Начало Лечение у доктора

отзывы пользователей

Форум

Доктор, конечно, профессионал своего дела, крайне рекомендую очную беседу. Спасибо Вам большое доктор!

Скайп

Дорогой доктор Джордж, сегодня мы с вами беседовали в скайпе и я хотел бы поблагодарить Вас за Вашу чуткость, простоту, терпение,…

Форум

1. Не ответил на прямой вопрос "Были ли случаи?" ни да, ни нет. 2. Утверждает, что мне хорошо помогают бензотранки, хотя я прямо…

 

Д-р Горбатов - основатель кибер психиатрии в Рунете!
с октября 2000 года консультации в PalTalk, а с 2003 года в Skype

 

Тревожная депрессия

Бесплатная консультация психиатра

Здравствуйте, доктор Джордж. Это Нелли, которая вчера задавала бесплатный вопрос.
Зарегестрировалась, так как больше ждать не могу, хочу начать лечение.
Мой анамнез: в 2012 году год принимала Золофт 150мг под вашим присмотром, по поводу агорафобии и депрессии с сильной тревогой, чувствовала себя прекрасно, на 5!
Потом забеременела, сразу прекратила приём и через год после рождения ребёнка опять - тревога, агора, депрессия. Принимала год 100мг Золофта (вы тогда настаивали, чтобы я подняла дозу, но я не решилась из-за побочек) - и самочувствие было приличным и я стала забывать пить таблетки, а потом вышла на работу из декрета и вовсе бросила.
Через полгода я опять почувствовала сниженный фон настроения, работала и жила через силу, потом не выдержала и после конфликта на работе опять начала Золофт, на этот раз без вас. Вышла на 100мг, но полной ремиссии не было, потом мне в магазине стало плохо - слабость, ноги тряслись, я тогда испугалась серотонинового синдрома и резко бросила. Уже полгода я ничего не принимаю.
И вот как менялось мое состояние: сначала было очень хорошо , лучше чем до Золофта почему-то, поэтому я утвердилась тогда висевшем мнении, что он мне не нужен- я циклотимик и хорошие периоды у меня всегда были очень позитивные - я заражаю всех хорошим настроением и у меня оно просто прекрасное, повышенное, я активная и очень много сил и энергии. Эти периоды сменяются спокойными, когда настроение неплохое, но просто не хочется активничать, а хочется «тупить в телефон». Потом опять веселая и тд. (На Золофте периодов бурного веселья не бывает, но общий фон настроения повышен, все-таки)
В общем, повеселилась я так пару месяцев, а потом фон настроения снизился - ничего особо не радовало и не вызывало эмоций - ни муж, ни дети, ни работа. Но работоспособности я не теряла, просто делала своё дело и все (я врач реаниматолог). Иногда даже казалось, что все нормально, но картинка рисуется такая - будто я ещё барахтаюсь, но скоро утону совсем.
Под Новый год настроения совсем не стало, я стала загоняться по любым поводам, которые ухудшали мое настроение до такого чувства, что хотелось головой стену долбить. Иррациональные страхи- по поводу отношения ко мне кого-то, по поводу наследования ауры хозяев дачи - я даже собиралась ее продавать, рискуя потерять при этом большую сумму денег, да и мужа, пожалуй, не бесконечно же его терпение. История с гепатитом (кровь больного попала в глаза) меня добила окончательно, хотя шансов заразиться практически нет - я эти дни существую в каком-то кошмаре, здоровый человек так явно реагировать не должен.
Поэтому, доктор, я очень вас прошу взять меня опять под своё «крыло» и контролировать ход лечения! На этот раз хочу хороший эффект, как в первый раз - и стойкую ремиссию! ..если это возможно, конечно.
Я знаю, что вы больше любите эсциталопрам, но я опасаюсь удлинения qt (описан в инструкции), да и Золофта у меня осталось несколько пачек.
На всякий случай напишу, что вчера и сегодня принимала утром по 25 мг золофта. Из побочек - тремор, размытое зрение, отвращение к еде. Но терпимо.

Комментарии

  • отредактировано три года назад
    Фрау коллега Нелли, поскольку в своем болезненном состоянии вы описываете наличие у вас двух фаз, назовем их гипертимной и депрессивной и, таким образом, у меня есть основания, даже не беседуя с вами в живую в конференции скайпе, думать о том, что вы страдаете биполярным аффективным расстройством, либо в форме циклотимии, либо же, пока с большой натяжкой, в форме БАР II, я предлагаю вам добавить к сертралину, лечебную дозу которого вы подберёте по следующей схеме: 25 мг - 7 дней, 50 мг - 7 дней, 75 мг - 7 дней, 100 мг - 14 дней, 125 мг - 7 дней, 150 мг -14 дней, с последующим определением вами его самой оптимальной для вас дозы из шести опробованных вами, один из стабилизаторов настроения, лучше всего литий в виде лития карбоната, препарат седалит, а на худой случай, окскарбазепин, препарат трилептал.

    На всякий случай привожу вам краткую информацию по лечению седалитом:
    вначале об абсолютных и относительных противопоказаниях для проведения терапии солями лития:
    а) абсолютные противопоказания: инфаркт миокарда и острая почечная недостаточность.
    б) относительные противопоказания: хроническая почечная недостаточность, псориаз, болезнь Аддисона, беременность и кормление грудью.

    Перед началом терапии литием необходимо: провести обследование у невролога и терапевта с проведением лабораторных исследований ( вес тела, содержание натрия, калия, сахара крови, гормонов щитовидной железы в сыворотке крови, общий анализ крови, исследование мочи, а также уровень креатинина в крови с определением креатининового клиринса ).

    Наиболее часто встречающиеся побочные эффекты при лечении литием: полиурия, полидипсия, тошнота, диарея, увеличение веса тела, развитие латентного гипотиреоза вплоть до струмы, мелкий тремор.

    Медикаменты, повышающие уровень лития в сыоротке крови: диуретики, ACE- блокаторы- гипотензивные медикаменты с окончанием на прил (каптоприл, рамиприл), антагонисты калия ( амлодипин ), не стероидные противовоспалительные средства (ибупрофен, диклофенак, вольтарен, etc ).

    Признаки отравления литием: тошнота, рвота, диарея, мышечная слабость, фасцикуляции, растеряность, атаксия, дизартрия, аритмии, судорожные приступы, нарушение функции почек.

    Во время лечения солями лития необходим частый контроль функции почек ( уровень креатинина в сыворотке крови ), функции щитовидной железы ( гормоны щитовидной железы ),содержания калия и натрия в сыворотке крови и достаточное потребление жидкости.

    Для достижения лечебного эффекта концентрация лития в сыворотке крови должна постоянно находится в пределах от 0.5-06 до 0.8-1.0 ммоль/литр.

    При повышении уровня лития в сыворотке крови выше указанных мной значений велика опасность развития литиевой интоксикации. Так что, без контроля за содержанием лития в сыворотке крови проводить лечение литием нельзя.

    Кроме того, перед началом терапии седалитом необходимо определить исходный уровень содержания лития в сыворотке крови, после чего врач определяет первоначальную дозу лития и количество её суточных приёмов. Затем каждые две недели контролируется содержание лития в крови и, в зависимости от его уровня, меняется суточная доза препарата лития. Лечебная концентрация лития в сыворотке крови лежит в пределах 0.5 - 0.9 ммоль/литр. В зависимости от уровня лития в крови назначается и суточная доза препарата.

    После определения суточной дозы седалита, на которой концентрации соли лития в сыворотке крови стабильно лежат в терапевтическом диапазоне, как минимум, между 0.5 и 0.8 ммоль/литр, контроль за содержанием лития в крови проводится один раз в квартал.

    Важно знать, что определение концентрации лития в крови проводится утром натощак и без утреннего приёма седалита. Последний приём седалита перед забором крови должен быть вечером.

    Итак, я жду от вас сообщения о выборе вами нормотимика из моего списка: седалит ( является препаратом первого выбора для вас ), окскарбазепин ( трилептал ), ламотриджин ( этот нормотимик часто вызывает тяжелые аллергические реакции типа отёка Квинке, синдрома Stevens-Johnson, Lyell- синдром, а также, согласно информации FDA США от 25.04. 2018 года, стабилизатор настроения ламотриджин, используемый при лечении эпилепсии и биполярных расстройств, редко, но может вызвать гиперактивность иммунной системы, провоцирующей развитие гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза ( сокращено HLH ). Это заболевание возникает в течение первых дней или недель лечения ламотриджином. Провоцирующими факторами для развития иммунной гиперактивации служат различные инфекционные, аутоиммунные и злокачественные заболевания. При наличии у пациента, как минимум, 5 из следующих симптомов можно уже говорить о HLH: температура и кожные высыпания, увеличение селезенки, гипертриглицеридемия или гипофибриногенемия, гигантское повышение уровня ферритина в сыворотке крови, цитопения, снижение или полное исчезновение активности Т-клеток, наличие микроскопичного гемофагоцитоза в костном мозге, селезенке и лимфоузлах, увеличение растворимого интерлейкина-2-рецептора ( CD25 ) в сыворотке крови.
    Лечение HLH предусматривает использование иммуномодуляторов или иммунодепрессантов и немедленное прекращение приёма ламотриджина. Перед началом лечения ламотриджином пациенты должны быть предупреждены о возможности развития у них этого редкого, но угрожающего жизни осложнения и при первом появлении у них признаков HLH немедленно прекратить лечение ламотриджином и обратиться к врачу.

    Кроме того, комбинация сертралина с ламотриджином потенцирует склонность последнего к развитию тяжелых ( смертельных ) аллергических кожных реакций. Поэтому, с учётом приведенных мной особенностей ламотриджина, я исключаю использование вами его в вашем лечебном плане.

    Таким образом, на повестке дня в качестве нормотимиков у вас остаются седалит и окскарбазепин.
  • Доктор, я выбираю трилептал, потому что самый первый раз принимала вместе с Золофтом именно его и самочувствие было на 5+. Сегодня уже купила трилептал 150мг.
    Я хотела ещё уточнить, что после нашего с вами разговора по скайпу 7 лет назад вы мне выставили диагноз «С-м Бордерляйн».
    До БАР 2, мне кажется, я не дотягиваю, ну я надеюсь)
    Можно я кратко здесь ещё раз опишу свои жалобы, чтобы самой запомнить от чего отталкиваться и легче было оценивать ход лечения:
    Постоянно снижен фон настроения, делаю все через силу. Иногда вдруг настроение становится очень хорошим, но быстро может измениться - от моей какой-то мысли буквально. И дальше я начинаю себя накручивать - не могу уснуть и злюсь на себя - порочный круг. Не могу ровно и логично воспринимать ситуацию. Не могу спокойно радоваться, только как-то бешено и очень коротко. Зато печалиться могу долго, в эти моменты будто в душе пружина натягивается - хожу роботом, а лучше лежать. Одиночество плохо переношу - боюсь депрессивных мыслей, общество отвлекает. Но долго среди людей не могу находиться - истощает. Нет интереса ни к чему. Нет покоя.
    Спасибо, доктор, и жду рекомендаций по дозировке трилептала!
    И ещё вопрос - а может быть такое, что мне хватит только нормотимика, а антидепрессант и не нужен?
  • Коллега Нелли, я с вами полностью согласен в том, что до БАР II клиника вашего заболевания не совсем дотягивает. остановимся пока на циклотимии.

    Ну что же, трилептал, так трилептал. Итак, я советую вам начать лечение с суточной дозы 150 мг, по 75 мг утром и вечером - 7 дней, затем протестируйте суточную дозу в 300 мг , по 150 мг утром и вечером - 7 дней, а затем и суточную дозу трилептала в 600 мг, по 300 мг утром и вечером - 7 дней. Затем решите, какая из трех протестированных вами доз трилептала вам подойдет лучше и после этого продолжите лечение ею дальше.

    Что касается лечения биполярных аффективных расстройств, то в настоящее время существует не бесспорное мнение о том, которое я в какой-то степени поддерживаю, что не стоит назначать в фазе депрессии, в которой вы сейчас находитесь, антидепрессанты, поскольку они часто способствуют инверсии депрессивной фазы в гипо или маниакальную.

    Как вам поступить в этом плане, я оставляю вам, хотя считаю, что вам всё-таки лучше комбинировать сертралин с трилепталом, причем, оба препарата должны быть у вас в оптимальных дозах.
  • Доктор, я немного не поняла. Я должна повышать золофт почти одновременно с трилепталом? А как я тогда смогу отследить оптимальные дозировки каждого препарата, я ведь не пойму, если их повышать буду одновременно...
    В первый раз (когда был хороший эффект), я пила золофт 150мг и трилептал по 75мг утром и вечером, дозировку трилептала вы как назначили, так и не повышали.
    Хотя, в тот раз основная моя жалоба была - агорафобия, а сейчас ее почти нет.
    Может вы сейчас подумали, что я хочу монотерапию трилепталом и поэтому мне такой подбор его дозы написали? Нет, доктор, я прислушаюсь к вам и полечусь лучше двумя препаратами.
    Жду уточнения подбора дозировок!
    Напомню - сегодня четвёртый день золофта по 25мг, побочки в виде размытого зрения, тремора, тошноты и тревоги сохраняются.
  • Нелли, поскольку комбинация сертралин + трилептал вами уже хорошо опробована и в прошлый раз показала хороший лечебный результат, поэтому я думаю, что вам целесообразно проводить подбор лечебной дозы сертралина и трилептала одновременно и с учётом их совместного лечебного эффекта, следуя схемам, которые я вам расписал отдельно для серталина и трилептала. На той комбинации препаратов и их доз, на которой у вас нормализуется ваше душевное состояние вы и остановитесь. Преимущество подбора лечебных доз обеих препаратов в синергической комбинации, а не в отдельности, лежит в том, что при этом лечебные дозы обеих медикаментов могут быть значительно меньшими, чем, если бы они подбирались в отдельности.