Начало Лечение у доктора

отзывы пользователей

Скайп

Доктор единственный, кто из 10 психиатров поставил мне точный диагноз. Благодарю за понимание и ясность, буду лечиться :)

Скайп

Благодарна доктору, что помог мне посмотреть на проблему с другой стороны и рассказал о путях решения! Беседа прошла легко и непр…

Скайп

Уважаемый Джордж очень грамотный врач! Углубленно рассматривает вашу проблему. Единственный врач, который верно указал мой диагно…

 

Д-р Горбатов - основатель кибер психиатрии в Рунете!
с октября 2000 года консультации в PalTalk, а с 2003 года в Skype

 

Переход с велаксина на симбалту

Бесплатная консультация психиатра

Добрый день! 9 месяцев назад после серии тяжелых дежурств в больнице (я хирург) появилась однократно сильная головная боль охватывающая всю голову . После появилась стойкая нечеткость зрения , при ходьбе тряслось изображение мира в вертикальной плоскости. Появилась слабость и сильная тревога. Я по своей натуре всегда был тревожным и очень плохо переносил дежурства. Назначили клонозепам и амитриптилин на месяц . Тревога несколько снизилась, но глазные симптомы не прошли. Дальше стали подбирать антидепресант. Ципролекс 1 мес по 10мг. потом месяц по 20мг. без эффекта. Дальше симбалта 60мг. плюс лирика по 75 мг 2 раза в день.Через 1.5 мес. пошла динамика. Четкость зрения вернулась, дрожание при при ходьбе прошло. Однако появились головные боли. Отменили все препараты. Через месяц вернулось дрожание при ходьбе и постоянные головные боли.Терпел месяц. В итоге поехал в Москву на консультацию к неврологу.
Выставили диагноз: Смешанное тревожное расстройство. Назначили лирику 450мг в два приема на 6 мес и велаксин титровать с 75мг. Боли прошли в первые же дни. Велаксин пил 75мг 1 мес, 150 мг 1 мес, 225 мг 3 нед . и сейчас пью 300мг в два приема 3 нед. Первые месяца была тревога и побочка но терпимая. Сейчас тревоги нет. Сон хороший. Побочки терпимые. Но глазные симптомы в виде дрожи изображения при ходьбе и дискомфорте при рассмотрении мелких и движущихся предметов сохраняются. Вопрос в том, стоит ли продолжать терапию велаксином или перейти на симбалту. И если да , то как это осуществить правильно.
Из обследований: МРТ мозга- норма, Кт шеи с контрастом сосудов - норма. Несколько консультаций офтальмолога - норма.От дежурств полностью отказался. Спасибо за внимание!

Комментарии

  • отредактировано August 2018
    Azamat, если я парвильно вас понял, то вам выставили диагноз F41.2 ( тревога смешанная с депрессией или попросту говоря, тревожная депрессия. Или же генерализованное тревожное расстройство F41.1.

    Как видите, эти два заболевания находятся в разделе тревожно-фобических расстройств и лечатся одинаково.

    Я думаю, что вам необходимо продолжить дальше лечение венлафаксином, но лучше в форме капсул пролонгированного действия по 150 мг утром и 150 мг вечером. От приёма противотревожных препаратов вам стоит полностью отказаться, как минимум, на нынешнем этапе вашей терапии. Думаю, что постепенно, на фоне продолжения лечения венлафаксином ваше состояние должно полностью стабилизироваться.

    Прекратите посещать офтальмологов, поскольку симптомы со стороны органов зрения - это психо-соматические проявления типичные для ГТР или тревожно-депрессивных расстройств. Почему у вас психосоматика сконцентрировалась именно на зрении, думаю, что, скорее всего, это вызвано особенностями вашей профессии, а именно, хирург должен обладать хорошим зрением, чтобы не пропустить патологию, а поскольку вы - тревожная личность и частые ночные дежурства стали вам в силу особенностей вашего характера в тягость, основной тревожащий вас симптом сконцентрировался на органе зрения.

    Важно ! В случае, если в течение последующих 4-6 недель лечения венлафаксином ретард в суточной дозе 300 мг ( по 150 мг утром и вечером ) ваше состояние в плане проблем с четкостью изображения не нормализуется полностью у вас будут иметься два варианта ваших последующих действий:

    а) замена венлафаксина дулоксетином, которую вы осуществите следующим образом: с сегодня на завтра вы прекратите лечение венлафаксином ретард и начнёте принимать дулоксетин, лучше препарат симбалта в начальной дозе 60 мг ( по 30 мг утром и вечером ) - 7 дней с последующим увеличением дозы дулоксетина до 90 мг ( утром 60 и вечером 30 мг ) - 14 - 21 день и даже до максимальных 120 мг ( по 60 мг утром и вечером ) - 3-4 недели с последующим выбором вами его самой подходящей для вас дозы из 3 протестированных вами;

    Если на дулоксетине в монотерапевтическом варианте вы не войдёте в полную ремиссию, то в этом случае вы попробуете второй вариант ваших действий:

    б) вначале добавите к 300 мг венлафаксина ретард утром 5 мг эсциталопрама - 14 дней, с последующим увеличением его утренней дозы до 10 мг и возможным снижением суточной дозы венлафаксина ретард до 225-150 мг ( 150-75 мг утром и 75 мг вечером ) с последующим определением вами самых оптимальных для вас доз обеих комбинационных препаратов.

    Затем сравните ваше состояние на трех лечебных вариантах: венлафаксин ретард 300 мг, дулоксетин в самой оптимальной для вас его суточной дозе, которую вы подберёте и комбинация эсциталопрама с венлафакисном ретард в их самых подходящих для вас дозах и остановитесь на самой приемлемой для вас.
  • Добрый день! спасибо за ответ. Вчера пробовал отменить лирику. Однако ночью появилась тревога и тяжелая бессонница. Я так думаю нужна постепенная отмена препарата. Хотел уточнить примерную схему ухода от лирики. Еще хотел уточнить касательно выраженной ангедонии и общей слабости в последние месяцы. Мне кажется это эффект все той же лирики. Как Вы считаете, постепенный отказ от этого препарата с продолжением терапии велаксином прибавит сил ? И уж простите за совсем глупый вопрос, я возлагал большие надежды на велаксин , однако практически не вижу эффекта даже на высоких дозах . Бывает ли что данный препарат вообще не работает с определенными больными? Просто у меня уже отчаяние по глазной симптоматике. Порой кажется ,что полное восстановление зрения не произойдет
  • отредактировано August 2018
    В своем первом сообщении вы ни словом не обмолвились о том, что дополнительно к антидепрессанту вы принимаете также прегабалин, а сегодня не сообщили даже о его суточной дозе и продолжительности приёма.

    Не зная суточной дозы приёма вами прегабалина и суточных разов его приёма я не могу вам расписать схему уменьшения его дозы. Что касается возможного негативного влияния прегабалина на уровень вашей активности, то, особенно в высоких дозах он может действовать как антагонист венлафаксина, нейтрализуя его норадреногенный эффект.

    Отчаиваться вам не надо. По мере наблюдения за ходом вашего лечения и смены лечебных схем мне станет более понятной и структура вашего заболевания. На сегодняшний день я вижу лишь одно - высочайший уровень тревоги у вас, причем, вызванный вашей навязчивой фиксацией на симптомах со стороны зрения при отсутствии каких-либо грубых патологических находок со стороны врачей-офтальмологов. Эти симптомы при отсутствии органической патологии со стороны глазных сред, сетчатки, хрусталика и стекловидного тела, значений внутриглазного давления, скорее всего, можно охарактеризовать в качестве психо-вегетативных/психо-соматических проявлений вашего депрессивного расстройства.

    Знаете, попробуйте уже с завтрашнего дня довести суточную дозу венлафаксина ретард до максимальных 375 мг ( 225 мг утром и 150 мг вечером ) - 7 дней и, в случае отсутствия у вас при этом заметной положительной динамики, вернуться на приём 300 мг венлафаксина ретард и добавить утром к ним вначале 5 мг эсциталопрама, с последующей дачей мне отчёта о ваших делах на такой комбинации двух антидепрессантов.

    Самой оптимальной опцией была бы опция проведения с вами одной диагностической беседы в видеоконференции скайпе.
  • Уважаемый коллега!я в первом письме указал , что мне прегабалин назначили на 6 мес в дозе 450мг в два приема.В любом случае вопросов остается у меня много,поэтому, предпочту беседу по скайпу в ближайшие дни
  • 450 мг прегабалина доза довольно большая, да ещё принимаемая в течение полугода. Прегабалин - это нормотимик противосудорожного ряда с зависимыми свойствами. В качестве противотревожного препарата прикрытия прегабалин обычно назначается в дозе от 75 мг до 150 мг, максимум 225-300 мг в сутки и на период времени не дольше 2-4 недель.
    Назначение вам его в суточной дозе 450 мг, да ещё и на полгода - это уже большой перекос со смещением акцента с рельсов патогенетического лечения на рельсы симптоматического.
  • отредактировано November 2018
    Вкратце резюмирую результаты нашей с вами сегодняшней беседы в скайпе.

    Итак, вначале о предполагаемом диагнозе вашего заболевания, думаю, что вы страдаете депрессивным эпизодом средней-степени выраженности с соматическим синдромом F32.11, который дебютировал у вас в октябре 2016 года и продолжается до сих пор в ремиттирующей форме. склонность к этому заболеванию вы унаследовали от своего отца, который сам, а также и его сестра, а ваша тётя, страдали с молодых лет и продолжают страдать до сих пор.

    Проведенное вами в прошлом лечение и его результаты я могу описать следующим образом:

    1) лечение эсциталопрамом в дозе от 10 до 20 мг в течение 2 месяцев не привели вас к абсолютно никакому успеху;

    2) лечение дулоксетином в дозе 60 мг в течение 1.5 месяцев привело вас к улучшению вашего душевного состояния на 80%, но из-за возникновения у вас стойкой головной боли, расцененной вами и вашим лечащим врачом-психиатром в качестве побочного эффекта дулоксетина, оно было прервано, что привело к полному возвращению всей симптоматики через 1-1.5 месяца;

    3) лечение венлафаксином ретард, препарат ньювелонг в суточной дозе 300 мг по 150 мг утром и вечером в комбинации с прегабалином в суточной дозе 450 мг ( 150 мг утром и 300 мг вечером ) улучшили ваше состояние не более, чем на 20 %, повлияв положительно исключительно на уровень тревоги ( уменьшив её ), но оставив интактными абулию, ангедонию, апатию, повышенную утомляемость и психо-вегетативные симптомы со стороны зрения и мигренеподобные головные боли.

    Терапевтические предложения, которые я сделал вам:

    1) увеличить суточную дозу ньювелонга до 375 мг, с плавным уменьшением суточной дозы прегабалина по схеме: 300 мг на ночь - 7 дней, 225 мг на ночь - 7 дней, 150 мг на ночь - 7 дней, 75 мг на ночь - 7 дней, с возможным продолжением приёма его вечерней дозы в 75-150 мг. В случае отсутствия лечебного эффекта подобной комбинации препаратов и их доз вы добавляете к 375 мг венлафаксина ретард утром 5 мг эсциталопрама - 7 дней, с увеличением его утренней дозы до 10 мг - 7 дней. В случае отсутствия положительной лечебной динамики на этой лечебной схеме вы

    2) с сегодня на завтра переходите с 375 мг венлафаксина ретард и 5-10 мг эсциталопрама на 60 мг дулоксетина ( по 30 мг утром и вечером ) - 7 дней, 60 мг дулоксетина утром и 30 мг вечером - 7 дней, 60 мг утром и 60 мг вечером - 7 дней. При необходимости вы тестируете добавление к самой оптимальной для вас дозе дулоксетина в монотерпевтическом варианте, которую вы определите сами, вначале 5 мг эсциталопрама утром - 7 дней, затем доводите его утреннюю дозу до 10 мг - 7 дней. В случае отсутствия и на этих лечебных схемах какого-то заметного лечебного эффекта вы

    3) с сегодня на завтра заменяете дулоксетин и эсциталопрам бупропионом гидрохлоридом в формации XL вначале в утренней дозе 150 мг - 10 -14 дней, затем, в случае необходимости, доводите его утреннюю дозу до максимальных 300 мг - 14 дней и определяете затем самую подходящую для вас дозу бупропиона гидрохлорида из двух опробованных вами и, опять таки, в случае необходимости, добавляете к ней утром вначале 5 мг эсциталопрама - 7 дней, а затем увеличиваете её до 10 мг - 7 дней, с последующим определением самой оптимальной комбинации доз этих двух антидепрессантов. В случае отказа и этой лечебной схемы, вы

    4) заменяете бупропион гидрохлорид и эсциталопрам с сегодня на завтра бринтелликсом, начав терапию им с 5 мг бринтелликса - 7 дней, 10 мг - 14 дней, 15 мг - 14 дней и 20 мг - 14 дней, с последующим выбором вами самой оптимальной для вас дозы этого антидепрессанта.

    5) затем вы сравниваете все опробованные вами лечебные схемы и определяете самую эффективную для вас и добавляете к ней в качестве аугментации один из следующих атипичных антипсихотиков в следующих их дозах в один вечерний приём: кветиапин 100-150 мг, оланзапин 5-10 мг, арипипразол 5-10 мг в течение 7-10 дней на каждый антипсихотик-аугментатор с последующим определением вами самого подходящего для вас антипсихотика и его дозы.

    Важно !

    а) Во время проведения тестирования каждой лечебной схемы из моего списка, в случае необходимости, вы можете прикрываться в течение 2-3 недель одним из следующих анксиолитиков: афобазол 20 мг трижды в день, фенибут по 250 мг дважды -трижды в день, прегабалин по 75 мг дважды -трижды в день, стрезам по 50 мг дважды-трижды в день, атаракс в суточной дозе от 25 до 37.5 мг, разделенной на три суточных приёма, грандаксин по 50 мг утром и не позже 15:00 часов, буспирон по 10-15 мг трижды в день.

    б) Перед началом тестирования бупропиона гидрохлоида вам буде необходимо сделать контрольную ЭЭГ для исключения у вас наличия судорожной активности или снижения порога судорожной готовности головного мозга и сообщить мне о результате этого исследования.
  • Добрый день! 3 месяца по вашей рекомендации пью симбалту по 120мг плюс добавку 5 HTP ( это триптофан). Отмечается значительное улучшение примерно 80%. Головные боли прошли. Появилась двигательная активность .Улучшилось настроение. Ощущение выхода из депрессии.Тревожность практически прошла.Соматический компонент в виде дрожи в глазах при ходьбе и дискомфорта при взгляде на движущиеся объекты сохраняется . Однако в первой половине дня значительно меньше. Так же отмечаю быстрое утомление . После 14 часов необходим сон или отдых час или два. Это дает силы на остаток дня. Бывают дни когда соматический компонент значительно уменьшается и тогда сразу появляется прилив сил и хорошего настроения. Я понимаю что не стоит фиксироваться на соматике. Что сначала происходит выход из депрессии , а потом уже постепенно редуцируется соматическая симптоматика. Просто я рассчитывал что за три месяца на симбалте и соматика отступит.
    Вопросы:
    1)Стоит ли снижать дозу симбалты( сейчас побочек практически нет)?
    2) Нужно ли дополнительно добавить какие либо препараты?
    3) Когда стоит ждать редукции соматического компонента?
  • Азамат,

    1)Стоит ли снижать дозу симбалты( сейчас побочек практически нет)?

    Ответ: нет, продолжайте лечение 120 мг симбалты в моноварианте. Но вы можете также сделать так: уменьшить дозу симбалты до 90 мг и добавить к ним утром 5 мг эсциталопрама, прекратив приём триптофана.

    2) Нужно ли дополнительно добавить какие либо препараты?

    Ответ: читайте мой ответ вам в пункте 1).

    3) Когда стоит ждать редукции соматического компонента?

    Ответ: точно сказать не могу, просто не обращайте внимание на психосоматику и она постепенно, по мере продолжения лечения, то ли одной симбалтой в дозе 120 мг, то ли комбинацией 90 мг симбалты с 5 мг эсциталопрама должна исчезнуть. Если более конкретно, то где-то к концу ноября-середине декабря текущего года.