Начало Лечение у доктора

отзывы пользователей

Форум

Огромное спасибо доктору за очень насыщенную и содержательную беседу и полученные рекомендации и конкретные советы.

Скайп

Отличный врач, душевный человек, море опыта и желания помочь! Спасибо Вам, доктор Горбатов! Увидимся в Скайпе ещё раз!

 

Д-р Горбатов - основатель кибер психиатрии в Рунете!
Онлайн с 2000 г. / 2003 г. в Skype

 

Нарушение сна на фоне тревожного расстройства

Бесплатная консультация психиатра

Добрый день! В течение 6 месяцев у меня было тревожное расстройство, которое привело к нарушению сна. В течение 2,5 месяцев я плохо сплю - засыпаю, просыпаюсь через час и не могу уснуть до самого утра или же в целом не засыпаю сразу. Сон по 2-3 часа ближе к утру. На традозоне сон не улучшился. Бывают периоды ремиссии, когда в течение недели сплю прекрасно. Потом возвращаюсь к прежним проблемам. Назначен феназепам для прикрытия перехода с традозона на миртазопин. Традозон я пить закончила (принимала месяц), миртазопин не начала (боюсь). Сплю кое-как. Неделю спала, теперь сбой. Либо терплю, либо принимаю половинку феназепама. Тревожность прошла после 2месячногокурса фенибута. Остался только вопрос со сном. И именно и только этот вопрос и вызывает тревожность. Как правильно поступить?

Комментарии

  • До сих пор вас лечили абсолютно неправильно. Лечили симптоматически тревогу и нарушение ночного сна, а не самою депрессию, в рамках которой эти симптомы у вас и возникли. Если вы продолжите подобную терапию дальше, то у вас кроме депрессии до конца вашей жизни сохранится зависимость вашего ночного сна от препаратов, обладающих прямым сон индуцирующим эффектом.

    Итак, мой вам совет, наконец-то пролечить ваше тревожно-депрессивное расстройство одним из антидепрессантов класса SSRIs или SNRIs ( эсциталопрам, дулоксетин, венлафаксин ретард, пароксетин ) и прекратить лечение нарушений ночного сна симптоматически действующими на сон препаратами., которыми вас щедро потчевали в течение полугода, вместо того, чтобы лечить причину всех ваших симптомов, а именно тревогу и депрессию.

    Для восстановления у вас физиологического циркадного ритма " сон--бодрствование " вам придется:

    а) пролечиться мелатонинэргическим антидепрессантом агомелатином в вечерней дозе 25--50 мг в течение 6-8 недель, с последующий заменой его мелатонином в вечерней дозе 3 мг в течение дополнительных 6-8 недель;

    б) начать и пролечиться в течение полугода одним из упомянутых мной антидепрессантов, остановив свой выбор на одном из них и подобрав его лечебную для вас дозу;

    в) до начала терапии агомелатином и в течение всего курса лечения им вам придется контролировать уровень печеночных трансаминаз в сыворотке крови;

    г) ни в коем случае не возобновлять приём препаратов, обладающих прямым сон индуцирующим эффектом и довольствоваться той продолжительностью и качеством ночного сна, которых вам удастся достичь на агомелатине, мелатонине и одном из выбранных вами или вашим врачом дневных антидепрессантов из моего списка;

    д) одноврменно вы можете использовать немедикаментозные методики улучшения ночного сна ( гипноз, акупунктура, массаж шейно-воротниковой зоны, гидротерапию, электротерапию, включая и электросон, etc).
  • Диана, вкратце резюмирую результаты нашей с вами сегодняшней беседы в скайпе. Итак, подтверждаю то, что вы страдаете тревогой, смешанной с депрессией ( F41.2 ), которая началась у вас с генерализованного тревожного расстройства ( F41.1 ) и в результате отсутствия адекватного лечения перекочевала в тревожную депрессию.

    Базовым препаратом у вас сейчас остается сертралин, лечебную дозу которого вы подберёте по следующей схеме: 25 мг - 7 дней, 50 мг - 7 дней, 75 мг - 7 дней, 100 мг -2-3 недели с последующей дачей мне отчёта о достигнутых вами результатх лечения. По возвращению вас домой вы, возможно, что замените сертралин селектрой.

    Кроме сертралина вы в течение 2-4 недель, не дольше, можете принимать на ночь либо 15-30 мг хлорпротиксена, либо 7.5-15 мг миртазапина, а по возвращению домой, замените их агомелатином и пролечитесь им по схеме, которую я расписал вам в пункте а).

    В течение дня на фоне усиления тревоги, вы можете прикрываться в течение 4-6 недель атараксом, черердуя его с фенибутом.

    Вот такая приблизительно первоначальная, однако базовая схема вашего лечения.
  • Доктор Джордж, добрый день! Отчитываюсь по результатам лечения.
    Сразу после консультации я начала пить Сертралин (Асентра) - с 21 мая 25 мг, с 28 мая 50 мг. Одновременно принимала на ночь миртазапин 7,5 мг.
    На первой неделе то спала, то нет, после увеличения дозы в течение 2х недель каждый вечер были трудности с засыпанием до 3х ночи, зато потом спала без пробуждений до утра. С 11 июня добавила мелатонин и стала быстро засыпать, спать всю ночь и просыпаться только утром, как раньше.
    22 июня сменила Асентру на Золофт и долго не могла заснуть.
    23 июня отменила миртазапин (сходила постепенно, 15 июня перешла на 3,75 и через 8 дней закончила принимать).
    Сейчас принимаю сертралин (Золофт) 50 мг 48й день и мелатонин 3 мг на ночь. Сон разный. Последние две недели почти каждую ночь просыпаюсь в 3, но потом засыпаю. Несколько раз не могла вечером заснуть, принимала 0,5 мг феназепама. В целом - значительно лучше.
    Помимо улучшения сна - ушли другие симптомы (ажитация, тревожность, дереализационная пленка), я поправилась на 3 кг до своего нормального веса.
    Единственное, что беспокоит, - то, что сон еще не идеален, не такой, как был до расстройства. Нормально ли это, нужно ли просто терпеливо ждать?
    Возможно, нужно увеличить дозировку сертралина? Мой психотерапевт говорит, что пока не стоит, но мой врач - вы, поэтому буду ориентироваться на вашу рекомендацию.
    Также у меня есть ципралекс, поэтому если так будет лучше, то могу перейти на него. Хоть и боюсь, потому что даже замена Асентры на Золофт вызвала реакцию.
    И еще вопрос - когда лучше принимать сертралин, утром и ли вечером? Я принимала сначала утром, потом прочитала, что если пить вечером, сон будет лучше (на самом деле нет). Может, снова вернуться на утренний прием?
    Благодарю за назначенное лечение!!
  • Диана, несомненно, что вам надо увеличить дозу дневного антидепрессанта, заменив сертралин эсциталопрамом. Поступите следующим образом: с сегодня на завтра замените 50 мг сертралина 5 мг эсциталопрама и через неделю доведите его дозу до 10 мг, принимая её в течение 4 полных недель. Одновременно с лечением эсциталопрамом продолжайте длительный, до 8 недель, вечерний приём мелатонина и через 4 недели подобной терапии дайте о себе знать. С нормализацией ночного сна не спешите, постепенно, на фоне лечения эсциталопрамом в комбинации с мелатонином он у вас восстановится. А пока довольствуйтесь тем качеством, глубиной и продолжительностью ночного сна, которых вам удастся достичь.
  • Доктор Джордж, добрый день! Хочу поблагодарить вас. Я сплю ) бывают, конечно, такие дни, когда заснуть сложно, но редко. Сон восстанавливался примерно месяца 4. Как только я начала следовать назначенному вами лечению, мне стало становиться легче. Довольно долго я постоянно просыпалась и не могла заснуть, или просыпалась рано, часа в 4-5. Но я запринтскринила ваши слова - довольствуйтесь тем качеством, глубиной и продолжительностью ночного сна, которые вам удастся достичь при помощи дневного антидепрессанта - и читала их как мантру. Сейчас мне гораздо-гораздо легче. Спасибо вам за то, что поговорили со мной, что объяснили, что со мной происходит, что назначили верное лечение и что запретили пить сонники. Я счастлива благодаря вам. Спасибо!!
  • Диана, хоть одно радостное сообщение о улучшении душевного состояния я за многие месяцы консульттаций и лечения получил сегодня от вас. Рад за вас и прошу вас в случае появления у вас хотя бы малейших проблем с ночным сном НЕМЕДЛЕННО возобновить лечение меллатонином в вечеренй дозе 2-3 мг в течение не менее 8 недель, не прибегая к использоованию медикаментов, обладающих прямым сон индуцирующим эффектом. Спасибо вам за приятное сообщение.
  • Доктор Джордж, спасибо :) вы делаете великое дело. Это такое счастье - жить полноценной жизнью. Я рада, что нашла вас. Хорошо, буду следовать вашим рекомендациям, доверяю им.
  • Да уж прямо великое. Обычная работа. Спасибо !
  • Доктор Джордж, добрый день!
    Хочу уточнить у вас, как правильно поступить. Несколько недель назад у меня появились проблемы со сном из-за шумных соседей. Соседи уехали, а проблемы остались. Полагаю, потому что все, что касается сна, вызывает у меня тревогу. Сначала они выражались в том, что я долго не могла заснуть. Сейчас - в том, что я просыпаюсь в час и до двух-трех опять же не могу заснуть.
    В последние два дня присоединилась дневная тревога. У нас ужасная погода, все время темно, я связываю с этим. Сегодня ночью в итоге легла спать с болью в груди, горящей кожей и как итог заснула только при помощи феназепама (не принимала его с тех пор, как вылечилась.
    Скажите, пожалуйста, что мне стоит делать в такой ситуации? Может, я рано бью тревогу и такие состояния бывают у здоровых людей.

    С уважением,
    Диана.
  • Диана, а что вы принимаете сечас ? Почему ни словом не обмолвились обэтом ? Ответьте мне на этот вопрос и я посоветую вам, что вам имеет смысл сейчас предпринять в плане терапии.
  • Доктор Джордж, я ничего не написала, потому что я ничего не принимаю. Имею в виду из ад и родственных препаратов. Пью глицинат магния и глицин на ночь. В последние две недели добавила габу. А утром пью витамин Д, омегу, железо и с сегодняшнего дня комплекс витаминов б.
  • Добавьте пока на ночь к принимаемым вами препаратам триптофан в дозе от 1000 до 1500-2000 мг. Это для сна. Не комбинировать с антидепрессантами серотонинового ряда. А дальше решим по состоянию.
  • Доктор Джордж, благодарю! Так и сделаю. Доброго вам здоровья и настроения!
  • Спасибо и вам того же самого !
  • Доктор Джордж, добрый день!
    Отчитываюсь по результатам.
    Сразу после консультации с вами начала принимать триптофан в количестве 1500 мг (вместе с глицинатом магния 400 мг, габой 500 мг и глицином 1000 мг). Через примерно полторы недели после начала приема мне стало лучше - я стала засыпать быстро и спать не просыпаясь.
    В начале декабря я уехала на 2 месяца в Тайланд - это, я рассчитывала, тоже должно было помочь, потому что хороший климат и друзья рядом. Я действительно хорошо перенесла адаптацию к новому часовому поясу, не было джетлага.
    В середине декабря спустя месяц после начала приема триптофана решила, что можно завершить прием. Перестала принимать все, что принимала, и через неделю вернулись перебои со сном - долго засыпаю и периодически, 1-2 раза в неделю, не могу заснуть совсем. Вернула обратно триптофан и магний (габу и глицин не стала, потому что принимала их достаточно долго, около 2,5 месяцев). Не скажу, что стало сильно легче, но все-таки в основном я засыпаю сейчас.
    И поскольку 2 года назад нарушение сна было следствием тревожного расстройства, то я стала беспокоиться и прислушиваться к себе на предмет его возвращения. И иногда (2-3 раза в неделю) чувствую то же, что и при старте ГТР, а именно - как будто отсоединенность от происходящего, недовключенность, такую тонкую ментальную пленку на всем вокруг.
    И я хочу задать такие вопросы:
    1) может ли быть так, что это рецидив гтр? Или есть вероятность, что я катастрофизирую и накручиваю себя?
    2) можно ли принимать триптофан длительно, больше месяца? И стоит ли продолжать его прием?
    3) хочу попросить рекомендаций, как правильно действовать. Не хочу раздувать пожар на пустом месте, но и запустить заболевание тоже не хочу.
    4) наконец, хочу узнать - излечивается ли гтр в принципе? Я была уверена, что да и что я вылечилась. Но в октябре мой психотерапевт сказал, что полное выздоровление происходит только в 30% случаев. Собственно, после этой беседы у меня и начались вопросы со сном и тревоги заново.

    С наступившим Новым годом и Рождеством!
    Также надеюсь, что все хорошо со здоровьем вашей жены Натальи - видела, что вы брали отпуск для ухода.

    С уважением,
    Диана
  • Диана, в принципе,несомненно, что и нарушение ночного сна, и " поскольку 2 года назад нарушение сна было следствием тревожного расстройства, то я стала беспокоиться и прислушиваться к себе на предмет его возвращения. И иногда (2-3 раза в неделю) чувствую то же, что и при старте ГТР, а именно - как будто отсоединенность от происходящего, недовключенность, такую тонкую ментальную пленку на всем вокруг ", а эта пленка именуется де реализацией, могут быть симптомами тревоги, то ли ГТР, то ли, тревоги, смешанной с начальными проявлениями депрессии. Поскольку триптофан является предшественником серотонина, а в основе ГТР и ТДР как раз и лежит дефицит синаптического серотонина, то нельзя исключить того, что вы находитесь в состоянии тревоги. Главный вопрос заключается в том, как вам дальше следует продолжить терапию. Попринимать ещё в течение месяца триптофан в вечерней дозе 1500-2000 мг, или же сразу же возобновить терапию одним из антидепрессантов класса СИОЗС, а именно эсциталопрамом?
    Поскольку триптофан не привел вас к нормализации ночного сна и более того, уровень тревоги у вас стал постепенно увеличиваться с включениями де реализации, то вам, скорее, имеет смысл начать уже сейчас терапию эсциталопрамом, подобрав его лечебную для вас дозу по следующей схеме: 2.5 мг утром - 7 дней, 5 мг утром - 7 дней, 10 мг утром - 6 недель с последующим сообщением мне о вашем состоянии.
    Всё будет зависеть от того, на что вы настроены, а именно, на возобновление терапии селектрой или же на продолжение в течение одного дополнительного месяца приёма 1500-2000 мг триптофана.
    Кстати, совместный приём триптофана и антидепрессантов, селективно блокирующих обратный захват серотонина невозможен.
    Решайте, какому варианту вы последуете. И дайте мне о вашем решении знать.

    Что касается выздоровления от душевных расстройств и не только от них, скажу вам откровенно, чтобы вы не питали иллюзий и не испытали бы позднее шок разочарования. Полное выздоровление возможно от инфекций и воспаления червеобразного отростка, и то, не во всех случах, но что реально возможно, так это достижение длительной медикаментозной ремиссии на фоне длительного приёма поддерживающей дозы препарата.
  • Доктор Джордж, благодарю вас за скорый и подробный ответ!
    Тогда раз длительный прием триптофана возможен, то я продолжу его принимать и посмотрю на динамику. Если будет становиться хуже, то перейду на селектру.
    Попробую так, потому что когда я начала принимать его 2 месяца назад, то мне стало значительно лучше и спать я стала хорошо. Нарушение сна и включения дереализации вернулись после того, как спустя месяц я перестала принимать триптофан, побоявшись, что дольше нельзя. Раз можно, то продолжу. А там и весна не за горами) вдруг на этот раз мне повезет.
    Доктор Джордж, еще заодно спрошу - как долго можно принимать габу и помогает ли она как-то при тревоге (кроме эффекта плацебо)? Мой эндокринолог для сохранения спокойствия рекомендовал пропивать курсами (1 месяц приема, 3 месяца перерыв) магний-глицин-фенибут. Я долгое время думала, что габа и фенибут - одно и то же и в этой схеме вместо фенибута принимала габу.
    Про фенибут читала, что он может вызывать привыкание при длительном приеме, соответственно, про габу думала так же, и была очень осторожна с длительностью курсового приема (не больше месяца). А на днях прочитала, что габа в отличие от фенибута не проникает через ГЭБ. И тогда получается, что и принимать ее нет смысла (равно как и бояться зависимости от нее)?

    С уважением,
    Диана
  • Согласен. Поскольку у вас в любом случае имеется дефицит мозгового ( синаптического ) серотонина, то лучше, если это приводит к успеху, использовать предшественник серотонина, чем селективный ингибитор обратного захвата серотонина. Другое дело, если триптофан не будет стабильно держать ваше душевное состояние в равновесии,то в этом случае, вам придется перейти на лечение одним из антидепрессантов класса СИОЗС.
    Что касается габапентина, используйте лучше схему его приёма,рекомендованну.вашим врачом-эндокринологом. К сожалению, в моей практике бывали случаи формирования зависимости при длительном приёме ( годами ) приёме этого нормотимика.
  • Доктор Джордж, добрый день!
    После общения с вами начала принимать сертралин (лечилась в прошлый раз им и на всякий случай катаю его с собой в длительные поездки) по схеме 12,5 мг 7 дн - 25 мг 7 дн - 50 мг принимаю уже 26 дней. Сон постепенно наладился. Тревожность сначала усилилась (прикрывала анвифеном, потом атараксом), теперь проявляется только изредка.
    Но вчера у меня произошла первая в моей жизни ПА (тошнота, диарея, жар, тремор, предобморок, страх, что сейчас умру). Длилась минут 10, и потом 2 раза приступы повторились, но по затихающей.
    Подскажите, пожалуйста, нужно ли что-то менять в лечении? Или пока ждать?
    С уважением,
    Диана
  • Ничего менять в лечении вам не надо. А напротив, надо продолжить наращивать дозу сертралина на 25 мг каждую неделю, как минимум, до 100 мг. Вы " засиделись " на 50 мг.