отзывы пользователей
Скайп
Спасибо большое доктору за его профессионализм! Человек с большой буквы с огромным багажом знаний, идёт в ногу со временем и новш…
Скайп
Профессионал с большой буквы П. Ориентируется в самых последних схемах лечения, рекомендую. Очень было приятно пообщаться.
Д-р Горбатов - основатель кибер психиатрии в Рунете!
Онлайн с 2000 г. / 2003 г. в Skype
Онлайн с 2000 г. / 2003 г. в Skype
ОКР и депрессия, или ОКР и шизофрения
Бесплатная консультация психиатра
Здравствуйте, мне 30 лет, инвалидности нет и я работаю, ходил к частному психиатру, он предполагает что возможно у меня ОКР это часть простой шизофрении, а так же развивается негативная симптоматика шизофрении. У меня никогда не было психоза или мании, галлюцинаций и бреда, я никогда не терял связь с реальностью, и всегда отдавал отчет своим действиям. Но я читал про шизоидность, и у меня есть схожие черты вроде того что я нелюдим, у меня нет друзей в реальности, (так же у меня социофобия, но неплохо помогает ее психологическая проработка), я необщителен, незнаю о чем говорить с людьми, сижу себе на уме в своих мыслях, люди с которыми контактирую говорили что я молчун. Но в интернете нормально общаюсь. Так же было тяжело учиться, учитель что-то говорил а я все в своих мыслях летал. Внешне выгляжу как обычный человек (читал что шизофреники заросшие и не моются). У меня с 8 лет окр после психотравмирующего события (сбила машина), потом боялся дорогу по 30 минут переходить, потом начал дверь входную по 100 раз в день проверять, кухонную плиту, в более зрелом возрасте на тему религии ОКР было пока я атеистом не стал, затем уже ОКР было разнообраным, часто менялось, на тему насилия, или неприятных для меня ситуаций. Сейчас ОКР на тему что заболею коронавирусом и не смогу принимать свои антидепрессанты если попаду в больницу и буду лежать под аппаратом ИВЛ, и будет сильный синдром отмены. Так же расставляю всю жизнь предметы в четком порядке, не люблю когда что-то криво стоит или не на своем месте. От ОКР с 20 лет с перерывами в 1-2 месяца принимал эсциталопрам в дозе 30-35мг., эффект был на 80% что меня устраивало, но он давал апатию умеренную, но все же была в жизни мотивация и энергия какая никакая, стабильно получал удовольствие от привычных мне занятий, занимался спортом, и много работал. Со временем апатия стала нарастать (я так предполагаю это СИОЗС синдром апатии), и дозу эсциталопрама я стал понижать, при каждом понижении апатия отступала и для ОКР хватало меньшей дозы, сейчас мне от ОКР хватает 2,5-5мг. Но апатия чувствуется и от такой дозы, и даже если полностью отменяю эсциталопрам, но чуть слабее, на более высоких дозах эсциталопрама я просто могу лежать трупом весь день от того что не хватает дофамина. Я пробовал бупропион когда он был доступен в продаже, принимал 150мг. 2-3 недели, такая доза избавляла от апатии, но усиливала ОКР так что 35мг. эсциталопрама не справлялись. Еще пробовал сертралин, от него ОКР у меня усиливалось так же, я так понимаю это из-за того что он обладает некоторым дофаминовым воздействием + появлялась раздражительность. Одно время мне врач советовал рисперидон по 0,25 два раза в день или по 0,5 два раза в день, и это меня бодрило пару месяцев (я читал что за счет блокады 5ht2a повышается дофамин), но так же усиливало ОКР, но это решалось повышение дозы СИОЗС. Потом эффект исчез, повышение дозы до 1,5мг. вызвало еще большую апатию, и я его постепенно отменил, ухудшений небыло. Позже спустя несколько месяцев пробовал опять принимать, эффекта небыло. Пробовал добавлять милнаципран, 50-100мг., было какое-то увеличение энергии с первых дней на полтора месяца + повышение тревоги, но потом эффект сильно ослабевал, и эффект не такой хороший как эффект от повышения дофамина. Так же пробовал миртазапин (вначале бодрил, но эффект быстро пропал и спал потом по 12 часов даже от низких дозировок), ламотриджин до 200мг. – никакого эффекта, амисульприд – от 25 до 200мг, никакого эффекта в течении 1.5 месяцев приема, кроме огромного повышения пролактина, более 2000 по анализу. Состояние совсем ухудшилось в конце прошлого года, при том что я бросил принимать ту мизерную дозу 2,5 эсциталопрама на 1,5 месяца, чтобы быть бодрее, и да стал пободрее немного, но и ОКР вернулось и бодрость пропала через полтора месяца, в итоге потеря 90% интересов, просто лежал на диване перед телевизором на котором почти не важно что показывало, и сидел в социальных сетях без какого либо энтузиазма, просто как-то убивать время, не видел смысла жить, не работал, не хватало мотивации даже достать нормальную еду из холодильника, просто брал торт и ел с кофе, спал по 10-12 часов. Начинал опять милнаципран по 100мг. принимать, первую неделю немного бодрил, потом не чувствовал его, так же ламотриджин добавлял, рисперидон 0,25-1мг. – 0 эффекта. Читал ваш сайт, вы многим советовали прамипексол, я решил попробовать в конце января 0,25мг., и на меня отлично подействовало, при этом не было усиления ОКР, стал готовить и прибираться дома, чаще бриться и лучше следить за своим внешним видом, вернулись интересы, стал читать, смотреть фильмы, появилась мотивация что-то делать, стал работать и заниматься спортом. Дозу доводил до 1мг. спустя пару месяцев, но потом прочитал про тяжелый синдром отмены прамипексола, и решил попробовать слезть с него, медленно снижал дозу до 0, и вернулся к тому что было в конце прошлого года. Поэтому опять начал принимать, по 0,25 три раза в день как указано в инструкции (у меня не пролонгированный оригинал, а дженерик), эффект есть но уже не тот, а повышать дозу страшно, как его потом отменять ? Я сейчас пробовал до 0,125 три раза в день дозу снизить за пару недель, так вернулось все как и было когда его не принимал уже на 0,125 три раза, получается толерантность растет, и побочные эффекты вроде тошноты и бессонницы ушли, получается привыкание. В итоге опять вернулся на 0,25 три раза в день.
Так же у меня последние 1.5 месяца появился звон в ушах как после удара по голове, и при ходьбе и повороте головы странные ощущения (в детстве ставили остеохондроз и энцефалопатию, но я не помню как ее диагностировали, препаратов никаких не давали от нее), может это как-то связано, сейчас незнаю есть они или нет. Еще стал часто ходить, как-будто бы акатизия, так же ночью если просыпаюсь и не могу уснуть, потом акатизия ночная начинается, и встаю хожу.
И прилагаю результаты исследований моего мозга: МРТ – единичный очаг глиоза в перивентрикулярной зоне левой лобной доли, умеренно выраженная открытая наружная гидроцефалия. Электроэнцефалограмма – вероятно, очаговые измнения в затылочно-теменно-височной области справа. Еще ЭЭГ – в связи с множеством биологических и электрических артефактов оценка записи затруднена. КТ – участки локального обызвествления твердой мозговой оболочки в области серпа головного мозга, и намета мозжечка.
Какое вы посоветуете мне лечение ? Прамипексол единственное что мне сейчас помогает и к тому же не усиливает ОКР, скорее даже наоборот, еще пробовал арипипразол 5-10мг., он давал эффект пару месяцев, но давал и акатизию, и эффект этот не сравнится с прамипексолом.
Итого сейчас принимаю – эсциталопрам 2,5мг. прамипексол 0,25 три раза в день. Кветиапин 50мг. на ночь уже много лет (иначе уснуть невозможно), и 3мг. мелатонина так же на ночь.
Чувствую себя сейчас приемлемо, но могло быть и лучше.
Так же у меня последние 1.5 месяца появился звон в ушах как после удара по голове, и при ходьбе и повороте головы странные ощущения (в детстве ставили остеохондроз и энцефалопатию, но я не помню как ее диагностировали, препаратов никаких не давали от нее), может это как-то связано, сейчас незнаю есть они или нет. Еще стал часто ходить, как-будто бы акатизия, так же ночью если просыпаюсь и не могу уснуть, потом акатизия ночная начинается, и встаю хожу.
И прилагаю результаты исследований моего мозга: МРТ – единичный очаг глиоза в перивентрикулярной зоне левой лобной доли, умеренно выраженная открытая наружная гидроцефалия. Электроэнцефалограмма – вероятно, очаговые измнения в затылочно-теменно-височной области справа. Еще ЭЭГ – в связи с множеством биологических и электрических артефактов оценка записи затруднена. КТ – участки локального обызвествления твердой мозговой оболочки в области серпа головного мозга, и намета мозжечка.
Какое вы посоветуете мне лечение ? Прамипексол единственное что мне сейчас помогает и к тому же не усиливает ОКР, скорее даже наоборот, еще пробовал арипипразол 5-10мг., он давал эффект пару месяцев, но давал и акатизию, и эффект этот не сравнится с прамипексолом.
Итого сейчас принимаю – эсциталопрам 2,5мг. прамипексол 0,25 три раза в день. Кветиапин 50мг. на ночь уже много лет (иначе уснуть невозможно), и 3мг. мелатонина так же на ночь.
Чувствую себя сейчас приемлемо, но могло быть и лучше.
Комментарии
а) навязчивого расстройства; б) депрессивного расстройства и элементы симптомов, типичных для биполярной депрессии, в виде колебаний вашего состояния по типу " лучше-хуже " или " препарат действует - препарат прекращает действовать ", в) шизоидного расстройства личности.
Ваш доктор даже предположил, что вы страдаете простой шизофренией, в рамках которой у вас имеются навязчивые представления и действия.
В последнее время я начинаю поддерживать тех современных врачей-психиатров, которые не принимают, господствующий, как в МКБ-10 и 11, так и в американской DSM-V принцип чистой нозологической диагностики, скажем так, шизофрения, БАР I, БАР II, биполярная депрессия,тревожно-депрессивное расстройство, навязчивое расстройство, а, наблюдая уже давно тот факт, что мы очень часто в клинической картине той или иной чистой нозологической единицы встречаем, наряду с специфическими для неё симптомами, признаки, свойственные другим заболеваниям, например, депрессии, шизофрении, БАР, навязчивому расстройству, расстройствам тревожного, аутистичного спектра, СДВГ, ПТСР, нервной анорексии, синдрома Туретта.
Скажем так, что в настоящее время, всё большое число врачей -психиатров склоняется к тому мнению, что для многих душевных расстройств существует так называемый p-Faktor, то ли генетический, то ли нейроанатомический, то ли, и тот, и другой одновременно, что означает, что многие душевные расстройства вызываются несколькими генами или в качестве нейроанатомического p-Faktor*а в головном мозгу для них имеются изменения в одних и тех же нейроанатомических зонах, например в задней и передней цингуле ( Zingulum ) и правой и левой инсуле ( Insulum ). Эти зоны головного мозга ответственны за переработку эмоций. Другие исследователи обнаружили для целого ряда душевных расстройств патологические изменения в зоне Варолиева моста (Pons Varolii ), мозжечка и одной части коры мозга, которые кроме всего прочего ответственны за основополагающие соматические функции и движения.
Таким образом необходимо лечить не нозологическую болезнь, а влиять на все симптомы, имеющиеся в её клинической картине. Говоря иными словами, проводить не только специфическую терапию, а, по возможности, или что ещё лучше, генерализованную.
Исходя из истории вашего заболевания и наличия в его клинической картине симптомов типичных для шизоидии, депрессии и навязчивого расстройства и отдельных элементов биполярности, я советую вам продолжить лечение эсциталопрамом в хорошо переносимой вами его дозе, добавив к нему или продолжив дальше приём кветиапина, также в оптимальной для вас его дозе, в комбинации с одним из нормотимиков противосудорожного ряда, например, трилепталом в суточной дозе от 300 до 600 мг в два суточных приёма. Приём мелатонина вы можете прекратить из-за его бесполезности для вас. Поскольку ваше заболевание, по сути дела, проявляет резистентность к медикаментам, вы можете продолжить дальше приём агониста допаминовых рецепторов прамипексола в его вечерней дозе от 0.25 до 1.0 мг.
Скажем так, что на основании клинической картины вашего заболевания можно предположить, что у вас имеется генетический p-faktor ( ген шизоидии/аутистического спектра, депрессии, навязчивого расстройства и, возможно, что и биполярности ), а на основании данных ЭЭГ, МРТ и КТ, правда, противоречащих друг другу по локализации изменений анатомии мозга, можно также утверждать наличие у вас и нейроанатомического p-faktor*а ( очаг глиоза в левой лобной доле и открытая наружная гидроцефалия на МРТ; признаки очаговых изменений в затылочно-теменно-височной области справа на ЭЭГ; участки локального обызвествления твердой мозговой оболочки в области серпа головного мозга и намета мозжечка на КТ ).
Как видите, в отличие от вашего лечащего врача-психиатра я не выставляю вам диагноз шизофрении по МКБ-10 и 11 или какой-нибудь другой, вроде навязчивого расстройства, депрессии, шизоидной психопатии/аутизма Аспергера, а просто рекомендую проводить лечение симптомо-синдромологической направленности
Но, поскольку, мы в Европе и России живем по МКБ-10 и МКБ-11, то я обязан вам выставить нозологический диагноз и он звучит так: рецидивирующая терапия резистентная униполярная депрессия и коморбидно навязчивое расстройство, шизоидная психопатия. Возможно, что униполярную терапия резистентную депрессию нужно или можно будет заменить биполярной депрессией, а она всегда терапия резистентная.
Скажу вам следующее, что в настоящее время у нас имеются в основном 4 группы медикаментов: антидепрессанты, как второго-третьего, так и первого поколения, антипсихотики, как типичные, так и атипичные, нормотимики, как противосудорожного ряда, так и в виде солей лития, бензодиазепиновые транквилиазторы и анксиолитики не бензодиазепинового ряда, а также некоторые препараты, используемые в психиатрии в виде off label use.
Поскольку в настоящее время в психиатрии наметилась тенденция плавного отказа от использования нозологического принципа, как в плане диагностики, так и в плане терапии душевных заболеваний, то я советую вам самостоятельно тестировать разнообразные препараты из указанных мной групп, правда, не превышая их субмаксимальные и максимальные дозы и останавливаться на тех из них и в тех их дозах, на которых вы достигнете самого максимального лечебного эффекта.
Если раньше существовало строгое правило, что каждая нозологическая единица должна лечиться какой-то определенной группой препаратов, то в настоящее время терапия проводится, исходя из имеющихся в клинической картине того или иного заболевания синдромов и симптомов. Скажем так, раньше предполагалось, что шизофрению надо лечить антипсихотиками, а депрессию, например, антидепрессантами, то сейчас всё большие права гражданства в лечении психических расстройств получает лечение отдельных симптомов, а не самого заболевания в целом. Да и нозологический признак диагностики в психиатрии постепенно изживает себя. Я думаю, что вскоре исчезнут нозологические единицы, а появятся несколько диагностических димензионов, включающих в себя каждый от 6 до 8 прежних нозологий, базирующихся на общем генетическом или нейроанатомическом р-факторе.
Хотя официально мы продолжаем пока жить под эгидой МКБ-10 и 11 или по DSM-V, но постепенно, как это происходило в эпоху Э.Крепелина, новый диагностический и лечебный принцип заменит нозологический.
Что касается генов шизофрении со стороны вашей мамы ( тётя по линии вашей мамы страдает параноидной шизофренией ), то у вашей мамы он спит, а у вас, он вызвал смесь симптомов ( депрессивных, навязчивых, астеничных, тревожно-фобических ). Я лично не склонен акцентировать ваше внимание на диагнозе шизотипического расстройства. Его потенциальная ценность для вас заключается лишь в одном, а именно, в возможности, при необходимости, оформить вторую группу инвалидности.
А чисто в теоретическом плане, при наличии у вас симптомов, типичных для навязчивого, тревожно-фобического, депрессивного и астеничного расстройств, какой один нозологический диагноз, согласно МКБ-10 или DSM-V вам можно выставить ? Вот то-то и оно ! Каждый , наблюдающий вас врач-психиатр выставит вам самый симпатичный для него диагноз или к чьей психиатрической школе он принадлежит. Кто -то выставит вам ОКР по DSM- V или навязчивое расстройство по МКБ-10 (F42 ), кто-то тревожно -фобическое или тревожно депрессивное расстройство ( F40 или F41 ), а кто-то вялотекущую шизофрению, поставив во главе угла астению. А при этом, в какой нозологический диагностический мешок сбросить остальные, имеющиеся у вас симптомокомплексы ?
Поэтому, пусть у вас официально остается диагноз под шифром F21, поскольку он предоставляет вам в социальном плане какие-то льготы и преимущества, а что касается вашей терапии, то будем проводить её по симптомологическому принципу, что, по сути дела, вы и делаете.
ОКР ослабло, и миртазапин 15мг. и рисперидон 0,5мг. убрал за ненадобностью, так же миртазапин давал сильную апатию и потерю мотивации, как его отменил, стало значительно лучше, эсциталопрам так же уменьшил, стал чуть бодрее.
Прамипексол 1.5мг. на меня слабо действует уже в плане повышения мотивации и настроения, повышать дозу страшно, поэтому пробовал делать перерыв в его приеме, чтобы потом опять начал так же мощно действовать как в начале приема, меня хватило на 3 дня, ходил как зомби без чувств с 0 мотивацией к чему либо, просто лежал перед телевизором и было даже не важно что там показывает по нему. Т.е. я вернулся к состоянию как до приема прамипексола, даже хуже. Поэтому вернулся на 1.5мг.
Раньше я к чему-то стремился, строил планы на жизнь, занимался спортом с удовольствием и хотел в спорте чего-то достичь (да и сейчас хочу, но сил нету), читал, играл в видео игры, и мне было интересно преодолевать какие-либо трудности в видеоиграх, но последний год мне тяжело все это, тяжело думать в тех же видеоиграх, и тяжело читать, если для меня раньше это было удовольствие и интерес, то сейчас тяжелая работа, поэтому мне проще просто лежать перед телевизором, я даже фильмы перестал смотреть, потому что тяжело сосредоточисть на сюжете, да и удовольствие это не приносит, в беседе с людьми я так же быстро утомляюсь, при общении с людьми думаю какой смысл в беседе? Какой смысл подбирать слова в беседе, ведь это тяжело. С началом приема прамипексола мне стало гораздо лучше (это был самый мощный препарат что мне помогал), можно сказать я был здоров на 80%, но увы, эффект стал сходить на нет спустя несколько месяцев приема. Сейчас я больше ухожу в себя, и живу в своем внутреннем мире, фантазирую себе приятную жизнь с теми же близкими мне людьми, живое общение у меня это формальные фразы да, нет, ясно и тд. Мне тяжело слушать что говорит мне мама вроде того как прошел у нее день, у меня нету на это сил, мне проще погружаться в свой мир фантазий, и переписываться через мессенджеры с друзьями с похожими ментальными проблемами, в плане переписки со здоровыми не многочисленными приятелями – я им мало интересен. (естественно я перед здоровыми скрываю что у меня ментальные проблемы). Я живу с мамой, мне тяжело о себе заботиться, раньше жил один, еду готовить не было сил, поэтому покупал готовую еду, так же не было сил засунуть постельное белье в стиральную машинку и развешать его потом, поэтому кидал его под ванну, пока оно там не заплесневело, заставлял себя раз в 1-2 месяца пропылесосить хотябы в квартире. Поэтому я не знаю как мне жить одному. Я как буд-то существую, но не живу, один мой друг с которым более менее знаком, и сейчас переписываюсь, ему 30 лет, он живет один в свое удовольствие, и у него много друзей, я бы так же хотел жить как он, но у меня просто нет на это сил, и я не знаю как жить если не станет мамы (с мамой отношения хорошие, но если она умрет я даже не знаю расстроюсь ли я, мне кажется я не способен на эти эмоции не смотря на то что мама самый близкий человек, мои эмоции где-то во внутреннем моем вымышленном мире), сил уже даже нет на то чтобы работать, я прихожу с работы и просто лежу, спать еще рано, но и сил нет что-то делать, нет сил думать.
Думаю на счет лечения, может раз ОКР нету сейчас, пробовать ламотриджин опять, он меня активировал немного, или трилептал, трилептал я так и не понял, но часто слышал что он наоборот подавляет настроение, и в инструкции к нему указана депрессия, так же пробовал когда-то для усиления антидепрессантов литий, так меня обсыпало сыпью всего с 1 таблетки лития в день.
Так же думаю на счет замены эсциталопрама на золофт, золофт ведь и дофамин немного захватывает, и + к нему амисульприд в минимальной дозе, вдруг на этой связке получится сделать перерыв в приеме прамипексола, чтобы прамипексол потом с былой силой начал действовать.
Я все больше склоняюсь к тому что у меня возможна негативная симптоматика шизофрении (а из продуктивной симптоматики всякое бредовое ОКР с навязчивыми действиями, мне даже не ловко писать про все что в голове было с этим окр и навязчивыми действиями и навязчивыми желаниями, но голосов и галлюцинаций у меня никогда небыло), читал и о новом препарате нейролептике – реагила, люди на форуме нейролептик пишут много хвалебных отзывах о ней, дескать появляется мотивация жить и все такое, что она убирает негативную симптоматику. Мой первый частный врач к которому ходил очно, по прежнему считает что у меня негативная симптоматика.
Часа 1.5 это писал, тяжело думать потому что (так же память очень плохая стала), так же анализы сдавал на ТТГ и гормоны щитовидной железы, все анализы в норме. Еще беспокоит то что я очень сильно без причины потею, ходил и к эндокринологу и к кардиологу с этой проблемой, сказали что это что-то неврологическое и тд, хотя потею даже когда тревоги нет.
Негативная симптоматика при шизофрении ничем не отличается от таковой при других душевных расстройствах ( депрессии, тревоге,фобиях, etc ). Позитивная симптоматика при шизофрении всегда вызывается избытком допамина, а у вас, по крайней мере у меня создается такое впечатление, напротив, имеет место бедность синаптического допамина.
Как я вам уже об этом писал, выставленный вам диагноз F21, вы можете использовать для оформления второй нерабочей группы инвалидности.
Что касается лечения, то я думаю, что для некоторой вас активации и одновременно уменьшения степени выраженности навязчивой тревоги вам имеет смысл вместо эсциталопрама использовать либо сертралин, либо дулоксетин, а кветиапин заменить амисульпридом, который позитивно влияет на негативную симптоматику.
Я не имею опыта работы с реагилой, попробовать можете. НО вначале протестируйте амисульприд.