отзывы пользователей
Скайп
Благодарим за консультацию. За один сеанс узнали диагноз, который за 7 лет не могли поставить российские психиатры. Спасибо за то…
Скайп
Консультацией довольна. Беседа прошла очень остоятельно. Доктор поставил диагноз, назначил лечение. Буду надеяться, что все пойд…
Д-р Горбатов - основатель кибер психиатрии в Рунете!
Онлайн с 2000 г. / 2003 г. в Skype
Онлайн с 2000 г. / 2003 г. в Skype
Диагноз не понятен. Лечение в тупике
Бесплатная консультация психиатра
Это сообщение скрыто от общего просмотра автором дискуссии. Просмотр скрытого сообщения разрешен только автору дискуссии или доктору.
Комментарии
Предлагаю вам, во-первых, прекратить фиксацию на на том, заснёте вы или нет. Это очень важно, не думать о том, как вы будете спать предстоящей ночью.
Второе, вам надо полностью отказаться от препаратов, обладающих прямым сон индуцирующим эффектом, таких, как ночные антидепрессанты с седативным и прямым сон индуцирующим эффектом и вообще jn всех препаратов, обладающих в той или иной степени прямым сон индуцирующим эффектом, за исключением атипичных антипсихотиков, которые подобным эффектом хотя и обладают, но одновременно оказывают и нормотический эффект. Думаю, что на рассмотрение приходят следующие антипсихотики: луразидон в вечерней дозе от 20 до 40 мг, оланзапин в вечерней дозе 10-15 мг, кветиапин в вечерней дозе 250-300 мг или арипипразол в вечернtй дозе 10-15 мг. Причем, вы из всех этих препаратов должны выбрать самый подходящий для вас и в его самой оптимальной для вас дозе и проводить лечение в монотерапии.
В качестве базового препарата у вас должен быть один из стабилизаторов настроения проитивосудорожного ряда, причем на первом месте стоит ламотриджин в его суточной дозе от 150 до 300 мг, которую вы подберёте очень плавно и осторожно, на втором месте стоит окскарбазепин в суточной дозе от 300 до 600 мг или леветирацетам в суточной дозе 500-750 мг. Все эти три стабилизатора настроения принимаются дважды в день.
Кроме того, поскольку вас, посути дела так нормально и не лечили антидепрессантами, ограничиваясь лишь назначением исключительно препаратов, обладающими прямым сон индуцирующим эффектом, то вам также имеет смысл протестировать действие одного из антидеперссантов класса SSRIs, например эсциталопрама, лечебную дозу которого вы подберёте по следующей схеме: 2.5 мг утром - 7 дней, 5 мг утром - 7 дней, 10 мг утром - 4 недели, при необходидмости, затем в течение двух недель протетсировать его дозу в 15 мг или дулоксетином, подобрав его суточную дозу по следующей схеме: 30 мг утром- 7 дней, 60 мг утром или 30 мг утром и вечером в течение 4 недель.
Процесс вашего лечения будет долгим и от вас, как также и от вашего лечащего врача-психиатра, потребуется выдержка, терпение, дисциплина и вера в успех терапии. Главное не спешить.
Итак, ваша лечебная схема должна включать один из препаратов из каждой упомянутой мной групп, которые вы будете принимать в комбинации.
1) вы пишите, что надо отказаться от сон индуцирующих препаратов. Считаются ли седативные травы, таблетки валериана, мелатонин, глицин, магне в 6 таковыми? Могут ли они навредить? Если я откажусь даже от них как я буду спать вообще? Моё состояние настолько меня измотало что мне хочется хотя бы на пару часов выпасть из этой реальности, отключить сознание. Для меня бессонница невыносима, так как она сопряжена с тягостным ощущением в душе.
2) Может ли быть так, что за все годы своим страхом бессонницы я сама себя натренировала на неё, как бы сказать заученная бессонница? А к ней уже присоединилась тревога и депрессия? Или бы меня при таком раскладе все равно рубило бы в сон, например днем?
3) если я не буду и дальше спать, что будет со мной?
4) почему раньше я спала и даже сама без лекарств, а после лечения, которое призвано было лечить и помочь, моё состояние стало хуже и сон вообще исчез? Исчезли светлые промежутки, пускай и короткие и моё поганое состояние не только стало перманентным, но и субъективно более тягостным? Появились новые симптомы, например
утрата способности радоваться и получать удовольствие, суицидальное мысли, истерики. Если говорить о прогрессировании заболевания, то почему 8 лет оно было в одной поре, а за год все кардинально изменилось в худшую сторону? В чем может быть причина?
5) по каким критериям вы пришли к выводу что это заболевание биполярного спектра, а именно биполярная депрессия?
Может все таки это клиническая депрессия или тревожно-депрессивное расстройство или тревожно-ипохондрическое расстройство у личности с явно выраженным паранойяльными чертами или генерализованное тревожное расстройство с инсомнией? Мне такие диагнозы ставили. Хотя один врач, сказал БАР,но после него был другой, который его опроверг. Когда мне сказали БАР, я стала много про него читать, хотя ранее такого заболевания не знала и вообще считала, что у меня просто бессонница и даже нет никакой депрессии. Я стала к себе больше прислушиваться, к своим ощущениям, чувствам, эмоциям. Улавливать их перемены и все время думать про БАР. Может быть такое, что я просто себе внушила этот БАР, а на самом деле у меня ничего подобного нет? Я просто запуталась и боюсь, что мне станет ещё хуже. У меня развилась фармакофобия, я потеряла смысл жизни и желание бороться. Я устала бороться и выживать, я хочу просто жить как раньше или умереть.
4) у меня сейчас нет врача, последний, который лечил меня от гтр от меня отказался. Сказал, что у меня сложный случай, который не поддаётся лечению и неадекватная реакция на препараты. Он мне рекомендовал стационар в пнд. Но там никто не буде вникать в суть и историю, будут лечить как всех под одну гребёнку и колоть меня как раз таки, наверное сон индуцирующими препаратами. Я боюсь стационара. Но и где найти врача не знаю, в своём городе я уже почти всех обошла. Я не знаю, кто мне выпишет рецепты. Сейчас я приехала к родителям в другой город один врач мне предложил схему: золофт+вальпроевая кислота+миртазапин. Я её не начинала. Как вы её оцениваете?
5) вы предложили много разных лекарств, но я не пойму как именно составить схему? Какие выбрать и в какой комбинации, как это понять? И с каких доз стартовать? Через какие промежутки времени оценивать эффект, менять или повышать дозы?
6) доктор, может быть имеет смысл пообщаться в Скайпе, если это поможет более точно понять что со мной?
ГОРБАТОВ: если вы хотитет продолжить лечение в прежнем духе, а именно, лечить не основное заболевание в рамках которого у вас и развилось нарушение ночного сна, а достичь исключительно более-менее нормального сна, то вы и в следующем десятилетии, вплоть до заверешения вашей жизни, ничего путного не достигнете. Я уже много раз и везде говорил о том, что нарушение ночного сна, по сути дела, всегда является одним из множества других симптомов базового расстройства, а не самостоятельным заболеванием. Посещая своих докторов, вы, точно также, как и сейчас со мной, акцентируете внимание доктора на плохом ночном сне и ваши доктора " ведутся" на это и в течение 10 лет ( !!! ), так и не определившись с диагнозом вашего заболевания, с упорством, достойным лучшего применения, лечат вам не причину заболевания, а всего лишь одно из множества его следствий, в виде нарушения ночного сна. За 10 лет использования вами преимущественно препаратов, обладающих прямым сон индуцирующим эффектом, вы достигли лишь одного, а именно, выработатли у себя привычную бессонницу. Таблетки валерианы, мелатонина, глицина, магне - 6 вы можете использовать дальше, но после длительного приёма более мощных химических препаратов с сон индуцирующим эффектом они вам, навряд ли смогут помочь.
2) Может ли быть так, что за все годы своим страхом бессонницы я сама себя натренировала на неё, как бы сказать заученная бессонница? А к ней уже присоединилась тревога и депрессия? Или бы меня при таком раскладе все равно рубило бы в сон, например днем?
ГОРБАТОВ: да, это частично возможно, но это не самое главное. Основная ошибка ваших докторов, да и вас в том числе, лежала в том и продолжает оставаться там же, что вы лечите всего лишь один из множества симптомов вашего заболевания. А лечить надо заболевание в целом. Но никто за 10 лет ваших мытарств не удосужился докопаться до того, а чем же вы страдаете, ограничиваясь лишь попыткой воздействовать на бессонницу.
3) если я не буду и дальше спать, что будет со мной?
ГОРБАТОВ: тоже самое, что с вами происходило в течение последних 10 лет и ничего нового. А именно, ваше нелеченное основное заболевание будет тлеть, а вместе с ним будет сохраняться вся ваша симптоматика, включая и нарушение ночного сна.
4) почему раньше я спала и даже сама без лекарств, а после лечения, которое призвано было лечить и помочь, моё состояние стало хуже и сон вообще исчез? Исчезли светлые промежутки, пускай и короткие и моё поганое состояние не только стало перманентным, но и субъективно более тягостным? Появились новые симптомы, например утрата способности радоваться и получать удовольствие, суицидальное мысли, истерики. Если говорить о прогрессировании заболевания, то почему 8 лет оно было в одной поре, а за год все кардинально изменилось в худшую сторону? В чем может быть причина?
ГОРБАТОВ: потому, ответ вам будет коротким, что бессонница у вас была дебютом вашего основного душевного страдания, которое в течение 10 лет не лечилось и которое прогрессировало, приведя вас к сегодняшнему состоянию.
5) по каким критериям вы пришли к выводу что это заболевание биполярного спектра, а именно биполярная депрессия?
Может все таки это клиническая депрессия или тревожно-депрессивное расстройство или тревожно-ипохондрическое расстройство у личности с явно выраженным паранойяльными чертами или генерализованное тревожное расстройство с инсомнией? Мне такие диагнозы ставили. Хотя один врач, сказал БАР,но после него был другой, который его опроверг. Когда мне сказали БАР, я стала много про него читать, хотя ранее такого заболевания не знала и вообще считала, что у меня просто бессонница и даже нет никакой депрессии. Я стала к себе больше прислушиваться, к своим ощущениям, чувствам, эмоциям. Улавливать их перемены и все время думать про БАР. Может быть такое, что я просто себе внушила этот БАР, а на самом деле у меня ничего подобного нет? Я просто запуталась и боюсь, что мне станет ещё хуже. У меня развилась фармакофобия, я потеряла смысл жизни и желание бороться. Я устала бороться и выживать, я хочу просто жить как раньше или умереть.
ГОРБАТОВ: перечислять основания, по которым я прихожу предварительно к наличию у вас этого заболевания я не могу, поскольку это займет слишком много времени. Скажу вам лишь одно, что если бы вы страдали одним из перечисленных вами и выставляемых вам в течение 10 лет диагнозов, то мы бы с вами НИКОГДА не встретились бы в этом форуме. И этот факт терапевтической резистентности и является основным критерием, послужившим мне основанием подумать о наличии у вас аффективного заболевания биполярного спектра.
6) у меня сейчас нет врача, последний, который лечил меня от гтр от меня отказался. Сказал, что у меня сложный случай, который не поддаётся лечению и неадекватная реакция на препараты. Он мне рекомендовал стационар в пнд. Но там никто не буде вникать в суть и историю, будут лечить как всех под одну гребёнку и колоть меня как раз таки, наверное сон индуцирующими препаратами. Я боюсь стационара. Но и где найти врача не знаю, в своём городе я уже почти всех обошла. Я не знаю, кто мне выпишет рецепты. Сейчас я приехала к родителям в другой город один врач мне предложил схему: золофт+вальпроевая кислота+миртазапин. Я её не начинала. Как вы её оцениваете?
ГОРБАТОВ: я вас понимаю. Единственное верное в вашем последнем назанчении- нормотимик противосудорожного ряда вальпроат натрия и частично сертралин. Кстати, назначение вам вальпроата говорит в пользу того, что и послединй доктор подозревает у вас наличие аффективного расстрйоства биполярного круга. Миртазапин и в этот раз присутствует в вашей лечебной схеме в качестве препарата с исключительно прямым сон индуцирующим, но не нормотическим эффектом, в угоду вашим пожеланиям.
5) вы предложили много разных лекарств, но я не пойму как именно составить схему? Какие выбрать и в какой комбинации, как это понять? И с каких доз стартовать? Через какие промежутки времени оценивать эффект, менять или повышать дозы?
ГОРБАТОВ: да это верно, но это общий лечебный план вашего душевного расстройства, конкретно наблюдать за ходом лечения и определить выбор препаратов должен ваш лечащий врач.
6) доктор, может быть имеет смысл пообщаться в Скайпе, если это поможет более точно понять что со мной?
ГОРБАТОВ: А разве вы сами не понимаете того, что, если в течение 10 лет лечения ваши доктора не смогли, наблюдая вас в живую определить диагноз вашего заболевания и помочь вам, то как это можно сделать в формате форумной переписки ?
1) диагноз вашего душевного расстройства я могу обозначить 100-процентно, как БАР III;
2) причина его возникновения у вас:
а) гены со стороны вашего отца, страдающего, то ли параноидной шизофренией ( бред ревности ), то ли шизо-аффективным расстройством;
б) перенесенная вами натальная травма головного мозга, следы которой у вас были обнаружены на МРТ головы.
3) рекомендуемое вам лечение: в связи с тем, что в депрессивной фазе антидепрессанты на вас не действуют, а возможно, что и способствуют инверсии депресии в фазу легчайшей гипомании, воспринимаемой вами, как улучшение вашего состояния, я вам использовать не советую.
В качестве базовой терапии я советую вам использовать ламиктал, подобрав его лечебную для вас дозу по следующей схеме: начальная его доза составляет 25 мг, с последующим увеличением её на 25 мг каждые две недели вплоть до достижения дозы в 100 мг. Затем вы можете увеличивать его дозу на 50 мг еженедельно, вплоть до достижения его дозы в 300 мг. Затем, псоле завершения тестирования всех доз этого стабилизатора настроения вы остановитесь на самой оптимальной для вас, как по лечебному, так и по побочным эффектам.
Дополнительно к ламикталу вы добавите на ночь луразидон в начальной его дозе 20 мг - 14 дней, затем, при необходимости, доведёте его дозу до 20/40 мг через день - 14 дней, затем 40 мг ежедневно - 14 дней с последующим выбором также, как и в случае с ламикталом, его с амой оптимальной для вас дозы из трех протестированных вами.
Вот такая лечебная схема для вас на ближайшие 1.5-3 месяца.
1) Если бы я не упомянула про поведение моего отца (патологическую ревность), которую вы квалифицировали как шизофрению, и про мои состояния в детстве, когда я чувствовала себя то менее уверенно, то более уверенно, мой диагноз все равно бы был БАР2? Пожалуйста, если вас не затруднит, напишите по каким критериям вы сделали такой вывод. Я понимаю, что это всеобъемлющая и тонкая профессиональная работа, очень много аспектов и нюансов, но хотя бы основные моменты. Я не сомневаюсь в вас, но мне очень важно это понять для принятия болезни и начала лечения.
2) Я уже упоминала, что за все годы болезни моё состояние было неизменным: эпизодические проблемы со сном, преимущественно ситуативная тревога и сниженное настроение в дни, когда были проблемы со сном. Когда мои доктора в 2020 году начали меня интенсивно лечить, то по ходу лечения у меня стали появляться все новые разнообразные психические проявления (подавленность, тоска, суицидальные мысли, обидчивость, плаксивость, истерики, немотивированная спонтанная тревога, внутреннее беспокойство с желанием куда-то бежать, что и стало причиной того, что врачи от меня отказались, назвав сложным случаем и настаивая на стационаре. Можно ли сказать, что такая полная разбалансировка психической деятельности является следствием частой смены психотропных препаратов и применением неподходящего лечения?
3) после отмены всех препаратов у меня почти полностью исчез сон (2-3 часа в сутки и урывками по полчаса), хотя до начала применения препаратов у меня такой сон был крайне редко пару-тройку раз в месяц, преимущественно сон был по 5 часов и без препаратов, а в лучшие времена и 6-8 часов. Сейчас прошло чуть больше месяца после отмены всех препаратов, а сон так и не восстанавливается. Является ли это следствием длительного применения сон индуцирующих препаратов (антидепрессантов с седативным эффектом и нейролептиков)? И можно ли вообще рассчитывать, что сон когда нибудь восстановится? Или теперь только на препаратах спать?
4) на последней схеме (триттико 150 +кветиапин 75) у меня был сон сон всего 5-6 часов, засыпала долго и после пробуждения полдня была "отупевшая и еле ноги таскала", после 12 это состояние развеивалось и стали появляться странные приступы: беспокойство с непреодолимым желанием орать, не находить себе места, колотить стены или подушку. После такого выплеска я ослабеваю физически, но психически мне становится легче. Сейчас эти приступы стали ещё чаще. Что это психоз? Может ли это быть психоз ом гиперчувствительности как следствие отмены нейролептиков?
5) вот уже полтора месяца у меня следующее состояние. На ночь я выпиваю магне в6, глицин 200 мг, валериана 200 мг, мелатонин 3 мг, засыпаю. Через полчаса час просыпаюсь резко с чувством тревоги и иногда ещё и чувством гнетущей тоски, час два три не сплю пока эти чувства не утихнут, отвлекаю себя, потом задремываю на час, потом опять просыпаюсь также. Так несколько эпизодов сна за ночь. При этом каждый отрезок сна сопровождается сновидениями. Днём не сплю, сонливости нет. Днем обычно сильная подавленность, тоска, плаксивость, ноет в груди, тревога. Бывает к вечеру легче, бывает нет. Бывают день, два, когда нет такой глубокой тоски и подавленности, просто лёгкая грусть, озабоченность, лёгкая тревожность, но могу смеяться, "улавливать" моменты радости и даже иногда испытывать чувство некоего спокойствия. Бывают состояния, которые вы определили как меланхолические раптусы, а бывают приступы, которые я описала в предыдущем пункте: беспокойство, неистово хочется орать и я ору и что нибудь бью (подушку, матрац, стены) и реву, не плачу, а именно реву навзрыд. И все это почти каждый день попеременно. Если это фаза БАР, то какая именно, я не пойму?
6) когда я начну применять схему, если на этих препаратах, у меня так и не будет нормального сна, то мне что то добавлять или заменять?
Горбатов: вашу проблему сейчас я вижу в том, что вы пока не приняли своего заболевания. На ваш вопрос о том, выставил ли бы я вам диагноз БАР в случае, если бы не знал о болезни вашего отца, отвечу вам следующим образом: диагнозы любого заболевания выставляются не на основании одного симптома, а на их совокупности и чем больше их, тем меньше сомнений возникает у меня лично в правильности выставленного диагноза. Поэтому я так дотошно изучаю, как историю болезни и жизни самого пациента, так и психиатрически - генеалогическую историю семьи.
2) Я уже упоминала, что за все годы болезни моё состояние было неизменным: эпизодические проблемы со сном, преимущественно ситуативная тревога и сниженное настроение в дни, когда были проблемы со сном. Когда мои доктора в 2020 году начали меня интенсивно лечить, то по ходу лечения у меня стали появляться все новые разнообразные психические проявления (подавленность, тоска, суицидальные мысли, обидчивость, плаксивость, истерики, немотивированная спонтанная тревога, внутреннее беспокойство с желанием куда-то бежать, что и стало причиной того, что врачи от меня отказались, назвав сложным случаем и настаивая на стационаре. Можно ли сказать, что такая полная разбалансировка психической деятельности является следствием частой смены психотропных препаратов и применением неподходящего лечения?
Горбатов: трудно точно сказать, но возможны следующие варианты причин ухудшения вашего состояния и появления у вас резистентности к медикаментам:
а) прогрессирование заболевания ( все хронические заболевания со временем протекают все тяжелей и тяжелей и в конце концов приводят к появлению конечной его стадии );
б) неправильно проводимая терапия ( частая смена медикаментов, неправильный их выбор, ошибка в диагностике, etс );
в) комбинация причин, упомянутых в пунктах а) и б).
3) после отмены всех препаратов у меня почти полностью исчез сон (2-3 часа в сутки и урывками по полчаса), хотя до начала применения препаратов у меня такой сон был крайне редко пару-тройку раз в месяц, преимущественно сон был по 5 часов и без препаратов, а в лучшие времена и 6-8 часов. Сейчас прошло чуть больше месяца после отмены всех препаратов, а сон так и не восстанавливается. Является ли это следствием длительного применения сон индуцирующих препаратов (антидепрессантов с седативным эффектом и нейролептиков)? И можно ли вообще рассчитывать, что сон когда нибудь восстановится? Или теперь только на препаратах спать?
Горбатов: у вас вообще сон явялется местом наименьшего сопротивления (locus minoris resistentiae ), т. есть, изъясняясь понятным языком, сон у вас является слабым местом и длительный приём препаратов, обладающих прямым сон индуцирующим эффектом мог его ещё в большей степени увеличить его уязвимость. Но вполне возможно, что к этому прибавился ещё и негативный эффект самой болезни.
4) на последней схеме (триттико 150 +кветиапин 75) у меня был сон сон всего 5-6 часов, засыпала долго и после пробуждения полдня была "отупевшая и еле ноги таскала", после 12 это состояние развеивалось и стали появляться странные приступы: беспокойство с непреодолимым желанием орать, не находить себе места, колотить стены или подушку. После такого выплеска я ослабеваю физически, но психически мне становится легче. Сейчас эти приступы стали ещё чаще. Что это психоз? Может ли это быть психоз ом гиперчувствительности как следствие отмены нейролептиков?
Горбатов: опять же, точного ответа вы от меня и в этом вопросе не получите, поскольку это могут быть и проявления синдрома отмены антипсихотиков ( усиление гипоманиакальных проявлений ? ), так и типичные проявления вашего основного расстройства, которое обозначил у вас термином БАР III.
5) вот уже полтора месяца у меня следующее состояние. На ночь я выпиваю магне в6, глицин 200 мг, валериана 200 мг, мелатонин 3 мг, засыпаю. Через полчаса час просыпаюсь резко с чувством тревоги и иногда ещё и чувством гнетущей тоски, час два три не сплю пока эти чувства не утихнут, отвлекаю себя, потом задремываю на час, потом опять просыпаюсь также. Так несколько эпизодов сна за ночь. При этом каждый отрезок сна сопровождается сновидениями. Днём не сплю, сонливости нет. Днем обычно сильная подавленность, тоска, плаксивость, ноет в груди, тревога. Бывает к вечеру легче, бывает нет. Бывают день, два, когда нет такой глубокой тоски и подавленности, просто лёгкая грусть, озабоченность, лёгкая тревожность, но могу смеяться, "улавливать" моменты радости и даже иногда испытывать чувство некоего спокойствия. Бывают состояния, которые вы определили как меланхолические раптусы, а бывают приступы, которые я описала в предыдущем пункте: беспокойство, неистово хочется орать и я ору и что нибудь бью (подушку, матрац, стены) и реву, не плачу, а именно реву навзрыд. И все это почти каждый день попеременно. Если это фаза БАР, то какая именно, я не пойму?
Горбатов: это больше похоже на частую смену фаз, так называемый rapid cycling в рамках БАР ( частая смена меланхолической тоски и подавленности гипоманиакальным или маниакальным неиствовством ). Или же это и есть приступ меланхолического раптуса. Вот для этого вам и нужны стабилизаторы настроения в качестве базовой медикации.
6) когда я начну применять схему, если на этих препаратах, у меня так и не будет нормального сна, то мне что то добавлять или заменять?
Горбатов: да, такое возможно, поскольку кроме нарушения ночного сна в рамках БАР у вас имеется ещё и нарушение физиологического циркадного ритма " сон-бодрствование ",вызванного длительным приёмом сон индуцирующих препаратов.
В этом случае, вы сможете на ночь к луразидону добавить небольшую дозу кветиапина.
Резюме: пожалуйста, прекратите мудрствовать и начинайте терапию, которую я вам посоветовал. А дальше будет видно.
1) Иногда я читаю здесь истории людей и их диагнозы и лечебные рекомендации. И вот нашла пару историй в точности похожих на мою, но там диагноз тревожно-депрессивное расстройство при аналогичных симптомах, а в другом случае постнатальная депрессия. Может быть у меня изначально была именно тревожная депрессия, а после родов присоединилась ещё именно постнатальная депрессия, которые не диагностировали и неправильно лечили исключительно сон модулирующими препаратами и, как следствие сейчас у меня после отмены всех препаратов осталось нелеченное тдр, синдром отмены, сформировалась привычная бессонница, а остальные психические проявления являются следствием нелеченного тдр и постнатальной депрессии и уже сформировпвшейся привычной бессонницы?
Мне кажется, что я недостаточно полно и адекватно расписала в форуме и рассказала в беседе динамику и особенности протекания заболевания. Мне вообще кажется, что я сильно много за год начиталась про бар, что я стала мыслить и интерпретировать все, подгоняя именно под этот диагноз.
Хотя основная проблема изначально все эти годы была не в качелях с настроением, у меня их нет и не было. У меня изначально была тревога, захватывющая многие области моей жизни, работу, семью, учёбу, быт, отношения, а также огромная тревога (зацикленность на ночном сне). Тревога красной нитью проходит через все эти годы. И проблема со сном была именно в том, что я не могла подолгу уснуть. Весь день я тревожилась о насущных вопросах, в основном работе и о том как буду спать предстоящей ночью, а ночью эта тревога усиливалась. Каждый раз, когда я ложилась в постель, я контролировала сон, пыталась поймать момент засыпания, чтобы понять, что сон приходит. Я например чувствовала, что приходит расслабление, мышечные подергивания, разорванные образы в виде дремоты и каждый раз с радостью подмечала, что я засыпаю и сон тут же улётучивался и так много раз за ночь,потом меня охватывало раздражение и ещё большая тревога. Я бес конца смотрела на часы, считала сколько мне осталось спать до работы и все больше себя накручивала о том как я буду следующий день функционировать и тревога нарастала как снежный ком, что становилось невозможно лежать в постели, а сон исчезл. Как результат я засыпала только в 3-4 часа ночи, иногда в 5, если была сильная тревога, а ближе к 7 утра просыпалась сама без будильника, но как бы от внутреннего точка. Этот отрезок сна был либо непрерывный либо с частыми микропробуждениями, поверхностный. Если тревога была меньше и удавалось с ней справиться то засыпала в 1-2 часа ночи и спала до утра
Иногда засыпала раньше в 1-2 часа ночи, просыпаясь лишь несколько раз за ночь. Иногда засыпала быстро, спала всю ночь, но очень часто буквально каждые полчаса просыпалась, но быстро засыпала. Иногда вообще спала хорошо. Изредка так себя накручивала, что вообще не могла уснуть всю ночь. Всегда мне мешала спать именно тревога либо за какие то жизненные моменты, чаще рабочие или тревога за сон. Тревога была и днем. Например, когда мне предстояли ответственные задания на работе, я могла полночи или даже всю ночь это крутить в голове, не в силах отделаться от этих мыслей. Я часто замечала, что когда я переставала зацикливаться на сне, на его количестве и качестве а это мне давалось огромным усилием воли, и стараться отвлекаться хоть и через силу, сон улучшался. Но как только я ловила себя на мысли, что я наконец то сплю и проблемы ушли или мысль о том чтобы закрепить этот эффект, то сон сразу же начинал портиться. Вот приведу несколько примеров из жизни. В 2017 году я уволилась с нервной работы, решение далось мне тяжело. Пока я его принимала две недели я почти не спала. Но как только я решилась стала спать, даже посещая работу, потом мы поехали в отпуск (к слову дома я привыкла спать одна в комнате, а здесь надо втроём в одном душном номере) и у меня целую неделю были трудности с засыпанием до 2-3 ночи, приходилось пить атаракс. Через неделю мы переехали на море и там от морского воздуха я почувствовала прямо расслабление и приятное головокружение, там у меня была отдельная комната, я увлеклась чтением на ночь и прекрасно спала все десять дней отдыха без всяких лекарств. Потом мы поехали в гости к одним родителям в один город, к другим в другой и у меня опять начались проблемы с засыпанием (поездки меня всегда выбивают из колеи, так как много общения и спать приходиться не в тех условиях, к которым я привыкла, плюс разные часовые пояса) . Тогда я впервые попробовала пить имован 20 дней. По возвращении домой я с него слезала, перешла на растительные препараты, все было более менее сносно. Потом вышла на временную подработку на 2 недели и опять начались проблемы о сном. Когда меня приглашали на работу, у меня всегда была мысль, что вот опять неделю, месяц (в зависимости от срока) не буду спать, так и было. После работы стало нормализовываться. Осенью опять вышла на подработку, но сильных проблем со сном не было. В декабре вышла на неделю проблемы были. Потом прошли, но к концу декабря ближе к новому году началось ухудшение после нового года совсем плохо и обострение длилось примерно месяца два. Я стала посещать психотерапевта, немного стало налаживаться и проблемы со сном стали реже, в мае вообще было хорошо. В июне 2018 мы поехали на отдых и там у меня было через день то лучше, то хуже. В июле, а вгусте так же не стабильно. Осенью 2018 у меня начались проблемы с желудком и почками, я все свое внимание переключила на них и сон вроде был сносный. Октябрь-январь все было вполне хорошо (тогда я ещё недели три пропила атаракс и неделю эглонил по назначению гастроэнтеролога). Стала сидеть дома, одновременно нашла себе хобби, стала посещать курсы и все стало нормализовываться, проблемы со сном были редко. В январе опять устроилась на работу на не полную неделю. Как идти на работу так трудности и проблемы со сном, как дома, так лучше. Но проблемы все равно были редкие. В январе 2019 забеременела, сначало все было хорошо, но потом стали появляться опять эпизодически проблемы, но было терпимо, проблемы со сном были изредка и спасалась валерианой, персеном. К слову у меня все время была угроза выкидыша. А в июле у меня началось очень сильное обострение вплоть до родов (операции). Тревога, не могу уснуть до 3-4 иногда 5-7 утра. Но если засыпала, то спала и свои часов 4-7 высыпала. После родов сентябрь 2019 мне первый месяц с первых же дней помогала мама, у меня не было проблем с засыпанием, я засыпала как только голова касалась подушки, даже после каждого ночного кормления. Утром мама с малышом уходила в другую комнату, а я ещё могла спать до 11 иногда 13 часов. За несколько дней до отъезда мамы, у меня появилась сильная тревога как я буду справляться, ведь я имею проблемы со сном, а к малышу надо все время вставать (это делала мама) и я стала с трудом засыпать в 3-4 часа и просыпаться рано, без возможности уснуть больше, а в день её отъезда я не спала вовсе. Я боялась как сложится наш с мужем быт, так как первый месяц он мне не помогал. Сначала было сложно, я почти не спала из-за тревоги, тревога была и днем и ночью, но потом все стало налаживаться, муж помогал, спал с ребёнком, а я в соседней комнате. Засыпала быстро с глицином. Муж меня будил на кормление, во время которого я дремала, а потом опять уходила в соседнюю комнату и спала, пока он не уйдёт на работу. Муж конечно часто нервничал и психовал, так как ребёнок очень беспокойный и ему мешал спать. Поэтому сильно положиться на него и расслабиться полностью я не могла. В январе в связи с началом пандемии, я себя накрутила и опять начала испытывать сильную тревогу, появились трудности с засыпанием и прерывистый сон, но тем не менее меня выручал глицин, магний и валерьянка. В феврале на неделю опять приехала мама. Она взяла на себя заботы о малыше, я уже не кормила грудью и все эти дни я прекрасно спала без всяких лекарств в дальней комнате, что бы ничего не слышать. Но в предпоследний день до её отъезда опять появилась тревога, трудности с засыпанием, а в последний день это усилилось и мне пришлось даже выпить феназепам. Последующие месяцы (март, апрель май) я испытывала уже явно ощутимую тревогу весь день, засыпала с трудом спала по 4-5 часов тревожно, просыпалась от тревоги, час полтора лежала, потом ещё засыпала на час. Но тем не менее спала.
К слову сказать все годы, начиная с рождения старшего ребёнка с 2004 года я жила в постоянном стрессе, у него были проблемы со сдоровьем то одни, то другие, мы часто лежали в больницах, в реанимациях, долгие реабилитации, приходилось часто и много ездить в другие города к врачам, так как местные не могли нам помочь, у меня самой вылезло много проблем со здоровьем, часто приходилось брать больничные, были проблемы с мужем (выпивал и иногда не ночевал дома), на работе все время гнобили, потом на новой работе страх ошибиться и ответственности. Такая неспокойная жизнь.
Скажите, пожалуйста, все таки эти периоды улучшения-ухудшения укладываются в быстроцикличный БАР или это такое протекание тревожного расстройства?
2) сейчас из-за моего тяжёлого состояния меня положили в НИИ психического здоровья. Лежу второй день. Днем колят сибазон, на ночь прегабалин, от которого мне плохо, падает давление, троится в глазах, лежу как овощ, но не сплю толком. Врач считает, что у меня тревожное расстройство. Говорит лечение только симптоматическое. Временно убрать тревогу. На вопрос что дальше как я буду потом жить без этих препаратов, не отвечает, говорит зачем об этом думать и что я вообще не больна, а здорова и мне просто надо принять своё состояние, бессоницу и научиться с этим жить. Про БАР ничего слышать не хочет, говорит нет его. Сейчас у меня есть опасения, что опять от этих сон индуцирующих препаратов, мой физиологический сон вообще станет невозможным.
3) можно ли считать прегабалин патогенетическим лечением или это симптоматическое. Я боюсь зависимости от него.
Горбатов: по первому пункту, скажу вам, что скорее, описанное вами состояние больше похоже на тревожное расстройство на фоне акцентуации или даже психопатизации вашей личности. На БАР оно совершенно не " тянет ".
По второму пункту, говорить о том, что вы здоровы, полный нонсенс. Душевно здоровые люди не госпитализируются в Центры психического здоровья. Что касается лечения сибазоном и прегабалином, то эта терапия чисто симптоматической направленности и несомненно, что эти препараты сделают ваш ночной сон ещё более зависимым и от препаратов с сон индуцирующим эффектом и от ситуаций в вашей повседневной жизни.
По третьему пункту: патогенетическими препаратами при тревожных расстройствах являются антидепрессанты класса SSRIs. Прегабалин это препарат с чисто симптоматическим эффектом и, что ещё хуже, после выписки из стационара ни один врач вам его больше не выпишет, поскольку он выписывается на специальном рецептурном бланке. Вы попали в ловушку. Учреждение, в котором вы сейчас находитесь, ужасное иего вам имеет смысл, как можно быстрей покинуть. Вы скоро это поймете сами.
Во всей этой истории меня смущает тот факт, что я почти не сплю и у меня нет сонливости и желания спать вообще, физическая активность сохраняется, а эмоциональная ниже плинтуса от простого отсутствия настроения до периодически полного отчаяния, тоски и суицидальных мыслей и при этом есть приступы, о которых я вам писала ранее. Мне кажется это не вполне укладывается в тревожное расстройство. Тогда что это? Может быть такое что изначально было тревожное расстройство и или депрессия, а сейчас начал развиваться БАР? Я понимаю, что я не здорова, здоровые люди не испытывают таких симптомов, но вот чем я больна я не понимаю как это выяснить, как и где и чем лечиться, чтобы окончательно не наломать дров и не "добить" свою психику.
Всё-таки я доверяю больше результатам проведенной мной с вами беседы, чем написанному вами сегодня сообщению, в котором вы на подсознательном уровне пытались выпятить симптоматику, свидетельствующую о наличии у вас тревожного расстройства. Несомненно, что у вас имеется и тревога, которая хорошо вписывается в клиническую картину БАР и не противоречит этому диагнозу.
Тем более, что лежите вы, наверняка, в платном отделении и несмотря на это никто там не будет разбираться в том, чем вы страдаете, а просто будут менять вам препараты и, в конце -концов, нагрузят вас антипсихотиками, что очень типично для этого лечебного учреждения.
НЕ хочу понимать прегабалин, так как читала, что слезть с него нереально. Чем можно попросить врача его заменить? Я так понимаю он с сон индуцирующим эффектом, а я не хочу, хочу наладить свои сон. По РЭГ у меня небольшое возбуждение коры больших полушарий со слов врача и прегабалин якобы нужен, чтобы меня притормозить за счёт ГАМК.
Попросите доктора заменить вечерний приём прегабалина агомелатином. Агомелатин это антидепрессант с выраженным мелатонининдуцирующим эффектом и, по идее, он восстанавливает ночной сон физиологическим путем.
Поскольку у вас сейчас много свободного времени, прослушайте, пожалуйста, следующую серию моих консультационных бесед с пациентом и вам многое станет понятным в вопросе о БАР и о вашей реакции на нарушение ночного сна. Слушайте пожалуйста в данной мной очередности:
https://psychoambulanz.ru/article/2021/smeschannaya-forma-depressii-u-psychpaticheskoy-lichnosti-dr-george-gorbatov-konsultaziya-live
https://psychoambulanz.ru/article/2021/vosmoshnoe-ismenenie-diagnosa-s-uni-na-bipolyarnuyu-depression-konsultatia-live-dr-gorbatov-27-06-2021
https://psychoambulanz.ru/article/2021/vosmoshnoe-ismenenie-diagnosa-s-uni-na-bipolyarnuju-depression-prodolshenie-ii-dr-gorbatov-23-07-1921-god
https://psychoambulanz.ru/article/2021/vosmoshnoe-ismenenie-diagnosa-s-uni-na-bipolyarnuju-depression-prodolshenie-iii-dr-gorbatov-23-07-1921-god
Лежу я в НИИ психического здоровья в Томске, навряд ли оно является ведущим в стране.
1) Меня смущает в моем лечении вот что: первую ночь я выпила прегабалин 150 мг и спала всего два часа, утром до обеда меня шатало, все плыло и троилось,упало давление, на следующую ночь спала 5 часов, утром тоже была размазанности, шаткость но меньше, на следующий день я его решила не пить и мне сделали капельницу сибазона и я задремала только под утро на 2 часа прерывистым сном, при этом днем размазанности не было, на другой день опять выпила прегабалин, уснула не сразу, но спала часов 5 и до 16 часов была очень вялая (наверное ещё сказывается приём атаракс а утренний, который мне дают к эсциталопраму). Сегодня выпила прегабалин и уснула только в 3 часа ночи, а в 6 уже проснулась к нему выпила ещё и 3 мг мелатонина. Но разбитости, вялости уже нет, только лень и апатия. Почему прегабалин так не однозначно действует и не даёт нормального сна? Почему вообще даже сониндуцирующие препараты перестают на меня действовать? Ни сибазон, ни прегабалин не дают мне нормального сна. Я в отчаянии. Я бы хотела плюнуть на качество и количество сна, но субъективно мне это очень тяжело и я не знаю как это сделать.
2) вы везде говорите, что длительный приём сон индуцирующих препаратов ведёт к ещё большему нарушению сна. Мне в течение года назначали поочерёдно или вместе амитриптилин, тразодон, оланзапин, кветиапин. Всё они с сон индуцирующим эффектом и после их отмены мой сон стал в разы хуже, чем до их приёма,до начала лечения. Первые три недели после того как я все бросила я пила 50 мг атаракса на ночь, но и он давал мне только 2 часа сна урывками. Потом я перестала его пить, пила только мелатонин 3 мг, валериана, глицин и магне в 6, я заметила, что мой сон стал немного прибавлять, был хоть и урывками, но 3,4 иногда даже 5 часов и дважды за 1,5 месяца 6 часов. Однажды даже днём я впервые почувствовала сонливость и уснула примерно на час,тогда я и ночью спала примерно 6 часов и весь день у меня было нормальное состояние, я общалась, шутила и мама сказала, что узнает меня прежнюю. Мне кажется мой мозг постепенно начинал адаптироваться спать без тяжёлых психотропных препаратов. Хотя ночью во время пробуждений я испытывала то тревогу, то тоску, то желание куда то бежать, то все вместе. И днем состояние было ужасное от глубокой подавленности до терпимо го и вполне нормального. Что вы думаете насчёт такой динамики сна без препаратов? Я хочу наладить свой естественный сон
Что вы можете посоветовать? Или это уже невозможно с учётом некоего моего душевного расстройства? Полагаю, что приём сибазона, атаракса и прегабалина меня опять отдалили от этой цели. Вы предложили агомелатин, но если все же у меня БАР, то не опасно ли пить два антидепрессанта (я захожу на эсциталопрам)?
3) когда меня положили в больницу (настояли родители) моё самочувствие было менее острым и сейчас оно вполне сносное и врачи не видели моих тяжёлых состояний (меланхолических раптусов) и глубокой подавленности со слезами. Здесь у меня вообще нет таких состояний, состояние вполне ровное, вполне возможно его загасили транквилизаторами?
Не знаю зачем вам это пишу, но я хочу все бросить и уйти домой, но родители мне не позволяют.
4) возможно ли вообще из всего этого вы грести немедикаментозными методами, если лечение все равно не приносит облегчения?
5) я вам писала, что в моей жизни перед второй беременностью был период, когда, уволившись сидела дома, увлеклась хобби, пошла на учёбу, отвлекла свою голову от мыслей о сне и переориентировала их на другие вещи мой сон и самочувствие постепенно улусшились, но беременность опять все обострила. Может быть это как раз и связано с излишней фиксацией на сне, что и мешает спать, потому как одна бессонная ночь перечеркивала все и опять этот страх. Это говорит в пользу БАР или тревожно-депрессивного расстройства? Я так полагаю, что вы скорее склоняетесь к тому, что у меня все таки БАР?
Как вы считаете на сколько целесообразно приём эсциталопрама или его не надо пить. А если все таки и надо, то какую схему вы бы посоветовали, исходя из возможного наличия БАР и моего желания спать естественным сном? Или о нем можно забыть?
1) Меня смущает в моем лечении вот что: первую ночь я выпила прегабалин 150 мг и спала всего два часа, утром до обеда меня шатало, все плыло и троилось,упало давление, на следующую ночь спала 5 часов, утром тоже была размазанности, шаткость но меньше, на следующий день я его решила не пить и мне сделали капельницу сибазона и я задремала только под утро на 2 часа прерывистым сном, при этом днем размазанности не было, на другой день опять выпила прегабалин, уснула не сразу, но спала часов 5 и до 16 часов была очень вялая (наверное ещё сказывается приём атаракс а утренний, который мне дают к эсциталопраму). Сегодня выпила прегабалин и уснула только в 3 часа ночи, а в 6 уже проснулась к нему выпила ещё и 3 мг мелатонина. Но разбитости, вялости уже нет, только лень и апатия. Почему прегабалин так не однозначно действует и не даёт нормального сна? Почему вообще даже сониндуцирующие препараты перестают на меня действовать? Ни сибазон, ни прегабалин не дают мне нормального сна. Я в отчаянии. Я бы хотела плюнуть на качество и количество сна, но субъективно мне это очень тяжело и я не знаю как это сделать.
ГОРБАТОВ: потому, что и сибазон, и прегабалин обладают более выраженным противотревожным, чем прямым сон индуцирующим эффектом.
2) вы везде говорите, что длительный приём сон индуцирующих препаратов ведёт к ещё большему нарушению сна. Мне в течение года назначали поочерёдно или вместе амитриптилин, тразодон, оланзапин, кветиапин. Всё они с сон индуцирующим эффектом и после их отмены мой сон стал в разы хуже, чем до их приёма,до начала лечения. Первые три недели после того как я все бросила я пила 50 мг атаракса на ночь, но и он давал мне только 2 часа сна урывками. Потом я перестала его пить, пила только мелатонин 3 мг, валериана, глицин и магне в 6, я заметила, что мой сон стал немного прибавлять, был хоть и урывками, но 3,4 иногда даже 5 часов и дважды за 1,5 месяца 6 часов. Однажды даже днём я впервые почувствовала сонливость и уснула примерно на час,тогда я и ночью спала примерно 6 часов и весь день у меня было нормальное состояние, я общалась, шутила и мама сказала, что узнает меня прежнюю. Мне кажется мой мозг постепенно начинал адаптироваться спать без тяжёлых психотропных препаратов. Хотя ночью во время пробуждений я испытывала то тревогу, то тоску, то желание куда то бежать, то все вместе. И днем состояние было ужасное от глубокой подавленности до терпимо го и вполне нормального. Что вы думаете насчёт такой динамики сна без препаратов? Я хочу наладить свой естественный сон
Что вы можете посоветовать? Или это уже невозможно с учётом некоего моего душевного расстройства? Полагаю, что приём сибазона, атаракса и прегабалина меня опять отдалили от этой цели. Вы предложили агомелатин, но если все же у меня БАР, то не опасно ли пить два антидепрессанта (я захожу на эсциталопрам)?
ГОРБАТОВ: как раз указанные вами препараты ( амитриптилин,тразодон, оланзапин и кветиапин ) обладают выраженным прямым сон индуцирующим эффектом, можно даже сказать сон индуцирующим эффектом первой степени выраженности, а вот сибазон, прегабалин и атаракс - это впервую очередь противотревожные препараты с слабо до умеренно выраженным сон индуцирующим эффектом. Отдалил ли приём этих последних трех препаратов вас от желанной цели спать физиологическим сном, сказать трудно. Скорее, что в какой-то слабо выраженной степени больше да, чем нет.
Но пока нам с вами неизвестны результаты проводимой вами сейчас терапии, вы можете продолжить вечерний приём одного или комбинации из двух этих препаратов в один вечерний приём дальше. Или же добавить к эсциталопраму, принимаемому утром на ночь агомелатин в дозе 25-50 мг.
Даже, если он и спровоцирует у вас возникновение явной гипомании, то в этом случае диагноз БАР будет без всяких сомнений этим подтвержден и в этом случае вы со спокойной душой начнёте терапию одним из стаблизаторов настроения и возможно, что небольшой дозой одного из атипичных антипсихотиков дальше. На рассмотрение при этом приходит либо арипипразол ( не обладает прямым сон индуцирующим эффектом, но зато у некоторых больных вызывает акатизию ), либо кветиапин, который обладает таким действием, но не вызывает акатизию.
3) когда меня положили в больницу (настояли родители) моё самочувствие было менее острым и сейчас оно вполне сносное и врачи не видели моих тяжёлых состояний (меланхолических раптусов) и глубокой подавленности со слезами. Здесь у меня вообще нет таких состояний, состояние вполне ровное, вполне возможно его загасили транквилизаторами?
Не знаю зачем вам это пишу, но я хочу все бросить и уйти домой, но родители мне не позволяют.
ГОРБАТОВ: я также советую вам покинуть это, как оказалось, не ведущее лечебное заведение психиатрического профиля страны, а лишь регионального значения. То лечение, о котором вы сообщаете, навряд ли приведёт вас к долгосрочному успеху, а вот к формированию у вас бензодиазепиновой зависимости ( от сибазона и прегабалина ) очень вероятно. А подбор лечебной дозы эсциталопрама - это дело не одной недели и его можно хорошо осуществить и в амбулаторных условиях. Но что меня больше всего смущает, так это то, почему вы так зависите от родителей. Я уже не помню, вы что не замужем и у вас нет детей, вы что по прежнему находитесь в полной материальной/моральной зависимости от своих родителей ?
4) возможно ли вообще из всего этого вы грести немедикаментозными методами, если лечение все равно не приносит облегчения?
ГОРБАТОВ: лечение всегда следует за диагностикой, а вот её то у вас на протяжение всего периода вашей болезни так никто толком и не удосужился провести. Похоже на то, что и в этом центре этого также не собираются делать.
5) я вам писала, что в моей жизни перед второй беременностью был период, когда, уволившись сидела дома, увлеклась хобби, пошла на учёбу, отвлекла свою голову от мыслей о сне и переориентировала их на другие вещи мой сон и самочувствие постепенно улусшились, но беременность опять все обострила. Может быть это как раз и связано с излишней фиксацией на сне, что и мешает спать, потому как одна бессонная ночь перечеркивала все и опять этот страх. Это говорит в пользу БАР или тревожно-депрессивного расстройства? Я так полагаю, что вы скорее склоняетесь к тому, что у меня все таки БАР?
ГОРБАТОВ: нет, я не склоняюсь, а только предполагаю и хотел с помощью диагностики по правилу " diagnosis ex juvantibus/ex non juvantibus - постановка диагноза по результатам лечения " подтвердить или же опровергнуть это свое предположение.
Как вы считаете на сколько целесообразно приём эсциталопрама или его не надо пить. А если все таки и надо, то какую схему вы бы посоветовали, исходя из возможного наличия БАР и моего желания спать естественным сном? Или о нем можно забыть?
ГОРБАТОВ: вначале диагноз, а уже потом о лечении. Да, я считаю, что лечение эсциталопрамом вам необходимо и подбор лечебной его дозы вы осуществите по следующей схеме: 2.5 мг - 7 дней, 5 мг - 7 дней, 10 мг - 4 недели, при необходимости и 15 мг в течение 2-4 недель + на ночь агомелатин в дозе 25-50 мг в течение 6 недель, с последующей заменой его мелатонином в дозе 2-3 мг - в течение 8-12 недель + один из стабилизаторов настроения, по расписанной мной вам раньше схеме.