Соматоформное расстройство?

tatyana_s76

Добрый день! Прошу оказать помощь в постановке диагноза и последующего лечения.
Меня зовут Татьяна, возраст- 41 год, проживаю в г.Саратове.
Жалобы в настоящий момент- Общая слабость, слабость в мышцах и боль.
Боль : в ягодицах и по задней поверхности бедер жгучая когда сижу, в обеих ногах "ломпасная" , по внутренней стороне бедер- тянущая, в основном постоянно. После небольших нагрузок болят икры и бедра как после спортзала. При пальпации мягкие ткани с чувствую каждый "бугорок" под кожей и больно дотронуться.Ноют колени. Покалывания "иголками" в основном с левой стороны (нога и рука) Мышечные подергивания хаотичные во всех частях тела, хруст звонкий в суставах, ночью постоянно затекают конечности. периодически возникают боли в плечах , трудно с маленьким весом держать долго руки поднятыми.Тремор . Боль в пояснице тупая,ноющая.
Общее состояние : Проблемы с памятью ,концентрацией внимания, внутренняя дрожь, с утра и весь день ощущение как в самолете- слегка закладывает уши, внутреннее головокружение и притупленность. стала часто в разговоре путать слова, немеет кончик языка, область над верхней губой,поверхность головы, лоб, левая щека. Поднялась на второй этаж в душное помещение и резко чуть не потеряла сознание- заложило уши, в глазах потемнело.
История заболевания -в первых числах июня 18г. заболела левая нога, причем вся как будто я ее перегрузила в качалке, два дня принимала Найз в табл., нога прошла, но стала болеть шея, и вся спина как будто жгло, с утра дикая скованность. Меня в буквальном смысле "колбасило" состояние
лихорадочное- то жарко то холодно, пот на руках и ногах холодный и липкий, пульс 100 уд. при пониженном давлении (100/65 мое нормальное) , тошнота, потеря аппетита, веса (за две недели- 5 кг), волосы пришлось подстричь,т.к. они стали выпадать очень сильно, проблемы со сном.
состояние интоксикации, Шум в ушах, неясность происходящего, головокружение внутреннее, сильная слабость.
Начала бояться неизлечимых болезней , у мамы был рассеянный склероз.Были мысли о самоубийстве. Лежала в больнице на обследовании, врачи ничего не находят. У меня не проходит тревога и уже опустились руки. Была на приеме у психотерапевта, мне поставили депрессию. Принимала Серенату по 150, и тералиджен 1 т. на ночь, (от тералиджена очень сильная сонливость и по утрам тяжело вставать) я его пить перестала, и начитавшись отзывов, стала пить на ночь 5 мг Зипрексы, мне сразу стало лучше, может АД еще начал действовать, у меня появились радостные мысли и силы жить дальше. Через месяц я бросила Зипрексу, решила обойтись одним АД, и все вернулось на круги своя, либо синдром отмена нейролептика сработал, либо сертралин перестал действовать. Обратилась к Психотерапевту, но она не знает что я пила Зипрексу, я почему то побоялась ей сказать что самостоятельно назначила ее себе, врач опять назначила мне тиралиджен и
сменила АД, теперь я пью Элицею 10 мг однократно.Три недели я промучалась, опять бросила тералиджен, начали пить Зипрексу, и мне опять стало лучше, ушла тревога, спать стала лучше, по утрам нормально просыпаюсь.
Доктор скажите, у меня видимо депрессия на фоне соматоформного расстройства ? Какое лечение мне подойдет ?
Спасибо!

Др_Горбатов

Татьяна, ваше заболевание дебютировало в июне прошлого года с болей в нижних конечностях и довольно быстро к ним присоединились типичные для депрессивного расстройства симптомы: снижение аппетита и веса на 5 кг, тревога и страхи, масса психо-вегетатиивных симптомов в виде тахикардии, потливости, слабости, полуобморочных состояний, сенестопатий, нарушения ночного сна, расконцентрированности внимания, тиннитуса, сенестопатий в коже и слизистых оболочках, мысли суицидального содержания.

Комбинация 150 мг сертралина с 5 мг оланзапина на ночь улучшила ваше самочувствие, но на фоне прекращения приёма последнего симптоматика у вас возобновилась, с тем, чтобы на фоне повторного приёма эсциталопрама с 5 мг оланзапина вновь смягчиться.

Итак, о каком заболевании у вас можно думать ? Если исходить из описанной вами симптоматики, то, скорее, можно говорить о наличии у вас депрессивного эпизода средней степени тяжести с соматическим синдромом ( F32.11 ), который у вас проявляет частичную резистентность к действию сертралина и эсциталопрама, но на фоне аугментации оланзапином эта резистентность исчезает.

Чтобы дифференцировать у вас F32.11 с соматоформным болевым расстройством ( F45.4 ) мне необходимо знать историю вашей жизни, которая при последнем заболевании должна изобиловать частым моральным и физическим давлением на вас, унижениями и оскорблениями вас, отклонением вас, как личности, отсутствием тепла, любви и заботы со стороны родителей и близких вам людей. Кроме того, для соматоформных расстройств типично отсутствие эффекта, как от проводимого соматического, так и душевного лечения и бесконечные смены врачей и проведение повторных дорогостоящих исследований.

Итак, я пока не имею должных оснований предполагать у вас наличие какого-то соматоформного расстройства и поэтому останавливаюсь на диагнозе под шифром F32.11, а, в качестве терапии, особенно с учётом наличия у вас многочисленных телесных болевых зон, предлагаю вам заменить элицею дулоксетином, препарат симбалта, в суточной дозе 60 мг, по 30 мг утром и вечером продолжить вечерний приём зипрексы в дозе 5-10 мг в качестве аугментатора тимолептического эффекта антидепрессанта.

Кроме того, прошу вас сообщить мне данные о вашей семейно-наследственной предрасположенности к душевным заболеваниям, включая и случаи хронического алкоголизма в кровной родне.

tatyana_s76

Уважаемый доктор! Больных душевным заболеванием в семье вроде бы не было. Отец алкоголик, роды у мама были тяжелые, меня тащили вакуумом. Вы правы, в жизни мне было не сладко. Страх и стыд за пьяного отца, мама слегла когда мне было 15 лет . Я стала "тащить" семью с 16 лет, когда мамы не стало, добавилось чувство вины, что я не все сделала для нее. С отцом почти не общаюсь. Когда вышла замуж , то же работала на трех работах, старалась обеспечить семью, родилась дочка, я работала, ей мало уделяла время, старалась что бы она не в чем не нуждалась. В семье все привыкли что я сильная, никогда ни кому не жаловалась, все в себе. Очень ответственна, на работе все должна сделать во время, работаю бухгалтером
С мужем отношения в целом нормальные, без скандалов. Но и особого участия в моей жизни он не принимает. все проблемы привыкла решать сама, помощи ждать не от кого. Даже когда со мной приключилась эта беда, я старалась не показывать вида, списывала все на банальный остеохондроз.
Потерять работу для меня смерти подобно, т.к. привыкла к независимости.
Еще я забыла добавить, что принимаю в качестве нормотимика трилептал по 150 утром и вечером.
Я все таки еще жду эффекта от Элицеи, т.к. принимаю ее только три недели, как Вы думаете, можно увеличить дозу с 10 до 15 и подождать неделю? а так же я не указала, что в 2007г. мною была перенесена операция, удаление левой доли щитовидной железы, одиночный узел, по гистологическому заключению- Папиллярный, N1M0. теперь я пожизненно принимаю L тироксин, 50 и периодически делаю обследование.

Др_Горбатов

После ознакомления с вашими дополнительными данными я больше склоняюсь к диагнозу под шифром F32.11, поскольку у вас имеется генетическая предрасположенность к душевным расстройствам по линии вашего отца, страдающего хроническим алкоголизмом. Представьте себе, что ваш отец, возможно, что испытывал те же самые симптомы, что и вы, но, в отличие от вас, " лечился " алкоголем. Второй возможной причиной для развития у вас депрессии является перенесенная вами в родах травма головы. Ну а третьей причиной является история вашего детства с пьющим отцом, больной мамой, а с 16 летнего возраста после её смерти, вам пришлось возложить на свои не окрепшие плечи заботы по семье. Всё это и создало тот фон, на котором вы и " сломались ".

Трилептал в суточной дозе 300 мг вы можете продолжить принимать, поскольку он вкупе с оланзапином выполняет роль не только аугментатора тимолептического эффекта антидеперссанта, но и стабилизатора настроения. Конечно, вы можете продолжить терапию элицеей в дозе 15 мг в течение 3-4 недель. Но, если в течение этого периода времени, ваше самочувствие не нормализуется, то вам будет иметь смысл заменить антидепрессант класса SSRIs, одним из дуально действующих, на серотонин и норадреналин, антидепрессантов класса SSNRIs ( венлафаксин ретард или дулоксетин ), которые особенно хорошо смягчают психогенные боли.

Проведение вами заместительной терапии L-тироксином в суточной дозе 50 мкг исключает влияние гипофункции щитовидной железы на течение вашего душевного заболевания.

tatyana_s76

Здравствуйте,доктор!
4 недели принимаю Элицею , 15 мг, трилептал 150 мг 2 раза, и зипрекса 5/2,5. Было улучшение, появилась активность, пропала тошнота,настроение улучшилось. но вчера закончилась зипрекса, и я решила обойтись без нее. А добавила Афобазол по 20 мг 2 раза в день и 1 т. тералиджена на ночь. Сегодня чувствую ухудшение- накатывает тревога и нет настроения совсем, желание что то делать тоже. Опять разыгралась вегетатика: жжение в теле, слабость мышечная, тремор, тошнота. К вечеру становится лучше. может быть это синдром отмены Зипрексы ? Я с 27 февраля присоединила к 15 мг. Элицеи- 75 мг Велаксина в пролонг.форме. Сегодня Чувствую слабость , тяжесть в теле, головная боль добавилась. Так и должно быть в начале?
И как мне быть с Зипрексой, опять начинать ее прием не очень хочется, по причине ее большой стоимости. Прошу Вас назначить лечение. Спасибо!

Др_Горбатов

Татьяна, скорее всего, ухудшение вашего самочувствия сегодня после вчерашнего прекращения вечернего приёма оланзапина можно трактовать, как синдром отмены этого антипсихотика. Думаю, что венлафаксин ретард в дозе 75 мг не имеет к сегодняшнему ухудшению вашего самочувствия никакого отношения, а, как я это предполагаю, вина в этом лежит исключительно на прекращении лечения оланзапином. Если я прав в этих своих предположениях, то через несколько дней, максимум, через неделю, синдром отмены оланзапина должен отзвучать.

Итак, что касается вашего дальнейшего лечебного плана, то вы продолжаете лечение 15 мг эсциталопрама в комбинации с 75 мг венлафаксина ретард и 150 мг трилептала утром, а вечером продолжаете принимать 150 мг трилептала и 5-10 мг тералиджена, причем, последний, вы будете принимать ещё в течение 2-4 недель, не дольше.

В случае усиления тревоги вы можете дальше использовать афобазол в дозе 20 мг два-три раза в день.