Начало Лечение у доктора

Oтзывы пользователей

Скайп

Очень довольна! Даже скажу счастлива что пообщалась с таким человеком !огромное спасибо Вам доктор...

четыре года назад

Форум

Чуткий доктор,внимательный! Находит и докапывается до истинной причины болезни и постановки диагноза!!!!!!

четыре года назад

Форум

Спасибо вам, товарищ доктор !!!

четыре года назад

 

Д-р Горбатов - основатель кибер психиатрии в Рунете!
с октября 2000 года консультации в PalTalk, а с 2003 года в Skype

 

Биполярное или обсессивно-компульсивное расстройство

Бесплатная консультация психиатра

отредактировано Friday 27 Mar в 16:15 Раздел: Лечение у доктора
ЧАСТЬ 1.

Добрый вечер, Джордж.
Меня зовут Дима, мне 32 года.
Прошу Вас проконсультировать меня в отношении моего психологического состояния, помочь определить диагноз и назначить корректное медикаментозное лечение.

История следующая.

Значимые события детского и подросткового возрастов.
Тяжелое кошмарное детство. Я вырос практически в нищете, в квартире, в которой никогда не было ремонта, а денег в семье иногда не хватало даже на еду. В роли отца мягкотелый, слабый человек, страдающий хроническим алкоголизмом с частыми эпизодами патологического опьянения, сопровождающиеся параноидными приступами и приступами аффективного гнева и ярости, большую часть времени безработный, выражающий свои теплые отцовские чувства только под градусом принимаемых напитков. В роли матери крайне тревожная, истеричная, ранимая женщина с изрезанными лезвием руками, глаза которой всегда были наполнены одновременно болью, отчаянием, злостью, а еще надеждой на спасение и лучшую жизнь, бесконечно желающая стать хорошей матерью, но не способной это сделать, за что испытывает постоянное чувство вины. Бесконечные ссоры, и днем и ночью, между отцом и матерью, битье посуды, громкие крики, их взаимные оскорбления, громкие хлопки дверьми, драки между ними, иногда заканчивающиеся плачем навзрыд матери. Практически всегда мне приходилось заступаться за маму, когда дело доходило до серьезных драк, которые, по моему мнению на тот момент, могли закончиться кровопролитием. Домашняя обстановка напоминала ад, из которого нет надежды выбраться. Кроме отца и матери с нами жил младший брат, который никак не участвовал в ссорах отца и матери. Я его ненавидел и любил одновременно. Мне хотелось заботиться о нем и одновременно уничтожить. Ненависть конечно же предназначалась не ему, а родителям, или одному из них, брат лишь стал субъектом, на которого я направлял всю подавляемую агрессию и злость, за что до сих пор испытываю глубокое чувство вины перед ним и боль при каждом воспоминании о совершенных мною актах физического и морального насилия над ним. Ну а любовь, скорее всего, предназначалась тоже не ему, а мне самому, ведь я чувствовал себя взрослым рядом с ним и отыгрывал идеализированный сценарий заботливого родителя, который был так желаем для меня самого, где мама и папа это любящие, сильные, заботливые родители.
Был и островок безопасности и теплоты. Это бабушка. Она жила с нами в квартире, в отдельной комнате. Мать и бабушка ненавидели друг друга, могли ссориться, оскорблять друг друга, а потом месяцами не разговаривать, лишь визуально выражая свою взаимную неприязнь при встрече друг с другом. Но бабушка любила меня, души во мне не чаяла. Когда я заходил к ней в комнату, то на ее лице меня всегда встречала искренняя теплая улыбка, выражающая самые светлые чувства. Мы проводили с ней очень много времени. Играли в карты, шашки, пили чай с бесподобным клубничным вареньем, которое она делала сама, конфетами и печеньем, смотрели фильмы, летом часто ездили на дачу. К сожалению, мама часто ревновала меня к ней. Обижалась, когда я проводил время с бабушкой, а не с ней. Могла со мной не разговаривать по этой причине и выражать свою злость пугающим взглядом.
Не смотря на то, что у меня были друзья, а я всегда стремился быть частью социума и любил общение, в целом, все мое детство и подростковый период я испытывал глубочайшее сильнейшее чувство одиночества. Мне казалось, что во всей вселенной я один, а мне так хотелось чтобы хоть кто-нибудь обратил внимание на меня и смог сквозь бронированные стены души увидеть мои чувства, которые я никогда не выражал.
А еще, детство сопровождалось постоянной тревогой за маму и ее состояние, страхом, что с ней может что-нибудь случиться. Я находился в постоянном режиме ожидания, будет сегодня скандал или нет, будет ли сегодня драка между родителями или нет, придет отец с работы в состоянии алкогольного опьянения или трезвым. И все это мешало мне учиться, я не мог концентрироваться на домашних заданиях, не мог погружаться в предмет, чтение литературы вообще не состоялось, дальше нескольких страниц книги продвинуться в чтении не удавалось, так как мысли всегда были заняты чем-то другим.

Далее больше по симптоматике.

Период 17-28 лет.
Переехал от родителей, стал жить на съемной квартире, получил высшее образование, нашел достойную работу, переехал жить из родного Ярославля в Москву.
Период ознаменован серьезным, но контролируемым пристрастием к спиртным напиткам, табачной зависимостью, количество выкуренных сигарет доходило до двух пачек. Эпизодически употреблял наркотики: производные каннабиса, амфетамин и его производные. Галлюциногенные наркотики пробовать не пытался, т.к. самое страшное для меня это потерять связь с реальностью. Порнозависимость. Не поддающаяся контролю гиперсексуальность, частая смена половых партнеров. Мысли, фантазии и картинки в голове сексуального характера не оставляли меня ни в плохом, ни в хорошем настроении.
Увлечение разного рода медикаментами, добавками, витаминами, препаратами для улучшения функционирования того или иного органа.
Частая смена настроения, от апатии до воодушевления. Обидчивость, конфликтность, ранимость, раздражительность, агрессивность, истерический смех, приступы ярости, приступы веселья.
Бесконечная смена интересов и увлечений: музыка, фотография, иностранные языки, психология, программирование, философия, ни одно из которых не удавалось удерживать хоть сколько-нибудь значимое по продолжительности время.
Постоянно хотелось сменить сферу деятельности, но правильной мотивации, понимания, для чего мне это и зачем, концентрации внимания и сосредоточенности не было, поэтому все грандиозные планы всегда оставались только планами.
Каждая попытка взять в руки учебную литературу, начать ее изучение, или открыть учебную интерактивную программу на компьютере и посвятить хотя бы час времени обучению, заканчивалась тем, что навязчивые мысли или навязчивые действия, брали верх. В голове постоянно вращались разные мысли, прокручивались события как из далекого прошлого, так и произошедшие недавно. Я мог постоянно в своих визуальных фантазиях с кем-то спорить, что-то кому-то доказывать, убеждать, проигрывать какие-то альтернативные сценарии развития уже произошедших событий, или фантазировать о будущем. Я представлял себя в разных социальных ролях, в разного рода профессиональных средах. В своем воображении я мог быть учителем, президентом, судьей, машинистом поезда, пилотом самолета. Также я представлял себя в различных жизненных ситуациях, например, оказался в терпящем крушение самолете, нашел крупную сумму денег, переехал жить в другую страну, и разворачивал в перспективе эти ситуации. Я погружался целиком и полностью в эти фантазии, иногда они могли длиться около часа или двух. Прекратить их было практически невозможно, они забирали огромное количество энергии. Кроме того, я мог отвлекаться на различного рода повторяющиеся действия, листать туда-обратно новую книгу или тетрадь, рисовать ручкой спирали, долго протирать экран мобильного телефона, переставлять с места не место предметы на столе, смотреть одни и те же видеоролики в телефоне, слушать много раз одну и ту же песню. Все это не мешало мне сосредоточиться на обучении. К желаемым целям и изменениям в жизни я не продвигался ни на йоту.
В этот период у меня появилось много знакомых, приятелей, с которыми я часто проводил время в клубах, на домашних тусовках с большим количеством спиртного и сигарет. Было и несколько друзей по несчастью, которые, как и я, имели большой спектр психологических проблем, с которыми можно было взаимно бесконечно долго делиться своими проблемами, смакуя свое несчастье и участвуя в игре, кому из нас хуже, а жить тяжелее.
Позднее увлекает безудержный многочасовой групповой секс с использованием психостимуляторов.
Периодически попадаю в разного рода сомнительные компании людей.
Дома в одиночестве находиться невозможно. Каждыми пятничными и субботними вечерами (те вечера, за которыми следует нерабочий день), возвращаясь в пустую квартиру, я испытывал сильнейший приступ тревоги, который граничил с панической атакой. Приходилось тревогу запивать алкоголем и закуривать сигаретами. Немного отпускало только после телефонного разговора с кем-то из знакомых, приятелей или друзей.
Ничто не приносило удовольствия, ничто не вызывало полного удовлетворения, хаос в голове, непонимание себя и окружающих, мир в серой тональности.
В этот период проявлялась психосоматика во всей ее красе: затрудненное дыхание, ощущение нехватки воздуха, покалывания в грудной клетке, боли в желудке, головокружения и головные боли, боли в шее и пояснице, которые я не смог вылечить даже после посещения неврологов, мануальных терапевтов, сеансов массажа и физиотерапии, рефлексотерапии, медикаментозной терапии.
Были и бесконечные попытки бросить курить, т.к. вкус сигарет всегда вызывал у меня отвращение
И, глубокое чувство одиночества, которое я, как и прежде, практически непрерывно ощущал каждой клеткой своего тела, всеми фибрами своей души.

Комментарии

  • ЧАСТЬ 2.

    Период с 29 - 31 лет (до декабря 2019 г.)
    Обратился к психоаналитическому психотерапевту. За этот период провели около ста очных психологических консультаций с двумя перерывами. К перерывам приводили мои сомнения в эффективности терапии, разумности финансовых затрат, невозможность установить с терапевтом полностью доверительные отношения, а также периоды ухудшающегося психоэмоционального состояния.
    К положительным результатам терапии я отнесу структурированное понимание себя, своих чувств, своих реакций, своих глубинных психологических травм и их влияния на текущие эмоции и поведение. Я стал более адаптивным к окружающей действительности, более уверенным в себе. Стало проще отстаивать свои границы и не позволять другим переступать их. Психосоматические проблемы практически полностью закончились сами собой. Уменьшилась раздражительность и агрессивность. Уровень враждебного отношения к окружающему миру значительно снизился, а уровень доверия наоборот повысился. Количество эпизодов конфликтов с другими людьми сократилось в несколько раз.
    В целом качество жизни безусловно возросло.
    Отрицательным результатом я бы назвал слишком частый и интенсивный самоанализ, а также усиление и еще большее углубление чувства одиночества, так как стало ясно, что спасителей не существует, а багаж психологических травм не испарится, заменить этот багаж невозможно, а разобраться со своими эмоциональными проблемами и помочь себе могу только я. Сладкая ложная надежда и вкусные иллюзии о спасении кем-то другим сменились жесткой, но объективной действительностью, где спасать себя можешь только ты сам.

    Ситуация с навязчивыми мыслями и навязчивыми действиями изменилась, но незначительно. Я реже стал фантазировать о будущем, но проигрывать различные альтернативные сценарии развития уже произошедших значимых эмоционально окрашенных событий реже не стал, я по прежнему с кем-то спорил и кому-то что-то доказывал в своих представлениях, в основном это были люди, которые чем-то меня обидели или задели, или были несправедливы со мной, по моему мнению. Эти фантазии чаще заканчивались тем, что человек признавал свои ошибки, мою правоту, приносил извинения, иногда он был наказан случайной жизненной ситуацией или ситуацией, связанной с моими непосредственными действиями. Моя справедливость вершила правосудие.
    Что касается порнозависимости и гиперсексуальности, то просмотр фильмов для взрослых занимал в этот период еще большее количество времени в моей жизни, а сексуальные фантазии стали много сильнее и ярче, начали вытеснять другие навязчивые мысли, сильнее вторгаться в мотивационно-ценностный компонент. Иногда я приходил к мысли, что от жизни мне нужен только хороший и разнообразный секс, и ориентироваться необходимо только на это. Я думал о том, чтобы пойти в спортзал, привести себя в отличную физическую форму, чтобы стать привлекательнее. Но лень и прокрастинация и здесь были сильнее меня. Было намного приятнее лежать на кровати, смотреть разные ролики в интернете, листать картинки или переписываться на сайтах знакомств.
    Из положительного отмечу, что в этот период я прекратил увлекаться алкоголем, количество употребляемого спиртного постепенно снижено практически до нуля. Постепенно снизил и количество выкуриваемых сигарет до нескольких штук вечером. При этом у меня не было необходимости держать под контролем тягу к алкоголю, этой тяги просто не стало. С сигаретами было сложнее, но утреннее и дневное желание закурить также просто постепенно исчезло. Вечером не курить я не мог, т.к. именно в вечернее время я испытывал наиболее сильное чувство одиночества, а ритуал курения в некотором роде мое одиночество скрашивал.
    В плане социального взаимодействия, то с большинством знакомых и приятелей я прекратил общение, т.к. оно перестало быть мне интересным, при этом новых людей, с кем бы я завязал тесное общение, в моем окружении практически не появилось, т.к. найти человека, который бы смог выдержать постоянную потребность в беседах о моих личных проблемах, в которых я так нуждался, невозможно. А кроме потребности изливать душу, еще я нуждался только в реализации своих сексуальных фантазий, ничего другого от людей мне не требовалось. Собственно обе потребности периодически удовлетворялись, благодаря людям из уже имеющегося окружения.
    Тревожность в этот период значительно уменьшилась.
    Вторая половина 2019 года является наиболее важной для меня. В начале лета я возобновил терапию в психоаналитическом направлении все с тем же терапевтом. Этот период терапии по моим ощущениям был наиболее эффективным, я стал более открытым, более свободным в выражении своих чувств и эмоций на сеансах, хотя доверительных отношений с терапевтом так и не сложилось. В середине лета я поссорился с мамой, я в первый раз в жизни высказал все, что думаю о ее заслуге и вкладе в мое несчастливое детство, психологические травмы, которые привели меня к серьезным психологическим проблемам во взрослой жизни. Я выразил ей большую часть испытываемых мною злости и ненависти к ней. С тех пор мы не общаемся, что оказало лишь благоприятный эффект на мою жизнь. Я смог существенно дистанцироваться от нее в своей голове, отделить в себе ее эмоции и чувства, ее переживания, ее реакции, которые я унаследовал, от истинно своих и только своих. Мне стало легче.
    Я съездил три раза в отпуск. Последний раз в октябре, со своей подругой. От этого отпуска я получил самые яркие впечатления и положительные эмоции, которые я не получал ранее ни в одном из своих путешествий. И я первый раз получил удовлетворение от путешествия, ощущение завершенности. После возвращения мне не хотелось постоянно ностальгически возвращаться мыслями обратно. Я спокойно вернулся к работе и не испытывал типичного для меня и многих других людей стресса после возвращения в первые рабочие дни.
    Я испытывал эмоциональный подъем, у меня было много энергии, которая переполняла меня.
    Далее резко усилилась гиперсексуальность, эротические фантазии стали настолько сильными и настолько навязчивыми, что ни о чем другом, кроме как о сексе, я думать не мог, ни днем, ни ночью, ни дома, ни на работе. Мни снился секс, я просыпался с мыслями о сексе и я засыпал (с трудом) с мыслями о нем.
    Случился эпизод группового секса с использованием психостимуляторов, т.к. контролировать желание я больше не мог.
    После чего последовал стандартный после таких мероприятий эмоциональный провал, апатия, тоска, грусть, звенящее во все колокола чувство одиночества.
    После этого эпизода дальнейшие сеансы психотерапии (ноябрь - середина декабря) начали резко угнетать мою психику, мне становилось хуже в геометрической прогрессии. Постепенно я узнал, что такое настоящая депрессия, когда мир окрашивается в черно-белые тона, грусть и тоска заполняют все вокруг, не хочется ни работать, ни развиваться, ни учиться, ни общаться, ни посещать терапевта, пропадает интерес к сексу, аппетит отсутствует, рабочие дни мучительны и тянутся слишком долго, возвращаться домой страшно, потому что там оглушительно пусто, в голове лишь негативные картинки, а слезы из глаз могут потечь прямо на улице от ощущения того, как тебе плохо и каким глубоко несчастным человеком ты являешься. Люди вокруг раздражают, спускаться в метро невозможно, приходится пользоваться наземным транспортом. Снова пребывание дома вызывает сильнейшие приступы тревоги, только теперь в любой день недели, а не только пятничными и субботними вечерами как ранее. Если не выйти на улицу, кажется что приступ тревоги перерастет в паническую атаку. Приходится выходить на улицу, и неважно в 9 часов вечера или в 2 часа ночи. Снова проявляется психосоматика в форме не проходящего тонзиллита, среднего отита и ринита. Медикаменты не помогают, физиологические процедуры не помогают.
    Заставлять себя идти к психотерапевту все сложнее. Уровень тревоги и одиночества находятся на самом высоком уровне за всю мою сознательную жизнь. И снизить их уровень теперь не удается никакими способами. Общение с друзьями больше не помогает.
    Далее ухожу на больничный, так как заложенность носа не позволяет нормально разговаривать, заложенность уха не помогает нормально слышать, присоединяются температура и сильнейшая слабость.
    Когда приближается очередной сеанс психотерапии, все мое тело и мой мозг сопротивляются, они словно говорят мне, если ты пойдешь, это убьет тебя.
    И я прерываю психотерапию.
  • ЧАСТЬ 3

    Период с декабря 2019 г. по настоящее время.
    На момент прерывания психотерапии:
    Оценка тревоги по шкале Шихана - красный уровень "очень высокий уровень тревоги, требуется срочная помощь специалиста".
    Оценка депрессии по шкале Бека - красный уровень "тяжелая депрессия", когнитивно-аффективная субшкала и субшкала соматических проявлений депрессии примерно на одном уровне.

    Начинаю попытки самостоятельно выбраться из депрессии. Пробую общаться в социальных группах поддержки с людьми, которые в той или иной степени и форме имеют психологические проблемы. Посетил интеллектуальную игру квиз по приглашению в одной из такой групп. Стараюсь найти как можно больше новых собеседников, т.к. общение с имеющимися знакомыми и друзьями не помогает справиться с депрессией как раньше, а теперь, скорее наоборот, по ощущениям усугубляет состояние, ощущается потребность в прекращении общения со всем текущим кругом знакомых и друзей. В итоге дистанцируюсь от них. Записываюсь на обучение в автошколу. Приобретаю вещи, которые давно хотел приобрести. Встречаюсь и общаюсь с новыми людьми.
    Все эти действия помогают мне вытащить себя из критического состояния, но по-прежнему состояние остается тяжелым.
    Далее я принимаю решение начать самостоятельное лечение психофармакологическими медикаментами.
    Ранее, несколько лет назад, у меня был опыт лечения сертралином и алимемазином. Я обращался к клиническому психотерапевту с жалобами на повышенную тревожность. Врач поставил диагноз "генерализованное тревожное расстройство" и назначил указанное лечение. Опыт был скорее негативный, т.к. количество побочных эффектов зашкаливало: нарушение сна, потеря аппетита, заторможенность, вялость, головокружения, снижение мышечного тонуса, неестественно глубокое дыхание, в целом неестественное восприятие окружающей обстановки, резкий выброс из сна посреди ночи с немедленным глубоким вдохом, ощущением предшествующей остановки дыхания, с вращающейся от головокружения комнатой, словно только что я был на волоске от смерти, эпизоды сонного паралича, кошмарные сны.
    По ощущениям тревога не снизилась, а всего лишь несколько притупилась.
    Поэтому в этот раз я решил провести монотерапию сертралином.
    Итак,
    - с середины декабря 2019: сертралин 25 мг в сутки (3 дня), далее 50 мг в сутки
    (значительное улучшение состояния: настроение лучше, работоспособность выше, раздражительность меньше, могу спускаться в метро, перестал ездить на наземном транспорте, полностью бросаю курить на заместительной терапии спреем никоретте; побочные эффекты: сухость во рту, эректильная дисфункция)
    - с середины января 2020: сертралин 75 мг в сутки (две недели), далее 100 мг в сутки
    (выход из депрессии: настроение стабильно хорошее, высокий уровень работоспособности, ясное мышление, более позитивное отношение к окружающим, раздражительность снижена значительно, высокий уровень мотивации, начинаю проходить курсы программирования, заново осваивать курс школьной математики для развития логического мышления, значительно проще концентрироваться на обучении, обучение вызывает живой интерес и тягу к продолжению, навязчивые мысли и действия практически не отвлекают от процесса, гиперсексуальность отсутствует, порнозависимость отсутствует, навязчивые сексуальные фантазии отсутствуют, тревога отсутствует, чувство одиночества снижено до минимального уровня, есть позитивное представление о будущем и планы на него, домой возвращаюсь с удовольствием, заставлять идти себя на работу не приходится, более не нуждаюсь в постоянном общении и обсуждении личных проблем, стрессовые ситуации переживаются проще, чем ранее; по шкале депрессии Бека и шкале тревоги Шихана и депрессия и тревога отсутствуют, побочные эффекты: эректильная дисфункция)
    - в конце февраля 2019 немного возвращаются симптомы гиперсексуальности, уровень мотивации к обучению также немного падает, решаю повысить дозировку, с конца февраля 2019: сертралин 125 мг в сутки (две недели), далее 150 мг в сутки
    (продолжаю обучение в условиях сниженной мотивации, постепенно усиливаются симптомы гиперсексуальности, навязчивые мысли и фантазии сексуального характера постепенно возвращаются в полном объеме, порнозависимость возвращается, мотивация к обучению снижается все сильнее, сконцентрироваться становится все тяжелее; остальное без изменений: настроение стабильно хорошее, депрессия, тревога и чувство одиночества отсутствуют; побочные эффекты: отсутствуют, эректильной дисфункции более нет)
    - в начале марта решаю заменить сертралин на венлафаксин, осуществляя постепенный переход путем снижения дозировки сертралина и одновременным началом и постепенным подъемом дозировки венлафаксина, на настоящий момент нахожусь на монотерапии венлафаксином в дозировке 225 мг в сутки (150 утром и 75 вечером)
    (уровень мотивации серьезно снижен, но присутствует, обучение продолжить не получается в связи с полным возвратом до прежнего уровня симптомов гиперсексуальности и навязчивых сексуальных мыслей и фантазий, порнозависимость также возвратилась к прежнему уровню до начала лечения, сконцентрироваться не получается; остальное без изменений: настроение стабильно хорошее, депрессия, тревога и чувство одиночества отсутствуют; побочные эффекты: отсутствуют).

    Выводы:
    1. Предполагаю у себя биполярное расстройство личности и/или обсессивно-компульсивное расстройство личности.
    2. Если это так, то как я понимаю в фазе мании/гипомании лечение антидепрессантами не желательно.
    3. По моему мнению присутствует прямая зависимость между усилением навязчивых сексуальных мыслей и фантазий и снижением уровня мотивации к обучению и возможности концентрироваться.

    Джордж, прошу Вас помочь разобраться в ситуации и дать рекомендации по адекватному лечению.
    Заранее благодарен.
  • Горбатов: буду комментировать каждую часть вашего повествования отдельно, с последующим объединением выводов, сделанных в каждой главе в одно цельное диагностическое заключение и рекомендацию по лечению.

    ЧАСТЬ ПЕРВАЯ.

    Итак, вначале о возможных причинах возникновения вашего заболевания:

    из вашего рассказа в этом отрезке вашего повествования скажу вам, что ваша мама, как мне кажется, сама страдала эмоционально-нестабильным личностным расстройством пограничного типа или коротко говоря, психопатией бордерляйновского типа( F60.31 ).
    Ваш отец страдал хроническим алкоголизмом с частой сменой настроения и поведения. Из-за отсутствия каких-либо данных по истории его жизни и наследственности я затрудняюсь точно сказать, каким расстройством он страдал. Грубо приблизительно могу предположить, что ваш отец также страдал, либо эпилептоидной психопатией старых авторов, либо эмоционально-нестабильным расстройством личности импульсивного типа ( F60.30 ) по МКБ-10. Дифференцировать необходимо с БАР.
    Поскольку, в основе всех этих, упомянутых мной душевных расстройств, лежит семейно-генетическая предрасположенность к этого рода заболеваниям, то думаю, что эти гены вы могли унаследовать, как одного из ваших родителей, так и от обоих одновременно.

    Кроме семейно-генетической предрасположенности к душевным расстройствам, большая, если не сказать, что основная психологическая роль в развитии вашего заболевания, принадлежит условиям, в которых вы росли, развивались и воспитывались до вашего 17 летнего возраста и которые вы так ярко и красочно описали в этой главе вашего рассказа.

    Теперь, о предварительном диагнозе вашего заболевания, который я могу уже вам выставить. Исходя из детальной информации о вашем поведении и образе жизни в период с 17 до 28 лет, которую вы привели, я убежден в том, что вы страдаете эмоционально-нестабильным личностным расстройством пограничного типа или коротко говоря, как его обозначают на Западе, бордерляйном ( F60.31 ).

    Скажу вам, что почти что каждое описание особенностей вашего поведения и испытываемых вами ощущений, сделанных вами в этой главе, мало чем отличается от классического описания симптомов этого заболевания в учебниках психиатрии, что позволяет мне, с почти стопроцентной уверенностью заявлять, о абсолютной правильности этого диагностического предположения у вас. Посмотрим, какие коррекции мне придется сделать после ознакомления с вашим описанием в следующих разделах вашей истории жизни и болезни.

    ЧАСТЬ ВТОРАЯ.

    После ознакомления с содержанием части второй вашего рассказа я несколько меняю свое диагностическое предположение, расширяя его в сторону БАР II, поскольку в этой части вашего рассказа я вижу у вас две фазы вашего заболевания. Попытаюсь объяснить, что я имею в виду: вы с декабря 2017 года побывали, если так можно сказать, в двух или даже трех фазах своего состояния:

    а) после проведенных вами сеансов психоаналитической терапии вы отметили некоторое улучшение своего душевного состояния, которое я могу условно обозначить, как смесь симптомов типичных для депрессии с симптомами типичными для гипомании. Существование этого периода можно отнести до середины 2019 года, хотя начало его начала для меня выглядит размыто и поэтому я не могу точно назвать его начало. По идее, если исходить с точки зрения врача-психиатра, этот промежуточный период можно считать самым удачным для вас, как в терапевтическом плане, так и в течение вашего заболевания.

    С середины 2019 года вы возобновили занятия с психоаналитиком и в этот же период у вас стало субъективно стремительно улучшаться ваше самочувствие. У меня нет возможности полностью цитировать вас, но всё-таки я не могу не упомянуть о следующем:

    а) Этот период терапии по моим ощущениям был наиболее эффективным, я стал более открытым, более свободным в выражении своих чувств и эмоций на сеансах, хотя доверительных отношений с терапевтом так и не сложилось. В середине лета я поссорился с мамой;

    б) Я съездил три раза в отпуск. Последний раз в октябре, со своей подругой. От этого отпуска я получил самые яркие впечатления и положительные эмоции, которые я не получал ранее ни в одном из своих путешествий. И я первый раз получил удовлетворение от путешествия, ощущение завершенности. После возвращения мне не хотелось постоянно ностальгически возвращаться мыслями обратно. Я спокойно вернулся к работе и не испытывал типичного для меня и многих других людей стресса после возвращения в первые рабочие дни. Я испытывал эмоциональный подъем, у меня было много энергии, которая переполняла меня;

    в) Далее резко усилилась гиперсексуальность, эротические фантазии стали настолько сильными и настолько навязчивыми, что ни о чем другом, кроме как о сексе, я думать не мог, ни днем, ни ночью, ни дома, ни на работе. Мни снился секс, я просыпался с мыслями о сексе и я засыпал (с трудом) с мыслями о нем. Случился эпизод группового секса с использованием психостимуляторов, т.к. контролировать желание я больше не мог.

    На самом деле, этот пережитый вами душевный подъём не имеет никакой связи с проводимой вам терапией. Это был спонтанный переход в состояние гипомании, граничащей уже местами с настоящей манией ( F31.1 ).

    А затем: " После чего последовал стандартный после таких мероприятий эмоциональный провал, апатия, тоска, грусть, звенящее во все колокола чувство одиночества. После этого эпизода дальнейшие сеансы психотерапии (ноябрь - середина декабря) начали резко угнетать мою психику, мне становилось хуже в геометрической прогрессии " и дальше читайте по вашему тексту до конца описания в части второй.

    Это уже классическое описание типичного тяжелого депрессивного эпизода.

    Итак, диагностическое заключение которое я могу сделать по результатам вашего описания в этой части вашего повествования следующее: бордерляйн ( F60.31 ) переквалифицируется на БАР II ( F.31 ), актуально депрессивный эпизод в тяжелой степени выраженности без психотических симптомов ( F31.4 ).

    ЧАСТЬ ТРЕТЬЯ.

    На фоне лечения сертралином в дозе 100 мг вы выходите из депрессии, но с моей точки зрения, погружаетесь в стадию не резко выраженной гипомании в смеси с фрагментами типичными для депрессии: " далее 100 мг в сутки (выход из депрессии: настроение стабильно хорошее, высокий уровень работоспособности, ясное мышление, более позитивное отношение к окружающим, раздражительность снижена значительно, высокий уровень мотивации, начинаю проходить курсы программирования, заново осваивать курс школьной математики для развития логического мышления, значительно проще концентрироваться на обучении, обучение вызывает живой интерес и тягу к продолжению, навязчивые мысли и действия практически не отвлекают от процесса, гиперсексуальность отсутствует, порнозависимость отсутствует, навязчивые сексуальные фантазии отсутствуют, тревога отсутствует, чувство одиночества снижено до минимального уровня, есть позитивное представление о будущем и планы на него, домой возвращаюсь с удовольствием, заставлять идти себя на работу не приходится, более не нуждаюсь в постоянном общении и обсуждении личных проблем, стрессовые ситуации переживаются проще, чем ранее; по шкале депрессии Бека и шкале тревоги Шихана и депрессия и тревога отсутствуют, побочные эффекты: эректильная дисфункция) - в конце февраля 2019 немного возвращаются симптомы гиперсексуальности, уровень мотивации к обучению также немного падает ".

    На фоне увеличения дозы сертралина до 150 мг и замены их венлафаксином ретард в дозе 225 мг удельный вес, как депрессивной, так и гипоманиакальной симптоматики у вас нарастает и в настоящее время вы имеете микс из симптомов депрессии и симптомов типичных для гипомании ( F31.6 ).

    F31.6 у вас необходимо дифференцировать с F60.31.

    Что касается терапии, то оба заболевания лечатся медикаментозно примерно одинаково, с включением в лечебную схему в состоянии депрессии одного из антидепрессантов с обязательным добавлением к нему одного из стабилизаторов настроения противосудорожного ряда ( ламотриджин, вальпроат натрия, карбамазепин, окскарбазепин, топирамат ) в средне терапевтической дозе и одного из атипичных антипсихотиков ( кветиапин, оланзапин ) в минимальной дозе.

    При чисто гипоманиакальной/маниакальной фазе без включения фрагментов депрессивной симптоматики используется один из следующих атипичных антипсихотиков ( арипипразол, оланазпин, кветиапин ) в средне - терапевтической или выше её дозе + один из стабилизаторов настроения в средне-терапевтической дозе, лучше вальпроат натрия.

    При смешанной смешанной форме БАР или БАР в форме rapid cycling, а проявления последней формы у вас также имеют место используется ламотриджин и один из следующих атипичных антипсихотиков ( кветиапин, оланзапин, рисперидон, ципразидон ).

    Вообще, вы должны лечиться не у психоаналитика или психотерапевта, а у психиатра, если вы больны одной из форм БАР. При наличии у вас бордерляйна к медикаментозной терапии добавляется психотерапия, но в виде психоанализа, а в виде когнитивно-поведенческой терапии.

    А вообще, я советую вам обратиться к врачу-психиатру по месту вашего жительства с целью проведения альтернативной диагностики вашего заболевания. С подобным вашему заболеванию формат переписки в форуме не самый лучший вариант для проведения диагностики, даже при таком подробном и хорошо написанном, как у вас, сообщении.
  • Джордж, спасибо за ответ.
    С моей непрофессиональной точки зрения, до ПРЛ я к счастью не дотягиваю, в связи с отсутствием в анамнезе суицидальных мыслей, суицидального поведения, эпизодов нанесения себе самоповреждений. Я всегда аккуратен и даже случаев непроизвольного повреждения (например, порезы) не могу вспомнить. Эпизодов поведения с риском для жизни также нет. Редкие эпизоды употребления наркотических средств к таким случаям отнести не могу, т.к. в этих случаях свое состояние и количество употребляемого наркотика я держал под контролем и останавливался, как только предполагал, что дальше может наступить серьезное ухудшение физического состояния. К тому же инициатором употребления наркотиков я никогда не выступал, а лишь изредка поддавался соблазну со стороны знакомых, с целью испытать сильные положительные эмоции, которых всегда не хватает в связи с хроническим депрессивным состоянием.

    На всякий случай я заполнил Опросник для диагностики пограничного личностного расстройства форма «А» (Возраст: 28-37 лет). Результаты:
    Показатель «импульсивность-нестабильность» в пределах нормы (10 баллов);
    Показатель «самоповреждающее поведение» в пределах нормы (4 балла);
    Показатель «суицидальное поведение» в пределах нормы (6 баллов);
    Показатель суммы балов в пределах нормы (28 баллов).

    С учетом этого, можем ли остановиться на Биполярном аффективном расстройстве второго типа?

    В связи с тем, что я опасаюсь приема Ламотриджина (т.к. я очень склонен к различного рода аллергическим реакциям кожного проявления), на следующий день после Вашего ответа я приобрел препарат Трилептал (окскарбазепин) и препарат Заласта ку-таб (оланзапин). Выпил вечер Трилептал 150 мг., а утром проснулся в отвратительном состоянии: голова тяжелая, тело слабое, ватное, ноги еле держат, нарушена координация, плохо соображаю, хочется спать, глаза закрываются, настроение соответственно тоже отвратительное. Через полчаса я снова лег спать и проспал до вечера. Столько в своей жизни я почти никогда не спал. Вечером принял снова Трилептал 150 мг. и Заласта ку-таб 5 мг. и опять пошел спать. Проснулся утром в еще более удручающем состоянии, в этот день я работал (на удаленном доступе), по работе вообще практически ничего не мог делать, потому что мозг не работал абсолютно.
    Я решил больше не связываться с препаратом Трилептал и купил препарат Энкорат хроно (вальпроевая кислота+вальпроат натрия).
    В этот же день вечером я принял Энкорат хроно (300 мг.) и Заласта ку-таб (5 мг.), по утрам я по прежнему пью венлафаксин (Велафакс), но снизил дозировку до 112,5 мг. На такой схеме я три дня.
    После отмены Трилептала и, находясь на этой новой схеме, состояние нормализовалось, голова снова ясная, настроение хорошее, плюс немного сгладилась гипомания, навязчивые сексуальные фантазии отступили, по-немногу удается переключаться на продолжение самообразования, но пока состояние не такое как было в январе этого года, когда мне удавалось полностью и легко концентрировать свое внимание на учебе, при этом не теряя интерес к ней.

    Джордж, сориентируйте, пожалуйста, меня по правильным для меня дозировкам новых препаратов. Что мне делать с приемом венлафаксина (отменять полностью или еще уменьшить дозировку)?

    Я так понимаю, что у меня присутствуют две фазы БАР в форме rapid cycling: чисто депрессивная и гипоманиакально-депрессивная, т.е. депрессивная состовляющая есть всегда?
    Могу ли я использовать схему венлафаксин+оланзапин+вальпроат натрия всегда, меняя дозировки препаратов в зависимости от текущей фазы?
    Для меня самое важное, иметь возможность концентрироваться на самообучении, саморазвитии, оставаться целеустремленным.
  • Дмитрий, вначале несколько замечаний по поводу диагноза вашего заболевания.
    Понимаете, исключить полностью бордерляйн у вас нельзя, поскольку не все случаи этого заболевания проявляются само повреждением физического характера или суицидальными мыслями или поступками. К само повреждающему поведению также относится злоупотребление субстанциями, неправильное социальное поведение с последствиями, расточительность, частая смена мест работы и сексуальных партнеров, etc.

    Но, поскольку в плане медикаментозной терапии, лечение бордерляйна и БАР мало чем отличаются, то давайте не будем заморачиваться бордерляйном и остановимся на диагнозе БАР II.

    Теперь к вопросу о лечении. Думаю, что вам имеет смысл уменьшить дозу венлафаксина ретард до минимальных 75 мг, а то и вообще полностью прекратить лечение им, а суточную дозу вальпроата натрия увеличить до 900-1200 мг, принимая её в два суточных приёма, а дозу оланзапина при этом уменьшить до 2.5 мг на ночь.

    Я полностью поддерживаю ваше предложение о том, что, в случае усиления у вас симптомов депрессии, вы можете добавить к терапии один из антидепрессантов, лучше класса SSRIs, прекращая его приём при усилении признаков гипоманиакального возбуждения. Один из подходящих вам нормотимиков, в данном случае вальпроат натрия, вы должны принимать в качестве базового препарата постоянно, в независимости от фазы, в которой вы будете находиться. Просто в фазе с преобладанием гипомании его доза должна быть увеличена, а в фазе с преобладанием депрессивных симптомов, напротив, несколько уменьшаться. Тоже самое касается и атипичных антипсихотиков.

    В фазе гипомании/мании доза оланзапина может быть увеличена до 10-15 мг, в фазе депрессии уменьшена до 2.5 и даже чуть меньше мг.

    Отдельно стоит вопрос о замене вами нормотимиков противосудорожного ряда литием карбонатом, препаратом седалитом.
Войдите или Зарегистрируйтесь чтобы комментировать.