Лечение депресии

lana_888

Здравствуйте! Мне 30 лет. Пол года стараюсь справиться с депрессией и пока без результатов. Помогите, пожалуйста, понять причины неуспешного лечения.
Кратко скажу о периоде, который предшествовал появлению симптомов. Уже на протяжении 5 лет работа имеет ряд особенностей: широкий диапазон решаемых задач, работа в дефиците времени, ненормированный режим труда и отдыха, даже в отпуске приходится решать рабочие вопросы. В общем можно сказать о постоянном хроническом стрессе, недостатке сна. Со всеми нагрузками справлялась, используя различные активные стратегии совладания. Но все это привело к невозможности расслабиться, утрате способности получать хоть какое-то удовольствие.
В марте 2020 г. нарушился сон: спать стала не более 4х часов, просыпалась раньше будильника. Март-июль были периодами высоких нагрузок на работе, работала практически без выходных. Сон был не более 4х часов, при этом была бодрость, как будто вообще нет потребности во сне, была высокая физическая активность и тренировки. В июле появились эмоциональная лабильность, слезливость, начало снижаться артериальное давление, в общем эмоциональное выгорание и физическое истощение. Масса тела к этому периоду снизилась где-то на 10% (вес стал 41-42 кг), нарушился менструальный цикл. Далее следовали попытки разобраться со всеми этими симптомами, обращение к соматическим врачам. Результаты гормонального обследования указывали на функциональную гипоталомическую аменорею, но в связи с тем, что на МРТ гипофиза была обнаружена микроаденома или киста? доктор сочла более вероятной органическую причину моих нарушений. Была назначена заместительная гормональная терапия.
Отсутствие результата в течение трех месяцев и ухудшение моего эмоционального состояния и физического самочувствия привело меня к мысли, что это может быть депрессия. Обратилась к неврологу. Подтвердили депрессивный эпизод и назначили Велаксин капсулы пролонгированного действия. В первые 3 недели приёма в дозе 75 мг ушло напряжение, стало возможным расслабиться, прошла лабильность эмоций. Т.к сон как и прежде оставался 4 часа, повысили дозу до 150 мг. В декабре я почувствовала улучшение: вернулась в норму интеллектуальная работоспособность, концентрация внимания, память, нормализовалось настроение, стала повышаться социальная активность, появилась мотивация что-то делать, вес пришёл в норму. Сохранились ранние пробуждения и продолжительность сна 4 часа, но в выходные могла уснуть дальше.
В январе переболела ковидом в легкой форме. Из симптомов была только температура 37, полиневропатия верхних конечностей, тахикардия. Из-за полиневропатия практически стало невозможно спать, были сильные боли в горизонтальном положении. После ковида стало тяжело тренироваться, не наступало восстановление после физических нагрузок, настроение снизилось. Повысили дозировку Велаксина до 225 мг и добавили на ночь Тералиджен. От него сон продолжительнее не стал, но появилась дневная сонливость, заторможенность, изменение порогов восприятия и прочие неприятные симптомы. После трех недель Тералиджен убрали. С февраля мое эмоциональное и физическое состояние стало ухудшаться. Депрессивное настроение, ангедония, апатия, снижение физической активности, сон 4 часа. В конце марта добавили к Велаксину Миртазапин перед сном 30 мг. Сон стал продолжительнее и глубже, улучшились когнитивные функции. Но в остальном стало намного хуже: стабильно снижено настроение, эмоциональная отрешённость, слабость, сильная ангедония (даже пища кажется безвкусной), апатия, сильное снижение физической активности (даже вставать не хочется, а о тренировках и мысли нет) и ещё ряд неприятных проявлений депрессии + набор веса достаточно сильный (при этом аппетит не увеличился). Так ужасно я себя ещё никогда не чувствовала, даже несколько дней не смогла выйти на работу. Решили постепенно отменить препараты и перейти на Бринтелликс. С сегодняшнего дня начала снижать Велаксин. Миртазапин доктор сказал будем снижать позже, но у меня заканчивается этот препарат и я тут решила самостоятельно его снижать. Две ночи принимала по 15 мг, вчера попробовала 7,5. Пока вроде бы нормально, очень хотелось бы скорее прекратить его прием. Понимаю, что к этому препарату у меня уже установка сформировалась, т.к. ухудшение моего состояния как-то совпало с его приемом.
Я уже просто не знаю, как выдержать этот период и теряю надежду на улучшение.
Можно ли предположить резистентность? Или эти препараты по каким-то причинам на мне не работают? Вообще у меня раньше все было в порядке с эмоциональной устойчивостью, я умела справляться со стрессами. Сейчас мое состояние просто ужасное. Особенно последнюю неделю. Тут никакие уже волевые усилия не помогают, никакая поведенческая активация не работает.
Могли бы Вы как-то прокомментировать терапию? Мне сейчас важно услышать ещё одно мнение, чтобы хоть как-то найти мотивацию все это продолжить.

Др_Горбатов

Что можно вам сказать. Приведу ключевые факты, могущие привести вас вообще к развитию у вас заболевания, а также к таким неудовлетворительным терапевтическим результатам, о которых вы сообщаете. Сразу же хочу упомянуть о том, что у меня имеются большие пробелы, как в знании истории вашей семейно-наследственной предрасположенности к душевным заболеваниям, так и в знании вашего анамнеза жизни.

Поэтому буду исходить из той информации, которую вы мне предоставили: итак, вам 30 лет, в течение 5 последних лет вы много, напряженно и ненормированно работали, что, по идее, могло привести вас с синдрому душевного выгорания и развитию у вас так называемого burn - out cиндрома. В этот период вашей болезни моё внимание привлек следующий абзац из вашего сообщения: " В марте 2020 г. нарушился сон: спать стала не более 4х часов, просыпалась раньше будильника. Март-июль были периодами высоких нагрузок на работе, РАБОТАЛА ПРАКТИЧЕСКИ БЕЗ ВЫХОДНЫХ, СОН БЫЛ НЕ БОЛЕЕ 4 ЧАСОВ, ПРИ ЭТОМ БЫЛА БОДРОСТЬ, КАК БУДТО ВООБЩЕ НЕТ ПОТРЕБНОСТИ ВО СНЕ, БЫЛА ВЫСОКАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ И ТРЕНИРОВКИ.

Горбатов: Что это такое ? Гипомания, мания ?

В июле появились эмоциональная лабильность, слезливость, начало снижаться артериальное давление, в общем эмоциональное выгорание и физическое истощение. Масса тела к этому периоду снизилась где-то на 10% (вес стал 41-42 кг), нарушился менструальный цикл.

Горбатов: А это что, спонтанная инверсия гипомании в депрессию ?

К счастью, проведенное вам лечение венлафаксином ретард нормализовало ваше душевное состояние: " в первые 3 недели приёма в дозе 75 мг ушло напряжение, стало возможным расслабиться, прошла лабильность эмоций. Т.к сон как и прежде оставался 4 часа, повысили дозу до 150 мг. В декабре я почувствовала улучшение: вернулась в норму интеллектуальная работоспособность, концентрация внимания, память, нормализовалось настроение, стала повышаться социальная активность, появилась мотивация что-то делать, вес пришёл в норму. Сохранились ранние пробуждения и продолжительность сна 4 часа, но в выходные могла уснуть дальше".

Горбатов: а это что, на фоне лечения венлафаксином ретард депрессия перешла в смешанное состояния ( состояние, как будто бы нормы или амбулаторной гипомании ?, но с ранним пробуждением, уменьшенной продолжительностью ночного сна в 4 часа и ранним утренним пробуждением при сохранившейся нормальной работоспособности )?

Далее, вы пишите : " В январе переболела ковидом в легкой форме. С февраля мое эмоциональное и физическое состояние стало ухудшаться. Депрессивное настроение, ангедония, апатия, снижение физической активности, сон 4 часа. В конце марта добавили к Велаксину Миртазапин перед сном 30 мг. Сон стал продолжительнее и глубже, улучшились когнитивные функции. Но в остальном стало намного хуже: стабильно снижено настроение, эмоциональная отрешённость, слабость, сильная ангедония (даже пища кажется безвкусной), апатия, сильное снижение физической активности (даже вставать не хочется, а о тренировках и мысли нет) и ещё ряд неприятных проявлений депрессии + набор веса достаточно сильный (при этом аппетит не увеличился). Так ужасно я себя ещё никогда не чувствовала, даже несколько дней не смогла выйти на работу".

Горбатов: Ну а это уже классическая меланхолическая депрессия, при том в терапия резистентной форме.

Итак, моё предположение, что вы страдаете биполярным аффективным расстройством с спонтанной и на фоне медикаментозного лечения/перенесенного CoVID-19 сменой депрессивных и гипоманиакальных фаз. Кстати, депрессия, в рамках БАР является терапия резистентной и те улучшения, которые вы трактуете, как вход в ремиссию, на самом деле могут быть входом в фазу легкой/амбулаторной гипомании или же быть смешанными формами БАР, с преобладанием гипоманиакальных проявлений с умеренно выраженными проявлениями депрессии в виде раннего утреннего пробуждения.

Мой вам совет, попросить вашего лечащего врача-психиатра о более детальном сборе анамнеза вашей жизни и о проведении более тщательного анализа особенностей течения вашего заболевания. Кстати, ваша последняя депрессивная фаза может быть спровоцирована COVID*м-19 или же спонтанно сменить фазу гипомании. В настоящее время вы находитесь в довольно тяжелой меланхолического типа депрессии, проявляющей резистентность к венлафаксину вкупе с миртазапином.

lana_888

Здравствуйте! Спасибо за подробный ответ!
Дополню информацию. Возможно, исходя из этого получится провести дифференциальную диагностику. С наследственностью вроде бы все нормально, о каких-либо душевных заболеваниях родственников мне не известно. Могу только отметить некоторые особенности: мама имеет высокую тревожность в целом, а также склонность к ипохондрии, но без проявления депрессивных симптомов. Отец, напротив, более флегматичен, медлителен, интровертирован, сдержан в проявлении эмоций, эмоционально региденен. Что касается меня, то я эмоционально устойчива, всегда хорошо могла контролировать и регулировать свои эмоциональные состояния, больше прибегая к рационализации и интеллектуализации. Настроение было обычно стабильным, приподнятым. В целом можно сказать об умеренной гипертимности. Помню период, когда была повышена тревожность (лет 10 назад). Длилось это несколько месяцев. Могли быть тревожные мысли, затрудненное дыхание, головные боли, головокружения, нарушения сна. Точно не помню с чем это было связано, возможно с какими-то событиями в обучении в университете, которым я придавала особую значимость. Прошло самостоятельно, возможно, с разрешением какой-то ситуации. В дальнейшем у меня могла появляться ситуативная тревога. Еще к одному из вариантов проявления тревоги я могу отнести склонность все контролировать, прогнозировать развитие событий. Из анамнеза могу вспомнить что-то похожее на депрессивный эпизод весной 2013 года. Был период, когда все перестало радовать и приносить удовольствие, потеряло прежние краски и интерес. Я поняла, что «выросла» из той должности, которую занимала, работа стала рутинной, что нужен новый уровень сложности. Постепенно все пришло в норму, а еще через несколько месяцев я сменила работу и там как раз появилось то разнообразие решаемых задач, постоянно новые вызовы и прочее. В последующем моя профессиональная деятельность становилась все разнообразнее и многозадачнее. Мне это даже нравится, но ненормированный рабочий график, отсутствие отдыха, мой перфекционизм в делах может приводить к эмоциональному выгоранию, которое, как мне казалось, я хорошо ощутила в июле 2020.
Теперь уточнения по дебюту моих симптомов в марте 2020. Осенью 2019 я помимо работы завершала получение дополнительного образования. Совпало по времени окончание аспирантуры и магистратуры. В ноябре защищала научный доклад диссертации в аспирантуре, в декабре – экзамены в магистратуре и защита магистерской диссертации. Вспоминаю, что в тот период успешное завершения всего этого мне не приносило никакой радости и удовольствия. С февраля 2020 начался период достаточно высокой занятости на работе, нарушился сон. Я всегда ложусь спать после часа ночи, а вставать приходится в 6. В целом я могу отметить сезонные особенности нарушения сна, часто именно в феврале появлялись проблемы с засыпанием, а в ноябре всегда было сложно вставать по утрам. В марте я стала спать по 4 часа и вставала бодрой (с засыпанием проблем не было). Далее ограничения, связанные с пандемией, внесли коррективы в организацию работы. С апреля по июнь работала удаленно из дома. Но в связи с новыми особенностями выполнения работы в этих условиях, требовалось освоить новые технологии. Объем работы и сложность решаемых задач увеличились. Но мне всегда нравится осваивать что-то новое, поэтому к делу я подошла с привычным перфекционизмом и энтузиазмом. Еще в мою жизнь добавились ежедневные тренировки. Мне хотелось переключиться с интеллектуальной работы за ноутбуком на физическую активность. Я могла тренироваться утром, поздним вечером или в перерывах между работой. Я даже не заметила как похудела, поняла по тому, что мой летний гардероб на меня стал велик. Я понимала, что спать 4 часа не норма для меня и понимала, что не норма при этом не испытывать усталость и потребность во сне. Я не знаю может ли это являться симптомами гипомании. Все из перечисленного характерно для меня, кроме сна и такой уж высокой двигательной активности. Я обычно мало сплю, но при этом мне хочется спать и если есть возможность, то я не буду просыпаться в 5-6. И от недостатка сна я обычно такой бодрости не испытывала. Отмечу, что в тот период не было приподнятого настроения. Может это что-то вроде ажитации?
В июле, как я уже писала, у меня нарушился менструальный цикл. Появилась эмоциональная лабильность. Часто стало снижаться артериальное давление до 80/50 и пульс 50-60. При этом я все также не хотела спать и могла выдерживать интенсивные тренировки и физические нагрузки в спортивном зале. В августе был отпуск, но так сложилось, что у меня не было даже дня, когда я могла его провести просто дома. Было много каких-то дел. При этом мне не хотелось с кем-то видеться, поехать на отдых и т.д.
Горбатов: А это что, спонтанная инверсия гипомании в депрессию?
Тогда я вообще не понимала, что со мной происходит. Я думаю, что на фоне нагрузок на работе и высокой физической активности (как на тренировках, так и в повседневной жизни) произошли нарушения в работе гипоталамо-гипофизарной системе. Здесь еще нужно упомянуть, что в тот период мне были интересны темы ЗОЖ и правильного питания. А это уже даже орторексию стало напоминать. Свою эмоциональную лабильность я видела следствием эмоционального выгорания и нарушением в выработке гормонов (значительно снижены были эстрадиол, прогестерон, ЛГ). Снижен был Т3 при нормальном ТТГ – по анализам и симптомам – синдром эутиреоидной патологии. Ну а вообще, на мой взгляд, сложно все с коморбидностью.
Осенью стало более выражено депрессивное настроение, стало сложно концентрироваться и распределять внимание. Рабочие дела откладывала до последнего момента, так как не могла себя заставить начать их делать. Увеличилось время, которое я тратила на выполнение простых рабочих задач. Сохранялся сон 4 часа, ранние пробуждения, снижение артериального давления и пульса. Предположила, что это депрессия и обратилась на консультацию к неврологу. В ходе консультации доктор собрал анамнез и предположил депрессивный эпизод легкой степени. На Велаксин вхождение было нормальным (в начале ноября 2020). Несколько дней была легкая тошнота и слабость. Но в этой слабости я почувствовала расслабление, как будто ушла необходимость все контролировать. Через 3 недели повысили дозу до 150 мг. И вот как-то постепенно ко мне вернулась моя прежняя работоспособность, выровнялось настроение (оно не было приподнятым, но уже без каких-то перепадов), мне захотелось общаться с людьми, читать книги, появились какие-то планы, в работе снова могла использовать нестандартный подход. Вроде бы все идет нормально, еще не могла отметить, что все полностью восстановилось, но был прям сдвиг.
На счет моего состояния после ковида. В какой-то момент я просто ощутила, что как будто Велаксин перестал работать и я вернулась в состояние, которое было до его приема. А дальше появилось новое: пульс в покое 100, повышение температуры тела до 37, сбой менструального цикла, отеки. Онемение рук, парастезии и боль в горизонтальном положении очень мешали. Появилась какая-то обеспокоенность этим состоянием. Я не понимала, что это – постковид, депрессия, тревога или что-то еще. Со всеми этими телесными ощущениями я уже чувствовала себя ипохондриком. Попытка улучшить сон Тералидженом добавила еще симптомов из его побочных эффектов. В общем состояние ухудшалось. При этом типичной астении, которая может быть после перенесенной вирусной инфекции, у меня не было.
В конце марта скорректировали терапию, добавив Миртазапин. Надеялась, что это сработает. В начале приема Миртазапина я не заметила дневной сонливости от него. Сон стал глубже. На работе как раз еще был период особой загруженности, работала над одним проектом. И я отметила, что отлично могу концентрироваться, запоминать, анализировать, находить нестандартные решения, повысилась скорость обработки информации. Кстати, в тот период я еще принимала нейромедин (ипидакрин) для лечения полиневропатии, которая никак не проходила после COVID-19. Две недели работала над проектом, как раз старалась отвлечься от своего состояния. Могла быть очень продуктивна в интеллектуальной деятельности, но настроение и физическая активность были очень снижены. И вот после завершения проекта, я вернулась даже не к прежнему состоянию, а в состояние, в котором я, наверное, никогда не была даже на короткие промежутки времени. Прихожу к мысли, что стрессы меня мобилизируют. Я вот не знаю мог ли Миртазапин внести такие коррективы. Сейчас пробую его принимать на ночь по 7,5 мг, чтобы с него совсем сойти. И я заметила, что у меня нет дневной сонливости. Да, я не бодрая, есть апатия, ангедония, сниженное настроение, я не хочу никуда выходить и никого не хочу видеть, но я хотя бы сделала какие-то домашние дела. Не знаю есть ли тут какая-то связь.
На счет биполярного аффективного расстройства я думала, но доктор такого не отметил. А мне сейчас сложно объективно оценить события прошлого и вспомнить какие-то факты. Я прохожу лечение у невролога (и это онлайн-консультирование). К сожалению или к счастью, я не знаю компетентных психиатров в своем городе. Поэтому захотела узнать второе мнение врача-психиатра и обратилась к Вам.
Как Вы думаете терапия Бринтелликсом может быть эффективной в моей ситуации, хотя бы для этого эпизода? И если все же придерживаться диагноза БАР, монотерапия может не давать результат? Правильно ли я понимаю, что при БАР еще добавляют стабилизаторы настроения? У меня в последнее время вообще желание прекратить прием всего и просто ждать какую-то спонтанную ремиссию. Стараюсь в нынешнем эмоциональном состоянии хоть как-то сохранить рациональность. Наверное, это еще одна попытка взять ситуацию под контроль – понимать причины и прогнозировать возможные варианты развития. Могли бы Вы, исходя из той информации, которую я предоставила, дать свой комментарий на счет диагноза и возможной терапии? Самолечением я заниматься не собираюсь, но в случае, если терапия Бринтелликсом окажется неуспешной, я хотя бы буду рассматривать другие варианты и дифдиагноз.

Др_Горбатов

1) Как Вы думаете терапия Бринтелликсом может быть эффективной в моей ситуации, хотя бы для этого эпизода? И если все же придерживаться диагноза БАР, монотерапия может не давать результат?

Горбатов: в вашем случае пока приходится дифференцировать между униполярной рецидивирующей депрессией ( первый депрессивный эпизод вы перенесли в вузе в возрасте 20 лет, второй в 2013 году и, начиная, с то ли с 2019, то ли с 2020 года, дополнительно переносите 2 депрессивных эпизода, включая и нынешний ) и БАР с амбулаторными формами гипоманиакального психоза. Если считать, что вы страдаете униполярной депрессией, то те периоды достигнутого вами спонтанного или на фоне лечения венлафаксином ретард улучшения вашего душевного состояния, можно пока условно квалифицировать, как возврат к вашему нормальному состоянию.

Что меня, правда, несколько смущает и одновременно настораживает в вашем заболевании ? Это: то, что вы охарактеризовали свое, якобы нормальное средне-статистическое самочувствие, как гипертимное. Гипертимность я лично рассматриваю как легчайшую/амбулаторную форму гипомании, которая чаще всего просматривается и не диагностируется. А у вас, кроме того, с возраста 20 лет бывают периоды угнетенного состояния, длящиеся по нескольку месяцев, которые можно обозначить, как депрессивные. Таким образом, в вашей истории болезни прослеживаются два противоположных состояния, одно активное, с колоссальной работоспособностью, неутомимостью, повышенным настроением и наполненностью грандиозными идеями и планами и вторая субдепрессивная до депрессивной. Этого уже вполне достаточно, чтобы предположить у вас наличие БАР.
Важными дополнительными аргументами в пользу наличия у вас БАР являются также и наличие у вас эпизодов укороченного ночного сна без потери при этом активности и работоспособности + спонтанность выходов вас из депрессии в прошлом ( в 2010 и 2013 годах ), а также нынешняя резистентность к действию антидепрессантов. Кроме того, я даже с натяжкой, но могу констатировать у вас наличие одновременной смеси депрессивных и типичных для гипомании включений.

От кого вы унаследовали гены депрессивности или биполярности, сказать трудно. Возможно, что от вашей тревожно-ипохондрической мамы, но интуиция мне мне почему то показывает, что скорей от флегматично-меланхоличного вашего отца. Мне недостает данных об особенностях поведения ваших прародителей и кровных родственников по боковым линиям (по линии ваших обоих родителей ) и родных братьев и сестер, если таковые у вас имеются. А также меня очень интересует наличие в вашей кровной родне случаев алкоголизма, особенно запойного пьянства.

Итак, если вы страдаете униполярной рецидивирующей депрессией, то вы можете попытаться с помощью бринтелликса добиться входа вас в ремиссию. Хотя, я должен буду вас предупредить о том, что результаты лечения бринтелликсом будут играть ключевую роль в плане диагностики.

Если в предыдущие ваши рецидивы я не вижу у вас, по сути дела, никаких внешних факторов, могущих вызвать у вас депрессию, то февральское обострение такой уже имеет, а именно, перенесенный вами в январе текущего года СОVID-19.

Завершая этот раздел ответов на ваши вопросы я скажу вам, что всё-таки я больше уверен в том, что вы страдаете БАР, чем униполярной формой депрессивного расстройства. Ближайшее/отдаленное будущее покажет, так ли это или нет.

2) Правильно ли я понимаю, что при БАР еще добавляют стабилизаторы настроения? У меня в последнее время вообще желание прекратить прием всего и просто ждать какую-то спонтанную ремиссию. Стараюсь в нынешнем эмоциональном состоянии хоть как-то сохранить рациональность. Наверное, это еще одна попытка взять ситуацию под контроль – понимать причины и прогнозировать возможные варианты развития. Могли бы Вы, исходя из той информации, которую я предоставила, дать свой комментарий на счет диагноза и возможной терапии? Самолечением я заниматься не собираюсь, но в случае, если терапия Бринтелликсом окажется неуспешной, я хотя бы буду рассматривать другие варианты и дифдиагноз.

Горбатов: да, совершенно верно, при БАР базовыми препаратами являются стабилизаторы настроения противосудорожного ряда ( карбамазепин, окскарбазепаин, ламотриджин; вальпроат натрия я для вас исключаю, поскольку вам ещё предстоит забеременеть и рожать, а этот нормотимик грешен в том, что довольно часто вызывает рождение детей с врожденными уродствами ), а также литий карбонат и нормотимики нейролептического ряда ( кветиапин, рисперидон, арипипразол, оланзапин, реагила ).
Что касается использования при БАР антидепрессантов, то я лично, отказываюсь это делать в двух случаях, а именно, при наличии резистентности к ним и в доказанных случаях, когда антидепрессанты вызывают инверсию депрессии в гипоманиакальное/маниакальное состояние возбуждения.

Вот так я могу охарактеризовать ваше душевное расстройство и варианты его лечения.