Соматизированное расстройство или нет?

RamoMayah

Здравствуйте! Немного о себе: мужчина, 36 лет, холост, детей нет, учитель иностранных языков. Личность с резко-континентальной эмоциональностью, адреналиновой соматикой, заимствованной от матери. Склонен к контролю любого действия, практически любая эмоция дает спазм или сосудистые / мышечные напряжения. До возраста 33 лет как-то проблемы с желудком, кишечником, головными болями обходили стороной или я на них не реагировал так, как сейчас. В 33 года после моего опыта работы вожатым (с регулярными стрессами) случился сбой в нервной системе - заложило голову по типу шлема, а также высыпали «мошки» и «гусеницы» в глазах. Начал сознательно, а затем уже и подсознательно заострять на этом внимание, т.к. упала работоспособность, а также случились первые ПА - с ними я справился и сейчас их нет, т.к. понял, что это несмертельно. Проверил глаза - оказалась деструкция стекловидного тела (посыпался коллаген в стекловидном теле), но до сих пор этот несмертельный деффект мешает нормально сосредотачиваться на предметах, мешает зрению. Обострился шейный хондроз (хотя по многочисленным МРТ обнаружили лишь протрузии и нарушение венозного оттока, связанного с повышенным тонусом мышц шеи - возможно невротической природы). Впервые обратился к психиатру и психотерапевту - было обозначено пресловутое ГТР с соматикой на неврологию. Пропил эсциталопрам, вроде отпустило. Сеансы психотерапии были не столь нужны, т.к. в целом с проблемой справился. Далее в 35 лет случился по-настоящему серьезный стресс, связанный с возможной потерей работы по несчастному стечению обстоятельств (знаю, о чем говорю - стресс был пострашнее смертей родных людей, т.к. педагогику люблю, небогат, но призвание все-таки). И спустя две недели после него начались проблемы с ЖКТ - изжога, тяжесть в подреберьях, запоры, трудно переваривалась пища, появлялись первые спазмы в кишечнике. Побрел по врачам - ФГДС и Узи показали стандартные рефлюкс с открытым сфинктером как в желудке, так и в 12-перстной кишке, гастрит атрофической природы (локализированный в нижней части желудка), дивертикулез и стеатоз, который врачи связали с потреблением большого кол-ва лекарств, т.к. лечил и хондроз сосудистыми препаратами, и психику успокоительными, и желудок ИПП (от которых, кстати, гастрит только ухудшился). Появилась навязчивость и легкая канцерофобия, т.к как раз в этот период умер двоюродный брат от рака пищевода плюс до этого 10 лет назад умерла бабушка от рака желудка. Далее снежный ком усиливался - появились сдавливания сосудов головы, носа, душило грудь, припекало и продолжает припекать в области груди и верхней части кишечника с характерным ПОСТОЯННЫМ нагнетанием тревоги и страха потери контроля по типу сенестопатий. Так же есть тонкий психический момент - я смотрю на все с позиции последствий и важности для жизни, от мысли, что все плохо и шансов на то, что в 36 из этого невротического круга можно выйти победителем, - НЕТ, становится хуже, приходят мысли о суициде (в роду, кстати, есть случай с дядей). Стал астеничным, «пустым». Семьи нет, жилье съемное, но верю, что спасение может быть и в женщине, которая «перестроит» сбитую вегетатику и возможно гормоны. Помимо этого сейчас решился на лечение зубов брекет-системой (может, это мелочь, но она раскрывает сущность невроза), а это затянулось - то одно, то другое, удалять нужно то, и это, по врачам ходить, а лечение долгое, а от этого ожидания еще больше «скручивает» голову и адреналинит. Может, плюнуть. В общем, нужна помощь. Скажу честно, к психиатрам обращался трижды, лежал в отделении кризисных состояний, где меня «грузили» стандартной триадой - АДП, нейролептики и транки. Были сеасны с психотерапевтом (очень недешевые) с упором на КП тактики, различные афирмации, но меня это не берет, т.к. во всем ищу рациональное зерно (уверен, что телесные ощущения могут лечиться только тяжелой артиллерией, а не разговорами типа - у собачки заболи, у кошки заболи...), а психотерапевта найти настоящего, эмпатичного сложно, а жизнь одна, времени может не хватить. Через меня прошли многие АД - лучший эффект был от сертралина (максимум пил 5 месяцев), потом чувствовал, что отходняк от них еще хуже, чем состояние до лечения.
СЕЙЧАС вновь обратился в отделение тревожных состояний. Начал сеансы психотерапии (пока не сильно помогает, но осознание того, что все эти сенестопатии от головы, пришло). Назначили Золофт (сертралин) довел сейчас до дозировки 2 раза в день по 100мг, а также пью пресловутый эглонил 2 раза в день по 100 мг, но ЖКТ почти не улучшается. Также плохой сон – пытаюсь пить феназепам или триттико, но не помогает. ДОБАВИЛОСЬ ГЛАВНОЕ – сонливость, мышечные неприятные ощущение (болит правое плечо), состояние немного овощное, есть чувство онемения и стянутости вдоль подреберий по линии диафрагмы и над пупком, давит и раздувает. Психиатры не советовали углубляться в колоноскопию и т.п., т.к. навязчиваость может усилиться. Но есть закономерность - волнение, тревога, усилившиеся и за счет волнения и за маму, которая тратит силы на свою маму с деменцией, и за свою безысходность - все это и многое другое одновременно усиливают симптоматику ЖКТ и давят на голову так, что и работать умственно нет сил. Постоянный спутник – припекание в области груди и живота (солнечное сплетение). Спасаюсь только тем, что валяюсь в постели или кручу педали на тренажере. Нужен Ваш совет. Созрел также вопрос – лечится ли мой диагноз, в карточке психиатра стоит F45.0 (соматизированное расстройство) и как успешно?. Думаю, что может поменять Золофт на что-то типа венфлаксина с дополнительным норадреналиновым захватом. Есть еще симбалта, но, кажется, что она излишне разрекламирована. Жду Помощи и Надеюсь. С уважением. Константин.

Др_Горбатов

Константин, прежде, чем я выскажу свои соображения по диагнозу вашего заболевания и его возможного лечения, скажу вам, что, кроме описания ваших жалоб, которое вы сделали на совесть, у меня недостает данных по вашему семейно-наследственному психиатрическому анамнезу ( какие душевные расстройства, включая и злоупотребление алкоголем и наркотиками, а также особенности поведения, встречались в вашем кровном родстве в предшествующих генерациях ), о возможно перенесенных вами в родах травмах головы, включая и не доношенность, а также, в каких условиях вы росли, воспитывались и формировался ваш характер, как в семье, так и вне её, например, в школе и в обществе.

Что касается диагноза вашего заболевания, то его необходимо дифференцировать, как минимум, между двумя расстройствами:

а) генерализованным тревожным расстройством ( ГТР ), в рамках которого, кроме тревоги часто присутствуют ассоциированные с ней мышечное напряжение и масса психо-вегетативных симптомов

и

б) соматформным автономным функциональным расстройством в области верхнего и нижнего отделов ЖКТ F45.31 и 32 или же одной из форм не уточненных соматоформных расстройств F45.9 или же прочих соматоформных расстройств F45.8

В проведении дифференциального диагноза, кроме данных о семейно-наследственной предрасположенности к душевным заболеваниям и особенностях условий, в которых вы росли и развивались, ключевую роль будет играть ваша ответная реакция на лечение одним из антидепрессантов класса SSRIs ( эсциталопрам, циталопрам, пароксетин, флуоксетин, сертралин ) или класса SNRIs ( венлафаксин в ретардированной форме, дулоксетин или милнаципран ).

При наличии у вас ГТР, действие этих препаратов будет в худшем случае субмаксимальным, в лучшем случае, максимальным. При лечении одной из форм соматоформного расстройства F45, их действие будет минимальным или даже совсем отсутствовать.

Итак, для проведения первого этапа диагностики, вам придется протестировать на себе лечебный эффект одного из следующих антидепрессантов: эсциталопрам или пароксетин или венлафаксин ретард или дулоксетин. Все указанные мной только что препараты в моно терапевтическом варианте очень хорошо устраняют проявления тревоги и ассоциированной с ней психо-вегетативной дисфункции при ГТР, но в самой минимальной степени влияют на психо-соматические симптомы и мышечное напряжение в рамках соматоформных расстройств.

Таким образом, лечение одним из указанных мной антидепрессантов на ваш выбор, позволит нам с вами выяснить вопрос о том, данных за какое расстройство у вас больше, за ГТР или одну из форм F45.

Итак, я жду от вас сообщения:

а) о данных о вашей психиатрической наследственности, о том, как проходили роды вами у вашей мамы и о том, в каких условиях вы воспитывались и происходило формирование ваш характера. Данные по последнему вопросу прошу вас сообщить, как на духу, поскольку они будут играть решающее значение в постановке или исключении у вас диагноза F45.

б) о выбранном вами по вашему выбору и по возможности получить рецепт на него антидепрессанте из моего последнего списка. После этого я распишу вам схему подбора вами его лечебной для вас дозы.

RamoMayah

Здравствуйте, доктор! Мое второе письмо немного повторит предыдущее, цитируя моменты моего анамнеза с важными добавлениями, комментариями и вопросами.
Немного о себе: мужчина, 36 лет, холост, детей нет, учитель иностранных языков. Личность с резко-континентальной эмоциональностью, адреналиновой соматикой, заимствованной от матери. Склонен к контролю любого действия, практически любая эмоция дает спазм или сосудистые / мышечные напряжения.
Внутрисемейный психиатрический анамнез
1) Семейно-психиатрический анамнез: рожден в семье учителя и мелиоратора. Отец – личность двойственная, на людях, гостях – довольно приветлив и весел, а вот внутри семьи с самого моего раннего детства ощущалась его жесткость, скрытность, упрямость в определенных моментах. Довольно часто кричал на мать (до физического насилия дело не доходило), и это на мне отражалось – страх или еще какая-то эмоция уходила внутрь гневом на отца. Нередко мама нас с сестрой уводила к бабушке, чтобы пережить моменты размолвок. Бывало, что после ссор мама и отец по несколько месяцев не разговаривали друг с другом. Мама – человек эмоциональный, адреналиновый, с развитым чувством справедливости и желанием всем помочь. Довольно жизнерадостная, несмотря на наличие большого количества болячек, терпит много ради семьи. Мы с ней весьма похожи – одинаковая профессия, те же взгляды на жизнь идеалистические Насчет особых случаев в семье: ярых алкоголиков не имеется, только отец отца выпивал серьезно с перерывами. Есть случай суицида – родной брат отца из-за трудных отношений с женой и любовницей совершил этот акт в возрасте 39 лет. Насчет болезней семейного древа: можно сказать, что по линии отца – это сердечники, по линии матери – жкт (особенно кишечник, любые нервы – отзвуки в нем).
2) Факты рождения: вроде бы со слов матери ничего такого экстраординарного не было, только два случая, не знаю, заслуживают ли они внимания: первый – в роддоме мама разбила ртутный градусник около нашей с ней кровати; второй – уже когда я был в возрасте нескольких месяцев, случайно упал из люльки, но был сильно укутан, даже не закричал. Кстати, сама мама была рождена через вытяжку щипцами.
3) Условия моего формирования как личности: помимо указанных сложных отношений к семье, в школе я был слегка белой вороной – ориентировался на усердную учебу, зубрил, получил золотую медаль за успехи в нервной борьбе за нее, на нашем древе вообще много «умников»: мама – учитель, папа – краснодипломник, дядя и тетя – доктора наук. В институте было то же самое – борьба за хорошие отметки, а потом случилась аспирантура, мне она далась тяжело, потому что был диссонанс между ее написанием и реальной нужностью для общества моего труда. Часто срывался нервами. В отношениях с девушками всегда скромен, очень часто переживал любую эмоциональную мелочь.
4) Интересные факты, касающиеся здоровья – предполагаю, что проблемы завязались в начале 2016 года, когда у меня случился свиной грипп, а затем прилепилась пневмония с трехнедельным лечением антибиотиками. Далее летом после лагеря, где был вожатым, «скрутило голову» по типу шлема – она и сейчас у меня очень часто зажата в тиски. В 2017 и 2018 болело в основном в области позвоночника и головы – был частым клиентом неврологов. Летом 2018го случился срыв нервный и сразу же открылись проблемы с желудком кишечником. Никакие санатории и гастроэнтерологи не помогли. Таким образом, ситуация со мной (последний три года и актуальное время) сейчас такая:
До возраста 33 лет как-то проблемы с желудком, кишечником, головными болями обходили стороной или я на них не реагировал так, как сейчас. В 33 года после моего опыта работы вожатым (с регулярными стрессами) случился сбой в нервной системе - заложило голову по типу шлема, а также высыпали «мошки» и «гусеницы» в глазах. Начал сознательно, а затем уже и подсознательно заострять на этом внимание, т.к. упала работоспособность, а также случились первые ПА - с ними я справился и сейчас их нет, т.к. понял, что это несмертельно. Проверил глаза - оказалась деструкция стекловидного тела (посыпался коллаген в стекловидном теле), но до сих пор этот несмертельный деффект мешает нормально сосредотачиваться на предметах, мешает зрению. Обострился шейный хондроз (хотя по многочисленным МРТ обнаружили лишь протрузии и нарушение венозного оттока, связанного с повышенным тонусом мышц шеи - возможно невротической природы). Впервые обратился к психиатру и психотерапевту - было обозначено пресловутое ГТР с соматикой на неврологию. Пропил эсциталопрам, вроде отпустило. Сеансы психотерапии были не столь нужны, т.к. в целом с проблемой справился. Далее в 35 лет случился по-настоящему серьезный стресс, связанный с возможной потерей работы по несчастному стечению обстоятельств (знаю, о чем говорю - стресс был пострашнее смертей родных людей, т.к. педагогику люблю, небогат, но призвание все-таки). И спустя две недели после него начались проблемы с ЖКТ - изжога, тяжесть в подреберьях, запоры, трудно переваривалась пища, появлялись первые спазмы в кишечнике. Побрел по врачам - ФГДС и Узи показали стандартные рефлюкс с открытым сфинктером как в желудке, так и в 12-перстной кишке, гастрит атрофической природы (локализированный в нижней части желудка), дивертикулез и стеатоз, который врачи связали с потреблением большого кол-ва лекарств, т.к. лечил и хондроз сосудистыми препаратами, и психику успокоительными, и желудок ИПП (от которых, кстати, гастрит только ухудшился). Параллельно с ЖКТ тянуло по ребрам и отдавало по позвоночнику в районе 9-10 позвонков – так и сейчас ЖКТ то на первом месте, то вылезает тянущая боль в спине с одышкой. Появилась навязчивость и легкая канцерофобия, т.к. как раз в этот период умер двоюродный брат от рака пищевода плюс до этого 10 лет назад умерла бабушка от рака желудка. Далее снежный ком усиливался - появились сдавливания сосудов головы, носа, душило грудь, припекало и продолжает припекать в области груди и верхней части кишечника с характерным ПОСТОЯННЫМ нагнетанием тревоги и страха потери контроля по типу сенестопатий. Так же есть тонкий психический момент - я смотрю на все с позиции последствий и важности для жизни, от мысли, что все плохо и шансов на то, что в 36 из этого невротического круга можно выйти победителем, - НЕТ, становится хуже, приходят мысли о суициде (в роду, кстати, есть случай с дядей). Стал астеничным, «пустым», сдавленным (особенно сдавлен весь живот). Семьи нет, жилье съемное. Помимо этого сейчас решился на лечение зубов брекет-системой (может, это мелочь, но она раскрывает сущность невроза), а это затянулось - то одно, то другое, удалять нужно то, и это, по врачам ходить, а лечение долгое, а от этого ожидания еще больше «скручивает» голову и адреналинит. Может, плюнуть.
В общем, нужна помощь. Скажу честно, к психиатрам обращался трижды, лежал в отделении кризисных состояний, где меня «грузили» стандартной триадой - АДП, нейролептики и транки. Были сеасны с психотерапевтом (очень недешевые) с упором на КП тактики, различные афирмации, но меня это не берет, т.к. во всем ищу рациональное зерно (уверен, что телесные ощущения могут лечиться только тяжелой артиллерией, а не разговорами типа - у собачки заболи, у кошки заболи...), а психотерапевта найти настоящего, эмпатичного сложно, а жизнь одна, времени может не хватить. Через меня прошли многие АД - лучший эффект был от сертралина (максимум пил 5 месяцев), потом чувствовал, что отходняк от них еще хуже, чем состояние до лечения.
СЕЙЧАС вновь обратился в отделение тревожных состояний. Начал сеансы психотерапии (пока не сильно помогает, но осознание того, что все эти сенестопатии от головы, пришло, учусь заземлять тревогу и спазмы). Назначили Золофт (сертралин) довел сейчас до дозировки 100мг утром, а также пил пресловутый эглонил 2 раза в день по 50/100 мг, но ЖКТ почти не улучшается, а сейчас появился тремор и грудь увеличилась немного – отменяем его. Взял рецепт на венлафаксин. Пью после ужина 37,5 мг. Иногда прикрываюсь феназепамом. Сама тревога часто начинает душить ближе к обеду. ДОБАВИЛОСЬ ГЛАВНОЕ – сонливость, мышечные неприятные ощущения (болит правое плечо), периодическая головная боль со сдавливанием билатеральным, состояние немного овощное, есть чувство онемения и стянутости вдоль подреберий по линии диафрагмы и над пупком, давит в нижней части живота над паховой областью и раздувает. Психиатры не советовали углубляться в колоноскопию и т.п., т.к. навязчивость может усилиться. Но есть закономерность - волнение, тревога, усилившиеся и за счет волнения и за маму, которая тратит силы на свою маму с деменцией, и за свою безысходность - все это и многое другое одновременно усиливают симптоматику ЖКТ и давят на голову так, что и работать умственно нет сил. Постоянный спутник – припекание в области груди и живота (солнечное сплетение и чуть ниже, там же при нажатии ощущается сильное пульсирование с болью напряжения). Поверхностный сон. Трудно засыпаю. Спасаюсь только тем, что валяюсь в постели или кручу педали на тренажере. Нужен Ваш совет.
Созрели вопросы:
1) Лечится ли мой диагноз, в карточке психиатра стоит F45.0 (соматизированное расстройство), хотя мне кажется, что у меня ГТР с психовегетативными проявлениями и как успешно (А Вы, как я понял, не очень-то и оптимистичны насчет соматизированных расстройств)?
2) Может, сдать анализы на определенные медиаторы или гормоны – серотонин и кортизол, чтобы еще и клинически проверить верность диагноза?
3) Менять ли Золофт? Мне кажется, препарат хороший, просто раскрывается медленно. Есть еще симбалта, но, кажется, что она излишне разрекламирована. Или же ждать эффекта от золофта?
4) Нужен ли дневной транквилизатор и / или нейролептик для купирования тревоги? Хотя в будущем все-таки рассчитываю отойти от таблеток.
Жду Помощи и Надеюсь. С уважением. Константин.

Др_Горбатов

Константин, вначале о семйно-генетической предрасположенности к душевным расстройствам. У меня складывается впечатление о том, что она в большей степени скомпрометирована по линии вашего отца: страдающий дипсомание дед, совершивший суицид дядя, неуравновешенный и агрессивный отец. Родовую травму головы у вас можно исключить.

Что касается особенностей воспитания, то пока ясно одно, что вы часто были свидетелем ссор между родителями. Но меня больше интересует, а по отношению к вам не было дома частых проявлений агрессии, унижения, не признания и отклонений.

В школе вы были, с ваших слов " белой вороной ". Но это определение меня не совсем устраивает, поскольку " белой вороной ", обычно именуют людей странных, чудаковатых и заметно отличающихся от общей стандартизированной массы людей. Кроме того, меня также интересует не были ли вы в школе изгоем, объектом насмешек, моббинга, как со стороны соучеников, так и со стороны преподавателей. А также то, как протекала ваша жизнь после школы до настоящего времени ( не имелось ли отклоняющего вас отношения к вам, непризнания вас, как личности, отклонения вас, унижений, частой критики в ваш адрес и почти что полного отсутствия похвалы и признания ваших заслуг и достоинств ).

Следующий вопрос, а что произошло с вами в 2016 -2018 годах, когда вы работали вожатым в лагере и что за стресс вы пережили в 2018 году, после чего у вас появились головные боли, боли в позвоночнике, желудке и кишечнике, не снимающиеся стандартным лечением, проводимым вам неврологами и гастроэнтерологами ?

Кроме того, то, что вам помог эсциталопрам, больше льет воду на мельницу ГТР.

Следующий вопрос, почему вы так остро отреагировали на ситуацию возможной потери вами вашей любимой работы ? Если можно, пожалуйста, уточните и расширьте, каких ваших болевых точек коснулся стресс угрозу потери работы ?

Теперь отвечаю на ваши вопросы:

1) Лечится ли мой диагноз, в карточке психиатра стоит F45.0 (соматизированное расстройство), хотя мне кажется, что у меня ГТР с психовегетативными проявлениями и как успешно (А Вы, как я понял, не очень-то и оптимистичны насчет соматизированных расстройств)?

Горбатов: соматоформные расстройства под шифром F45 лечатся довольно плохо антидепрессантами. Но вы однажды хорошо отреагировали на лечение эсциталопрамом, а затем и на сертралином. Поэтому, это свидетельствует против одного из расстройств под шифром F45 и больше льет воду на мельницу генерализованного тревожного расстройства ( F41.1 ), в рамках которого довольно часто встречаются психо-соматические или психо-вегететаиные симптомы со стороны тех или иных органов или систем органов. Только, в отличие от тех же симптомокомплексов в рамках F45, они хорошо уступают действию антидепрессантов при F41.1.
Как я вам уже об этом писал, ключевым дифференциально-диагностическим признаком между двумя расстройствами, F41.1 и одной из форм в рамках F45 является ответ на лечение антидепрессантами класса SSRIs и SNRIs.

Вы сейчас лечитесь 100 мг сертралина в комбинации с 37.5 мг венлафаксина не пролонгированного действия. Я советую вам добавить к 100 мг сертралина утром вначале 75 мг венлафаксина ретард - 10 - 14 дней, а затем увеличить дозу венлафаксина ретард до 150 мг, по 75 мг утром и вечером - 2-4 недели.

Вторым вариантом ваших действий является увеличение суточной дозы сертралина до 150-200 мг в моно терапии по следующей схеме: 125 мг - 7 дней, 150 мг - 7 дней, 175 мг - 7 дней, 200 мг - 7 дней. В случае, если на моно терапии сертралином вам не удастся войти в ремиссию, тогда вы добавите к нему венлафаксин ретард, по данной мной вам чуть выше схеме.

Выйдете вы из вашего нынешнего состояния на одной из вышеупомянутых схем, в этом случае диагноз ГТР будет подтвержден, а диагноз соматоформного расстройства исключен. Не получится это сделать на одних антидепрессантах, то в этом случае, придется согласиться с выставленным вам диагнозом F45.

2) Может, сдать анализы на определенные медиаторы или гормоны – серотонин и кортизол, чтобы еще и клинически проверить верность диагноза?

Горбатов: да, вы можете определить концентрации серотонина, норадреналина, адреналина, допамина и кортизола в сыворотке крови. Правда, эти показатели будут иметь косвенное значение, но всё же грубо-приблизительно будут коррелировать с возможными концентрациями этих нейромедиаторов в синаптических пространствах мозговых нейронов.

3) Менять ли Золофт? Мне кажется, препарат хороший, просто раскрывается медленно. Есть еще симбалта, но, кажется, что она излишне разрекламирована. Или же ждать эффекта от золофта?

Горбатов: читайте мой ответ вам в пункте 1).

4) Нужен ли дневной транквилизатор и / или нейролептик для купирования тревоги? Хотя в будущем все-таки рассчитываю отойти от таблеток.

Горбатов: нейролептик вам не нужен, а вот один из противотревожных препаратов не бензодиазепинового ряда в качестве препарата прикрытия в первые 2-4 недели лечения антидепрессантами вы, конечно же, можете задействовать: афобазол 20 мг трижды в день, фенибут по 250 мг дважды-трижды в день, прегабалин по 75 мг дважды-трижды в день, стрезам по 50 мг дважды-трижды в день, атаракс по 12.5-25 мг дважды-трижды в день, грандаксин 50 мг утром и вторые 50 мг не позже 15:00 часов, буспирон по 10-15 мг трижды в день, алимемазин ( тералиджен ) по 5-10 мг дважды—трижды в день, габапентин по 300 мг дважды – трижды в день, мебикар/адаптол по 0,3–0,9 г дважды-трижды в день.