Определение диагноза

vel

Здравствуйте, доктор. Прошу помочь мне с определением диагноза. Мой врач поставил диагноз- эндогенная депрессия. Начну с самого детства. Возможно что- то я забыла. Из главных симптомов детства- страх, мысли что меня и мою семью убьют, обычно возникали ближе к вечеру. Тревога , любая и даже безобидная мысль вызывала тревогу. Аппетита не было никогда, соответственно и масса тела была сильно снижена. Сильная тревога всегда заканчивалась рвотой. С людьми общаться было очень тяжело, социальная дезадаптация, очень хрупкая психика и постоянные слезы. Садик , школа, колледж- вызывали отвращение и ненависть. Школу бросила, колледж тоже, потом работа, одна, вторая , третья. Работать было невыносимо, с людьми общаться не хотелось и особо не получалось. Появилась сильная вспыльчивость и агрессия, особенно в период пмс, агрессия обычно заканчивается печально, чем то разбитым или даже кем то. В итоге , работу пришлось отложить и начать лечение. Пришла к врачу с такими симптомами- тревога и навязчивые мысли, сильная слабость и нежелание работать. Первое что мне назначили - эглонил. 50-100 мг сут. С первой же капсулы я почувствовала облегчение. Не знаю почему но назначили мне его на долгое время, и примерно через месяц приема я поняла что он мне не помогает так как раньше и снова появились навязчивые мысли и пропало настроение, решила слезть с него . постепенно. После полной отмены все мои симптомы вернулись в троекратном размере, и плюс жестокие панические атаки, постоянно вызывали скорую, но они не понимали что происходит. Мой врач решает назначить мне терапию антидепрессантами. вальдоксан- не раскрылся и вызывал усиление агрессии, далее рексетин- через неделю приема вызвал невроз мочевого пузыря, терпеть это было невыносимо и мне выписали золофт. пропила его месяц, началась анорексия, легче не становилось, потом решили посадить меня на амитриптиллин, но я на него даже зайти не смогла, вызывал панические атаки , три дня я его пила и после отмены пропал сон. Я с самого детства мучилась бессонницами и тут вообще пропал сон, я засыпала в 6 утра и в 10 просыпалась с жуткой тревогой и нежеланием жить, очень сильно хотелось умереть чтоб этого не чувствовать. Чтобы решить проблему анорексии и бнссонницы мне выписывают миртазапин. И да, от этого только он и помог, мысли и тревога оставались неизменны, решили мне к миртазапину добавить нейролептик респиредон в каплях, я приняла минимальную дозу этого препарата и тревога усилилась, решили убавить дозу респиредона до менее минимальной и сразу стало легче. Три дня я пила схему миртазапин 45 и респиредон 1мл или даже меньше и мысли пропали и тревоги не было и намтроение хорошее, но на 4 день он просто перестал мне помогать, прибавление дозы тоже действовало ужасно и его отменили, снова как и при отмене эглонила я испытала дикий ужас. положили в стационар, начали лечение Анафранилом и так же оставили мирт-н так как без него я просто не спала. Стало легче. тревоги меньше но мысли навязчивые так и посещали меня, и вызывали откаты. Дозы были разные, от мин до макс. Пила его год. Решили поменять его на венлафаксин, и так же постоянно появлялись мысли и откаты. Дозы пробовала разные, и только в эту осень, пропив полтора года венлаф в дозе 150 мг решила попробовать прибавить всю комбинацию до максимума. Сейчас принимаю венлафаксин в дозе 300 мг и миртазапин 45мг. Мысли почти перестали беспокоить, стало легче, намного, тревоги нет вообще. откатов тоже. Как будто снова принимаю нейролептик, и по этому до ужаса боюсь что терапия перестанет помогать, как когда то перестал помогать эглонил и респ-н. НО вспышки гнева остались при пмс, за то исчезла замкнутость совсем, раньше так же (до приема ад) постоянно менялось настроение в течении дня, тоже прошло. Чрезмерная подозрительность прошла. Забыла написать , в детстве постоянно выполняла ритуалы, сейчас тоже присутствовало магическое мышление, именно до поднятия доз моей комбинации, сейчас все кажется полным бредом. двоюродная сестра болеет шизофренией, отец, дед и двоюродный брат закончили жизнь самоубийством. Помню что отец всегда был агрессивен, так же постоянно страдал от своих мыслей и подозревал всех в предательстве, ну и тревога постоянно его мучила. Про деда не знаю, но помню из рассказов бабушки о его сильной агрессии. Так вот, я сомневаюсь что диагноз мне поставили верно, хотелось бы услышать ваше мнение. К какому диагнозу вы больше склоняетесь и возможно нужно откорректировать лечение,?

Др_Горбатов

То, что вы страдаете эндогенным душевным расстройством, в этом у меня нет абсолютно никаких сомнений. И знаете почему ? Да потому, что в вашем прямом ( отец ), косвенном ( дед ) и коллатеральном ( кузин и кузины ) родстве имеются случаи заболевания шизофренией и, либо тяжелой меланхолической депрессией, либо даже биполярным аффективным расстройством с тремя случаями совершения суицида.
Я уверен, что ген или гены, которые вызвали у ваших родных шизофрению, монополярную депрессию или даже БАР, не говоря уже об обсессиях и тревоге, передались и вам.

Провести вам диагностику, базирующуюся на нозологическом принципе я затрудняюсь, поскольку у вас, в клинической картине вашего заболевания я вижу признаки нескольких душевных расстройств, которые выражены у вас в разной степени тяжести ( депрессии, повышенной агрессивности, как патогномоничном симптоме для гипомании или мании, ананкастии, как патогномоничном проявлении навязчивого расстройства и тревоги, подозрительности, как возможном легком признаке паранойи, типичной для шизофрении ). Выставить вам диагноз депрессии, тогда возникает вопрос, а в рамки какого заболевания тогда втиснуть навязчивости или повышенную агрессивность или повышенную подозрительность и тревогу ?

Поэтому, пусть у вас формально остается диагноз депрессии, поскольку никто пока ещё не отменил МКБ-10 или DSM-V, которые базируются на нозологическом принципе проведения диагностики и терапии и, поскольку ваш лечащий врач-психиатр для больничного листа и для статистики должен в проведении диагностики ориентироваться на выше указанные классификации психических заболеваний. Но, по существу, нозологический принцип диагностики и терапии в психиатрии себя уже полностью исчерпал и стал тормозом в проведении адекватного лечения, которое должно, по идее, базироваться не на нозологическом принципе, а на симптомологическом или симптоматическом, что означает, что лечить надо не нозологическую единицу, прописанную в классификации душевных расстройств, а все абсолютно симптомы, имеющиеся в рамках того или иного заболевания.

Сейчас вы достигли, хотя и неполной, но достаточно выраженной ремиссии на 300 мг венлафаксина ретард в комбинации с 45 мг миртазапина, но никакой гарантии того, что вам через какой-то промежуток времени на этой же самой, что и сейчас комбинации этих двух антидепрессантов и их доз, не станет хуже, как это происходило у вас раньше, никто вам, по идее, дать не может.

Дело в том, что один и тот же ген или группа генов, у одного члена семьи может вызвать depression major или терапия резистентную меланхолическую депрессию, у другого биполярную депрессию по DSM-V, ещё у другого БАР, у четвертого шизофрению, у пятого тревогу, а у шестого обсессию. Приблизительно так оно и происходит в вашей генеалогии.

Поэтому я советую вам не фиксировать свое внимание на диагнозе вашего заболевания, поскольку в клинической картине вашего душевного расстройства имеются признаки, имеющие отношение к депрессии, притом терапия резистентной, к БАР в форме rapid cycling или в форме микса ( агрессивность и плохо контролируемая вами импульсивность ), к тревожно-навязчивому расстройству и с большой натяжкой можно говорить и о идеях отношения в виде подозрительности, а пытаться воздействовать на все симптомы, имеющиеся в рамках вашего душевного расстройства, что означает, что, в случае необходимости, вы добавляете к комбинации антидепрессантов один из нормотимиков противосудорожного ряда, например ламотриджин или окскарбазепин и/или один из атипичных антипсихотиков, например, либо кветиапин, либо арипипразол, либо оланзапин, либо ципразидон. В случае появления у вас суицидальных мыслей или намерений, вы немедленно начинаете приём одного из бензодиазепиновых транквилизаторов и госпитализируетесь в отделение для суицид угрожаемых пациентов.

Скопируйте этот мой вам ответ и покажите его вашего лечащему врачу-психиатру.

vel

здравствуйте доктор, спасибо за такой грамотный и развернутый ответ, я в предыдущем сообщении забыла написать о том что принимаю венлафаксин органика в таблетках. И вот еще что очень мне не понятно. Пыталась пить днем - апатию андегонию и полное бессилие и потерю мативации (работоспособности) вызывает принятие даже одной таб. или капсулы 75мг. Перенесла всю дозу на ночь и пью вместе с миртазапином , 300 венл+45 мирт, утром просыпаюсь и примерно пол часа чувствую депрессивное настроение, потом настроение выравнивается и становится хорошее , но примерно до 16 часов. Именно днем я чувствую себя прекрасно. Дальше подходит снова апатия и плохое настроение. Вчера попробовала добавить пролонг 150мг на ночь, дабы продлить эффект хорошего настроения до самого вечера, и убавила венлафаксин органика до 225мг и естественно+ мирт.45мг. Проснулась в апатии и до сих пор прибываю в этом ужасном состоянии, за то тревоги нет уже давно, с момента прибавления венлаф до 300 мг сут. т.е. две недели тревоги нет вообще. Так же , примерно неделю назад пробовала разбить венлафаксин в дозе 300 мг на две части, получилось 150 мг я приняла примерно в 18:00 и остальные 150 мг + 45 мирт. в 22:00. Утром проснулась с плохим настроением ,но оно не улучшилось, как это было на разовом принятии дозы 300венл+45 мирт на ночь. Правильно ли я понимаю? Разбив на части прием венлафаксина я уменьшила его концентрацию в крови. И комбинация мощнее всего работает от совместного принятия этих двух АД во всей дозе сразу? и если переходить полностью на пролонг то такого эффекта уже не будет, и плюс добавится дневная апатия и полная потеря сил и мативации. Еще пробовала просто 225 венл + 45 мирт, так же на ночь и днем настроение было не очень хорошее, получается тоже доза маловата? Я понимаю что для венлафаксина органика свойственен прием каждые 12 часов, но в моем случае это просто невыносимо, днем я просто не могу его пить в любой форме. .

Др_Горбатов

Скорее всего, проблема ваша лежит, не в дозе, не в форме и не во времени приёма венлафаксина, а в особенностях течения вашего заболевания. Ваше заболевание не только резистентно к действию антидепрессантов, но к тому же ещё проявляет нестабильность в течение суток. Думаю, что вам надо принимать венлафаксин ретард в суточной дозе 300 мг самым приемлемым для вас его способом, продолжив вечерний приём миртазапина в дозе от 30 до 45 мг и добавить к ним ламотриджин, подобрав его лечебную для вас дозу по следующей схеме; 25 мг утром - 14 дней, 25 мг утром и вечером- 14 дней, 50 мг утром и 25 мг вечером - 14 дней, 50 мг утром и вечером - 14 дней, затем продолжить подбор его лечебной дозы следующим образом: 75 мг утром и 50 мг вечером - 7 дней, 75 мг утром и 75 мг вечером - 7 дней, 100 мг утром и 75 мг вечером - 7 дней, 100 мг утром и 100 мг вечером - 7 дней с последующим выбором вами его самой подходящей для вас дозы из всех опробованных вами.
Важно знать !!! В случае появления у вас на фоне лечения ламотриджином кожных аллергических высыпаний, приём этого нормотимика должен будет вами НЕМЕДЛЕННО прекращен.

После завершения процедуры подбора лечебной для вас дозы ламотриджина, если у вас возникнет такое желание, то можете сообщить мне о его дозе и результатах, достигнутых вами на комбинированный терапии венлафаксином ретард, миртазапином и ламотриджином.

vel

Здравствуйте доктор, по вашему указанию начала прием велаксина пролонг 300мг и 45 мирт. Ламотриджин мне не выписали пока, врач сказал попробовать добавить кветиапин. Вчера добавила к комбинации 12,5 мг кветиапина. Какого то нейролептического действия я не заметила, только седация, но это от мини дозы, как я понимаю. Еще я подозреваю что никакой ремиссии у меня не было, таблетки я пила вечером и на следующий день испытывала всю вегетатику и отличное настроение. Скорее всего лучше мне становилось от отсутствия в крови венлафаксина, т.к период полувыведения у него очень короткий, и вегитатика вылазила тоже от отмены. Еще я четко ощущала всегда при приеме таблеток венлафаксина сразу портилось настроение. Так вот, вчерашние 300мг пролонга сегодня вызвали дикий ужас. Симптомы- переизбыток энергии, истерика, бредовые мысли,тревога сильнейшая, желание умереть. Сейчас вечер, мне становится легче, транквилизатор я не принимала, но четко ощущаю как меня отпускает, я почти уверена что это состояние дает высокая доза велвксина пролонг. Почему я переннесла таблетки на ночь- мне было с них плохо, как только я выпивала хотя бы одну таблетку венлафаксина органика то четко ощущула через час как падает настроение, почему антидепрессант вызывает депрессию я не понимаю, и попробовав пить его на ночь я очень удивилась что днем мне очень хорошо, не считая страдающей вегетатики. Сейчас все встало на свои места, пазл сложился, и я понимаю что высокая доза делает только хуже. Сегодня выпью 150 мг пролонга , 45 миртазапин и попробую 50 мг кветиапина. У меня такой вопрос- возможно ли то что велаксин вызывает своего рода манию, но не с хорошим настроением , а с пиковой тревогой и переизбытком энергии или это просто ажиатация ? еще когда я резко бросила анафранил мне на отмене тоже было очень хорошо, но примерно через неделю все вернулось. По поводу скачков настроения, я припоминаю что до приема антидепрессантов были постоянные скачки в течении дня, я даже записывала цикличность, настроение могло меняться каждый час, от просто нормального до ужасного депрессивного. Хорошего или приподнятого настроения не было вообще. Еще заметила такие же скачки у моей дочери, она может просто начать ни с того ни с сего смеяться истерично , а потом наступает депрессивное настроение и она плачет. Но ей всего 8 лет, неужели ей тоже досталось? Тревожность у нее очень повышена, мы даже кровь не сдаем на мед осмотрах.

Др_Горбатов

Знаете, как писал баснописец Крылов ? " Как друзья вы не садитесь, а в музыканты не годитесь "- как бы вы не принимали венлафаксин и даже в какой-угодно его дозе, ваше состояние с одной стороны будет иметь смешанный характер, а с другой стороны, оно будет постоянно меняться. Поэтому, мой вам совет, принимать венлафаксин и миртазапин в минимально действенных их дозах, а основной упор в лечении сделать на нормотимке противосудорожного ряда ламотриджине вкупе с кветиапином. Последний также является стабилизатором настроения, но только нейролептического ряда.

Как я вам уже об этом писал, ваше заболевание носит характер биполярного. Поэтому базовыми препаратами для вас являются не антидепрессанты, а нормотимики.