Тревожная депрессия

Нелли

Здравствуйте, доктор Джордж. Это Нелли, которая вчера задавала бесплатный вопрос.
Зарегестрировалась, так как больше ждать не могу, хочу начать лечение.
Мой анамнез: в 2012 году год принимала Золофт 150мг под вашим присмотром, по поводу агорафобии и депрессии с сильной тревогой, чувствовала себя прекрасно, на 5!
Потом забеременела, сразу прекратила приём и через год после рождения ребёнка опять - тревога, агора, депрессия. Принимала год 100мг Золофта (вы тогда настаивали, чтобы я подняла дозу, но я не решилась из-за побочек) - и самочувствие было приличным и я стала забывать пить таблетки, а потом вышла на работу из декрета и вовсе бросила.
Через полгода я опять почувствовала сниженный фон настроения, работала и жила через силу, потом не выдержала и после конфликта на работе опять начала Золофт, на этот раз без вас. Вышла на 100мг, но полной ремиссии не было, потом мне в магазине стало плохо - слабость, ноги тряслись, я тогда испугалась серотонинового синдрома и резко бросила. Уже полгода я ничего не принимаю.
И вот как менялось мое состояние: сначала было очень хорошо , лучше чем до Золофта почему-то, поэтому я утвердилась тогда висевшем мнении, что он мне не нужен- я циклотимик и хорошие периоды у меня всегда были очень позитивные - я заражаю всех хорошим настроением и у меня оно просто прекрасное, повышенное, я активная и очень много сил и энергии. Эти периоды сменяются спокойными, когда настроение неплохое, но просто не хочется активничать, а хочется «тупить в телефон». Потом опять веселая и тд. (На Золофте периодов бурного веселья не бывает, но общий фон настроения повышен, все-таки)
В общем, повеселилась я так пару месяцев, а потом фон настроения снизился - ничего особо не радовало и не вызывало эмоций - ни муж, ни дети, ни работа. Но работоспособности я не теряла, просто делала своё дело и все (я врач реаниматолог). Иногда даже казалось, что все нормально, но картинка рисуется такая - будто я ещё барахтаюсь, но скоро утону совсем.
Под Новый год настроения совсем не стало, я стала загоняться по любым поводам, которые ухудшали мое настроение до такого чувства, что хотелось головой стену долбить. Иррациональные страхи- по поводу отношения ко мне кого-то, по поводу наследования ауры хозяев дачи - я даже собиралась ее продавать, рискуя потерять при этом большую сумму денег, да и мужа, пожалуй, не бесконечно же его терпение. История с гепатитом (кровь больного попала в глаза) меня добила окончательно, хотя шансов заразиться практически нет - я эти дни существую в каком-то кошмаре, здоровый человек так явно реагировать не должен.
Поэтому, доктор, я очень вас прошу взять меня опять под своё «крыло» и контролировать ход лечения! На этот раз хочу хороший эффект, как в первый раз - и стойкую ремиссию! ..если это возможно, конечно.
Я знаю, что вы больше любите эсциталопрам, но я опасаюсь удлинения qt (описан в инструкции), да и Золофта у меня осталось несколько пачек.
На всякий случай напишу, что вчера и сегодня принимала утром по 25 мг золофта. Из побочек - тремор, размытое зрение, отвращение к еде. Но терпимо.

Д-р.Горбатов

Фрау коллега Нелли, поскольку в своем болезненном состоянии вы описываете наличие у вас двух фаз, назовем их гипертимной и депрессивной и, таким образом, у меня есть основания, даже не беседуя с вами в живую в конференции скайпе, думать о том, что вы страдаете биполярным аффективным расстройством, либо в форме циклотимии, либо же, пока с большой натяжкой, в форме БАР II, я предлагаю вам добавить к сертралину, лечебную дозу которого вы подберёте по следующей схеме: 25 мг - 7 дней, 50 мг - 7 дней, 75 мг - 7 дней, 100 мг - 14 дней, 125 мг - 7 дней, 150 мг -14 дней, с последующим определением вами его самой оптимальной для вас дозы из шести опробованных вами, один из стабилизаторов настроения, лучше всего литий в виде лития карбоната, препарат седалит, а на худой случай, окскарбазепин, препарат трилептал.

На всякий случай привожу вам краткую информацию по лечению седалитом:
вначале об абсолютных и относительных противопоказаниях для проведения терапии солями лития:
а) абсолютные противопоказания: инфаркт миокарда и острая почечная недостаточность.
б) относительные противопоказания: хроническая почечная недостаточность, псориаз, болезнь Аддисона, беременность и кормление грудью.

Перед началом терапии литием необходимо: провести обследование у невролога и терапевта с проведением лабораторных исследований ( вес тела, содержание натрия, калия, сахара крови, гормонов щитовидной железы в сыворотке крови, общий анализ крови, исследование мочи, а также уровень креатинина в крови с определением креатининового клиринса ).

Наиболее часто встречающиеся побочные эффекты при лечении литием: полиурия, полидипсия, тошнота, диарея, увеличение веса тела, развитие латентного гипотиреоза вплоть до струмы, мелкий тремор.

Медикаменты, повышающие уровень лития в сыоротке крови: диуретики, ACE- блокаторы- гипотензивные медикаменты с окончанием на прил (каптоприл, рамиприл), антагонисты калия ( амлодипин ), не стероидные противовоспалительные средства (ибупрофен, диклофенак, вольтарен, etc ).

Признаки отравления литием: тошнота, рвота, диарея, мышечная слабость, фасцикуляции, растеряность, атаксия, дизартрия, аритмии, судорожные приступы, нарушение функции почек.

Во время лечения солями лития необходим частый контроль функции почек ( уровень креатинина в сыворотке крови ), функции щитовидной железы ( гормоны щитовидной железы ),содержания калия и натрия в сыворотке крови и достаточное потребление жидкости.

Для достижения лечебного эффекта концентрация лития в сыворотке крови должна постоянно находится в пределах от 0.5-06 до 0.8-1.0 ммоль/литр.

При повышении уровня лития в сыворотке крови выше указанных мной значений велика опасность развития литиевой интоксикации. Так что, без контроля за содержанием лития в сыворотке крови проводить лечение литием нельзя.

Кроме того, перед началом терапии седалитом необходимо определить исходный уровень содержания лития в сыворотке крови, после чего врач определяет первоначальную дозу лития и количество её суточных приёмов. Затем каждые две недели контролируется содержание лития в крови и, в зависимости от его уровня, меняется суточная доза препарата лития. Лечебная концентрация лития в сыворотке крови лежит в пределах 0.5 - 0.9 ммоль/литр. В зависимости от уровня лития в крови назначается и суточная доза препарата.

После определения суточной дозы седалита, на которой концентрации соли лития в сыворотке крови стабильно лежат в терапевтическом диапазоне, как минимум, между 0.5 и 0.8 ммоль/литр, контроль за содержанием лития в крови проводится один раз в квартал.

Важно знать, что определение концентрации лития в крови проводится утром натощак и без утреннего приёма седалита. Последний приём седалита перед забором крови должен быть вечером.

Итак, я жду от вас сообщения о выборе вами нормотимика из моего списка: седалит ( является препаратом первого выбора для вас ), окскарбазепин ( трилептал ), ламотриджин ( этот нормотимик часто вызывает тяжелые аллергические реакции типа отёка Квинке, синдрома Stevens-Johnson, Lyell- синдром, а также, согласно информации FDA США от 25.04. 2018 года, стабилизатор настроения ламотриджин, используемый при лечении эпилепсии и биполярных расстройств, редко, но может вызвать гиперактивность иммунной системы, провоцирующей развитие гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза ( сокращено HLH ). Это заболевание возникает в течение первых дней или недель лечения ламотриджином. Провоцирующими факторами для развития иммунной гиперактивации служат различные инфекционные, аутоиммунные и злокачественные заболевания. При наличии у пациента, как минимум, 5 из следующих симптомов можно уже говорить о HLH: температура и кожные высыпания, увеличение селезенки, гипертриглицеридемия или гипофибриногенемия, гигантское повышение уровня ферритина в сыворотке крови, цитопения, снижение или полное исчезновение активности Т-клеток, наличие микроскопичного гемофагоцитоза в костном мозге, селезенке и лимфоузлах, увеличение растворимого интерлейкина-2-рецептора ( CD25 ) в сыворотке крови.
Лечение HLH предусматривает использование иммуномодуляторов или иммунодепрессантов и немедленное прекращение приёма ламотриджина. Перед началом лечения ламотриджином пациенты должны быть предупреждены о возможности развития у них этого редкого, но угрожающего жизни осложнения и при первом появлении у них признаков HLH немедленно прекратить лечение ламотриджином и обратиться к врачу.

Кроме того, комбинация сертралина с ламотриджином потенцирует склонность последнего к развитию тяжелых ( смертельных ) аллергических кожных реакций. Поэтому, с учётом приведенных мной особенностей ламотриджина, я исключаю использование вами его в вашем лечебном плане.

Таким образом, на повестке дня в качестве нормотимиков у вас остаются седалит и окскарбазепин.

Нелли

Доктор, я выбираю трилептал, потому что самый первый раз принимала вместе с Золофтом именно его и самочувствие было на 5+. Сегодня уже купила трилептал 150мг.
Я хотела ещё уточнить, что после нашего с вами разговора по скайпу 7 лет назад вы мне выставили диагноз «С-м Бордерляйн».
До БАР 2, мне кажется, я не дотягиваю, ну я надеюсь)
Можно я кратко здесь ещё раз опишу свои жалобы, чтобы самой запомнить от чего отталкиваться и легче было оценивать ход лечения:
Постоянно снижен фон настроения, делаю все через силу. Иногда вдруг настроение становится очень хорошим, но быстро может измениться - от моей какой-то мысли буквально. И дальше я начинаю себя накручивать - не могу уснуть и злюсь на себя - порочный круг. Не могу ровно и логично воспринимать ситуацию. Не могу спокойно радоваться, только как-то бешено и очень коротко. Зато печалиться могу долго, в эти моменты будто в душе пружина натягивается - хожу роботом, а лучше лежать. Одиночество плохо переношу - боюсь депрессивных мыслей, общество отвлекает. Но долго среди людей не могу находиться - истощает. Нет интереса ни к чему. Нет покоя.
Спасибо, доктор, и жду рекомендаций по дозировке трилептала!
И ещё вопрос - а может быть такое, что мне хватит только нормотимика, а антидепрессант и не нужен?

Д-р.Горбатов

Коллега Нелли, я с вами полностью согласен в том, что до БАР II клиника вашего заболевания не совсем дотягивает. остановимся пока на циклотимии.

Ну что же, трилептал, так трилептал. Итак, я советую вам начать лечение с суточной дозы 150 мг, по 75 мг утром и вечером - 7 дней, затем протестируйте суточную дозу в 300 мг , по 150 мг утром и вечером - 7 дней, а затем и суточную дозу трилептала в 600 мг, по 300 мг утром и вечером - 7 дней. Затем решите, какая из трех протестированных вами доз трилептала вам подойдет лучше и после этого продолжите лечение ею дальше.

Что касается лечения биполярных аффективных расстройств, то в настоящее время существует не бесспорное мнение о том, которое я в какой-то степени поддерживаю, что не стоит назначать в фазе депрессии, в которой вы сейчас находитесь, антидепрессанты, поскольку они часто способствуют инверсии депрессивной фазы в гипо или маниакальную.

Как вам поступить в этом плане, я оставляю вам, хотя считаю, что вам всё-таки лучше комбинировать сертралин с трилепталом, причем, оба препарата должны быть у вас в оптимальных дозах.

Нелли

Доктор, я немного не поняла. Я должна повышать золофт почти одновременно с трилепталом? А как я тогда смогу отследить оптимальные дозировки каждого препарата, я ведь не пойму, если их повышать буду одновременно...
В первый раз (когда был хороший эффект), я пила золофт 150мг и трилептал по 75мг утром и вечером, дозировку трилептала вы как назначили, так и не повышали.
Хотя, в тот раз основная моя жалоба была - агорафобия, а сейчас ее почти нет.
Может вы сейчас подумали, что я хочу монотерапию трилепталом и поэтому мне такой подбор его дозы написали? Нет, доктор, я прислушаюсь к вам и полечусь лучше двумя препаратами.
Жду уточнения подбора дозировок!
Напомню - сегодня четвёртый день золофта по 25мг, побочки в виде размытого зрения, тремора, тошноты и тревоги сохраняются.

Д-р.Горбатов

Нелли, поскольку комбинация сертралин + трилептал вами уже хорошо опробована и в прошлый раз показала хороший лечебный результат, поэтому я думаю, что вам целесообразно проводить подбор лечебной дозы сертралина и трилептала одновременно и с учётом их совместного лечебного эффекта, следуя схемам, которые я вам расписал отдельно для серталина и трилептала. На той комбинации препаратов и их доз, на которой у вас нормализуется ваше душевное состояние вы и остановитесь. Преимущество подбора лечебных доз обеих препаратов в синергической комбинации, а не в отдельности, лежит в том, что при этом лечебные дозы обеих медикаментов могут быть значительно меньшими, чем, если бы они подбирались в отдельности.