Начало Лечение у доктора

Oтзывы пользователей

Скайп

Большое спасибо за уделенное время. Не смотря на то, что я много раз обращался со своей бессоницей к разным врачам, впе…

четыре года назад

Скайп

Очень внимательный доктор. Все доходчиво об'ясень.

четыре года назад

Скайп

Лично мне очень помогло в свое время. У нас в городе вообще с психиатрами беда. Рекомендую, полезно

четыре года назад

 

Д-р Горбатов - основатель кибер психиатрии в Рунете!
с октября 2000 года консультации в PalTalk, а с 2003 года в Skype

 

Серотониновый синдром. Что дальше?

Бесплатная консультация психиатра

отредактировано Friday 7 Feb в 10:05 Раздел: Лечение у доктора

Это сообщение скрыто от общего просмотра автором дискуссии. Просмотр скрытого сообщения разрешен только автору дискуссии или доктору.

Комментарии

  • Лариса, трудно сказать, что с вами происходило, да и сейчас происходит.

    С одной стороны, перенесенное вами состояние очень подозрительно на серотониновое отравление, которое необходимо дифференцировать с осенним обострением вашего заболевания, а также с острым гастроэнтеритом.

    К сожалению, виртуально трудно провести дифференциальную диагностику между указанными мной заболеваниями. Но то, что вы прекратили полностью приём дулоксетина - совершенно правильное решение с вашей стороны, поскольку, ни обострение вашего основного заболевания, если оно таковым в действительности является, ни острый гастроэнтерит, не представляет угрозы для жизни, каким является серотониновое отравление.

    Мой вам совет остается прежним, обратиться к вашему лечащему врачу-психиатру или же, как самый крайний случай, оформить и провести со мной одну беседу в скайпе.

    Пока полностью не отзвучат симптомы, о которых вы мне сообщили и вы не будете принимать один из серотониновых антидепрессантов, вы можете временно, до выяснения природы перенесенного вами состояния принимать один из следующих противотревожных препаратов, не принадлежащих к бензодиазепиновым транквилизаторам: афобазол 20 мг трижды в день, фенибут по 250 мг дважды-трижды в день, прегабалин по 75 мг дважды-трижды в день, стрезам по 50 мг дважды-трижды в день, атаракс по 12.5-25 мг дважды-трижды в день, буспирон по 10-15 мг трижды в день, алимемазин ( тералиджен ) по 5-10 мг дважды—трижды в день, габапентин по 300 мг дважды – трижды в день, мебикар/адаптол по 0,3–0,9 г дважды-трижды в день, кветиапин 150-200 мг на ночь.

  • Здравствуйте доктор Джордж! Наконец то я дождалась генетического теста и пишу вам.Всегда писала вам в бесплатных вопросах, так как денег нет совсем, я не могу работать из за своего состояния, уже более 5-ти лет. Выше в топике я описала многое о себе, про свою жизнь,про родителей, про то, как началась болезнь, депрессия правда была затянута, началась то она давно, просто, я не понимала, что это она и продолжала жить и работать, в принципе мне она несильно и мешала, так как человек ясама по себе тревожно мнительный, вот и думала, что это норма.Пока не родила через кесарево второго ребенка(разница между детьми огромная, 20 лет) и после родов почувствовала себя уже не так, начало сильно проявляться всё это-совсем нет настроения, вкус еды, лень, слабость, усталость, хотя я первый год с ребёнком вообще не спала, это ещё и подлило масла в огонь, а когда меня накрыло и я попала в больницу у меня тогда и начались сильнейшие неврологические боли в области таза, где мочевой пузырь - после приёма АД боли прошли.ПОсле того как я бросила пить ад, боли вернулись.Доктор, теперь начну что было после серотон синдрома.Я бросила пить ад, на тот момент вы сказали пить дулоксетин.Пропила его 5 МЕСЯЦЕВ, ну, конечно же я не вылечилась, а до этого пила паксил, но доза была неправильной, да и препарат тоже мне не подходил,но я об этом НЕЗНАЛА.ПОСЛЕ серотон синдрома прошло 2 месяца без АД и мне было плохо и вернулись неврологические боли, вот тут я сажусь снова на дулоксетин канон и на нём тоже не очень, потом мы с вами добавляем эсцит в дозе 2,5, становится лучше, но, снова не идеально.Итак, мы меняем разные дозы делаем, и всё равно не то.На дозе дул 30 и эсцит 2,5 утром и дул 30вечером - плохо! На дозе 30 дул и 2,5/5мг эсцит утром через день и 30 дул вечером - плохо! На дозе 30 дул и 5 мг эсцит утром и 30 веч ( пропал сон, стал поверхностный - тоже очень плохо.Теперь я 2 недели просидела на дул 30 и 2,5 эсцит в 9.00утра и 30 дул днём в 15:00 дня - плохо! Потом просидела 8 дней на 30 дул 2,5/5мг эсцит и 30 дул в 15.00 дня - плохо, сердцебиение, слабость, а 2 дня назад так вообще такой приступ тахикардии вечером был, аж задых был и встать не могла. Теперь второй день на 30 дул и 5 мг эсцит и 30 дул в 15:00 дня, но сердцебиение не проходит, сон очень долгий 12.00 часов и всё равно сонливит, голову кружит, даже ведёт, лень, слабость, усталость, я бы только сидела, ничего делать не хочу и не могу из за головы, в глазах тяжесть и мутно, а у меня ведь ребёнок, с ней ведь играть нужно(((как я устала доктор от такой жизни, от этого постоянного плохого состояния,самочувствия, дозу подобрать не могу, да и правильные ли препараты... Может не нужно смешивать эсцит с дулокс..? Состояние далеко от идеального.Хотела попробовать дулоксенту Словения, вроде она не овощная, так пишут, вы одобрили..Доктор, сейчас я вам скину, то, что мне прислали с Питера, я всё же сделала генет тест, потому что руки опускаются, всё же до болезни всё хорошо было, а восстановиться не могу, может неправильно пью что то???А диагноз мне в больнице был выставлен смешанное ТДР.
    Итак- Молекулярно-генетическое тестирование по профилю «Медиаторные нарушения и подбор лекарственной терапии»
    Ф.И.О. Дата рождения пациента: .1978 Пол: женский
    Результат анализа №: 89-ЛабДНК-20 Дата выдачи: 06.02.2020.
    Результаты генетического тестирования
    Ген Кодируемый белок rs
    Нуклеотидная замена
    Локализация Аминокислотная
    замена Результат
    Допаминовая система
    DRD2 Рецептор
    допамина D2 rs1799732 G>del c.–141 Intron variant G/del
    DRD2/AN KK1 Рецептор
    допамина D2 rs1800497 G>A c.2137 Glu713Lys G/A
    Адренергическая система
    COMT Катехол-О-
    метилтрансфераза rs6269 A>G c.-248A>G 5 prime UTR variant A/G COMT Катехол-О-
    метилтрансфераза rs4680 G>A c.472 Val158Met G/A
    Метаболизм лекарств и ксенобиотиков
    CYP2C9 цитохром 2C9 rs1799853 C>T c.430 Arg144Cys C/C CYP2C9 цитохром 2C9 rs1057910 A>C c.1075 Ile359Leu A/A CYP2C19 цитохром 2C19 rs4986893 G>A c.636 (*3) Trp212Ter C/T
    CYP2C19 цитохром 2C19 rs4244285 G>A c.681 (*2) Stop G/G CYP2C19 цитохром 2C19 rs12248560 C>T c.-806 (*17) Promotor G/G CYP2D6 цитохром 2D6 rs3892097 C>T c.1846 (*4) splicing defect in
    ex3 C/T CYP2D6 цитохром 2D6 rs35742686 T>del c.2549 (*3) frameshift in ex5 T/T
    Серотониновая система
    HTR2A Рецептор
    серотонина 2А rs7997012 G>A c.614-2211 Intron variant G/A
    HTR2A Рецептор
    серотонина 2А rs6313 G>A c.102 ser34Ser G/G
    Генетическая предрасположенность
    к медиаторным нарушениям

    Ген Ваш генотип Физиологическая функция
    кодируемого белка Интерпретация (ассоциировано с) DRD2
    rs1799732 G/del
    Ген дофаминового рецептора 2
    типа.
    Сниженный ответ на лечение
    антипсихотическими препаратами.
    Повышение риска возникновения зависимостей.
    DRD2/ANKK1 rs1800497 G/G
    Ген дофаминового рецептора 2
    типа. Редкий аллельный вариант «А» ассоциирован с аддитивным поведением (курением, алкоголизмом, склонностью к
    импульсивному приему пищи)
    Наличие генетического фактора риска
    аддитивного поведения.
    Выше выраженность личностной черты
    «избегание ущерба».
    Ниже выраженность личностной черты «поиск новизны».
    COMT rs6269 A/G Кодирует белок – цитозольный
    фермент, участвующий в
    метаболизме различных
    катехоламинов (адреналин,
    норадреналин, дофамин).
    Возможное снижение ответа на лечение антипсихотическими
    препаратами. Повышение риска возникновения зависимостей.
    COMT rs4680 G/A
    Данный вариант ассоциирован с
    повышенным риском развития
    патологических зависимостей.
    Средний уровень дофамина.
    HTR2A rs6313 G/G
    Серотониновый рецептор подтипа 5- HT2A, представлены в ЦНС, ПНС,
    кровеносных сосудах, гладкой
    мускулатуре
    Полиморфизм был ассоциирован с
    вариабельностью личностных черт у психических здоровых людей
    Популяционный вариант
    HTR2A rs7997012 A/А
    Серотониновый рецептор подтипа 5- HT2A, представлены в ЦНС, ПНС,
    кровеносных сосудах, гладкой
    мускулатуре
    Пациенты с генотипом АА, которых лечат циталопрамом, могут с большей
    вероятностью иметь улучшение симптомов по сравнению с пациентами с генотипом GG. Однако нет сведений в отношении ассоциации, определяющей ответ на различные селективные ингибиторы обратного
    захвата серотонина (С, такие как циталопрам, флуоксетин или пароксетин. Другие генетические и клинические факторы также могут
    влиять на реакцию пациента на антидепрессанты.
    ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Выявлена склонность к снижению дофамина с повышением риска возникновения не
    адекватных реакций на стрессовые ситуации, а также к развитию аддитивного поведения.
    Фармакогенетика
    Эффективность и безопасность лекарственных средств
    Предлагаем ознакомиться со списком препаратов, эффективность которых может быть определена с учетом полиморфизма Ваших генов. В случае выявления у Вас заболеваний и необходимости применения соответствующих препаратов можно ориентироваться на приведенную ниже таблицу.
    CYP – семейство генов цитохромов Р450, через которые метаболизируется большинство лекарственных средств и других ксенобиотиков. Полиморфизм в этих генах изменяет активность метаболизма, в результате чего лекарственное вещество может аккумулироваться в органах и тканях и его побочный эффект возрастает.
    Аннотации представляют собой краткое резюме рекомендаций по дозированию на основе генотипа. И основаны на рекомендациях:
    CPIC – Clinica Pharmacogenetics Implementation Consortium /Консорциум по интерпретации клинической фармакогенетики
    DPWG – Royal Dutch Association for the Advancement of Pharmacy - Pharmacogenetics Working Group DPWG/
    Королевская голландская ассоциация развития фармации – рабочая группа фармакогенетики
    CPNDS – Canadian Pharmacogenomics Network for Drug Safety/ Канадская фармакогенетическая сеть
    безопасности лекарственных средств
    Ген
    Активность
    метаболизма Препараты Болезнь Рекомендации
    CYP2D6*1/*4
    Умеренно сниженный
    метаболизм
    трициклические
    антидепресанты
    амитриптилин венлафаксин
    кломипромин флуоксетин
    депрессии
    Средние и низкие терапевтические дозировки. Избегать сочетаний препаратов.
    Повышенный контроль терапии
    Нейролептики
    арипипразол галоперидол
    рисперидон
    Шизофрения
    маниакально-депрессивнй
    психоз
    Минимальные терапевтические дозировки, выбрать альтернативный
    препарат (клозапин, оланзопин) Оланзапин
    Шизофрения
    маниакально-депрессивный
    психоз
    Депрессии
    Повышенный ответ на оланзапин
    CYP2С19*1/*17
    Повышенный метаболизм
    Антидепрессанты:
    Эсциталопрам Циталопрам
    Депрессии
    У пациентов с генотипом CYP2C19 * 1 / * 17, которых лечат циталопрамом или
    эсциталопрамом, может быть
    повышенный клиренс / метаболизм лекарственного средства по сравнению с пациентами с генотипом CYP2C19 * 1 / * 1. Другие генетические и клинические факторы также могут влиять на реакцию пациента на циталопрам илиэсциталопрам.
    DRD2/ANK1 rs1800497
    Антипсихотические
    препараты, клозапин, оланзапин, рисперидон
    Депрессии Пациенты с генотипом AG могут иметь
    повышенный риск побочных
    эффектов, включая
    гиперпролактинемию и увеличение веса, но снижать риск поздней дискинезии при лечении антипсихотическими препаратами по сравнению с пациентами с генотипом
    GG. Другие генетические и
    клинические факторы также могут влиять на риск возникновения побочных
    эффектов у пациента.
    CYP2C9rs1799853rs1057910
    Популяционный вариант
    Дальше идёт описание генов. Думаю не нужно их скидывать. Сама я в этом совсем ничего не поняла. Доктор Джордж, что вы мне подскажите? Если будете что то другое назначать, только, то, что можно будет купить в России и не очень дорого, пожалуйста. И желательно со схемой приёма, конечно же. Ну, и чтобы боли не вернулись.
    На данный момент свое состояние расцениваю на 70 из 100%. Сердцебиение не проходит, оно каждый день в последнее время, лень, апатия, слабость, долгий сон, сонливость днём, усталость сильная с приступами тахикардии вечером, если встала с утра, голова не моя, подкруживает, плывёт, разговаривать ни с кем не хочу, видеться тоже нет желания, когда встаю с дивана, в глазах темнеет и голову сжимает.. . Доктор, миленький, я буду ждать ответа от вас. Лариса.
  • Лариса, честно говоря, вы прислали мне, как европейцу, выдержки из учебника, то ли китайского, то ли японского, то ли языка, принадлежащего к фино-угорской группе языков.

    По идее, заключения подобных генетических тестов, по выявлению медиаторных нарушений и подбору лекарственных препаратов для их лечения должны носить чёткие и, по возможности, легко понятные, как пациенту, так и его лечащему врачу, рекомендации.

    К сожалению, мне, как вашему лечащему врачу, трудно сделать какой -то практический вывод по тому, как я могу в своей реальной лечебной практике с вами воспользоваться данными вам этим тестом рекомендациями.

    Но попытаюсь адаптировать данные сделанного вами теста к вашей реальной ситуации:

    1) касательно допаминовой, адренергической и серотонергической системы, опуская специфическую научную информацию, мало понятную любому практическому врачу-психиатру, находящемуся не в лаборатории, а у " постели " больного человека.
    Данные теста утверждают, что у вас имеется " Генетическая предрасположенность
    к медиаторным нарушениям ".

    Горбатов: что можно по этому поводу сказать ? Только одно, что данный тест ничего нового мне в этом плане, как вашему лечащему доктору не принес, я и без него знал о том, что в основе вашего заболевания лежит семейно-генетическая предрасположенность к душевным заболеваниям. Вы пишите: " А вот со стороны отца всё родные очень эмоциональные люди, всё им нужно, да и с психикой не у всех порядок...Папа мой человек неплохой, женат, у него своя семья. Он очень умен в плане физика математика программист, скорее гений в своём времени, на пенсии. Но пьёт всю жизнь "- вот от него вы и переняли ген вашего душевного расстройства, в основе которого и лежит расстройство нейромедиаторного обмена.

    2) Проведенный вами тест утверждает, что один из ваших генов допаминового рецептора 2 типа обуславливает сниженный ответ на лечение антипсихотиками и предрасполагает к развитию зависимостей. Другой ваш ген допаминового рецептора 2
    типа ассоциирован с аддитивным поведением (курением, алкоголизмом, склонностью к
    импульсивному приему пищи).

    Горбатов: что это нам с вами дает ? Во-первых то, что в случае добавления вам к лечению одного из антипсихотиков с целью проведения аугментации, мы с вами не должны рассчитывать на достижение выраженного лечебного эффекта и возможно, что должны будем довольствоваться минимальным лечебным ответом. Это также предполагает, что, по идее, мы не должны назначать вам антипсихотики с целью аугментации. Но в реальной практической работе мы с вами, несмотря на это заключение, это обязательно сделаем.
    Во-вторых, тщательно проведенный анамнез вашей жизни и болезни и без этого теста позволит выявить наличие у вас склонности к употреблению различных субстанций ( алкоголь, никотин ) или к приступам " жора " ). Смотрите, в своем первом посте в этом топике вы пишите мне: " в этот месяц были торжества и выпивала пива, причем каждый день, но таблетки не пропускаю ", " Но обрадовалась рано..((( позволяла себе пива, теперь очень жалею об этом, но поздно, нужно выходить из ситуации из этой ", " пива пила обязательно,как антистресс ", " Жизнь была моя очень тяжела и раньше, меняла место жительства и стрессов много было, и работы и АЛКОГОЛЬ всегда был ".

    3) Данные теста, касающиеся эффективности и безопасности лекарственных препаратов с учётом с учетом полиморфизма ваших генов:

    а) Пациенты с генотипом АА, а он у вас имеется, которых лечат циталопрамом, могут с большей вероятностью иметь улучшение симптомов по сравнению с пациентами с генотипом GG. Однако нет сведений в отношении ассоциации, определяющей ответ на различные селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (С, такие как циталопрам, флуоксетин или пароксетин. Другие генетические и клинические факторы также могут влиять на реакцию пациента на антидепрессанты.

    Горбатов: из этого заключения можно предположить, что циталопрам и, скорее всего, что и эсциталопрам, поскольку эти препарата состоят в ближайшем химическом родстве друг с другом, могут оказать на вас положительный лечебный эффект. Но одновременно, для следующих их собратьев по классу: пароксетин и флуоксетин такая связь не определяется. Кстати, пароксетин, который вы использовали не оказал на вас абсолютно никакого положительного лечебного эффекта и по его поводу вы пишите: " Паксил помогал плохо, я думала так и нужно. В итоге протянула столько времени на паксиле, даже не подумав, что можно поменять препарат, либо прибавить дозу.. никто не подсказывал ".

    Горбатов: в связи с тем, что диагноз вашего заболевания обозначен, как рецидивирующее депрессивное расстройство и, исходя из рекомендаций, вытекающих из проделанного вами теста, я могу дать вам следующую практическую рекомендацию, правда, без всякой гарантии на её 100% точность, а значит и эффективность:

    а) генотип CYP2D6*1/*4 - антидепрессанты амитриптилин, венлафаксин, кломипрамин, флуоксетин, обладающие умеренно сниженным метаболизмом, вами должны использоваться в минимальных или средне терапевтических дозах и не использоваться в комбинации при одновременном повышенном контроле за проводимой терапией. В качестве агументации можно ожидать повышенного ответа от оланзапина.

    б) генотип CYP2С19*1/*17 - антидепрессанты циталопрам и эсциталопрам обладают повышенным клиренсом / метаболизмом по сравнению с пациентами с генотипом CYP2C19 * 1 / * 1. Другие генетические и клинические факторы также могут влиять на реакцию пациента на циталопрам или эсциталопрам.

    Поскольку вы не сообщили мне список обнаруженных у вас генотипов, мне трудно что-то более конкретное вам предложить. Да и вообще, данный тест не дает нам с вами абсолютно никаких конкретных рекомендаций по выбору самого оптимального для вас антидепрессанта. Всё как -то не определенно.

    Как я вам уже об этом писал раньше, 70% улучшения вашего состояния из 100 возможных, не такой уж плохой результат, достигнутый вами на нынешней комбинации препаратов и их доз.

    Я могу вам посоветовать для сравнения заменить нынешнюю комбинацию дулоксетина с эсциталопрамом, либо амитриптилином, либо флуоксетином и затем выбрать самый оптимальный для вас вариант лечения, из трех протестированных вами.

    Описываю вам три варианта вашего лечения:

    1) дулоксетин в суточной дозе 60 мг, по 30 мг утром и в 15:00 дня, в комбинации с утренним приёмом 2.5-5 мг эсциталопрама + 2.5-5 мг оланзапина на ночь - 14 дней;

    2) замена лечебной схемы, упомянутой в пункте 1) амитриптилином в моно терапевтическом варианта, в суточной дозе от 50 до, максимум, 100 мг. Оптимальную для вас его дозу подберите по следующей схеме: 25 мг на ночь - 3 - 5 дней, 12.5 мг утром и 12.5 мг в 15:00 и 25 мг на ночь - 10 дней с возможным увеличением суточной дозы амитриптилина до 75 мг-100 мг по следующей схеме: 12.5 - 25 - 25 мг - 10 дней, 25-25-25 мг - 10 дней, 25 - 25- 50 мг -10 дней, с последующим выбором вами самой оптимальной для вас суточной дозы амитриптилина из всех протестированных вами.
    Как вам перейти с нынешней лечебной схемы на лечение амитриптилином ? Одномоментно прекратите лечение нынешней схемой и через 1-2 дня начините подбор лечебной для вас дозы амитриптилина;

    3) подбор лечебной для вас дозы флуоксетина вы проведёте в самую последнюю очередь из-за особенностей его метаболизма по следующей схеме: после одномоментного прекращения лечения амитриптилином и паузы в лечении в одни сутки, вы начнёте лечение флуоксетином в дозе 20 мг ежедневно утром - 14 дней, затем будете принимать его 20/40 мг через день - 14 дней и затем доведёте его дозу до 40 мг в сутки в один утренний приём ежедневно - 14 дней с последующим выбором вами его самой оптимальной суточной дозы из трех опробованных вами.

    Кроме того, как вы видите, пока генетическое определение оптимального лечения душевных расстройств оставляет желать лучшего, самым практичным, удобным и дешевым остается способ оптимизации лечебной схемы методом подбора препаратов, базируясь на клиническом учёте особенностей нарушения мозгового медиаторного метаболизма.
Войдите или Зарегистрируйтесь чтобы комментировать.