Начало Лечение у доктора

Oтзывы пользователей

Форум

Очень благодарна доктору!

Форум

Спасибо большое доктору Горбатову. Наконец-то определил мою болезнь. Назначил лечение.. Буду теперь под контролем докто…

Скайп

Замечательный доктор, мастер своего дела, внимательный, чуткий, тонко чувствующий проблемы пациента. Появилась надежда …

 

Д-р Горбатов - основатель кибер психиатрии в Рунете!
с октября 2000 года консультации в PalTalk, а с 2003 года в Skype Услуги ...

 

ОКР анафранил

Бесплатная консультация психиатра

Добрый день, доктор. Очень прошу помочь…
Моей дочери (сейчас 28 лет) поставили диагноз ОКР (навязчивости) еще в 2009 году.
Тогда ей прописали паксил и он ей помог (принимала средние дозы примерно 6 мес) – состояние стабилизировалось… Иногда после стрессов немного навязчивости возвращались но она с ними справлялась без лекарств.
Летом 2018 года после очередного стресса ей стало хуже и нам опять назначили паксил … но на этот раз не помогло… она принимала 60 мг (даже пробовала 80) и лирику 300 мг (примерно месяц) но при отмене лирики навязчивости не ушли… хотя при приеме паксила с лирикой было лучше. Тогда наш врач назначил нам анафранил… она принимала его примерно с начала октября повышая дозу и лирику … сейчас уже около двух недель по совету врача принимает 200 мг анафранила + 450 лирики (300 уже не помогает) а особого эффекта нет … состояние пока даже хуже чем при паксиле…. Скажите, что нам делать дальше? Принимать дальше анафранил или сменить АД опять на группу SSRI (советовал другой доктор) ? Дочь поправилась, сильно тянет на сладкое… побочки есть (затрудено мочеиспускание). И можно ли повысить лирику до 600? Как долго можно ее принимать? Дочь принимала лирику 4 мес потом перерыв 1 мес сейчас опять принимает около месяца…Помогите, пожалуйста!

Комментарии

  • отредактировано November 2018
    Думаю, что дальнейший регулярный приём вашей дочерью лирики приведёт только к дальнейшему увеличению её дозы и опасностью стать зависимой от этого анксиолитика.

    Поскольку на анафраниле в суточной его дозе 200 мг выраженность побочных эффектов значительная, да к тому же ваша дочь в плане смягчения навязчивых представлений ощущает от этого антидепрессанта мало пользы, то я советую вам перевести вашу дочь на современный антидепрессанта класса SSRI эсциталопрам и провести подбор его лечебной для вашей дочери дозы по следующей схеме: между последним приёмом анафранила и первым приёмом эсциталопрама сделайте паузу в 3 дня и начните лечение эсциталопрамом сразу же с его дозы в 20 мг - 21 день, с последующим увеличением дозы этого антидепрессанта до 25 мг - 14 дней и, в случае необходимости, даже до 30 мг - 14 дней и 40 мг - 4 недели с последующим определением вами его самой оптимальной для вас дозы из 4 опробованных вами и её длительным, до 1.5 - 3 лет, приёмом.

    Вместо лирики лучше принмайте на ночь 50 мг амисульприда курсом в течение 4-6 недель, с последующим перерывом в те же самые 4-6 недель. Важно знать, что амисульприд, особенно в его высоких дозах ( выше 100 мг в сутки) и при длительном приёме часто вызывает развитие гиперпролактинемии с лактореей и аменореей. Отсюда и курсовость его использования и паузы между курсовым его приёмом..
  • Спасибо большое, доктор. У нас появилась надежда. Проясните, пожалуйста, еще пару моментов:
    -по вашему опыту если прием анафранила в дозе 200 на протяжении 3-х недель ( а в дозе 175-200 более 4-х) не дает никакого облегчения , то повышать дозу нет смысла? Наш врач рассматривает такой вариант, но он грешит большимы дозами АД … мы хотим перейти на вашу схему…
    - как нам правильно сойти с анафранила (сейчас дочь еще принимает 200 мг)? И достаточно ли 3-х дней перерыва в плане серетонинового синдрома в нашем случае?
    - какой именно препарат (эсциталопрам) лучше принимать? В плане серетонинового эффекта он более эффективен чем анафранил или паксил? И есть ли дальнейшие варианты усиления серетонинового эффекта этого препарата?
    - можно ли чередовать амисульприд (50) с лирикой (300-450) примерно по месяцу для прикрытия? Чтобы избежать их побочек…
    Простите за большое количество вопросов…очень волнуемся, что в этот раз лечение пока без результатов…
  • отредактировано November 2018
    по вашему опыту если прием анафранила в дозе 200 на протяжении 3-х недель ( а в дозе 175-200 более 4-х) не дает никакого облегчения , то повышать дозу нет смысла? Наш врач рассматривает такой вариант, но он грешит большимы дозами АД … мы хотим перейти на вашу схему…

    Ответ: смыл повысить дозу кломипрамина имеется, но, если у вашей дочери на его 200 мг имеются уже антихолинэргические побочные эффекты в виде задержки мочи, то на его более высоких дозах их выраженность только возрастет, а что касается достижения при этом лечебного эффекта, то никто не может его наступления вам со стопроцентной уверенностью гарантировать. Эсциталопрам намного более мощно и избирательно тормозит обратный захват серотонина, причем, в намного меньших дозах, чем это делает кломипрамин.

    - как нам правильно сойти с анафранила (сейчас дочь еще принимает 200 мг)? И достаточно ли 3-х дней перерыва в плане серетонинового синдрома в нашем случае?

    Ответ: поступите так, как я вам расписал в своем предыдущем ответе вам. Бояться наступления серотонинового синдрома после прекращения приёма кломипрамина и начала лечения эсциталопрамом вам не надо, поскольку у вашей дочери имеется довольно выраженный дефицит мозгового серотонина. Если уж вы так волнуетесь, то увеличьте паузу между приёмами обеих антидепрессантов до 7 дней. Но я вам советую поступить так, как я вам порекомендовал сделать в прошлом своем ответе вам.

    - какой именно препарат (эсциталопрам) лучше принимать? В плане серетонинового эффекта он более эффективен чем анафранил или паксил? И есть ли дальнейшие варианты усиления серетонинового эффекта этого препарата?

    Ответ: либо оригинальный ципралекс, либо хорватский дженерик эсциталопрама селектру. Эсциталопрам самый мощный по ингибированию обратного захвата серотонина препарат, что видно даже по его суточной максимальной дозе, которая составляет 20 мг, в то время, как у кломипрамина 250-300 мг, а у пароксетина 60 мг. Существует несколько вариантов усиления серотонинэргического эффекта эсциталопрама:

    а) доведение его суточной дозы до 30-40 мг и даже до 50-60 мг;

    б) добавление к 20-30 мг эсциталопрама другого представителя этого же класса антидепрессантов, например, того же пароксетина в суточной дозе от 10 до 20-30 мг.

    Причем, при обеих вариантах лечения, упомянутых в пунктах а) и б) необходим частый контакт с лечащим врачом, как минимум, до подбора лечебной дозы эсциталопрама или же лечебных доз комбинационных препаратов ( эсциталопрам с пароксетином или кломипрамином ).

    - можно ли чередовать амисульприд (50) с лирикой (300-450) примерно по месяцу для прикрытия? Чтобы избежать их побочек…

    Ответ: можно, но вы должны помнить о том, что, если амисульприд может вызвать гиперпролактинемию и ассоциированные с ней симптомы в виде увеличения веса тела, аменореи и лактореи, то прегабалин может вызвать зависимость.
  • Добрый день, доктор. Вынужден опять обратиться к Вам за советом.
    Следуя вашей рекомендации по согласованию с нашим лечащим врачом мы отказались от анафранила (ввиду сильных побочек, отсутствия эффекта , а также появившейся при его приеме дополнительно депрессии) и перешли на ципралекс+венлаксор. Врач прописал нам 3х75 венлаксора и 10 ципралекса повышая его дозу. Сейчас принимаем 2х75 венлаксора (венлаксор уменьшили на одну таблетку из-за излишней перевозбудимости и плохого сна/кошмары) и уже около недели 25 ципралекса. Депрессия прошла буквально за 1-2 недели с начала лечения , но в плане навязчивостей подвижек нет (разве что совсем немного и то дочь не уверена), держимся лишь за счет макс дозы лирики ...Сейчас особых побочек от указаных АД нет...
    Как нам поступить дальше? До какой дозы можно повышать ципралекс (с учетом 2х75 венлаксора?) и какими темпами ? Существуют ли другие варианты ( АД) лечения навязчивостей в нашем случае, если ципралекс не поможет? Мне также непонятно, почему при первом проявлении болезни нам помог паксил в средней дозе, а сейчас лечение сильно затянулось? Может развилась резистивная форма ОКР? И что вы думаете о методе ЭСТ в нашем случае (как крайний вариант)? Мы также рассматриваем вариант лечения в Израиле (есть где остановится у дальних родственников, хотя для нас это очень дорого) но не знаем есть ли смысл (будут применятся те же методы/ АД?)
  • Начну с Израиля, там имеются те же препараты, что и во всем мире, поэтому ничего нового там вам не предложат за те деньги, которые с вас потребуют. Я высказываю своё личное мнению.

    Теперь, что касается терапии вашей дочери, то я думаю, что дозу венлафаксина вы можете сократить до 37.5 - 75 мг в один утренний приём, а вот дозу эсциталопрама вам имеет смысл довести до 30 мг - 10 дней, 35 мг - 10 дней, 40 мг - 10 дней. А дальше посмотрим в зависимости от достигнутых вами результатов лечения 40 мг ципралекса.

    ЭСТ при лечении навязчивых расстройств не используется. А вообще, навязчивые расстройства крайне трудно лечатся и поэтому их можно назвать терапия резистентным заболеванием. Поэтому при их терапии кроме достаточной дозы антидепрессанта, а эсциталопрам является препаратом первого выбора, вам необходимо проявлять массу терпения и самое главное, не подгонять события.
  • Добрый день, доктор.
    Мы продолжили лечение согласно вашей последней рекомендации. Сейчас уже 10-й день принимаем 40 мг ципралекса и 150 мг венлаксора . В плане навязчивостей дочь почувствовала небольшое улучшение (примерно 15-20 %), но все равно ей плохо. Лирика 600 помогает немного, но не так как раньше. Венлаксор пробовали понизить до 75 мг, но дочь почувствовала ухудшение в плане депрессии, и мы вернулись на 150 мг – сейчас депрессии нет, но навязчивости не уходят. Тяга к сладкому прошла...Прошу дальнейшего совета в плане лечения, особенно можем ли мы повышать дальше дозу ципралекса, за какие минимальные промежутки и до какой величины... Дочь страдает уже почти год... Дополнительные симптомы : дочь постоянно моргает глазами, постоянные навязчивые мысли обо всем, постоянно в голове какие-то нежелательные монологи , иногда зацикливание на мелодии . Ночью тревожные сны, иногда кошмары ... Это приводит к моральному истощению и упадку сил.. Дочь держится с трудом ... Можно ли как-то ускорить лечение ? Если ципралекс в максимально допустимой для нее дозе (60 ?) не поможет, то какие есть дальнейшие варианты лечения в нашем случае? Надежда только на вас. Cпасибо.
  • Если вы хотите ускорить подбор оптимальной для вас дозы эсциталопрама, то поступите следующим образом: в комбинации с неизменным приёмом венлафаксина ретард в суточной дозе 150 мг вы продолжаете тестировать эсциталопрам по следующей схеме: 45 мг - 7 дней, 50 мг - 10 дней, 55 мг - 14 дней, 60 мг - 14 дней.

    Важно знать !!! У вас должна быть возможность, в случае необходимости, например, появления каких -то подозрительных на начало серотониновой интоксикации ( проблемы со стороны ЖКТ в виде диареи, тошноты, болей в желудке или кишечнике, не говоря уже о повышении температуры тела от субфебрильных величин до 40 С, судорог, гиперрефлексии, сомноленции и потери сознания ) симптомов, немедленно написать мне об этом с пометкой SOS !!! или же вызвать скорую помощь и информировать врача о том, что ваша дочь принимает комбинацию венлафаксина ретард в дозе 150 мг с суточной дозой эсциталопрвма в столько-то мг, указав его дозу на момент вызова скорой помощи и ориентируя врача на возможное наличие у дочери серотониновой интоксикации с госпитализацией её в токсикологическое отделение психиатрической больницы.
  • Добрый день, доктор. Сегодня уже почти 2 недели как мы принимаем 55 мг ципралекса+150 мг венлаксора. Улучшений в плане навязчивостей нет. Настроение очень плохое, ничего не хочется делать, просыпаться утром не хочется…говорит что еле держится …После начала приема венлаксора (сначала три потом 2 табл) какое-то время в плане депресии было лучше, сейчас в плане депрессии плохо…дочь угнетает тот факт, что лечение не помогает.. Тяги к сладкому нет , но постоянно моргает глазами и как-то неделю дергался левый глаз… Аппетит появляется лишь во второй половине дня или даже вечером...Дочь принимает 300 мг лирики утром и 300 вечером (уже 4 месяца принимаем в целом, но без нее никак) После приема лирики вечером спит более мене нормально, но если утром ее на принять, то досыпает плохо с кошмарами.. Без лирики сразу накатывают навязчивости… Подскажите, что нам делать дальше? Продолжать пить еще 2 недели 60 мг ципралекса+ 150 мг венлаксора или нужно как-то скорректировать схему лечения? каких-то синдромом серотониновой интоксикации не чувствует… Помогите ! Были ли в вашей практике такие случаи? Почему при первом проявлении заболевания ей помог паксил, а сейчас так долго ничего не помогает? Может нужно пройти какие-то доп. обследования?
  • отредактировано March 2019
    Прекратите приём венлафаксина полностью, доведите суточную дозу эсциталопрама до 60 мг, побудьте на ней в течение 2 недель и после этого сообщите мне о выраженности навязчивых явлений у дочери.

    Что делать дальше, если и на 60 мг эсциталопрама состояние вашей дочери не изменится в лучшую сторону ? Думаю, что вы сможете добавить к ним 25 мг феварина на ночь - 10 дней, затем 50 мг феварина на ночь - 10 дней и сообщаете мне о ваших делах.

    В случае появления у вас каких-то подозрительных на серотониновый синдром симптомов, прошу вам НЕМЕДЛЕННО мне об этом сообщить.
  • Добрый день, уважаемый доктор.

    Уже 20 дней как дочь принимает только ципралекс в дозе 60 мг в день.
    Состояние стабильно плохое, навязчивости не проходят, достаточно сильные (усиливаются во второй половине женского цикла), помогает только лирика, но ненадолго, максимальной дозы в день не всегда хватает. Зато прошла депрессия через две недели приема ципралекс в дозе 60 в день, улучшилось настроение!
    Есть жалобы на проблемы со сном, засыпание в норме , но появились уже давно ранние пробуждения, дочь не может доспать, а если получается сон поверхностый и нервный, не приносит отдыха, а весь день сонливость и вялость, нет сил на активность.
    Также во время приема анафранила ранее дочь сильно поправилась, за короткое время набрала 10 кг и до этого дня даже при приеме ципралекса вес не снижается, даже при хорошем вегетарианском питании. Раньше такого повышения веса никогда не было.

    Вопросы:

    1) Нашли информацию, что повышение уровня эстрогенов способствует блокировке обратного захвата серотонина - и тем самым повышает настроение и общее самочувствие, а дефицит эстрогена может привести к снижению уровня серотонина. Только сейчас вспомнили что у дочери всегда был понижен эстроген и другие женские гармоны( подтверждено было анализами и гинекологом),но гинеколог тогда предложил не пить сейчас гормоны, а только в случае планирования беременности( тогда ОКР еще не было). Дочь заметила что навязчивости начинают ухудшаться во второй половине женского цикла, как раз когда падает эстроген. Возможно ли что такое тяжелое развитие ОКР и сложность в лечение связяно с постоянно пониженным эстрогеном? Стоит ли в этом случае начать пить гормоны для повышения эстрогена + чтобы помочь организму привести в норму серотонин?

    2) Почему происходят ранние пробуждения и сильная сонливость и вялость днем? прочитали что это может быть побочный эффект ципралекса.Что делать в этом случае?

    3) Как бороться с метаболическим синдромом и привести вес в порядок? Пьем витамин Д в малых дозах, но прочитали что по новым нормам таких доз может быть недостаточно для жителей северных широт, что можно еще принять чтобы поправить метаболизм?

    4)Узнали что Феварин имеет много побочек, физических( тошнота, проблемы жкт, головные боли) и психологических( повышение тревоги, ПА, галлюцинации), правда ли что таки обострения проходят через пару недель приема Феварина? Что делать если возникнут , чем прикрываться (дополнительно к лирике)?

    5) Нам начинать новую схему ? т.е.добавить к ципралексу в дозе 60мг допоплнительно 25 мг феварина на ночь - 10 дней, затем 50 мг феварина на ночь - 10 дней и сообщить о состоянии?

    6) были на приеме у местного психиатра по поводу плохого сна жены и он посоветовал также добавить в схему лечения дочери риссет (1т=2 мг): 2 дня по ¼, далее 2 дня по ½ и посмотреть… что вы думаете по этому поводу?

    Заранее благодарю.
  • Понимаете, в своих лечебных рекомендациях я базируюсь на диагнозах заболеваний, о которых вы мне сообщили и в основном, даже если судить из заголовка вашего топика, речь идет о навязчивом расстройстве. Но, знакомясь в ваших постах с клинической картиной заболевания вашей дочери, я нахожу, что, кроме навязчивостей, на которые, кстати, проводимое ей лечение не оказывает почти что никакого эффекта, у вашей дочери имеются признаки, типичные для депрессивного расстройства. Причем, если исходить из вашего сообщения, то на 60 мг эсциталопрама никакого изменения в интенсивности навязчивых представлений не произошло, в то время, как проявления депрессии, за исключением раннего утреннего пробуждения, опять же, если исходить из ваших слов, ослабели.

    Меня несколько смущает тот факт, что даже 60 мг ципралекса абсолютно не повлияли на выраженность навязчивых представлений. К чему это я пишу ? К тому, что вполне возможно, что то, что вы считаете навязчивостями, на самом деле таковыми не являются.

    А теперь, я отвечаю на ваши вопросы:

    1) Нашли информацию, что повышение уровня эстрогенов способствует блокировке обратного захвата серотонина - и тем самым повышает настроение и общее самочувствие, а дефицит эстрогена может привести к снижению уровня серотонина. Только сейчас вспомнили что у дочери всегда был понижен эстроген и другие женские гармоны( подтверждено было анализами и гинекологом),но гинеколог тогда предложил не пить сейчас гормоны, а только в случае планирования беременности( тогда ОКР еще не было). Дочь заметила что навязчивости начинают ухудшаться во второй половине женского цикла, как раз когда падает эстроген. Возможно ли что такое тяжелое развитие ОКР и сложность в лечение связяно с постоянно пониженным эстрогеном? Стоит ли в этом случае начать пить гормоны для повышения эстрогена + чтобы помочь организму привести в норму серотонин?

    Ответ: вопрос о необходимости проведения заместительной гормональной терапии должен быть решен врачом-гинекологом вашей дочери, причем, не в привязке с возможным влиянием различных уровней эстроген, а с фактическим состоянием гормонального зеркала.

    2) Почему происходят ранние пробуждения и сильная сонливость и вялость днем? прочитали что это может быть побочный эффект ципралекса.Что делать в этом случае?

    Ответ: ранние утренние пробуждения являются специфическим симптомом, как тревожных, так и депрессивных расстройств, в то время, как дневная вялость и сонливость, с одной стороны, может быть также одним из кардинальных симптомов депрессии, но также может быть проявлением SSRI- индуцированного апато-абулического синдрома. Ведь ваша дочь принимает в настоящее время дозу ципралекса в три раза превышающую максимально разрешенную суточную дозу этого антидепрессанта. Если это так, то дозу эсциталопрама вам придется уменьшить. Тем более, что 60 мг его не оказали абсолютно никакого влияния на выраженность навязчивых представлений.

    3) Как бороться с метаболическим синдромом и привести вес в порядок? Пьем витамин Д в малых дозах, но прочитали что по новым нормам таких доз может быть недостаточно для жителей северных широт, что можно еще принять чтобы поправить метаболизм?

    Ответ: метаболический синдром - типичное явление при лечении антидепрессантами и особенно на его возникновение влияют антипсихотики, как типичного, так и атипичного ряда. И здесь мы с вами вновь будет говорить о том, что воздействия на метаболический синдром вам придется уменьшить дозу эсциталопрама.

    4)Узнали что Феварин имеет много побочек, физических( тошнота, проблемы жкт, головные боли) и психологических( повышение тревоги, ПА, галлюцинации), правда ли что таки обострения проходят через пару недель приема Феварина? Что делать если возникнут , чем прикрываться (дополнительно к лирике)?

    Ответ: флувоксамин в суточной дозе 25-50 мг в комбинации с 60 мг ципралекса я вам посоветовал исключительно с целью попытаться уменьшить выраженность навязчивых проявлений. Что касается побочных эффектов, то, скорее всего, ваше внимание при этом должно быть больше обращено скорее на риск возникновения серотониновой интоксикации, чем на побочные эффекты самого феварина.

    5) Нам начинать новую схему ? т.е.добавить к ципралексу в дозе 60мг допоплнительно 25 мг феварина на ночь - 10 дней, затем 50 мг феварина на ночь - 10 дней и сообщить о состоянии?

    Ответ: да, верно. Это ещё одна попытка повлиять на выраженность навязчивых идей у вашей дочери. При этом вы должны помнить о том, что, в случае появления на указанной комбинации препаратов и их доз каких-то подозрительных на начальные проявления серотонинового синдрома признаков, вы должны будете НЕМЕДЛЕННО поставить меня об этом в известность.

    6) были на приеме у местного психиатра по поводу плохого сна жены и он посоветовал также добавить в схему лечения дочери риссет (1т=2 мг): 2 дня по ¼, далее 2 дня по ½ и посмотреть… что вы думаете по этому поводу?

    Ответ: это хорошее предложение, поскольку при терапия резистентных случаях навязчивых расстройств в некоторых случаях малые дозы атипичного антипсихотика рисперидона иногда оказывают хороший анти резистентный эффект.

    Итак, в качестве последней меры для смягчения выраженности навязчивых симптомов у вашей дочери вы принимаете 60 мг ципралекса в комбинации с 25-50 мг флувоксамина и затем, при необходимости, добавляете к указанной и опробованной вами комбинации антидепрессантов и их доз 0.5- 1 мг рисперидона.
  • Добрый день, уважаемый доктор.
    Опять просим вашего совета по дальнейшему лечению. Хочу сразу уточнить, что симптомы болезни такие же как при первоначальном заболевании , которое было примерно 8 лет назад и тогда было успешно вылечено паксилом (небольшие дозы) … с тех пор легкие навязчивости появлялись и сами проходили… оба раза обострение было спровоцировано стресом в личных отношениях по причине нездоровой и беспочвенной ревности .
    Никаких странностей в ее поведении нет, ведет себя абсолютно адекватно и мыслит рационально. Наш первый доктор однозначно определил, что это ОКР. Считаете ли вы , что нужно провести доп. исследования ? Единственное замечание касается алкоголя… иногда он позволяет себе немного вина или сидра. Проблем при этом нет, но было пару случаев ,когда она выпила больше и при этом становится развязаной, немного агресивной и высказывает все свои обиды на нас, хотя в целом поведение при этом тоже адекватное…
    Со слов дочери (она сама все описала) на сегодня симптомы следующие:
    - частая тревога без причины – ощущение, что что-то не так или плохо…
    - частое навязчивое зажмуривание глаз, особенно в моменты услиления навязчивостей
    - в разговоре задавание вопросов, повторение одного и того же по многу раз
    - частое повторение в голове услышанных песен
    - в начале болезни навязчивости только на волнующие темы , со временем в разгар болезни распространяются и на всякие мелочи
    - обдумывает одно и тоже много раз подряд, понимает что это ненормально и бессмысленно, но не может от этих мыслей избавится
    - совершает разные ритуалы : мысленные - в конце которых повторяет себе кодовые слова – точка… конец, чтобы уверить себя , что эта тема закрыта и все в порядке… а также физические – проводит по стене или др. поверхности руками, чтобы успокоится , пытается визуализировать свои мысли, пытается нарисовать их , чтобы быстрее избавится от них, пытается перечислить в голове пункты, доказывающие, что тревога бессмысленна…все ритуалы на время помогают, но сильно истощают… со временем навязчивости возвращаются…если не может выполнить ритуал, или кто-то отвлекает – чувствует раздражение и не может успокоится пока не выполнила его до конца… чувствует стыд и стеснение от своих симптомов и поэтому не може делится с ними даже с близкими
    - из-за постоянных навязчивостей понизилась концентрация внимания (память и мышление в порядке)
    - сейчас дочь принимает 60 мг ципралекса + 75 феварина (дозу повысила ошибочно ) уже примерно две недели , состояние на сегодня : в плане навязчивостей есть улучшение примерно на 25% , навязчивости как раньше каждый день, но менее интенсивные и продолжительные… тревога тоже стала чуть слабее… сон улучшился.. депрессия вроде как прошла, дочь стала более веселой, вернулись желания, но во время истощающих навязчивостей энергия быстро пропадает и настроение падает… симтомов серетонинового синдрома нет..
    Вопросы:
    - лирика (600) теперь помогает слабо, видимо привыкание , долго принимает без перерыва (с ноября) , каким другим препаратом можно заменить с таким же противотревожным действием?
    - как нам дальше продолжать лечение : принимать дальше два СИОЗа (ципралекс 60 + дальше повышать дозу феварина до возможного уровня ? ) ввиду некоторого улучшения или к существующей на сейчас схеме добавить антипсихотик 0.5 - 1 мг рисперидон и по какой именно схеме? местный психиатр посоветовал также сердолект, что вы думаете по этому поводу?
    - являются ли антипсихотики опасными? О каких побочках стоит знать? Могут ли вызвать бесплодие? Влияет ли эта доза (0.5 - 1 мг рисперидона) на увеличение веса?

    Очень просим совета по схемам лечения на ближайший месяц, поскольку уезжаем за границу и нужно закупить лекарства.
  • - лирика (600) теперь помогает слабо, видимо привыкание , долго принимает без перерыва (с ноября) , каким другим препаратом можно заменить с таким же противотревожным действием?

    Ответ: это типичная для бензодиазепиновых транквилизаторов динамика увеличения их дозы в связи с возникающей толерантностью. Прегабалин является ГАМК -аналогоном и для него подобная динамика необходимости увеличения его дозы при длительном использовании является типичной и сходной с динамикой развития толерантности при лечении бензодиазепиновыми транквилизаторами. Более того, это свидетельствует о том, что у вашей дочери уже сформировалась зависимость от прегабалина.

    - как нам дальше продолжать лечение : принимать дальше два СИОЗа (ципралекс 60 + дальше повышать дозу феварина до возможного уровня ? ) ввиду некоторого улучшения или к существующей на сейчас схеме добавить антипсихотик 0.5 - 1 мг рисперидон и по какой именно схеме? местный психиатр посоветовал также сердолект, что вы думаете по этому поводу?

    Ответ: попробуйте довести дозу флувоксамина до 100 мг и принимайте её вместе с 60 мг эсциталопрама с учётом существующего теоретического риска возникновения серотонинового отравления и вашей ответной реакции на появление подозрительных на серотониновое отравление симптомов, о чем я вам подробно писал и предупреждал в прошлом своем ответе вам.
    Если переносимость комбинации 60 мг эмциталопрама с 100 мг феварина будет хорошая, как также и достигнутые вашей дочерью результаты, то в этом случае добавлять к лечению рисперидон вам будет не нужно. Если же, полученные вами результаты лечения 60 мг эсциталопрама с 100 мг флувоксамина, не будут вас удовлетворять, то в этом случае, добавите к антидепрессантам на ночь 0.5 - 1 мг рисперидона.

    - являются ли антипсихотики опасными? О каких побочках стоит знать? Могут ли вызвать бесплодие? Влияет ли эта доза (0.5 - 1 мг рисперидона) на увеличение веса?

    В небольшой дозе в 0.5 - 1 мг нет. Наиболее частые побочные эффекты: гиперпролактинемия, экстрапирамидные осложнения, увеличение веса тела. Насчет бесплодия, то я о таком осложнении не слышал. Спросите дополнительно у вашего доктора.
  • отредактировано May 2019
    Спасибо, доктор. Уточните, пожалуйста еще следующее:

    - что нам делать с лирикой ? без нее дочь на данный момент не может... можно ли продолжать принимать ее еще какое-то время или следует немедленно бросать (или уменьшать дозу по возможности до 300?) и возможно ли ее чем то заменить? чем грозит зависимость от прегабалина о которой вы говорите? это значит что ее эфект стал слабее (это привыкание уже постоянное или после перерыва исчезнет) или что дочь без нее не сможет вообще (как наркотик) ? ответьте пожалуйста... нам очень страшно...

    Ответ: очень похоже на то, что ваша дочь уже зависима от прегабалина. Пока я не могу точно сказать, имеется лишь у неё лишь психологическая зависимость, или уже сформировалась и физическая. Поэтому, вам несомненно, что надо прекратить приём прегабалина, поскольку прежние его дозы уже не оказывают на вашу дочь прежнего противотревожного действия и, если вы продолжите его приём дальше, то будете вынуждены увеличивать его дозы. Заменить прегабалин вы можете опипрамолом, мощным анксиолитиком, являющимся, по сути дела, трициклическим антидепрессантом. В РФ этого препарата нет.

    - как долго нам принимать (флувоксамин 100 мг + 60 мг эсциталопрам (дней?)) прежде чем перейти на добавку 0.5 - 1 мг рисперидона (и как долго (схема) его принимать тоже чтобы проявился эффект) ?

    Ответ: если в течение 1-2 недель лечения 60 мг эсциталопрама в комбинации с 100 мг флувоксамина вы не отметите никакого положительного лечебного эффекта, то в этом случае, вы можете добавить к этой комбинации вначале на ночь 0.5 мг рисперидона и через ещё одну неделю протестировать действие 1 мг рисперидона, также в течение недели.

    -были ли в вашей практике такие случаи как у нас и что вы об этом думаете ?

    Ответ: подобные вашему случаи терапия резистентных форм навязчивых расстройств далеко не редкость.

    - можно и целесообразно ли заказать с Вами беседу в скайпе для продолжения консультаций?

    Ответ: живая консультация в скайпе несомненно необходима для более точного понимания природы заболевания вашей дочери. Но решение о её проведении принимаете исключительно вы сами. Я же, со своей стороны, охотно проконсультирую вашу дочь.
  • Пожалуйста, читайте мои ответы вам внутри вашего последнего поста.
  • Добрый день, уважаемый доктор. С наступающим Новым Годом!
    Вынуждены опять к Вам обратиться за советом. В конце июня мы побывали в Израиле у родственников и попали на прием к специалисту (выходец из России) который почему-то поставил дочери диагноз Шизоаффективное расстройство (Биполярное 2 тип?) , хотя дочь жаловалась именно на навязчивости и тревогу (ОКР). Он посоветовал оставить ципралекс 60 (потом снизить до 40), отменить феварин 100, оставить Рисперидон 0.5 -1 , назначил депакин (после анализа) в дозе 750, постепенно уйти от Прегабалина и посоветовал Альпразолам 0.5-1 мг по необходимости. Мы это попробовали (кроме Альпразолама) но после отмены феварина навязчивости сразу усилились и мы вернулись к феварину 100. От Рисперидона дочь тоже позже отказалась т.к. он ее делал “овощем” . Депакин уменьшили до 500 по той же причине (он только улучшает сон). Позже дочь самостоятельно начала принимать феварин 150 и стало лучше. Уменьшила прием лирики до 150-300 (раньше помогало только 600).
    Сейчас дочь принимает (уже примерно с октября ципралекс 60, феварин 150, лирика 150-300 в зависимости от состояния), депакин 500 (но иногда отменяет). С ее слов навязчивости и депресия в легкой форме, но полного улучшения нет. По прежнему просыпается утром, правда потом досыпает днем. Иногда раньше после тревожных снов (особенно дневных) просыпалась в странном состоянии – какой-то комок в груди, тяжело дышать, тряска тела... Иногда (вроде после отмены депакина) проявляется какое-то двигат. беспокойство (ажитация) , тряска рук.. Помогал расслабиться алкоголь… Правд сейчас таких сильных случаев нет… Дочь сильно поправилась, симптомов сирот. синдрома нет…
    Вопрос: как нам продолжить лечение дальше?.. Дочь говорит, что помогает только увеличение дозы AД и лирика для снятия тревоги… Можно ли увеличить еще немного дозу феварина (или ципралекса) ? Как быть с остальными препаратами (депакин, альпразолам (в Украине достать не смогли), рисперидон)? Может еще что-то посоветуете?

  • Понимаете, лечение назначается, исходя из диагноза заболевания, а не наоборот. Всегда первичен диагноз, а лечение вторично.
    Я в своих медикаментозных рекомендациях вам всегда исхожу из тех диагнозов, которые вы мне сообщаете.

    Вы всегда говорили о том, что ваша дочь страдает навязчивым расстройством. Это заболевание лечится, либо антидепрессантами класса SSRIs, либо одним из трициклических антидепрессантов кломипрамином. В тяжелых случаях навязчивых расстройств используемые дозы этих препаратов не должны быть ниже максимальных, а скорее даже выше максимальных или же использоваться комбинация из двух препаратов.

    При шизо-аффективном или биполярном расстройствах антидепрессанты мало эффективны, хотя и используются. Во многих случаях, они способствуют инверсии депрессивной фазы в маниакальную. Базовыми медикаментами при ШАРе являются антипсихотики и нормотимики противосудорожного ряда, а при БАРе нормотимики антиэпилептического ряда или препараты лития + антипсихотики. Антидепрессанты при этих двух страданиях являются препаратами второго выбора.

    Отвечая на ваш вопрос, как вам поступить дальше с лечением, я базируюсь на диагнозе ОКР и ваших данных о том, что на комбинации эсциталопрама с ципралексом уровень навязчивостей и тревоги у вашей дочери уменьшается. Поэтому, я думаю, что вы можете продолжить увеличивать дозу феварина на 25 мг еженедельно, вплоть до 200-250 мг, оставив суточную дозу ципралекса прежней, в 60 мг. При увеличение дозы флувоксамина в комбинации с 60 мг ципралекса необходимо соблюдать осторожность из-за риска развития серотонинового отравления.

    Приём рисперидона вам надо полностью прекратить, как также и вальпроата натрия. Вообще, вальпроат, лицам слабого пола, находящимся в детородном возрасте, лучше не использовать из-за того, что " Вальпроат натрия ( препараты депакин, депакин хроно, etc ), принимаемый во время беременности и не только во время таковой женщинами, страдающими эпилепсией или БАР, вызывает у новорожденных в 30-40% случаев нарушения развития и в 10% случаев врожденные уродства, возникающие в результате повреждения головного мозга посредством вальпроат-экспозиции in utero ." Да и при ОКР нормотимики вообще не используются.

    Что касается прегабалина, препарат лирика, то я думаю, что ваша дочь уже в какой-то степени зависима от этого ГАМК-аналогона. Но, вы конечно же, вы можете продолжить его приём с целью уменьшения выраженности тревоги, но в его минимально эффективной дозе.
Войдите или Зарегистрируйтесь чтобы комментировать.