Отзывы пользователей

Скайп

Беседа длилась более чем три часа, Доктор всё подробно объяснил и выслушал, назначил лечение! Буду ждать теперь результ…

Форум

Замечательный доктор! отзывчивый,внимательный! Суперпрофессионал!

Скайп

СпасиБо, дорогой доктор Георгий!!!!

 

История моей болезни ГТРдистимия. Помогите разобраться.

Доктор Горбатов с 2001 года проводит психотерапевтические Консультации в форуме и Беседы в Skype для более 12000 пациентов. Подробнее здесь...
отредактировано August 2010 Раздел: Доктор Горбатов
С детства был тревожно-мнительным, легко возбудимым ребенком, ипохондрил. Тахикардия и повышенное давление на нервной почве. В то же время присутствовали элементы социофобии. Но, в то же время, можно сказать, что до 20 лет был обладал гипертимным характером, легко давалась учеба, хорошая успеваемость. Под воздействием хронических стрессов начиная с 20 лет начала проявляться повышенная умственная утомляемость, не мог так ясно соображать как раньше. В 22 года под воздействием сильного стресса окончательно свалился в яму. Последующие 4 года долго искал соматическое заболевание. Но в итоге пришел к выводу, что проблема психическая. Судя по всему, у меня разновидность маскированной тревожной депрессии. Но, учитывая слабую выраженность истинных депрессивных симптомов, со временем пришел к выводу, что у меня дистимия. Апатии и плаксивости как таковой нет, но есть ярко выраженная тревога, ипохондрия, ангедония, умственная утомляемость, отсутствие мотивации к работе, отдыху, общению и т.п. Вобщем, вероятнее всего мой диагноз - это ГТР + дистимия.

Лечиться начал полтора года назад, осенью 2008. Обратился анонимно к местному психотерапевту. Город у нас маленький, хороших специалистов нет. Мне прописали флуоксетин. Начинать лечение я очень боялся, но другого выхода не было – начал пить. В результате получил дикое обострение тревоги. На второй день тревожный приступ сменился состоянием, близким по описанию к гипомании. Я вновь ощутил эмоциональную окраску запахов, вкуса. Ощущение было такое, как в далеком детстве. Абсолютно никакой тревоги, желание общаться, жить. Мозг заработал на 100%. Но, через день это состояние безвозвратно ушло, и дальнейший прием флуоксетина только обострил картину – в итоге я его бросил, так как докатился до сильной дереализации.

Все мое дальнейшее лечение – это метод проб и ошибок. Флуоксетин заменил на паксил, довел его до 40 мг и из-за отсутствия эффекта за полтора-два месяца я его бросил. Потом была «термоядерная схема» из ламиктала (доведен до 200 мг), велаксина (доведен до 375 мг) + пиразидол (400 мг, знаю опасно, но пробовали потенциировать) + юмекс (5 мг) + флюанксол (1 мг) + вискен (10-15 мг). Был период, который длился пару дней, когда терапия, вроде бы, начала действовать, но он также безвозвратно прошел. Остались побочки (целая куча). Сейчас не понимаю, как я со своей ипохондрией решился на такую схему. Видимо в плане ипоходнрии она была эффективна.

В итоге пиразидол, юмкс и флюанксол был отменен, велаксин заменен на иксел (200 мг по-моему). Еще полтора месяца скитаний в состоянии постоянной тревоги и никакого эффекта. Иксел попробовали заменить на симбалту, но что-то пошло совсем плохо, бросил через три дня. Затем был людиомил (максимальная дозировка, по-моему 150 мг). На нем была какая-то положительная тенденция, но смешанное тревожное состояние. Хотя энергии на какое-то время стало побольше. Но эффект не дотягивал и до 25% от желаемого.

Пробовали добавить конвулекс (900 мг, снизив ламиктал до 100 мг) для снятия тревоги – без особого результата. Пробовали лирику (прегабалин, 300 мг) без особого результата. В итоге бросил все нормотимики (ламиктал, конвулекс, лирика). Бросил людиомил, оставив только вискен. Но в итоге схлопотал (судя по-всему) синдром отмены, жуткое обострение тревоги, взбудораженность. Пробовал пить азафен несколько дней, получил плаксивое апатичное состояние, бросил. Затем был ремерон. Синдром отмены быстро прошел, буквально от одной таблетки 15 мг. Но эффекта толком не было. Очередное новое странное состояние. В канун 2010 года решили добавить к ремерону немного велаксина (37.5 – 75 мг). Получил состояние какого-то безразличия, пустоты в голове, слабости и кучу бругих побочек велаксина. Снова все бросил.

Решил попробовать пиразидол в монотерапии. Пошел хорошо, побочек почти не было. Был некоторый энергизирующий эффект, но от опять же не дотягивал и до 25% от желаемого. Вискен перестал помогать от тахикардии, заменил на атенолол. Начал снова пить ламиктал с 25 мг и нейромультивит (ударный витаминный В комплекс). Появилась аллергия, кожный зуд. Пришлось постепенно все отменить, так как не понятно от чего она началась. Снова схлопотал синдром отмены, взбудораженное состояния, тахикардия, давление, тревога, жуть. Начал прикрываться эгилоком (метопролол). Зуд, вроде, прошел, снова попробовал начать ламиктал. Снова непонятный зуд, бросил все. Эгилок заменил на конкор. Вроде пошло нормально. Но состояние возбужденности, взбудораженности, тревоги. Написал вам письмо, вы ответили и посоветовали стимулотон и асульприд. Асульприд договорились заменитьна сульпирид. Недавно (4 дня назад) начал пить стимулотон в дозировке 25 мг. Взбудораженность и возбудженность утихли практически после первой таблетки, но тревога осталась и, возможно, даже немного усилилась (вероятно, ноцебо).

Еще до начала приема стимулотона сдал кровь на гормоны щитовидки и биохимию. На фоне нормальных билирубина, тимоловой пробы, мочевины, щелочной фосфатазы, ГПТП, общего белка и ряда других показателей, сильно завышены (в 5-6 раз) показатели АЛТ и АСТ:

- АЛТ = 0.94 мкМоль/с л;
- АСТ = 0.80 мкМоль/с л.

Несмотря на то, что соотношение АСТ/АЛТ = 0.85, что около нормы (0.8), сами значения, насколько я понимаю, сильно повышены. Норма для АЛТ, вроде – 0.028–0.189 мкМоль/с л, а норма для АСТ - 0.028–0.125 мкМоль/с л.

Вы написали, что у вас другие методики и цифры в плане биохимического анализа. Скажите, пожалуйста, в общих чертах, что может означать превышение в 5-6 раз показателей АЛТ и АСТ на фоне нормальных остальных (перечислил выше) показателей? Насколько я понимаю, гепатит подразумевает еще как минимум изменение билирубина, но он в норме (13 мкМоль/л).

Доктор, скажите когда и в какой дозировке мне к стимулотону добавить сульпирид. Я 5-ый день на 25 мг стимулотона. Некоторый слабо выраженный эффект заметил сразу, мне показалось, что должно пойти хорошо. Но ситуация с анализами и психическая реакция на нее внесли свой негативный вклад.

Вы написали, то сочетание ГТР и дистимии маловероятно. Но у меня ярко выраженная тревога с элементами социофобии, ипохондрии, ВСД проявлений. Но кроме самой тревоги есть еще ангедония, утомляемость, отсутствие мотивации к работе, отдыху, общению, покупкам и т.п. Какой диагноз вы бы поставили на основе моих описаний? Еали необходимо, задайте мне наводящие вопросы, могу пройти тесты какие скажете. Мне очень важно понять, почему столь длительная терапия столь современными препаратами не дала никакой эффективности. Может быть неверен диагноз. Усиления депрессивной симптоматики как такового не возникает. Но есть некоторая слабая дереализация. Мир воспринимается лишенным всяких красок. То есть, восприятие мира как бы притуплено,особенно после переутомления. Дереализации, вроде, нет. Мне кажется корень всего – это тревога, но есть и что-то еще, наслоившееся под воздействием стрессов. Сейчас мне 27 лет. Уже более 5 лет нахожусь в описанном мной состоянии. Если принимать во внимание первые весточки, то заболеванию уже лет 7. Помогите, пожалуйста, разобраться.
«13456718

Комментарии

  • отредактировано February 2010
    Здравствуйте,

    я уже несколько раз отвечал вам на ваши вопросы и комментировал ваше заболевание.
    Скажу так, ваш случай довольно запутанный и не совсем понятный, тем более, что я ни разу с вами не беседовал, а это придется сделать, чтобы поставить точки на i чуть позже.

    Вы писали мне о том, что вы страдаете дистимией, причем, никогда мне не говорили о том, что этот диагноз вы выставили себе сами. Вообще, как я уже говорил, дистимия лечится довольно сложно ( резистентность ), характеризуется постоянным, но не доходящим до выраженных степеней депрессивным состоянием в течение, как минимум, двух лет.
    Иногда депрессивные симптомы в рамках дистимии утяжеляются и возникает клиническая картина тяжелого депрессивного расстройства. Это состояние называется двойной депрессией ( double depression ).

    Вообще имеются данные, что дистимия хорошо реагирует на лечение сертралином в лечебной дозе или любым другим SSRIs и амисульпридом в дозе 50 мг в сутки.

    Вы спрашиваете, какой вывод я могу сделать на основании приведенной вами информации. Главный вывод, что подозрение на наличие у вас дистимии и двойной депрессии подкрепляются неэффективностью предшествующей терапии многими антидепрессантами из разных групп, а также длительностью заболевания, практически, без ремиссий и невыраженностью клиники депрессивных симптомов.

    Этот льёт воду на мельницу диагноза дистимии, хотя, если быть честным, из вашего сообщения видно, что лечение антидепрессантами в большинстве случаев проводилось не систематически и во многих случаях прекращалось на самых ранних фазах лечения.

    Сейчас вы проводите лечение серталином и сульпиридом, так как не можете себе позволить лечение амисульпридом в суточной дозе 50 мг.
    Думаю, что под моим наблюдением на этот раз лечение вы проведёте правильно и последовательно. Я сообщаю вам схему подбора терапевтической дозы сертралина: 25 мг - 7 дней, 50 мг - 14 дней, 75 мг - 21 день, 100 мг - 28 дней. Дальше посмотрим по обстоятельствам.

    Конечно, сульпирид это не амисульприд, но раз у вас нет возможности использовать этот нейролептик, замените его сульпиридом, но также в малой дозе, не выше 50 мг.

    Теперь, что касается ваших повышенных значений печеночных трансаминаз. Вы предположили, что у вас лекарственный гепатит, но, как я уже вам говорил, для подтверждения этого диагноза вам лучше проконсультироваться с терапевтом, так как эти показатели, хотя и говорят о наличии процесса в печени, но не конкретизируют, в чем лежит причина ( причиной может быть гепатит А, В и С,
    злоупотребление алкоголем, как также и это может быть и воздействие медикаментов ).

    Теперь, что касается диагноза, пока остановимся на диагнозе дистимия. Это заболевание характеризуется постоянным депрессивным настроением, не достигающим, однако, степеней тяжелой депрессии, как в вашем случае. Причем, это перманентное депрессивное состояние должно длиться не менее 2 лет, у вас оно длится с 20 летнего возраста. В рамках дистимии возможны кратковременные улучшения состояния, но их продолжительность не должна превышать более 2 месяцев, у вас, 1, максимум, 2-3 дня.

    Если ремиссия продолжается больше 2 месяцев, то уже нельзя говорить о дистимии, а можно говорить о рецидивирующей деперссии.

    Кроме того, периодически, на фоне постоянного легко выраженного депрессивного состояния могут появляться признаки большой депрессии ( major depression ). В этих случаях говорят о двойной депрессии или double depression.

    В общем, по результатам лечения сертралином и сульпиридом, лучше, правда, амисульпридом в суточной дозе 50 мг, нам удастся уточнить ваш диагноз.

    Прошу вас еженедельно давать детальные отчёты о ходе лечения.
  • отредактировано February 2010
    Доктор, спасибо за развернутый ответ. Все дело в том, что я не знал, что амисульприд намного лучше сульпирида. Учитывая большую разницу в цене я уже купил несколько пачек сульпирида в Интернет аптеке (на несколько месяцев лечения), так как в наших аптеках кроме флуоксетина, рексетина, амитриптилина и лития вряд ли можно что-то встретить. Я выбрал дженерик золофта стимулотон, также купил его в расчете на несколько месяцев. Пью уже 4 дня 25 мг. Из побочек могу отметить усление тревоги, но однозначно связать это со стимулотоном не могу. Вероятно, это ноцебо эффект.

    Доктор, описанные мною проблемы у меня действительно длятся уже около 7 лет. Я уверен на 99%, что первопричиной (ядром) моего состояния является именно тревожное расстройство. Именно хроническая тревога и неустойчивость к стрессам переключили мозг в защитный режим (видимо, дистимии). Тревога на данный момент беспокоит меня намного больше чем все остальное. Ангедония, отсутствие настроения, снижение способности к концентрации внимания, утомляемость, ипоходнрия, социофобия ведь очень хорошо может быть следствием хронического тревожного состояния. До сих пор я был практически на 100% уверен в диагнозе ГТР+дистимия. Но вы пишете, что такая комбинация маловероятна.

    Как таковых просветов в течении болезни у меня не было. Была балансировка между \\\"совсем хреново\\\" и \\\"можно жить\\\". Иногда просыпался с квадратной головой, и весь день насмарку. Было время, когда стрессовые ситуации могли на неделю вывести из равновесия. Были дни, когда было более-менее. Могу смеяться, шутить, но эмоции притуплены. Но ясного состояния практически не было. Сейчас сложно оценить вклад лечения в мое состояние. Где-то, может быть, стало лучше. Я стал спокойнее, стараюсь не распыляться по пустякам.

    Что если рассмотреть не дистимию, а, скажем, тревожную депрессию? Мне кажется, однозначно поставить диагноз не всегда возможно, ведь очень многие симптомы можно отнести к разным заболеваниям. Сначала я склонялся к маскированной депрессии, астенической депрессии. Только потом понял, что у меня ГТР, вероятно, с наслоившейся дистимией. Вобщем, сложно сказать, что точно, но то, что в центре этого всего стоит тревога - это 100%. К слову, это наследственное. У брата (младше меня на 7 лет) те же симптомы беспричинной тревоги. С той только разницей, что депрессивная симптоматика выражена у него не столь ярко. Тоже жалуется на качели настроения. Говорит, что один день может проснуться и прожить в позитиве, а другой день в тревоге. Видимо, у нас это по линии отца.

    Стимулотон и сульпирид вписываются в терапию генерализованного тревожного расстройства? На каком этапе мне добавить сульпирид 50 мг? Никогда не пробовал бензодиазепины, они вызывают привыкание и зависимость, не хотелось бы избавиться от одной проблемы ценой другой. Но жить в постоянной тревоге становится все более и более невыносимо. Может мне прикрыть начало лечения (1-2 недели), скажем, клоназепамом? Если можно, то в какой дозировке? Может есть другие варианты для облегчения тревожной симптоматики?

    С радостью сделал бы диазепамовый тест, чтобы определить, что же именно является корнем всех моих бед. Но к местным врачам не пойду (я даже не уверен, что там про этот тест слышали). Про врача, который пациенту с тревогой в анамнезе прописал стимулирующий флуоксетин (без прикрытия) с его свойством обострять тревогу, я уже писал. Уровень подготовки местных специалистов - ниже плинтуса.

    Анализы по активности трансаминаз я пересдам, так как странно, что на фоне нормальных остальных показателей изменения только в повышении ферментной активности. Скажите, доктор, стимулотон может дать обострение хронического гастрита? В последнее время у меня в этом плане небольшое обострение. Скажите, а повышенная ферментная активность печени может приводить к высыпаниям на лице (по типу аллергии)? Или к тому же обострению хронического гастрита? Высыпания на лице у меня практически всегда и были еще до начала лечения.
  • отредактировано February 2010
    Доктор, здравствуйте!

    Картина с сертралином мне очень напоминает картину с флуоксетином полтора года назад. На 4-ый день приема 25 мг у меня сильное обостроение тревоги, очень поверхностный сон - просыпаюсь много раз среди ночи. Постоянное чевство страха, абсолютное отсутствие аппетита, немного подташнивает. Потливость, запоры, слабость. Просто ужасное состояние. Не знаю как в таком состоянии я смогу ходить на работу. Жуткое желание бросить эту затею с сертралином, опять нахожусь между двух огней: позади плохо, сейчас еще хуже, впереди неизвестно что. Прошлый опыт с флуоксетином показывает, что ничего хорошего из этого может не выйти, просто докачусь до усиления дереализации. Вы уверены, что мне следует продолжать пить сертралин? Как мне избавиться от этой жуткой тревоги и страха? :( Получается, что у меня когда я СИОЗС не пью возбужденность и взбудораженность, с этим еще можно жить. А на СИОЗС они сменяются на тревогу, волнение и страх, а это уже во много раз хуже. Заранее благодарю за ответ.
  • отредактировано February 2010
    Вы проявляете непоследовательность и нетерпение. Вы страдаете уже в течение 7 лет, но никогда не доводили начатое лечение до конца, прерывая его в самом начале, как только появлялись типичные и почти обычные для начала лечения побочные явления в виде усиления тревоги и проблем с ЖКТ.

    Я уже неоднократно писал здесь в форуме, что ухудшение состояния в начале лечения SSRIs и побочные явления со стороны ЖКТ и половой сферы - обычное явление, не требующее прекращения терапии.

    Их либо нужно пережить ( перетерпеть ) либо прикрыться одним из седативно действующих препаратов. Вам я посоветовал амисульприд/сульпирид в дозе 50мг / 50-100 мг на ночь.

    Так и поступите. Клоназепам или другие бензодиазепины вы можете начать принимать только на свой риск и под свою ответственность. Я категорически против этих препаратов, несмотря на их выраженный и мгновенный анксиолитический эффект.
    Но зато моя совесть чиста и никто не может меня обвинить в том, что из-за меня кто-то стал зависимым от бензодиазепинов.

    Что касается ГТР, которое вы предполагаете у себя. К сожалению, я должен вас разочаровать, клиника ГТР совсем иная, чем имеется у вас.

    В вашем случае можно и нужно дифференцировать между депрессивным расстройством тревожного типа и дистимией. Но оба этих заболевания принадлежат к группе депрессивных, особенности дистимии я уже вам описывал неоднократно.

    Я прошу вас не паниковать, не принимать самовольных решений по лечению, а информировать меня регулярно о своих делах. И помните, если вы на ранних этапах лечения SSRIs из-за побочных эффектов и усиления тревоги отмените лечение, Вы НИКОГДА не сможете выздороветь.

    При продолжении терапии побочные эффекты исчезнут, а усиление тревоги и страхов сменится их уменьшением и исчезновением. Хватит вам заниматься самолечением, довольно мучить себя, либо вы будете следовать строго моим советам или же лечитесь и диагностируйте себя сами.

    Не переживайте, если я увижу, что лечение нужно отменить, я сам вам об этом скажу. Пока я не вижу оснований этого делать.

    То, что и ваш брат страдает тревожным расстройством, недвусмысленно свидетельствует о семейном предрасположении к такого рода заболеваниям. Также, может играть роль и особенности воспитания вас и вашего брата.
  • отредактировано February 2010
    Доктор, спасибо за ответ. Понимаю, что продолжать лечение надо, другого пути у меня просто нет, вы правы. Буду и дальше принимать сертралин по указанной вами схеме. Надеюсь, что истории с флуоксетином не повториться. У меня с прошлых опытов лечения осталась лирика 150 мг. На 2-3 недели в такой дозировке запаса хватит. Скажите, стоит ли добавить ее для дополнительного купирования тревоги, или она не обладает мгновенным действием?
Войдите или Зарегистрируйтесь чтобы комментировать.