отзывы пользователей
Скайп
Безмерно благодарен Джорджу за бесплатную беседу в скайпе!
Скайп
БЕСДА В СКАЙПЕ ПРОШЛА НА САМОМ ВЫСШЕМ УРОВНЕ ! ОЧЕНЬ БЛАГОДАРНА ДОКТОРУ ГОРБАТОВУ ЗА ВСЕ , ЧТО ОН ДЕЛАЕТ ДЛЯ НАС И В…
Д-р Горбатов - основатель кибер психиатрии в Рунете!
Онлайн с 2000 г. / 2003 г. в Skype
Онлайн с 2000 г. / 2003 г. в Skype
Хроническая тревога и депрессия
Бесплатная консультация психиатра
Это сообщение скрыто от общего просмотра автором дискуссии. Просмотр скрытого сообщения разрешен только автору дискуссии или доктору.
Комментарии
Вначале о возможных причинах его возникновения: похоже на то, что основной ген вы всё-таки унаследовали от своего, злоупотребляющего алкоголем отца, хотя тревога также присуща вашей маме и её родителям. Вдобавок, вы родились восьмимесячным, а недоношенность всегда рассматривается, как эквивалент возможной родовой травмы головы плюс к тому же неблагоприятные условия в семье, в которых вы росли и в которых формировалась ваша личность.
Чем же вы страдаете ? Предположительно, что рецидивирующим депрессивным расстройством средней/тяжелой степени выраженности с соматическим синдромом ( изжога )/без психотических симптомов ( F33.11/F33.2 ). Коморбидно тревожным расстройством, скорее, типа генерализованного тревожного расстройства ( F41.1 ) и возможно, что каким-то прочим личностным расстройством ( F60.8 ).
Лечение: бринтелликс хорошо смягчает симптомы в рамках депрессивного расстройства, но зато в состоянии усилить симптоматику тревожного спектра, поэтому, я думаю, что вам имеет смысл попробовать добавить к 20-15 мг бринтелликса, либо 5-10 мг эсциталопрама утром, либо 50-100 мг кветиапина на ночь. Правда, и от эсциталопрама, и от кветиапина у вас может несколько увеличится вес тела и уменьшится либидо, поэтому, в качестве альтернативного препарата, на рассмотрение приходит тразодон в дозе 50-100 мг на ночь.
В случае сохранения у вас на фоне проведения вышеупомянутой комбинированной терапии повышенной раздражительности и агрессивности по отношению к родителям, вы можете добавить к лечению нормотимик оксапин в суточной дозе от 150 до 300 мг, по 75-150 мг утром и вечером.
Также, вам имеет смысл продолжить, при возможности, проводить психотерапию.
Вы пишете:
«имеет смысл попробовать добавить к 20-15 мг бринтелликса, либо 5-10 мг эсциталопрама утром».
1) Я прекрасно понимаю, что гарантий никаких нет, но всё же, какова вероятность, по Вашему мнению, развития серотонинового синдрома в комбинации 20мг бринтелликса + 10 мг эсциталопрама?
2) Есть ли какие-то способы\симптомы, по которым можно определить, что нужно отменять лечение, т. к. развивается серотониновый синдром? Либо есть какие-то меры\препараты, которые позволяют купировать развивающийся синдром? У бринтелликса период полувыведения 66 часов, а у эсциталопрама — 30 часов. Не хочется в такой ситуации попасть на скорой в больницу.
3) Какую схему приёма эсциталопрама Вы посоветуете? С каких дозировок начать и какими шагами идти к 10 мг?
Вы пишете: «либо 50-100 мг кветиапина на ночь»
1) Скорее всего, этот вариант я оставлю на крайний случай, если не сработает эсциталопрам или тразодон. Всё упирается в мою боязнь высокого пролактина, который у меня и так фоново на высшей границе нормы.
Вы пишете: «в качестве альтернативного препарата, на рассмотрение приходит тразодон в дозе 50-100 мг на ночь»
1) Как я писал в первом сообщении, тразодон я уже принимал и в принципе переносил его хорошо, не считая сонливости в первые несколько дней.
2) Если всё-таки пробовать тразодон, с каких дозировок начать и какими шагами идти к 100 мг?
Из всех предложенных Вами вариантов, конечно, вариант с тразодоном мне нравится больше всего, т. к. я предполагаю наименьшее количество побочных эффектов.
С другой стороны, скажите, пожалуйста, Ваше личное мнение: с какого препарата лучше начать, чтобы, минимизировать возможную потерю времени? Попробовать подключить эсциталопрам или тразодон? И насколько тразодон в дозировке 100 мг проигрывает в противотревожном эффекте эсциталопраму 10 мг?
P.S. В субботу пережил сильный стресс. Правильнее сказать ощущал стресс в ситуации, в которой ощущать стресс не должен вовсе, а именно побывал в доме, где умер отец(прошло более 3-х лет с момента смерти). По какой-то причине очень сильно перенервничал и вот 2 дня можно сказать «отхожу». После стресса симптомы депрессии возвращаются, апатия, отсутствие сил, прокрастинация. Но под бринтелликсом прихожу в себя за пару дней, как правило. Очень хочется избавиться от такого крайне лабильного эмоционального состояния.
Заранее спасибо за ответ!
Горбатов: вероятность того, что на комбинации двух серотонэргических антидепрессантов и не только бринтелликса с эсциталопрамом, может развиться серотониновая интоксикация всегда существует, но, при правильно проведенной процедуре подбора доз партнерских препаратов она существует лишь чисто теоретически. Особенно, если у пациента есть возможность связаться, в случае появления у него, каких-то новых и не типичных для него симптомов, с наблюдающим за ходом его лечения врачом-психиатром.
2) Есть ли какие-то способы\симптомы, по которым можно определить, что нужно отменять лечение, т. к. развивается серотониновый синдром? Либо есть какие-то меры\препараты, которые позволяют купировать развивающийся синдром? У бринтелликса период полувыведения 66 часов, а у эсциталопрама — 30 часов. Не хочется в такой ситуации попасть на скорой в больницу.
Горбатов: начальные проявления серотонинового отравления - это тошнота, нарушение функции ЖКТ в виде диареи, усиленный метеоризм, урежение частоты сердечных сокращений, гипотония, субфербрилитет. В далеко зашедших случаях - судороги, мышечные фибрилляции, гипертермия с температурой до 40 градусов, гиперрефлексия, помрачение сознания, кома. Важно, в случае появления, каких -то новых и не типичных для больного симптомов немедленно связаться с лечащим врачом-психиатром. Я вам предлагаю, в случае появления у вас подобных симптомов, позвонить мне без оформления беседы в скайпе с пометкой SOS.
3) Какую схему приёма эсциталопрама Вы посоветуете? С каких дозировок начать и какими шагами идти к 10 мг?
Горбатов: самым патогенетическим путём устранения у вас тревоги, конечно же, является добавление к бринтелликсу эсциталопрама. Как лучше всего провести эту процедуру ? Думаю, что к 15 мг бринтелликса вы добавите вначале 2.5 мг эсциталопрама - 7 дней, затем доведёте его дозу до 5 мг - 14 дней, затем до 7.5 мг - 14 дней, затем до 10 мг - 14 дней. В случае необходимости и при хорошей переносимости вами 10 мг эсциталопрама с 15 мг бринтелликса попробуете довести суточную дозу бринтелликса до 20 мг.
В случае, если на какой -то одной из указанных мной доз эсциталопрама ниже 10 мг ваше состояние в комбинации её с 15 мг бринтелликса будет вас удовлетворять, то вы прекратите дальнейшее тестирование эсциталопрама и продолжите лечение ею дальше.
Вы пишете: «либо 50-100 мг кветиапина на ночь»
1) Скорее всего, этот вариант я оставлю на крайний случай, если не сработает эсциталопрам или тразодон. Всё упирается в мою боязнь высокого пролактина, который у меня и так фоново на высшей границе нормы.
Вы пишете: «в качестве альтернативного препарата, на рассмотрение приходит тразодон в дозе 50-100 мг на ночь»
Горбатов: не только в указанных мной для вас дозах, а и в значительно более высоких, кветиапин не увеличивает уровень пролактина в сыворотке крови, а если и делает это, то в крайне незначительной степени.
1) Как я писал в первом сообщении, тразодон я уже принимал и в принципе переносил его хорошо, не считая сонливости в первые несколько дней.
Если всё-таки пробовать тразодон, с каких дозировок начать и какими шагами идти к 100 мг?
Горбатов: подбор оптимальной для вас дозы тразодона проведите следующим образом: 25 мг - 3 дня, 50 мг - 3 дня, 75 мг - 3 дня, 100 мг - 3 дня с последующим выбором вами его самой оптимальной для вас дозы из всех опробованных вами.
Из всех предложенных Вами вариантов, конечно, вариант с тразодоном мне нравится больше всего, т. к. я предполагаю наименьшее количество побочных эффектов.
С другой стороны, скажите, пожалуйста, Ваше личное мнение: с какого препарата лучше начать, чтобы, минимизировать возможную потерю времени? Попробовать подключить эсциталопрам или тразодон? И насколько тразодон в дозировке 100 мг проигрывает в противотревожном эффекте эсциталопраму 10 мг?
Горбатов: читайте мой ответ вам в пункте 3. Отличие тразодона и кветиапина от эсциталопрама лежит в той плоскости, что два первых отказывают симптоматический противотревожный эффект, в то время, как эсциталопрам действует патогенетически. Говоря иными словами, на причину тревоги.
Спасибо вам большое за помощь!
Следую вашим рекомендациям. Сейчас принимаю 15мг. бринтелликса и 10 мг. ципралекса.
10 мг. ципралекса уже принимаю почти полтора месяца, заходил на эту дозировку как вы и расписывали: очень медленно, добавляя по 2.5 мг каждые 5-7 дней.
Особых побочек за это время не замечал, просто стабильно тревожное состояние, к которому я привык. Разве что либидо упало существенно — секса просто не хочется и нужно очень постараться, чтобы это желание появилось. Немного помогают добавки по типу Tongcat ali Jack. Заказал себе ещё добавки на айхербе, которые стимулируют выработку тестостерона и повышают либидо — буду пробовать.
За этот месяц на полной дозировке ципралекса(10 мг), как мне кажется, были дни некого просветления, когда я чувствовал себя достаточно хорошо. Параллельно с этим были дни с мыслями, где бы найти верёвку или ружье. Сейчас всё стало чуть более стабильнее, но всё так же плохо в плане тревоги. В общем и целом, мне кажется, что как таковой депрессии в данной момент нет, потому что я много работаю, занимаюсь различными делами и есть мотивация к развитию \ учёбе. Но при этом фоновая тревога не уходит и очень мешает. Особенно обостряется тревога при каких-то стрессовых для моего сознания ситуациях, а также утром. Навязчивые и тревожные мысли продолжают посещать мою голову и вносить смуту в настроение и мотивацию.
Я стараюсь рефлексировать и отслеживать своё состояние, поэтому напишу о недавнем эпизоде из моей жизни и его последствиях.
При заходе на ципралекс я попросил выписать также рецепт на прегабалин в качестве прикрытия. Так как особых побочек при заходе на ципралекс у меня не было, было просто плохо как обычно, я прегабалин выпил пару раз в дозах от 75 до 225мг и, не ощутив особого эффекта, перестал его пить вообще. Но случился в моей жизни потенциально стрессовый день и я от безысходности и нарастающей тревоги, решил всё-таки попробовать выпить прегабалин снова, т. к. он был под рукой. В итоге в течение дня я добрался до дозы в 450мг. И тут я ощутил работу прегабалина. Моя фоновая тревога ушла полностью. Я стал спокоен, уверен в себе, без тревоги входил в ситуации, которые ранее для меня были очень стрессовыми (ситуации безобидные и не стрессовые для нормального человека). Никакой эйфории я не ощущал, я просто стал нормальным человеком. Я сделал перерыв и не пил прегабалин 4 дня вообще. Никакого синдрома отмены я не почувствовал, просто вернулась вся та фоновая тревога с навязчивыми мыслями. Я решил проверить работу прегабалина ещё раз. Неделю назад я с утра встал в целом по какой-то причине очень тревожным и раздражительным. Решил выпить 150 мг. прегабалина. И после этого день сложился так, что нужно было общаться с людьми, при общении с которыми уровень тревоги и напряжения у меня зашкаливал. Предвкушая это, я за несколько часов до общения выпил ещё 300 мг. прегабалина. В итоге, во мне с утра суммарно было 450 мг. прегабалина. Я стал спокоен, уверен в себе и своих действиях, тревога ушла, навязчивые мысли ушли — я себя чувствовал просто нормально. Все встречи прошли без проблем, моё мышление было намного более здравым и уверенным, потому что отсутствовала тревога, которая вгоняла раньше в ступор.
Доктор, я понимаю, что приём прегабалина в высоких дозах до 600 мг. — это не лечение.
Плюс ко всему растёт толерантность, возможна зависимость с последующим синдромом отмены. Я уже где-то 5 дней подряд пью каждый день прегабалин 150-450мг. и чувствую себя лучше в плане тревоги. Решил я вам это всё рассказать, т. к. это может быть важным для корректировки диагноза и лечения. Насколько я понимаю, прегабалин увеличивает ГАМК, а так как мне с ним лучше, чем без него, то проблема в ГАМК или в переизбытке глутамата. Прошу прощения за свои дилетантские рассуждения, просто пытаюсь найти корень проблемы.
Ещё хочу добавить, что у меня присутствует сложность сидеть на месте неподвижно: нужно ногой трусить или качаться в кресле, например. Это было и у моего отца — он постоянно трусил ногой, когда сидел за столом. У меня это было всегда и я не могу сказать, увеличилась ли у меня эта неусидчивость и желание трусить конечностями с начала приёма лекарств или нет. Но сидеть смирно и не трусить ногой для меня всегда было сложно. Возможно, это также будет важным симптомом для диагностики.
Моё личное ощущение такое: я бы сейчас снизил бы дозу бринтелликса до 10мг. и увеличил бы ципралекс до 15 мг. Причём сделал бы это сразу, без постепенного снижения\повышения. От прегабалина отказываться пока не хочется, с ним лучше, чем без него.
Что вы скажете, доктор, по поводу моей истории\симптомов и предлагаемой коррекции лечения?
Спасибо большое за ответ!
Хотелось обратить ваше внимание также и на следующее: приём прегабалина в указанных вами дозах может помешать объективной оценке результатов, достигнутых вами на фоне приёма бринтелликса вкупе с ципралексом. Поэтому, я бы советовал вам в период тестирования разных доз бринтелликса с ципралексом воздержаться от систематического приёма прегабалина, продолжив его приём исключительно в качестве средства скорой помощи на пике тревоги.
Пишу Вам немного позже, чем через 14 дней — хотел убедиться в своих ощущениях и самочувствии.
Понижение бринтелликса с 15 до 10мг и поднятие ципралекса с 10 до 15 мг переносились тяжело.
Существенного обострения по тревоге не было, но было существенное обострение в плане депрессии. Были дни с очень плохим самочувствием и мыслями. Сейчас состояние несколько стабилизировалось, но не могу сказать, что чувствую себя хорошо.
В плане тревоги субъективно улучшение где-то процентов на 30 от предыдущего состояния.
Навязчивые и тревожные мысли продолжают лезть в голову, но немного реже, чем обычно. На какие-то стрессовые ситуация также реагирую остро. Из положительно — сложилось ощущение, что мне немного легче стало справляться с этими мыслями и успокаивать себя рассуждениями. Но, в целом, ситуация по тревоге существенно не улучшилась.
После начала приёма ципралекса с 10мг у меня появилась сильная дневная сонливость. Поэтому я перенёс приём ципралекса с 15:00 на 23:00. У меня сильно сбился график сна, который я до сих пор не могу восстановить. Я стал спать по 10-12 часов из-за чего я просыпаюсь поздно, ближе к обеду или после обеда, а потом вечером не могу вовремя уснуть, т.к. поздно проснулся. У меня были такие сбои и раньше, но у меня получалось пересилить себя и проснуться рано утром, проспав 3-6 часов, чтобы лечь вовремя вечером и восстановить график, но сейчас у меня это не получается. Если я утром проснусь через силу, то днём меня просто вырубает в любом случае, и я сплю ещё 3-4 часа дополнительно.
Проблема прокрастинации продолжает меня преследовать, также добавилась импульсивность поступков и сложность контролировать свои желания. Грубо говоря, если раньше мне было легче закрыть ютуб и начать работать или не покупать мороженое вечером, то сейчас мне контролировать себя стало почему-то намного сложнее. Понимание этого усиливает депрессивное состояние, самобичевание и неуверенность в своих силах. Есть мечты и цели, но практически невозможно сконцентрироваться на их реализации.
2 недели назад на пике депрессивности я впал в отчаяние и купил в аптеке армодафинил, чтобы хотя бы закончить ту работу, которую нужно было доделать в срок. Приняв 150 мг. я почувствовал лёгкий мотивационный подъём и силы, но сконцентрироваться всё ещё было сложно. Я бы продолжил эксперименты, но ощутил спустя несколько часов после приёма затруднённое дыхание и небольшой зуд по телу, поэтому больше армодафинил я не пробовал.
Даже не знаю, доктор, может, у меня БАР-2 и мне нужно добавить ламотриджин для купирования депрессивной фазы? Рефлексировал над своими многолетними проблемами очень долго.
Я бы попробовал сейчас ещё дойти до максимальных 20 мг. ципралекса, оставаясь на 10 мг. бринтелликса параллельно и, возможно, попробовать добавить ламотриджин и\или бупропион. Что можете сказать по этому вопросу? Если сейчас нет серотонинового синдрома на 10мг бринтелликса и 15мг ципралекса, по идее плавно довести ципралекс по 2.5мг до 20мг не должно спровоцировать серотониновый синдром? Или, может, добавить бупропион, чтобы скорректировать проблемы сонливости и апатии? Как резюме, на данный момент с тревогой чуть лучше, процентов на 30 субъективно, с апатией, мотивацией депрессией и прокрастинацией — хуже…
Спасибо за ответ!
Похоже на то, что вы страдает тяжелой эндогенной депрессией апато-заторможенного типа, отсюда и триада А ( апатия, абулия и ангедония ), но одновременно с ними у вас также довольно сильно выражен и тревожный компонент. Поэтому комбинация бупропиона гидрохлорида с эсциталопрамом для вас является самой идеальной с воздействием на все три главных нейропептида ( на серотонин через эсциталопрам и на допамин и норадреналин через бупропион гидрохлорид ).
Как вам в этом случае поступить ? Думаю, что наиболее целесообразным будет одномоментное прекращение приёма бринтелликса и замена его вначале 150 мг бупропиона гидрохлорида в утренней дозе в 150 мг, а вечером вы продолжите приём 15 мг эсциталопрама - 10-14 дней. При необходимости, а именно, при сохранении у вас дневной сонливости, вялости и симптомов трех А, вы увеличите утреннюю дозу бупропиона гидрохлорида в любой его форме ( SR или XL ) до 300 мг, оставив вечернюю дозу эсциталопрама прежней, а именно, в 15 мг. На этой лечебной схеме вы побудете также в течение двух полных недель.
Дальше вы поступите следующим образом в зависимости от преобладания первой или второй группы симптомов у вас:
а) при преобладании синдрома трех А, вы уменьшите вечернюю дозу эсциталопарма до 12.5 или даже 10 мг; а
б) при преобладании у вас симптомов тревожного спектра, включая и плохо контролируемую вами импульсивность, вы доведёте вечернюю дозу эсциталопрама до 20 мг.
И первый и второй варианты вам надо будет протестировать в течение двух полных недель, не меньше.
Что касается добавления к лечению одного из нормотимиков. То это можно будет сделать или, как минимум, обсудить, только после полного завершения тестирования и подбора оптимальных доз партнерских препаратов, то ли бупропиона гидрохлорида, то ли вортиоксетина с эсциталопрамом.
Итак, ожидаю от вас отчёта о ходе вашего лечения и достигнутых вами его результатов через 6 недель.
Мы с Вами проводили полную консультацию по скайпу (сначала моя мама, потом я из города О.).
У меня в данный момент 20 мг эсциталопрама с утра + 300мг бупропиона с утра.
В последнее время(несколько месяцев) плохой сон: заснуть могу быстро, но продолжительность сна маленькая. Могу поспать 3-5 часов, потом проснуться, 2 часа лежать и потом уснуть еще. Получается разбитый, прерванный сон.
У меня был опыт приёма триттико как сонника. Скажите, пожалуйста, можно ли его добавить в текущую схему? Если да, то в какой дозировке, чтобы это было эффективно и безопасно?
Спасибо!
Но, если вы всё-таки захотите добавить тразодон с целью улучшения вашего ночного сна, то опробуйте его следующие дозы: 25, 50, 75, 100 мг, каждую в течение 2-3 дней и остановитесь на самой оптимальной для вас. Одновременно, я советую вам не использовать тразодон дольше 4-6 недель, с целью избежания формирования зависимости вашего сна от этого препарата.