головы и шеи,в скорой сбивали давление(189 на 105).Доктор Джордж, что Вы мне посоветуете???Какой препарат???Или принимать дуальный АД с бетаблокатором для понижения давления???Так хочется поправиться.Ещё один вопрос:повышение давления на венлафаксине и десвенлафаксине,может быть только первое время приёма и со временем придёт в норму(хотя Венлафаксин после трёх недель прдняд давление до 169 на 105)???Да,у меня ещё вопрос:когда не выпила на ночь Бромазепам,так на следующий день было тревога больше обычного,видимо-абстиненция.Учитывая мой возраст (49лет) и все перенесённые стрессы моя психика и гормоны в некудышнем состоянии.Сейчас я прохожу курс лечения антибиотиками(Helicobacterpilory и эрозия с гастритом,лечение тяжёлое новым препаратом Pylera,жуткие побочки,но лечиться нужно),после чего могу начать лечение АД.Да,гастроэнтэролог рекомендовал на ночь пить амитриптилин пару лет назад,но это только было на словах..Очень надеюсь,что Вы мне поможете.Сил моих больше нет.Плачу,боюсь умереть ,а у меня двое детей.И жить всё-таки хочется,хотя в моменты кризиса думаю о верёвке,чтобы больше не мучаться.Неужели не выкарабкаться мне из этого состояния????Вокруг жизнь кипит,но не моя.О маме думаю,чувство вины не покидает.Я обижала её часто. ...Помогите,умоляю,очень плохо!....

Др_Горбатов

Elli, собственно говоря от самой депрессии не умирают, умирают при этом заболевании добровольно, заканчивая жизнь совершением суицида. Очень надеюсь на то, что вы не помышляете о совершении суицида.

Теперь, что касается терапии. Скажу вам, что и десвенлафаксин, как также и венлафаксин и дулоксетин, могут повысить артериальное давление крови, но чаще всего лишь в первые несколько недель лечения ими. Затем этот побочный эффект, как и многие другие, исчезают. Тем более, что ваш врач-терапевт назначила вам в качестве прикрытия бета-адреноблокатор. Если на фоне приёма 50 мг десвенлафаксина ваше состояние не улучшится, вам будет иметь смысл добавить к ним 5-10 мг эсциталопрама.
Очень часто комбинация одного из антидепрессантов класса SSRIs - эсциталопрам, с одним из антидепрессантов класса SSNRIs - десвенлафаксин, приносит хороший лечебный результат.

Поэтому, я думаю, что вам стоит пока продолжить дальше лечение 50 мг десвенлафаксина, одновременно прикрываясь, в течение нескольких недель бисопрололом, и, если через дополнительные 2-4 недели на монотерапии десвенлафаксином вам не станет лучше добавить к нему 5-10 мг эсциталопрама.

То, что на следующий день после пропуска приёма лоразепама ваше состояние ухудшается, это проявления классического синдрома отмены этого бензодиазепинового транквилизатора, от которого вы уже зависите.

Кстати, чувство вины перед вашей, недавно умершей мамой - с моей точки зрения, также принадлежит вашей депрессии. Чувство виновности, никчемности и быть в тягость своему ближайшему окружению - довольно частый признак меланхолической депрессии.

Для углубления ночного сна вы продолжаете принимать на ночь лоразепам и тразодон, послединй в дозе 100 мг.

Думаю, что наличие у вас ипохондрического расстройства в значительной степени мешает достижению вами ремиссии или значительной стабилизации вашего душевного состояния. Если у вас имеется такая возможность, начните проводить когнитивно-поведенческую прихотерапию вашего ипохондрического расстройства. Но проведение психотерапии означает ваше активное участие в этом процессе. Без подобного участия работа с терапевтом будет абсолютно бессмысленным занятием.

Elli

Добрый вечер,увакапсул на
жаемый доктор!Лечение мне пришлось отложить,т.к. в ноябре мне назначили лечение антибиотиками эрозию желудка..Медикамент новый"Pylera".120 капсул(12 капсул в день).Пропив с горем пополам,с различными побочными действиями .Терпела до конца.В итоге,начались проблемы с почками и печенью и появился тиннитус в правом ухе+бессонница уже стала просто адом .Пошла проверить почки ,обнаружили почечную недостаточность(в юности перенесла пиелонефрит и нефроптоз почек,правая блуждающая) и жирную печень(ещё не сделали УЗИ.Гул в ухе не проходит.Всё это после приёма антибиотика(тетрациклин,метронидазол,висмут).Пол-тора назад семейная врач назначила миртазапин+зипрекса,хотя я обратилсть по поводу боли в правом боку,Почки у меня проверял нефролог,заведующий гемодиализа госпиталя,назначал Urotac (магнитную резонанцию).Из-за почек стало скакать давление и отекали глаза.В моче появился протеин и увеличился креатинин.Ничего не назначил,только пить больше жидкости,чтобы помочь быстрее выводу антибиотиков и висмута.Пол-тора назад семейная врач назначила миртазапин+зипрекса,хотя я обратилсть по поводу боли в правом боку .И опять назначила Lexatin ,который я уже не принимала,да ещё и в дозе 3 мг+Noctamid 2 mg. Всё это я пью перед сном и уже сплю.Но состояние плохое.Вечером беспокойство,а 8 -ого Марта ехала за рулём с дочерью и сестрой и началась паническая атака.На шоссе в три ряда,машины на большой скорости....Чудом съехала на обочину и сестра вызвала скорую..25 минут ждали и я хотела бежать на шоссе,сердце барабанило...трясло,в пакет дышала..Приехала скорая,давление 170 на 120.Дали соответствующие лекарства .Так вот,на фоне миртазапина в дозе 22,5 +1/4 от 2,5 Зипрекса +Ноктамид 2мг+Лексатин 3мг,которые пью в 22 вечера,сплю до обеда до обеда часто,иногда просыпаюсь,а вечером начинается десперсонализация ,поднимается немного давление ,неприятное беспокойство.За месяц и неделю набрала 6,300.Вечерний жор-это ужас.Я терапквту объясняю,что мне нужен дневной антидепрессант ,она ни в какую.Печень увеличена,терапевт в отпуске,должна назначить ещё пробы
Но проблема в том,что она мне назначила психиатрическое лечение и думаю,что недостаточно-эффективное.Глаза отекают и ссыпь на спине,груди и лице.Пропали месячные.Джордж,нуждаюсь в вашем мнении.Учитывая,что у меня проблемы с почками ,печенью и тиннитус +тревона вечерняя.Да,ещё я после встречи с подругой потом,как электровеник,странное ощущение ,или с кем по телефону поговорю,не знаю,куда деться.И избегаю своего отражения,особенно после набранных 6,300кг.Пожалуйста,что нужно корректировать или менять???

Др_Горбатов

Проблемы с функцией печени и и почек требуют уменьшения доз, принимаемых вами препаратов, которые метаболизируются и выводятся печенью и почками.

Диагнозы вашего заболевания я после нашей с вами беседы в скайпе обозначил, как рецидивирующее депрессивное расстройство и коморбидно соматоформное ипохондрическое расстройство F45.2 Вполне возможно, что ведущим заболеванием у вас является ипохондрическое расстройство, на фоне которого коморбидно у вас возникают депрессия.

Вторым осуществленным моментом в вашей истории болезни я считаю зависимость от бензодиазепиновых транквилизаторов ( лоразепама и бромазапема), которые вы регулярно принимаете в комбинации в течение нескольких лет. Но с этой зависимостью вам уже, скорее всего, не справиться, но вот попытаться уменьшить дозы диазепинов вам стоит, конечно, если это вам удастся сделать.

Что касается вашей дальнейшей медикации антидепрессантами, думаю, что приём миртазапин вы можете продолжить дальше в вечерней дозе 15-30 мг, а вот, при продолжении приёма вами бензодиазепиновых транквилизаторов в указанных вами их дозах, вы можете запросто отказаться от вечернего приёма оланзапина в его нынешней мизерной дозе 0.625 мг.

Конечно, вам было бы неплохо добавить утром один из базовых дневных антидепрессантов, типа эсциталопрама в небольшой его дозе в 2.5- 5 мг. Но, если я правильно вас понял, ваша домашний врач не хочет этого сделать. Попросите её дать вам направление к врачу-психиатру. Но сейчас самое важное для вас - это контроль функции почек и печени.