Рецидив или синдром отмены?

Неизвестно

Здравствуйте Доктор. Страдаю тревожным и паническим расстройством с 2003-го года. Лечение - Паксил. На протяжении многих лет были ремиссии и снова возвращение на Паксил. Последний раз, в связи с трудоустройством инженером в крупную международную корпорацию начал снова принимать Паксил 30 мг в 2017-м году. Было много стрессов, от каких и здоровые оставляли эту работу. Таблетки помогли и я благополучно доработал до конца контракта, постепенно снижая дозу до 20 и до 10 мг. Где-то в начале Мая этого года, полностью прекратил прием. Однако сейчас, пару недель назад снова начал чувствовать "предвестников" рецидива, таких как пробуждение посреди ночи от тревоги в сонном параличе на несколько секунд, короткие "вспышки" страха в голове с мыслями о потере контроля (начались неделю назад и пока удается купировать техниками), мысли в течение дня о страхе приступа (начались 2 дня назад и техники уже мало помогают). В связи с этим хотел услышать ваше мнение, что это может быть: синдром отмены Паксила (начало Мая) или это все-таки рецидив? Сам я рецидива не исключаю, так как в связи с короновирусом контракт на работе не продлили, впереди неизвестность. Но хотел услышать мнение специалиста. Стоит ли возвращаться принимать Паксил уже сейчас или подождать? Благодарю.

Др_Горбатов

Вообще, можно сказать, что вы страдаете, как минимум, рецидивирующим тревожным расстройством, которое у вас время от времени обостряется и требует использования пароксетина. В связи с тем, что наша жизнь навряд ли будет такой же, какой была прежде, а также с рекуррентным течением вашего заболевания, я рекомендую вам длительный приём пароксетина или другого представителя класса SSRIs, например, эсциталопрама.

Это означает, что в период очередного обострения вашего расстройства, а я квалифицирую ваше нынешнее состояние, как начало рецидива, а не как синдром отмены пароксетина, вы возобновляете лечение этим антидепрессантом и, после достижения вами медикаментозной ремиссии, в течение 3-6 месяцев находитесь на лечебной его дозе.

Затем вы начинаете плавный подбор поддерживающей дозы пароксетина, постепенно, в течение 2-3 недель, уменьшая его дозу на 10 мг, вплоть до достижения той минимальной по величине его дозы, на которой у вас сохранится стабильное рабочее состояние. Эта доза и будет для вас поддерживающей и её вам, в связи с длительным и рецидивирующим течением вашего расстройства, стоит принимать без перерыва от 3 до 5 лет, не меньше.

Неизвестно

Здравствуйте доктор. В продолжение нашей переписки хочу добавить новые данные, которые появились только сейчас.
Несколько дней назад в связи с подозрением на камень (не имеет отношение к тревоге) мне провели серию анализов, которые выявили повышенный TSH - тиреотропный гормон, в 2 раза выше верхней границы. А это как раз может приводить к таким вещам как раздражительность, тревожность, частые бессонницы, быстрая утомляемость, снижение зрения, тремор. А также к набору веса и одутловатости лица. Без особой причины я к врачам не хожу и анализы не делаю, но посмотрел на плановые проверки за прошлые года и увидел, что повышенный TSH совпадает с периодами приема Паксета. Здесь сложно сказать, что первично, а что вторично. Возможно как раз гормональный сбой приводил к обострению тревожности и приему Пароксетина, по крайней мере нигде не нашел данных, что Пароксетин может как-то влиять на уровень TSH.
Семейный врач выписала мне Ютирокс для стабилизации TSH, говорит, что скорее всего именно из-за повышенного TSH я начал набирать вес при том же режиме питания. Она не в курсе о моем тревожном расстройстве, так как наблюдаюсь я у частного психиатра, чтобы не было записи в компьютере (мне это важно, для будущего трудоустройства с переездом в США. Есть пункт о психическом здоровье в анкетах). Хотелось бы услышать ваше мнение, мог ли Пароксетин как то, все-таки, повлиять на TSH?
P.S. Вчера поднял дозу до 10 мг Паксета и прикрываюсь пока Клонексом по 0.25 мг 4 раза в сутки. Всего 4-й день приема. Пока сохраняется чувство вины перед окружающими за свое состояние, страх впасть в истерику, плакать и напугать соседей (что совсем несвойственно мне взрослому человеку, инженеру, управляющему людьми на работе), особенно ночью, страх оставаться дома одному. Головой осознаю, что все это временно, надуманно и уже проходил такое, но в момент приступа как всегда попадаю в ад. Как посреди океана тонешь и знаешь, что никто не успеет спасти. А помощь нужна вот-вот мгновенно.
Спасибо.

Др_Горбатов

Вы затронули очень интересный вопрос о связи приёма пароксетина с повышением значений тиреотропного гормона у вас. Говоря иными словами, возможно ли, что пароксетин провоцирует развитие гипотиреоза. Точного ответа на этот вопрос я вам дать не могу, поскольку вы первый, кто предполагает связь между приёмом пароксетина и гипофункцией щитовидной железы. Но что роднит антидепрессанты класса SSRIs, включая и пароксетин, с гипотиреозом, так это набор веса. Можно ли на основании этой общности утверждать, что пароксетин вызывает гипотиреоз ? Не знаю, для этого необходимо провести соответствующие исследования.

Но, что я вам точно могу сказать,так это то, что очень часто у больных депрессиями и тревожными расстройствами коморбидно констатируется наличие болезни Хашимото или болезни Базедова. Поэтому, в таких случаях, вместе с антидепрессантами, назначаются препараты повышающие или понижающие активность щитовидной железы. В вашем случае - это эль-тироксин.

В любом случае, вам надо продолжить лечение пароксетином и, контролируя, хотя бы один раз в квартал значение TSH в сыворотке крови, L-тироксином в соответствующей его дозе.

Я советую вам также провести исследование крови на наличие антител к щитовидной железе, для исключения наличия у вас аутоиммунного тиреоидита ( болезни Хашимото ).

Ваше основное заболевание я могу обозначить, как рецидивирующая депрессия и коморбидно тревожное расстройство не уточнённого типа.

Неизвестно

Здравствуйте доктор. Хотел поделится прогрессом в лечении. Начал принимать Паксет в конце Июня с 5-ти миллиграмм. Постепенно поднимал дозу по 5 мг. Сейчас вторая неделя приема на 15 мг. Чувствую улучшение: исчезли вспышки "ужаса", не развиваются приступы. Тревога скорее фоновая с воспоминаниями о ПА и страхе ожидания. Мысли о ПА при засыпании, так как на этот раз рецидив в июне был именно при засыпании. Иногда спазмы страха в животе в момент засыпания, но быстро проходит и проваливаюсь в сон.
Хочу понаблюдать удастся ли на 15 мг достичь ремиссии. Не хотелось бы сразу переходить на большие дозы. В Пятницу будет две недели приема 15 мг. В связи с этим вопрос: если к пятнице останутся еще мысли о страхе, стоит ли еще немного подождать или поднимать дозу до 20-ти мг? Другими словами, есть ли шанс "выкарабкаться" на малых дозах?
Еще один момент. В принципе, ради него снова пишу вам. Дело в том, что в моменты стресса часто вижу сны о боевых действиях, которые возвращают меня во времена службы в Газе. Служил я в штурмовой роте и часто участвовал в антитеррористических операциях. Помню, два раза отказывало оружие во время перестрелки и появлялось чувство безысходности и принятия того, что я должен сейчас умереть. Несколько раз бывало в нас стреляли с нескольких метров, но промахивались. Ощущение такое, как будто ты лишь животное на охоте, а охотник просто промазал. На этот раз. В то время был скорее юный задор, когда после операции все это весело вспоминали в курилке. Так было в реальности. Но во сне я часто вижу все по другому. Как будто все закончилось плохо и я остаюсь один на территории террористов. И что меня неминуемо казнят. Что я плохой солдат и сам в этом виноват. Неминуемая безысходность ситуации. И эти сны часто предвестники рецидива. А во время приступа, когда начал наблюдать за ходом мыслей, то обратил внимание, что мой ужас по ощущениям очень похож на тот, что испытал тогда в армии. Нету армейских флэшбэков, но ощущение безысходности и беспомощности. Ощущение жертвы, а помочь некому и не успеют.
Хотел посоветоваться с Вами, стоит ли мне обратится в центр психотравмы для ветеранов или это лишь мои предположения и нет у меня никакой психотравмы? В принципе, прошло уже почти 20 лет. Да и сами приступы ПА впервые появились почти через год после службы. Спасибо.

Др_Горбатов

Сегодня вы сообщили мне важнейшую деталь, которая в корне меняет диагноз вашего заболевания. То, что вы пережили во время службы в Армии Обороны Израиля по сути дела было травматическое переживание, после которого у вас ровно через год дебютировало ваше заболевание, которое я могу обозначить, как посттравматическое стрессовое расстройство ( F43.22 ), которое у вас обостряется после переживаемых вами стрессовых ситуаций в уже вашей пост армейской или пост военной жизни.

Кошмарные сновидения, содержанием которых у вас всегда является пережитое вами в реале ( в моменты стресса часто вижу сны о боевых действиях, которые возвращают меня во времена службы в Газе. Служил я в штурмовой роте и часто участвовал в антитеррористических операциях. Помню, два раза отказывало оружие во время перестрелки и появлялось чувство безысходности и принятия того, что я должен сейчас умереть. Несколько раз бывало в нас стреляли с нескольких метров, но промахивались. Ощущение такое, как будто ты лишь животное на охоте, а охотник просто промазал. На этот раз ), но только воспринимаемое вами в сновидениях во сто крат драматичней и сильнее (во сне я часто вижу все по другому. Как будто все закончилось плохо и я остаюсь один на территории террористов. И что меня неминуемо казнят. Что я плохой солдат и сам в этом виноват. Неминуемая безысходность ситуации. И эти сны часто предвестники рецидива ) являются типичным симптомом ПТСР.

Далее вы пишите: " А во время приступа, когда начал наблюдать за ходом мыслей, то обратил внимание, что мой ужас по ощущениям очень похож на тот, что испытал тогда в армии. Нету армейских флэшбэков, но ощущение безысходности и беспомощности. Ощущение жертвы, а помочь некому и не успеют ".

Вот эта тождественность вашего эмоционального состояния тогда в армии во время боевого стресса, в ваших кошмарных сновидениях и во время приступа паники + то, что ваше заболевание дебютировала спустя год после пережитого вами, а не до того + обострения вашего заболевания после стрессов повседневной мирной жизни делает правомочным существование у вас посттравматического стрессового расстройства. Поэтому, с моей точки зрения, у вас есть все основания обратиться в центр психотравмы за помощью и, вполне возможно, что признания вашего заболевания следствием перенесенного вами стресса во время службы в армии с присвоением вам статуса инвалида войны, точно не знаю, как это у вас в стране именуется.

Конечно, военное ведомство и подчиненные им военные психиатры будут всячески препятствовать этому. Ведь когда дело идет о деньгах, все становятся предельно экономно-скуповатыми, но я, лично, считаю, что при правильной постановке вопроса и грамотно проведенной вам психиатрической экспертизы у вас имеются довольно высокие шансы получить военную инвалидность, выплаты по которой вам совсем не помешают.

А вот, что касается вашего лечения пароксетином, то не экономьте, доведите его суточную дозу до 20 мг и, как я предполагаю, на них ваше состояние полностью стабилизируется.

Благодарю вас за вашу информацию, вы мой первый пациент с посттравматическим стрессовым расстройством в результате участия в локальных войнах в период, когда меньшинство подвергается опасности и испытывает лишения военной жизни, а большинство населения в это время жирует и пользуется всеми благами жизни. Так было с американскими ветеранами вьетнамкой войны, с советскими ветеранами афганской войны и российскими ветеранами чеченской войны.