Отзывы пользователей

Скайп

Замечательный доктор, мастер своего дела, внимательный, чуткий, тонко чувствующий проблемы пациента. Появилась надежда …

Форум

Разговор был очень долгим, подробным, в итоге, пришли к тому, что я-первая с подобным диагнозом. Узнать это было очень …

Скайп

Человек большой души и Врач с большой буквы, не утративший в своем достаточно преклонном возрасте интереса к своей проф…

 

Д-р Горбатов - основатель кибер психиатрии в Рунете!
с октября 2000 года консультации в PalTalk, а с 2003 года в Skype Услуги ...

 

История болезни

★ Консультации онлайн ★ коррекция диагноза ★ более 15000 пациентов ★ спец. форум ★ Беседы в Skype Сеанс релаксации Описание форума ...

Психиатр – консультация бесплатно

отредактировано January 2013 Раздел: Доктор Горбатов
Глубокоуважаемый доктор, здравствуйте. В своей карточке я подробно изложил историю своей болезни - и очень надеюсь на Вашу консультацию и комментарии. Я не совсем уверен в правильности лечения, хотя Вы можете меня и опровергнуть...
«1

Комментарии

  • отредактировано May 2010
    Здравствуйте, А.,

    внимательно прочитал вашу историю болезни и не нашел в ней ничего нового, что вы мне не сообщили бы во время нашей с вами сегодняшней беседы в Skype live.

    Скажу вам так, вы по характеру - тревожно-мнительная личность, По линии отца ваша наследственность скомпрометирована ( отец и бабушка ), кроме того, с ваших слов, роды вами у вашей мамы были затяжными, так что не исключена родовая травма. В связи с этим я советую вам сделать МРТ головы. Спешить с ней не надо. Сделаете, когда будет время и желание.

    С моей точки зрения, вы страдаете с 2002 года тревожно-фобическим расстройством, которое с осени 2009 в связи с рабочим стрессом осложнилось депрессией, так что, в конечном итоге, ваше нынешнее расстройство можно классифицировать как тревога, смешанная с депрессией F41.2.

    Теперь, что касается проводимого вам лечения. С моей точки зрения, назначение вам альпразолама и флюанксола было не совсем оправданным, да и затягивание с повышением дозы циталопрама до лечебной, так же можно расценить, как ошибку.

    В настоящее время вы принимаете 40 мг циталопрама утром и ваше состояние уже значительно улучшилось, хотя полной и стабильной ремиссии пока ещё не наступило. Поэтому, я советую вам продолжить приём 40 мг циталопрама утром и 12.5-25 мг амитриптилина вечером в течение 2 недель. Причем делать это ежедневно и без перерывов. Больше вам пока ничего принимать не надо, в том числе и имован.
    Вы можете прослушивать перед сном также и мой сеанс релаксации в разделе амбулатории \\\" Психосеансы \\\" и через 2 недели такого комбинированного лечения ( 40 мг ципрамила утром, 12.5-25 мг амитриптилна на ночь и сеансы релаксации ) сообщить мне о достигнутых вами результатах лечения.

    После вашего сообщения примем окончательное решение об оптимальности проводимой вами терапии.
  • отредактировано May 2010
    Спасибо, доктор! Так и поступлю. Через две недели отчитаюсь.
    Теперь просто хотел бы выяснить о вариантах будущего лечения.
    Если у меня есть склонность к болезни (наследственность и родовая травма) - значит ли это, что вылечиться от болзени нельзя?
    Мне важно это для настроя.
  • отредактировано May 2010
    Доктор, простите, объясню дополнительно: я понимаю, что я тревожно-мнительная личность, но я так впечатлился содержанием Вашего форума, что напридумывал себе все самое худшее, что может со мной произойти. В результате ночью я спал очень плохо, и пришлось даже прибегнуть к имовану (амитриптилин я принимал в два приема - перед сном 12,5 мг и еще столько же ночью). С утра вроде ярко выраженного волнения не было, но подроге на работу я все время обдумывал все самое ужасное из Вашего форума - и так раскочегарился, что только сейчас успокоился... В общем, мне нужна какая-то корректировка, мне явно не хватает победного духа. Я все думаю о предрасположенности, и никак не могу понять - а что может МРТ показать? Какие-то эндогенные причины?
  • отредактировано May 2010
    Здравствуйте,
    у 95% всех моих, как виртуальных, так и реальных пациентов имеется наследственная семейная предрасположенность к развитию психо-эмоциональных расстройств, а у многих также имеются и органические повреждения мозга вследствие родовой или перенесенной в детстве травмы или инфекций. Но процентов 80% из них хорошо реагируют на лечение антидепрессантами с наступлением длительной, длящейся годами и даже десятилетиями ремиссии.
    Так что у вас нет никаких оснований и поводов впадать в этом отношении в уныние, тем более, что наличие родовой травмы мозга у вас пока чисто гипотетическое, базирующееся только на вашем сообщении о затяжных родах у вашей мамы вами. МРТ может показать наличие органической патологии мозга.

    Вы поступаете неправильно, что приём амитриптилина разделяете на две порции. Я советую вам принимать всю вечернюю дозу амитриптилина в один приём за 1-1.5 часа до отхода ко сну. Тем самым вы обеспечите себе крепкий и спокойный ночной сон.

    Какая это будет доза, 12.5 мг или 25 мг, решите вы сами. Кроме того, вы можете вместо амитриптилина использовать и один из других ночных АД, например, миртазапин в дозе 7.5-15 мг, миансерин 15-30 мг, мапротилин 12.5-25 мг или агомелатин 25 мг.

    Как мы с вами договаривались через 2 недели лечения 40 мг циталопрама утром и одним из ночных АД из вышеприведенного списка в один приём на ночь, решим, достаточны ли дозы препаратов или комбинация препаратов для признания их оптимальной комбинацией в оптимальных соотношениях или нет. Не злоупотребляйте имованом, так как к нему может наступить привыкание и потом будете от него зависимы. Вам достаточно использовать 40 мг циталопрама в качестве дневного АД и в качестве аугментации один из ночных седативных АД, о которых я упомянул выше.

    Пока я не вижу у вас полного исчезновения тревоги, поэтому использование одного из вечерних седативных АД крайне желательно. Через 2 недели посмотрим, как вам поступить дальше. И не забывайте использовать ежедневно и мой сеанс виртуальной релаксации.
  • отредактировано May 2010
    Здравствуйте, доктор, — отчитываюсь за 12 дней — Вы просили отчитаться за 14 дней, но думаю, тенденция и так ясна.
    Дневник самочувствия: 40 мг ципрамила + 25 мг амитриптилина на ночь + сеанс релаксации утром
    6 мая—8 мая — сразу же утренняя тревожность сошла на нет и стала почти незаметна.
    9мая—11 мая — ощущение ремиссии.
    12 мая — лег поздно очень, пересилил действие амитриптилина, работал, перевозбудился и ночью проснулся — испугался, что ремиссия неполная и т.д., плохо очень спал, и днем был период тревожности, отсутствие аппетита.
    13 мая — отлично выспался и получил ощущение полной ремиссии; к вечеру стало необыкновенно хорошо — удовольствие от жизни, какого не было очень и очень давно.
    14 мая — с утра ощущение полной ремиссии, но прочитал в форуме, что у человека случился сбой в лечении, и получил короткий всплеск волнения. Вернулся через час в прежнее благостное состояние.
    15 мая — с утра прекрасное (какого не было давно) настроение и ощущение полной ремиссии — только утром чуть-чуть поволновался за жену, когда сказала, что у нее колет сердце. Днем в состоянии полного покоя и счастья сморил прекрасный сон.
    16 мая — состояние полной ремиссии, отличное настроение, удовольствие от жизни, дневной блаженный сон.
    17 мая — в ночь начались проблемы. Снова, увлекшись работой, пересидел действие амитриптилина, сонливость прошла, перевозбудился, не сильно, но все-таки — и на ночь прочитал в Вашем форуме какой-то неприятный случай — и испугался. Встал — еще не было двенадцати, прослушал еще раз сеанс релаксации, но заснуть глубоко не сумел. Часа в два ночи выпил имован — поскольку понимал, что заснуть не смогу — никак не мог расслабиться — а рано утром мне предстояло везти всю семью — с двумя детьми, женой и тещей в Москву — за 140 верст. Но и снотворное не обеспечило нормального сна. В результате после приезда в Москву я получил тревожность — не сильную, но с соматическим проявлением (рвотные позывы). Сейчас аппетита нет, настроение так себе.
    Резюме: Если бы не два срыва с бессонницей — все это было бы похоже на счастье
    1. Концентрация: в течение всего отчетного периода — хорошая.
    2. Сон с каждым днем становился глубже и продолжительней; до того он был прерывистым — пробуждался несколько раз за ночь. Сон ночной — за исключением двух описанных случаев — был превосходный, глубокий и даже дочь — ей 10 месяцев — ночью не могла меня разбудить своим плачем. Однако с учетом двух срывов — вся картина портится. И вот откуда они берутся эти срывы? Ведь все прекрасно было — и тут на тебе, как гром среди ясного неба… Вчера, правда, наступило резкое похолодание и шел дождь — то шел, то прекращался, но неужели погода так может выбить из седла? Значит л и это, что на ночь вообще нельзя ничем перенагружаться? По-моему, это не слишком нормально для здорового человека, но для больного, наверно, надо соблюдать правила?
    3. Тревожность сошла практически на нет и волновала только два дня — после плохих ночей.
    4. Настроение — за исключением двух дней после бессонницы — очень хорошее, какого давным-давно не было. Ощущение покоя и неги.
    Вот такая картина. Так что, доктор, жду Ваших указаний — как поступить. Стоит ли продолжить в том же духе, но использовать не амитриптилин, а что-то еще? Напомню, что я принимаю 40 мг ципрамила уже 60 дней, с 16 марта. Как поступить?
  • отредактировано May 2010
    Вы сделали неправильно, что пошли против действия природы и амитриптилина. Если хочется спать - надо спать, а не пересиливать себя и, загружая работой, ломать свой циркадный ритм.

    Попробуйте перейти на вечерний приём 12.5 мг амитриптилина и оставайтесь на 40 мг циталопрама утром и 12.5 мг амитриптилна вечером не менее 6 месяцев.
    Пока у вас ещё ремиссия не совсем устойчивая, хотя достигнутые вами результаты лечения можно оценить на 5 -.
    Вместо амитриптилина можете использовать на ночь 7.5 мг миртазапина.
    Держите меня периодически в курсе своих дел. Кроме того, я советую вам ночью спать, хотя я понимаю, что ночью никто не мешает работать и приходит активность. Сам так поступаю часто, хотя знаю, что делаю непрпавильно.
  • отредактировано May 2010
    Спасибо большое, доктор!
    Так и поступим.
    Чрезвычайно Вам благодарен.
    Буду сообщать о своих делах.
  • отредактировано May 2010
    Пишите, по мере необходимости.
  • отредактировано May 2010
    Здравствуйте, доктор!
    Докладываю: на комбинации 40 мг ципрамила и 15 мг ремерона получил 7 дней полной ремиссии (не смотря на текущие стрессы). Решил снизить ремерон до 7,5 мг вечером и на второй день - сегодня получил плохой сон с дурным содержанием и на ровном месте снижение настроения (с утра дождь идет) плюс период довольно существенной тревожности (очень расстроился, что снова вернулась вся эта история). Неужели такое незначительное снижение дозы миртазапина может привести к ухудшению состояния? До того состояние было стабильно хорошим. И в чем разница миртазапина и амитриптилина в моем случае? Я посмотрел на побочные эффекты миртазапина - их довольно много... Существенны ли они при дозе 15 мг? Вы мне предписали находиться на дозе 40 мг ципрамила и 7,5 миртазапина или 12,5 амитриптилина в течение полугода. Возможно ли в моей ситуации попробовать полностью отказаться от вечернего антидепрессанта?
    Подскажите, пожалуйста, как поступить!
  • отредактировано May 2010
    И - в дополнение: насколько вообще ремерон можно без перехода замещать амитриптилином? тут еще разница в цене сказывается - она у них просто огромная: амитриптилин словенского производства доступен в Москве практически бесплатно, в то время как ремерон дороже именно что в сто раз. И насколько Вы советуете попробовать агомелатин? Он не дешев, но я читал о нем хорошие отзывы...
  • отредактировано May 2010
    Для улучшения ночного сна и одновременного усиления антидепрессивного эффекта циталопрама можно использовать следующие ночные АД на ваш выбор ( амитриптилин или мапротилин 12.5-25 мг, миртазапин 7.5-15 мг, мианзерин 15-30 мг, агомелатин 25 мг ).
    Недостатком ( большим ) миртазапина является прибавка в весе, это же касается и амитриптилина с мианзерином ).

    Вторым вариантом вашего лечения является полный отказ от ночных АД и увеличение дозы циталопрама до 50 мг и, в случае необходимости, и до максимальных 60 мг в сутки.

    При первом варианте комбинация 40 мг циталопрама с одним из перечисленных ночных АД в оптимальной дозе должны использоваться не в течение 1-2 недель, а в течение 6 месяцев, как также и один циталопрам в лечебной дозе ( 40 мг одного циталопрама не являются для вас 100% оптимальной лечебной дозой, оптимальность достигается добавлением одного из ночных АД или же будет достигнута увеличением его дозы до 50 мг и, возможно, до 60 мг при монотерапии ).

    Остановите свой выбор на одном из вариантов и сообщите мне о нем.
  • отредактировано June 2010
    Здравствуйте, дорогой доктор!
    Я прошу прощения за некоторую заминку, но хочу наконец определиться с Вашей помощью, что мне наконец надо предпринять для достижения полной ремиссии. Очень уж меня расстраивает, что она у меня не полная. Изложу свои соображения по порядку, извините за объем.

    1. Наилучшее состояние из достигнутых у меня было при приеме в течение 8-ми дней - при приеме 40 мг ципрамила и 15 мг миртазапина на ночь. Это было состояние полной ремиссии, с отсутствием утренней тревожности и хорошим настроением. Однако при попытке снизить дозу миртазапина до 7,5 мг на второй день я получил утреннее ухудшение настроения и небольшую тревожность.

    2. И тогда, вместо того, чтобы снова поднять дозу миртазапина, я последовал Вашему замечанию, что большим недостатком миртазапина (как и амитриптилина и миансерина) является увеличение веса, — и приобрел вальдоксан — агомелатин, и стал пить на ночь в дозе 25 мг. И вот вчера был пятый вечер приема агомелатина. Надо признать, что разница между моими состояниями при приеме вальдоксана и ремерона очень существенная. С вальдоксаном все-таки имеется тревожность, смешанная в первые дни со странной сонливостью, да и настроение не такое ровное.

    3. А вот вчера утром я решил самостоятельно поднять дозу циталопрама до 50 мг, и получил серьезную тревожность утром и — чего давно не бывало — вечером — обычно вечером я отлично себя чувствую и с удовольствием иду спать — я немного поволновался, рассказывая человеку об одном проекте — и получил на фоне долгого непрерывного говорения, которое, наверно, могло вызвать гипоксию, тревожный период, который перетек в конце концов в бессонницу, довольно жестокую: пришлось пить афобазол, кон-кор и имован — настолько я разволновался — я испугался, что, самодеятельно подняв дозу циталопрама, мог получить серотониновый синдром и стал мерить температуру и вообще трепыхаться, готов был даже выпить алпрозалам. В общем, вел себя не по-мужски. И спал в результате очень плохо и очень мало.

    4. Дорогой доктор, простите пожалуйста за длинное письмо, но в такие срывы — после эпизодов ремиссии мне кажется, что все лечение идет насмарку. Но ведь я не прав? Ведь правда нейропептидный баланс при долговременном лечении рано или поздно выровняется? И вот такие срывы — не есть показатель того, что все пошло насамарку и надо начинать заново? Очень хрупкое состояние, я чрезвычайно хочу достичь устойчивой стопроцентной ремиссии, возможно ли это? Сегодня я выпил с утра снова 40 мг, не 50 мг. Какой вообще имеет смысл думать о серотониновом синдроме при совместном приеме препаратов? Ночью меня подмывало вместо снотворного и афобазола выпить 15 мг миртазапина в добавок к 25 мг агомелатина — можно ли так было поступить, или как раз вероятность серотонинового синдрома запрещает это делать? Может быть для случая такого срыва следует запастись прегабалином? Действует ли он немедленно и можно ли его употреблять как анксиолитик?

    5. Теперь технические вопросы. Передо мной стоит выбор — либо миртазапин с циталопрамом (15 мг и 40 мг, почему, кстати, следует перейти на прием 7,5 мг миртазапина), либо переходить на 50 мг циталопрама или даже 60 мг. Как это следует делать? С миртазапином я хорошо спал и в принципе готов для сброса веса приступить к регулярным физическим нагрузкам и диете. В чем недостаток лечения на максимальной дозе циталопрама? Все тот же риск серотонинового синдрома? Хуже сон?

    6. У меня скоро заканчивается запас ципрамила. Можно ли его заменить ципралексом? Как это сделать? Имеет ли смысл такая замена? Я слышал о большей эффективности эсциталопрама по сравнению с ципрамилом. Почему тогда мне врач назначил ципрамил?

    Дорогой доктор, простите пожалуйста, что гружу Вас такими подробностями, но я так сейчас расстроен ночным приключением… Ведь были же у меня периода превосходнейшего состояния — просто удовольствие, — так что же это такое? Какова вообще должна быть ремиссия? Абсолютная стойкость к стрессу и неземное блаженство? Или все-таки клинические ее характеристики не столь благостны?
    Доктор, еще раз простите за многословие. Просто я хотел бы сейчас получить от Вас четкую конкретную рекомендацию о дальнейшем лечении. Все свои склонности и ощущения я изложил.
  • отредактировано June 2010
    Здравствуйте, Александр,

    комментирую ваш пост по пунктам:

    1) если на 40 мг циталопрама утром и 15 мг миртазапина вечером ваше состояние полностью нормализовалось, то нужно было продолжать терапию на такой комбинации препаратов и их доз и дальше.

    Но вы поступили иначе, не достигнув стабильности своего состояния на прежних дозах, вы вскоре уменьшили вечернюю дозу миртазапина наполовину и сразу же впали в уныние и панику по поводу того, что на следующее утро у вас несколько усилилась тревожность.
    И в этом вы допустили вторую ошибку. Надо было побыть на 40 мг Ц. + 7.5 мг М. не менее 7-10 дней, прежде, чем можно было уже сделать окончательный вывод об эффективности/неэффективности такой комбинации. Вы же базируясь на ощущениях только одного дня, немедленно пришли к выводу о том, что этих доз вам недостаточно для достижения стабильного лечебного эффекта.

    2) Третья ошибка, вальдоксан, с моей точки зрения, довольно слабый антидепрессант, и я лично, использую его только в качестве улучшающего ночной сон вечернего АД, хотя и в этом он уступает и миртазапину, и амитриптилину, и мапротилину и мианзерину.

    3) Вы правильно сделали, что повысили дозу циталопрама до 50 мг в один при1м утром, но и тут сработала ваша основная ошибка - нетерпеливость и поспешность. Начальное усиление тревоги при повышении дозы циталопрама - довольно частое явление. Но ухудшение довольно быстро сменяется нормализацией состояния. И здесь вам необходимо подождать и посмотреть, как пойдут ваши дела на 50 мг циталопрама дальше. Что касается серотонинового синдрома, то для этого существую я м вам надо было мгновенно позвонить мне, так как я часто засиживаюсь в амбулатории до глубокой ночи.

    4) волноваться вам о том, что всё у вас пошло прахом нет никаких оснований, вам недостаёт лишь немного довести уровень мозгового серотонина до оптимальных концентраций, после чего у вас наступит полная и стабильная ремиссия. Это можно попробовать сделать с помощью монотерапии одним циталопрамом в дозе 50 или, в случае необходимости, 60 мг или же комбинированной терапией 50 мг циталопрама утром и 7.5 мг миртазапина вечером.

    5) ваш страх перед развитием у вас серотонинового синдрома преувеличен, а ремиссия может наступить на адекватной для вас дозе циталопрама в качестве монотерапии ( 40 мг доза не оптимальная для вас ) или же на комбинированной терапии 40 мг циталопрама + 15 мг митразапина или 50 мг циталопрама + 7.5 мг миртазапина вечером.

    6) я советую вам провести вначале монотерапию циталопрамом 50-60 мг в сутки или же ципралексом 15-20 мг в сутки. Если монотерапии эс/циталопрамом будет недостаточно для достижения ремиссии, тогда решим какой антидепрессант и в какой дозе подключить к основному в качестве аугментации. Итак вы сейчас увеличиваете дозу циталопрама до 50 мг и остаётесь на них в течение 2 недель или же переходите на 15 мг ципралекса и остаётесь на них также в течение 2 недель. В случае необходимости увеличиваете дозы до 60/20 мг и остаётесь на них в течение 2-4 недель.

    7) Шансы у вас на наступление полной ремиссии очень высокие. но для этого вам не надо исчезать с моего поля зрения надолго, хотя бы до момента подбора оптимальной дозы монопрепарата или оптимальных доз комбинированных препаратов.

    Жду от вас регулярных отчётов о ходе вашего лечения.


  • отредактировано June 2010
    Дорогой доктор, спасибо Вам огромное за такой подробный ответ.
    Я всему внял.
    Приступаю к монотерапии - 50 мг циталопрама.
    Ведь верно я понял, что переход на эсциталопрам происходит простой заменой 50 мг циталопрама = 15 мг?
    Буду регулярно отчитываться.
  • отредактировано June 2010
    Да, вы совершенно правы, просто на следующий день после приёма 50 мг циталопрама вы примите вместо него 15 мг ципралекса. Держите меня в курсе своих дел.
  • отредактировано June 2010
    Дорогой доктор, я заглянул в историю юзера neo82 - и хотел бы сообщить Вам, что у меня есть возможность попробовать достать wellbutrin - купить в США. Я уже сделал заказ друзьям - они постараются помочь. Я вышлю его, как только получу на руки. Сколько понадобится для курса лечения и в какой дозировке?
  • отредактировано June 2010
    Здравствуйте, Александр,

    вам лично веллбутрин не нужен, а если вы имеете в виду помочь Нео82, то я вышлю на ваш e - mail е - mail Нео82 или же, при вашем согласии, ваш ему. И Нео82 свяжется с вами.
  • отредактировано June 2010
    Сообщитe, пожaлуйстa, Нeо мой aдрeс.
  • отредактировано June 2010
    Уже отправил.
  • отредактировано June 2010
    Здравствуйте, дорогой доктор!
    Сообщаю о своих делах.
    Лечение: 15 мг ципралекса + 7,5 мг ремерона на ночь.
    Три полных недели состояния абсолютной ремиссии: нормальное настроение, отличный сон, повышение работоспособности.
    Однако. Вчера посмотрел до поздна футбол и потерял сон. То есть заснул, тут же проснулся и появилась легкая тревожность, которая
    усиливалась (тревога, что не засну и что, мол, опять вся эта катавасия с тревожностью началась). В результате стал читать Ваш форум - а
    это явный признак того, что что-то не в порядке, есть такая закономерность, ибо когда все хорошо, никакого повода читать форум нет,
    кроме желания узнать, что Вы в добром здравии.
    Так что ночью пришлось выпить половинку кон-кора (сердце колотилось) + 75 мг лирики и, наконец, половинка амбиена, после чего только я
    заснул.
    В результате сегодня имеется: снижение аппетита и тревожность, но поначалу в очень легкой форме, почти незаметной, выражаемой самое
    больше тем, что я снова штудирую Ваш форум и всякую психиатрическую литературу. Сейчас чувствую субъективно повышение тревоги,
    посмотрим, что будет вечером.
    Таким образом, у меня возник вопрос: стоит ли с сегодняшнего дня поднять дозу до 20 мг ципралекса или все-таки пережить этот эпизод и
    принять его как должное, как допустимую погрешность ремисии?
    Жду ваших указаний, дорогой доктор.
  • отредактировано June 2010
    Здравствуйте, Александр,

    вы очень хорошо отметили эту особенность, когда всё хорошо - вы ведёте обычный образ жизни и забываете о психиатрических сообществах, как только самочувствие ухудшается - вы вновь возвращаетесь к ним. Так происходит у всех больных за редким исключением.

    Волноваться вам о том, что сегодня вам стало немного хуже не надо. Пока это ещё возможно, как редкое явление ( вы сами пишите о том, что такое произошло у вас один раз за три недели ).
    Поэтому, продолжайте лечение 15 мг ципралекса утром и 7.5 мг миртазапина вечером и дальше. Через 2 недели, дайте о себе знать, после вашего сообщения решим, как вам поступить с дозой ципралекса дальше. Я уверен, что завтра у вас всё нормализуется.
  • отредактировано June 2010
    Дорогой доктор, снова Вас беспокою.
    Сегодня четвертый день после сбоя ремиссии.
    Напомню: при 15 мг ципралекса и 7,5 мг ремерона я достиг 19-дневной ремиссии.
    Я сообщал Вам, что в ночь на воскресенье произошел сбой - и сейчас уже четверг, а состояние мое по утрам на четыре с минусом, а то и на
    тройку.
    Вчера увеличил дозу ремерона до 15 мг на ночь и сегодня получше, однако все равно имеются приступы тоскливости, которые грозят перейти
    в состояние тревожности, снова читаю Ваш форум.
    Вопрос - стоит ли ждать снова нормализации состояния - усилием воли отвлечься от прислушивания к своему состоянию, заняться через
    силу полностью работой (эти дни нормально работать получалось только во второй половине дня) - или все-таки приступить к повышению
    дозы ципралекса? Или, может быть, как-то модифицировать терапию?
    Проблема в том, что во время имевшей место ремиссии состояние было превосходное, просто на ура, а сейчас снова меня гложут ужасные
    мысли, что ремиссии я не достигну и т.д. Может быть, я сверхчувствительный и нетерпеливый по натуре, но это мне всерьез отравляет жизнь.
    Читал Виктора Франкла о психотерапии неврозов. Очень хорошее, укрепляющее чтение. Он пишет, что при эндогенных депрессиях больного
    надо нацелить на то, чтобы научиться болезнь «пропускать над собой», убедить его в том, что экзистенциальное содержание мира
    оценивается им сейчас неверно — именно из-за его болезни, которая владеет им и искажает мировоззрение. Может быть, мне как-то себя в
    этом направлении скорректировать? Может быть, что-то подправить в личностных установках?
    Дело в том, что самочувствие во время ремиссии было просто замечательным, несмотря на имеющие сейчас место поводы для нервотрепки.
    Состояние в самом деле было близко к очень счастливому. Я вспоминал, что только в детстве были такие моменты покоя и увлеченности
    окружающим миром. Или же мне только показалось - после того как нормализовалось состояние, мне само это состояние нормы показалось
    полным благом...
    Что меня всерьез смущает - так это моя нынешняя чувствительность. Когда я стремился к ремиссии, я радовался и укреплялся улучшением.
    А сейчас этот сбой меня просто обезоружил. Все ведь по новому! При одной только мысли, что ремиссии я таки не достигну - мне становится
    дурно. Я понимаю, что это малодушие, но что делать? Я передаю свои ощущения. Мне кажется, что до ремиссии я легче переносил вот эту
    дребезжащую тоскливость (с 10 утра до 14-15), или ее не было совсем что ли? а беспокоило меня в основном психо-моторное
    возбуждение?.. Или психомоторное возбуждение было как раз следствием ее… Сейчас этого возбуждения (иногда я срывался с рабочего
    места и прохаживался напряженно по офису) нет, но малейшее отклонение об благостного чувства внутри выводит меня из себя.
    Если все-таки сейчас остаться при том же раскладе и - допустим - я достигну снова ремиссии - то насколько она будет стойкой? Не
    произойдет ли снова что-то похожее? Не есть ли этот сбой показатель чего-то еще? Какие у меня в перспективе могут быть модификации
    лечения? Ведь я почти уже достиг максимальной дозы ципралекса? Кстати, мне не очень хотелось бы отказываться от вечернего ремерона — я
    не уверен, что без него будет стойким засыпание…
    Простите пожалуйста за все эти ненужные тонкости. Я целиком полагаюсь на Вас. Что предпринять и когда отчитаться? Меня очень
    интересует, какой у меня может быть прогноз на излечение? Что может в самом не лучшем варианте?
  • отредактировано June 2010
    Здравствуйте, Александр,

    максимальная доза ципралекса не 15 мг, а 20 мг и на неё вы можете перейти уже с завтрашнего дня. А вечернюю дозу миртазапина оставьте 7.5 мг.
    Отчаиваться вам не надо, ведь вы пока всё ещё находитесь в затянувшейся по времени 1 фазе лечения, а именно, фазе подбора оптимальной комбинации препаратов и их доз.
    Франкль писал свою работу в период, когда ещё мало было известно о нейромедиаторах и когда основным методом лечения депрессивного расстройства была психотерапия.
    С тех пор многое изменилось в наших воззрениях на природу депрессивного расстройства и при нарушении мозговой нейротрансмиссии одна психотерапия мало что в состоянии дать без нормализации с помощью антидепрессантов мозговой биохимии.
    Хотя положениями Франкля можно и нужно пользоваться.

    Вы сами пишите о том, что в период ремиссии вам не нужна была никакая психокоррекция. Я думаю, что на 20 мг ципралекса утром и 7.5 мг миртазапина вечером, вы, наконец-то, закончите подбор оптимальных доз антидепрессантов.

    Кроме того, у вас в запасе, в случае необходимости, имеются ещё и другие лечебные опции, например, использование одного из дуально действующего АД класса SSNRI ( дулоксетин или венлафаксин ). Так что, впадать в уныние и терять надежду на выздоровление у вас просто нет никаких оснований.
  • отредактировано July 2010
    Здравствуйте, дорогой доктор!
    Считаю необходимым отчитаться за период лечения: 12-ть дней - 20 мг ципралекса + 7,5 мг ремерона на ночь.
    1. Переход с 15 на 20 мг почти дал отклик - утренние фрагменты тревожности ушли, или стали практически незаметны, выражаясь тем, что я все-таки читал всякую литературу по психиатрии и просматривал форум. Купил себе книгу Depression for Dummies. Будет ли от нее польза - не понятно, но там есть одна когнитивная методика, которая позволяет фиксировать негативные циклы и их осознавать. Это интересно.
    2. Настроение было ровное, причем все менее становилось заметно улучшение к вечеру. Просто обычно я ждал вечера, зная, что к вечеру станет совсем хорошо, ждал этого перепада. Теперь градиент настроения выровнялся. И мне это немного даже обидно, потому что от улучшения к вечеру не получаешь такого удовольствия, - такая особенность.
    3. К сожалению, довольно часто прислушиваюсь к себе, оцениваю как бы свое настроение, будто жду ухудшения. Это не есть хорошо, я знаю. При этом не каждый день удавалось не думать о всякого рода экзистенциальных проблемах, - но это было ровное такое думание, однако, когда совсем все хорошо - о такой проблематике не особенно-то и размышляешь.
    4. Теперь были такие минусы, особенности, довольно необычные. Три дня назад вечером, после активного просмотра футбольного матча, вдруг почувствовал, как настроение вдруг из-за какой-то мелочевой неприятности резко становится мрачным и срывается в тревожность. Но я быстро выпил прегабалин 75 мг и быстро заснул. На следующий день при хорошем ровном состоянии, однако не благостном, не отличным, но таким, при которым приходится прислушиваться к себе, повторилась вчерашняя ситуация, однако менее остро - всего две-три минуты была тревожность, успокоительного не понадобилось, и я нормально заснул. Следующие два дня все было хроошо, вот только приходилось прислушиваться к самочувствию. Сегодня ночью я поздно вернулся с дачи в Москву - у нас тут огромные пробки по воскресным вечерам - так что сон был совсем не ахти - не удивительно, ибо я заметил, что если пересидеть 22-22:30 - то со сном будут проблемы, так что это почти не считается. В состоянии нормального режима сон хороший - долгий и крепкий. При условий, что вечером не случится эпизод тревожности.
    5. Теперь резюме по отчетному периоду. В принципе, особенно если привыкнуть вот к такому прослушиванию себя, состояние хорошее. Но хотелось бы, чтобы тонус был все-таки приподнятым. Чтобы деятельность активно захватила — вместо чтения о профилактике эндогенных депрессий. Основная проблема моего не слишком хорошего настроения в том, что вместо того чтобы полностью увлечься делами, я размышляю о невозможности полноценной ремиссии, о процентах ремиссии, и готовлю себя к долгой борьбе. Это ненормально, я знаю. Может быть, как-то отвлечься напрочь от этого самого по себе депрессивного цикла… Но Вы ведь говорите, что при настоящей ремиссии психокоррекция не нужна.
    Теперь что касается общего состояния дел: в принципе у меня сейчас никаких особенных стрессов нет, ну разве только судебная тяжба о дачном имуществе, но тут я вполне спокоен, — конечно, ущерб имущественный неизбежен, но психологически в этом отношении я почти неуязвим. Кроме того, я вполне доволен текущим состоянием всех своих дел, так что повода для особенной нервотрепки нет.
    Дорогой доктор, вот так я постарался оценить свое состояние. Как Вы решите – продолжаем в том же режиме еще две недели и отчитываемся потом? Я отлично понимаю, что любое лечение не происходит без откатов назад на фоне общего прогресса (кстати, вот те кратковременные эпизоды тревожности в вечернее время — следствие эмоционального просмотра футбольного матча или показатель чего-то еще?). Или нужно модифицировать лечение? Или Вам необходимо поговорить со мной в скайпе — раз уж мой случай такой резистентный? Если да, то когда Вы в скайпе? Жду Ваших распоряжений.
  • отредактировано July 2010
    Здравствуйте, Александр,

    я не считаю, что ваш случай, как вы выражаетесь, \\\" такой резистентный \\\". С моей точки зрения, вы достигли, как минимум, 95-98% -ой ремиссии, а оставшиеся 2-5%, скорее всего, можно списать на ваш, от рождения тревожно-беспокойный характер. Если я прав, тогда вы можете быть довольны тем, чего достигли, так как характер с помощью таблеток изменить нельзя.
    С помощью антидепрессантов убираются проявления депрессии, а черты характера остаются неизменными. Характер можно несколько изменить только с помощью психотерапии.

    Но я пока ещё не на все 100% уверен в том, что остающиеся проявления тревоги можно списать на ваш характер. Вы можете мне помочь в этом определиться. Постарайтесь вспомнить о своём характере и поведении в плане описанных вами в этом посте особенностей ( реакция и сон после просмотра каких-то волнительных передач, в том числе и футбольных матчей, застревание в пробках, время отхода ко сну, etc ).

    Если и раньше, в период полного здоровья, вы точно также реагировали на такие мелочи повседневной жизни, как и сейчас, это будет свидетельствовать в пользу свойств вашего тревожно-беспокойного характера и вам придется, во-первых, удовлетвориться достигнутыми успехами, а во-вторых, попытаться скорректировать особенности характера с помощью психотерапии.

    Если же в период полного здоровья вы не реагировали так, как сейчас, будем считать эти симптомы остатками вашего заболевания и будем с ними бороться, до достижения полной ремиссии, что означает, что вы полностью забудете и об этом и о других психиатрических форумах и чтении психиатрической литературы и будете целиком заниматься повседневной жизнью и её проблемами, например, тем же дачным судебным процессом.

    Как я планирую в таком случае поступить ?

    Я думаю, что имеет смысл продолжить в течение ещё 14 дней лечение нынешней лечебной схеой ( 20 мг ципралекса утром и 7.5 мг миртазапина вечером ). На этом фоне читайте купленную вами книгу о когнитивной терапии депрессии и старайтесь как-то изменить свои реакции на события повседневной жизни.

    Если через 2 недели такого лечения вы не \\\" исчезнете с моего поля зрения \\\"и не забудете обо всех медицинских форумах, что означало бы наступление полной ремиссии, то в этом случае у вас будет два варианта последующей терапии:

    1) увеличение дозы ципралекса до 25 мг на период от 2 до 4 недель с ежедневными отчётами мне о вашем состоянии в первую неделю такой терапии. Доза миртазапина в этом случае останется той же.

    или же

    2) вы перейдёте на новую медикаментозную комбинацию: утром 75 мг венлафаксина ретард, а вечером, вместо миртазапина, будете принимать 20 мг ципралекса. В зависимости от вашей ответной реакции на такую лечебную комбинацию, вы либо начнёте \\\" притирать дозы обеих АД \\\" до оптимальных, или же, вообще, полностью перейдёте на лечение одним венлафаксином ретрад с постепенным подбором оптимальной его дозы.

    Вот такие у вас лечебные планы на ближайшее будущее. Но вначале, пожалуйста, ответьте на мой очень важный вопрос, который я вам задал выше.


  • отредактировано July 2010
    Я понял, дорогой Доктор.
    Отвечаю.
    1. Должен признать следующее. Как я сейчас понимаю - любое отклонение от нормы в настроении мной интерпретируется, как патологичность. И это меня просто выводит из себя. Например, если мне не удается заснуть, я прихожу в состояние злости и потом отчаяния, что я все еще болею. До болезни у меня со сном время от времени были очевидные проблемы, случалось, я спал гораздо хуже (рано просыпался, или долго не мог заснуть), но никогда я из этого не делал проблемы, не считал, что это что-то патологическое. Сегодня не посплю - посплю завтра, или просто приму снотворное - и не делал никогда из этого проблему. Сейчас же у меня четко стоит в сознании, что стопроцентный сон (как Вы же мне и говорили) есть показатель ремисии. В моем понимании 100-центный сон - есть сон как в детстве - лег и провалился, а утром проснулся от радости.
    2. В здоровом состоянии я отходил ко сну не позже 23:00, а иногда и раньше, потому что привык работать по утрам. В случае перевозбуждения перед сном или крепкого чая вечером - в здоровом состоянии мне был обеспечен очень поверхностный сон. Сейчас же, как показал случай с футболом - я перевозбудился, получил учащенный пульс, но успокоился и отлично спал без задних ног. Ergo, в этом случае я проявил устойчивость.
    3. Сейчас любое отклонение в настроении сигнализирует в сознании, что я болен. Но ведь не может человек все время быть в хорошем настроении? Ведь не все же коту масленица? В здоровом состоянии (которое я сейчас уже тоже ставлю под сомнение — а было ли оно здоровым?) я часто был довольно угрюм. Жена говорит, что у меня были часто опущены уголки рта. А вот, например, сегодня - у меня был рабочий стресс и как нормальный человек на него нужно реагировать в повышенном режиме нервных реакций, а они были мною сочтены за тревожность, и произошла накрутка.
    4. Вообще, я почему-то убежден, возможно, ложно, что ремиссия - это как в детстве, когда все пылает красками и т.д. Такое вИдение у меня сейчас ярче, чем в доболезненном состоянии, но я уже, наверно, запутался в своих ощущениях - я полагаю, что мое стремление к строительству рая на Земле - чересчур идеалистическое. Просто я, когда понял, что ципралекс работает - я настолько был благодарен Вам и медицине - что воспылал идеей вылечить все человечество, как ни смешно это звучит:) Всем знакомым предлагал попробовать и расспрашивал их о симптомах, искал у них депрессивные следствия и говорил, что все починим, всех вылечим. Все это смешно, конечно.
    5. Раньше, я помню, я не мог спокойно ничего не делать. Мне постоянно нужно было что-то делать, творчески, без работы мне жизнь была не мила и развивалась жуткая агрессивность и ненависть к себе. Сейчас я могу получать удовольствие от ничего не делания. Я знаю, что это хороший признак.
    6. Пробки и просто ожидание я переношу сейчас совершенно спокойно. Я вообще научился расслабляться, наконец - раньше - до болезни - это было просто не возможно, я все время кипел и делал дело, весь был поглощен. Сейчас любое раздражение, любая повышенная неконтролируемая эмоция говорит мне о выходе из нормы и меня огорчает. Скорее всего, я слишком поглощен болезнью. Как от этого избавиться?
    7. Есть у меня убежденность - очень надеюсь, что ложная - мол, если у меня нет аппетита, или понизилось настроение (от мыслей депрессивных, от реального стресса) - значит, все снова покатилось вниз и есть шанс, что я провалюсь, что не выдержу какого-то серьезного стресса и жизнь рухнет. Еще у меня есть мнительность, что настроение может не выправиться или как-то еще. Если же меня попросить эмоционально оценить каждый день — я дам ему оценку выше среднего, и даже отлично. При том, что временами у меня будет мелькать развитое в воображении отчаяние.
    8. Раньше для меня день был хорошим только если я многу успевал сделать творчески. Сейчас же я не слишком много делаю творчески. Стараюсь отдыхать, да и есть опасение, что меня творчество истощит. Да и не особенно тянет. У меня есть товарищ, который говорит, что творчески работать, когда он принимает циталопрам просто не может — потому что все ему становится хорошо, и нет никакого резона свое состояние улучшать. А я наверно переживаю потому, что мне не достаточно хорошо.
    8. Теперь вот такой пример — как у меня развиваются эпизоды тревожности? Мнительность моя всегда наготове и на пределе. Раньше, когда я не прислушивался к себе, я просто реактивно раздражался и выплескивал эмоцию. Сейчас я прислушиваюсь к своей реакции — нарастает угрюмость, и она вызывает второй цикл негативных эмоций, потому что я ее замечаю, интерпретирую как сигнал болезни — и тут я срываюсь в тревогу — учащается пульс, появляется психомоторное беспокойство, которое иногда трудно остановить, но сейчас все легче. И вот сам факт того, что я вслушиваюсь в свою реакцию – есть сигнал для меня нездоровья. Раньше я реагировал куда более бурно и т.д. — и с теми же вегетативными реакциями, но это было для меня нормой.
    9. Я всегда не переносил пасмурную погоду. Сейчас облачная погода может вызвать у меня эпизод тревожности, — пасмурность как раз и была причиной моего беспокойства в пятницу. Как с этим бороться – ума не приложу, помогает яркий свет в комнате. А осенью непременно станет совсем невмоготу.
    10. Вообще, характер у меня, безусловно, тревожно-мнительный. Это у меня от мамы — у нее тревожность и мнительность особенно в отношении детей — просто зашкаливает. Я могу сначала копаться в своих ощущениях, а потом спокойно предаться прекрасному послеобеденному сну.
    11. Наверное — но не уверен, основная моя проблема в том, что понятие нормы я подменяю раем. Все время проверяю себя — вот так терпимо, или не терпимо. Хотя, если вспомнить период болезни зимой — просто нельзя сравнивать даже с нынешним положением, хотя и тогда в общем-то было терпимо. А вот сейчас откуда такое нетерпение? Нехватка тонуса? Мои друзья, особенно врачи, убеждают меня, что я здоров, что со мной все в порядке. Говорят, — ну ты посмотри на себя: ты смеешься и остроумничаешь, — а я им в ответ что-то об остаточной тревожности, которая мешает мне жить и т.д. Друзья приводят дополнительные доводы: «Никто не сказал, что мы должны быть счастливы» (так О.Э.Мандельштам сказал однажды своей жене).
    12. Если говорить о вегетативно-дистонических явлениях, то сейчас все в норме. И фобические реакции — лифт, тоннель, метро (самолет еще не проверял, но не так уж это и страшно даже в воображении) — в норме.
    И все-таки я был бы счастлив забыть о болезни напрочь, как-то изменить свой характер. Ведь есть же люди — отряхнулись и пошли. И у меня были три недели на 15 мг, когда я не думал ни о чем, не просматривал форум. А ведь нынешняя ситуация отличается от той по большей части только тем, что тогда я не прислушивался к себе, а сейчас прислушиваюсь. Тогда мне было достаточно, что у меня нет выраженной тревожности, а сейчас мне недостаточно того, что у меня просто сносное настроение.
    В целом — мне что-то все-таки мешает оттолкнуться от берега и пуститься в свободное существование. В общем, простите, пожалуйста, Доктор, но я, кажется, не слишком справился с поставленной задачей — ясности мне явно не хватает. Буду очень рад ответить на любые наводящие вопросы.
  • отредактировано July 2010
    Еще, Доктор, в дополнение - может быть, это очень субъективное ощущение, но я бы отметил - очень субъективно - разницу между состоянием на 15 мг и 20 мг. На 15 мг хоть и была тревожность - вот тогда, после 3 недель \\\"ремиссии\\\", но было как-то повеселее, с большим тонусом. Сейчас не то чтобы подавленность - но какая-то сниженность тонуса очевидна. Или я совсем запутался и мне в самом деле нужна психотерапия.
  • отредактировано July 2010
    Здравствуйте, Александр,

    1) Такой сон, как в детстве бывает только в детстве, а тем более при такой лабильной нервной системе. То, что вы и до болезни иногда плохо спали говорит в пользу того, что и сейчас такие колебания в качестве ночного сна допустимы.
    Просто раньше вы реагировали на это спокойно, а сейчас накручиваете себя. Вы повысили требования к своему самочувствию. Но вас должно интересовать только одно, ваше состояние должно вернуться к до болезненному уровню, а не иначе.

    2) То, что сейчас, после нервного перевозбуждения после просмотра футбольного матча, вы заснули и спали лучше, чем в подобных ситуациях до начала болезни - лишнее подтверждение сказанному мной в пункте 1.

    3) Возможно, что сейчас вы находитесь даже в лучшем состоянии, чем до болезни. А ваши нынешние реакции на волнения в стрессовых ситуациях и нужно лечить психотерапией, так как вы зациклились на своих ощущениях, чего не было раньше в состоянии \\\" здоровья \\\". Но это уже издержки пережитой вами депрессии, которые требуют воздействия на вашу личность, т. есть, психотерапию.

    4) Согласен с вами, что вы потеряли ориентир в том, что является нормальным и создали себе иллюзорную модель ощущения детского счастья во взрослом возрасте, да ещё после перенесенной депрессии. Но ощущение такого счастья, как в счастливом детстве ( к сожалению не у всех детство протекает счастливо ) во взрослом возрасте появляется редко и длится недолго. Это представление также нужно менять с помощью когнитивной терапии.

    5) Да, вы правы, это хороший признак. Раньше такое рвение и самобичевание носило, конечно же, болезненные черты. Сейчас же, наступил баланс и уравновешенность. Рабочее остервенение ушло.

    6) С одной стороны, вы стали лучше переносить повседневные стрессы, чем до болезни, но, с другой, слишком завышаете планку трактовки своих нормальных и типичных для вас реакций. Нужна также когнитивная психотерапия.

    7) Всё, что вы описали в этом пункте относится к повседневным нормальным и присущим здоровым людям колебаниям в настроении и самочувствии в связи с разнообразными повседневными стрессами. Это ваш характер, а не проявления депрессии. И эту вашу особенность также необходимо корректировать когнитивной психотерапией.

    8) То же самое, что и в пункте 7.

    9) Пасмурная погода - отсутствие инсоляции, которая приводит в зимний период к так называемой сезонной ( зимней депрессии ). лечение - фототерапия. Но у вас осенью не произойдет усиление депрессивного настроения, ведь вы, практически, уже вышли из депрессии и в течение полугода будете находится под прикрытием лечебной дозы антидепрессанта.

    10) Это характер, вы всегда были тревожно-мнительным. И сейчас ничего нового не прибавилось.

    11) Ваши друзья совершенно правы, вы вышли из депрессии, но остались черты вашего характера, которые трансформировались после перенесенной вами депрессии в тревожный контроль за своим самочувствием в сравнении с созданным вами образцом , якобы, здорового состояния.

    12) Это ещё одно доказательство того, что вы вышли из депрессии, но остались проявления черт характера, которые у вас были и раньше, но которые после перенесенного депрессивного расстройства, как то заострились, что вполне понятно. Ведь даже совершенно уравновешенные люди после перенесенной тяжелой болезни меняют свой характер, причем, не в лучшую сторону.

    Итак, после вашего довольно грамотно и в деталях написанного сообщения, но немного громоздкого по объёму, я прихожу к выводу о том, что ваше депрессивное состояние, в принципе, прошло. На фоне депрессивной ремиссии сейчас доминируют заостренные и несколько трансформированные патологические черты характера на фоне когнитивных заблуждений.

    В связи с этим, я советую вам побыть ещё 2 недели на 20 мг ципралекса утром и 7.5 мг миртазапина вечером. Думаю, что такая комбинация стабилизирует ваше состояние. Возможно, что через 2 недели, вы уменьшите дозу ципралекса до 15 мг, если мы не увидим с вами большого прогресса на 20 мг.

    И на комбинации 15-20 мг ципралекса утром и 7.5 мг миртазапина вечером вы побудете, как на лечебной комбинации препаратов и их доз, в течение полугода.

    Одновременно с медикаментозным лечением вы начнёте проводить также и когнитивную терапию ( или с реальным психотерапевтом или, по вашему желанию, со мной ).

    В качестве резервного варианта остаётся также вариант комбинированной терапии ципралекс-венлафаксин. Но вопрос об этом мы решим позже, в зависимости от достигнутых результатов на комбинации 20-15 мг ципралекса + 7,5 мг миртазапина + когнитивная терапия.


  • отредактировано July 2010
    Дорогой Доктор, благодарю за Ваш труд!
    Простите за объем и путанность сообщения.
    Продолжаю лечение по указанной Вами рецептуре.
  • отредактировано July 2010
    Пишите, Александр, кроме того, я прошу вас поговорить со мной в Skype live. Я проведу вам во время беседы сеанс когнитивно-поддерживающей терапии.
  • отредактировано July 2010
    Простите пожалуйста - дублирую сюда отправленное Вам письмо - видимо не дошло:
    =================================
    Дорогой Доктор, здравствуйте!
    Вас беспокоит Ваш пациент - user в форуме Alexander_I: http://psychoambulanz.ru/vt.php?t=16468&n=25
    Вы сегодня сообщили, что могли бы поговорить со мной в скайпе, чтобы провести сеанс когнитивно-поддерживающей терапии.
    Я собираюсь купить в ближайшие дни камеру для скайпа и тогда мы установим связь.
    Скажите, пожалуйста, возможно ли это сделать после 18:00 или даже 19:00 по Москве? - ибо только в это время я возвращаюсь с работы, а на работе - очень неудобно, практически невозможно это устроить, хотя можно попробовать - у нас есть в офисе отдельная комната, и она часто пустует.
    Сообщите пожалуйста удобное для Вас время и день, я постараюсь подстроиться.

    С искренним уважением,
    Ваш АИ
  • отредактировано July 2010
    Ваше письмо дошло до меня, а вот мой ответ вам не дошел до вас. Я вам писал, что вы можете мне звонить не только в указанный вами период времени, но и позже, вплоть до 12:00 мск. Увидите, что я on-line - звоните мне.
  • отредактировано January 2011
    Здравствуйте, дорогой Доктор!
    Прежде всего хочу поздравить Вас со всеми прошедшими и наступающими праздниками и пожелать Вам и Вашим
    близким в новом году - счастья, здоровья и удачи.
    --
    Пишу Вам спустя шесть месяцев (с начала июля) стопроцентной ремиссии.
    Все это время было прекрасное состояние, за исключением двух эпизодов - один был вызван сильным стрессом,
    последствия которого отразились в постепенно затухающей тревоги по утрам в течение трех дней. Второй эпизод
    случился на ровном месте, подробности я уже не помню, но, кажется, тоже три дня подтряхивало и потом все
    забылось.
    Принимал все это время: 20 мг ципралекса утром и 7,5 мг миртазапина вечером.
    Сегодня шестой день, как отменил миртазапин на ночь и второй день меня что-то потряхивает: вчера днем глубоко
    упало настроение (мелькнуло, что солнечное затмение виной, но точно не знаю, вроде оно никак не должно влиять,
    ведь оно не связано с солнечной активностью; еще добавлю: накануне я прилично выпил с друзьями - что-то около
    литра сухого вина), появилась тревога и на ночь я принял 100 мг стрезама. Спал хорошо, а сегодня утром стало
    тревожно, дурные мысли, вечером немного отпустило, а на ночь я выпил снова 100 мг стрезама и 150 мг прегабалина,
    2.5 мг бисопролола, потому что вроде сердце стучало, может, и не надо было, для перестраховки, и сейчас вроде
    ничего.
    Таким образом, у меня два вопроса:
    1. Может ли ухудшение моего состояния являться следствием отмены ночной дозы миртазапина?
    2. Следует ли мне вернуться к прежней комбинации и побыть еще сколько-то месцев на ней, или же можно
    попробовать рискнуть снижать дозу эсциталопрама, подыскивая поддерживающую дозу?
    Повторюсь: до сих пор самочувствие было просто превосходным.
    ----
    Очень рад видеть Вашу огромную работу на форуме - дай Бог Вам сил и здоровья!
  • отредактировано January 2011
    Дорогой Доктор!
    Пишу Вам вдогонку - о нынешнем состоянии.
    Вчера с утра принял 150 прегабалина и 100 стрезама.
    Утро прошло кое-как сносно, лучше чем предыдущим днем, а днем наступило полное просветление.
    Вечером выпил только стрезм, но заснуть не получилось и пришлось выпить имован и прегабалин.
    Сегодня с утра состояние прихлопнутое и в общем-то не идеальное.
    Что-то меня сильно беспокоит, что второй день я пью имован, вечером планирую ограничиться только лирикой и посмотрим, как засну. В общем, такие дела.
    Что скажете? Рано еще выносить суждение? есть надежда на поправку?
    Или все-таки можно сказать, что отмена 7,5 мг миртазапина так кардинально изменила мое состояние?
  • отредактировано January 2011
    Здравствуйте, Андрей,

    я советую вам поступить следующим образом:

    пока оставить утреннюю дозу ципралекса в 20 мг, а вечером принимать либо 3.75 мг митразапина ежедневно или же 7.5 мг миртазапина через день.

    После стабилизации вашего состояния на такой комбинации препаратов и их доз побудете на ней в течение 5 недель, а затем начнёте уменьшать дозу ципралекса по следующей схеме:

    17.5 мг/20 мг через день - 3 недели, 17.5 мг в течение 2 дней, на третий день 20 мг - 3 недели, 17.5 мг ежедневно - 3 недели, 15 мг/17.5 мг через день - 3 недели, 15 мг два дня подряд, на третий день 17.5 мг -3 недели, 15 мг ежедневно - 3 недели, 12.5 мг/15 мг через день - 3 недели, 12.5 мг два дня подряд, на третий день 15 мг - 3 недели, 12.5 мг ежедневно - 3 недели, 10 мг/ 12.5 мг через день - 3 недели, 10 мг два дня подряд, на третий день 12.5 мг - 3 недели, 10 мг ежедневно в течение 4 недель.

    Дальше решим, как вам поступить в дозой ципралекса в зависимости от обстоятельств. До дозы ципралекса в 10 мг вечерняя доза миртазапина должна быть либо 3.75 мг ежедневно, либо по 7.5 мг через день.

    Пожалуйста, в конце каждого лечебного периода фазы подбора поддерживающей дозы ципралекса, давайте мне развернутые и подробные отчёты о своём самочувствии.



  • отредактировано January 2011
    Дополнение к моему посту и по вашим вопросам. Употребление литра вина на фоне прекращения лечения миртазапином и привела вас к ухудшению вашего состояния.
    Вообще, алкоголь в больших количествах на фоне лечения антидепрессантами, по моим личным наблюдениям, часто вызывает кратковременные ухудшения состояния.
  • отредактировано January 2011
    Дорогой доктор, спасибо за назначение!
    Сейчас с отмененными ночными 7,5 мг миртазпина состояние вроде стабилизировалось, но осадок, что называется, остался.
    Поэтому я не буду рисковать и последую строго Вашему совету - вернуться к вечернему приему миртазапина 7.5 мг через день и после пяти недель стабильного состояния я приступлю к предписанному Вами снижению дозы ципралекса.
    Благодарю! Буду отчитываться после каждого периода. Насколько я понимаю, моя задача достичь 10 мг ципралекса, отказаться потом от ремерон совсем и побыть на ципралексе еще год. Верно?
  • отредактировано January 2011
    Да, верно, но не совсем, поддерживающая доза ципралекса может быть и меньше 10 мг. Её вам придется подобрать, причем, на ней ваше состояние должно будет оставаться таким же хорошим, как и на лечебной дозе.

    Если ваше состояние без миртазапина уже стабилизировалось, то можете не возобновлять вечерний приём этого ночного АД.
    А через 5 недель терапии 20 мг ципралекса начнёте подбор поддерживающей его дозы по данной вам схеме.
  • отредактировано January 2011
    Дорогой Доктор, здравствуйте! думал, что на предписанной схеме скоро вернусь в хорошее состояние, но что-то никак - с 7,5 мг миртазапина через день не получается. Все вроде бы ничего, по утрам тонус снижен, и главное -сон нарушен. То имован, то мелатонин приходится принимать. Можно вернуться на схему 7,5 мг миртазапина веером и 20 мг ципралекса утром и на ней оставаться предписанные 5 недель, с тем чтобы потом снижать ципралекс с тем же ркаждодневным приемом миртазапина по 7,5 мг. Неужели так я чувствителен к ночному антидепрессанту? Вот и сейчас поспал 3-4 часа и подскочил, принял иован и решил вам написать. В общем, надо продолжать лечение, это ясно. Как поступить?
  • отредактировано January 2011
    Здравствуйте, Александр,

    если ваш ночной сон нарушился без ежедневного вечернего приёма миртазапина, то, само собой разумеется, вы можете возобновить вечерний ежедневный приём миртазапина в дозе 7.5 мг и на его фоне провести подбор лечебной дозы ципралекса.

    Я с вами совершенно согласен в том, что ежедневное использование снотворного дополнительно к миртазапину вам совсем не нужно.

    Но вы также можете попробовать принимать вечером ежедневно не 7.5 мг миртазапина, а только 3.75 мг .
  • отредактировано June 2011
    Дорогой доктор, здравствуйте! Давно вам не писал и прежде всего хочу извиниться, что еще не выслал обещанную посылочку, которую очень хочу выслать и сделаю это в ближайшее свободное время.
    А пока обращусь вот с такой проблемой.
    С момента последнего моего обращения к вам 20 января я находился в прекрасном состоянии - полной и счастливой ремиссии - и постепенно снижал, как вы мне предписывали, лозу. Последний благополучный этам был таким: 15 мг два дня и 17,5 мг эсциталопрама (селектра) на третий, плюс через день или через два на ночь 3,75 мг миртазапина. И вот десять дней назад я перешел на 15 мг эсциталопрама + через два дня 3,75 мг миртазапаина на ночь и собирался пробыть в этом режиме еще три недели. Плюс ко всему прочему я собирался полностью уйти от миртазапаина или принимать его спорадически. Добавлю еще, что полтора месяца нахожусь на щадящей диете (1000-1500 калорий в день), плюс посильные нагрузки. и вот дня четыре уже чувствую дискомфорт. Сначала он выражался в трудности засыпания, вчера во время дождя посетил упадок настроения, твчера ночью плохо засыпал и заснул только со снотворным, плюс сегодня мутное состояние и настроение не фонтан, даже чуть тревожность имеется. А может и нет, пардон за мнительность. Во всяком случае, точно могу сказать, что со мной что-то не то - сами знаете, иначе я бы вам не писал.
    Дорогой доктор, как мне поступить? Пока решил вернуть миртазапин - 3,75 мг на ночь. Стоит ли возвращаться на предыдущую схему (15 мг два дня 17,5 мг эсциталопрама на третий)? Или подождем еще две недели, посмотрим, как буду засыпать? Добавлю, что состояние эти полгода было превосходным, много путешествовал по миру, прекрасное настроение и отличный сон. Как мне сейчас поступить, дорогой доктор?
  • отредактировано June 2011
    Дорогой доктор! К предыдущему посту о проблеме сообщаю. Вернул 7.5 мг миртазапина - и состояние нормализовалось, в общем. Теперь вопрос - каждый раз ли временное ухудшение состояния будет сопровождать понижение дозы эсциталопрама? ухудшение теперешнее произошло еще и на фоне попытки полного отказа от миртазапина. Сейчас единственный минус - сон не слишком отличный ) И надо ли упорствовать в отказе от миртазапина? для меня стимул лишний вес. Или с весом можно справиться диетой, даже не смотря на 3.75 мг миртазапина на ночь?
  • отредактировано July 2011
    Здравствуйте, Александр,

    вот в этом то и проявляется ваш тревожно-мнительный характер ( по крайней мере, так мне кажется ), что вы в течение 4 дней ухудшения вашего состояния на 15 мг эсциталопрама и полном отказе от вечернего приёма миртазапина сразу же запаниковали.

    Хотя я вам скажу следующее, что мной с вами была сделана ошибка, я имею в виду то, что мы начали проводить одновременное снижение/отказ от обеих антидепрессантов.

    Сон, как мне кажется, ваше самое слабое звено, которое проявляется всегда при малейших повседневных стрессах.

    Я думаю, что дальнейший подбор поддерживающей дозы или, вернее сказать, доз антидепрессантов вам лучше проводить следующим образом, а именно, вы продолжаете плавное снижение дозы эсциталопрама, неукоснительно следуя данной мной вам схеме, а вечером пока, до окончания подбора поддерживающей дозы эсциталопрама, продолжите лечение 3.75 или 7.5 мг ежедневно или 3.75/7.5 мг через день миртазапина ( вопрос о дозе миртазапина будете решать самостоятельно в зависимости от обстоятельств и самочувствия ).

    И самое главное, каждое очередное снижение дозы эсциталопрама может приводить к временной дестабилизации вашего самочувствия в первые несколько дней, но в течение всего трехнедельного периода приёма новой дозы вполне возможно, что самочувствие постепенно нормализуется, вернувшись на уровень предшествующей дозы.

    Если вы будете соблюдать диету в 1000-1500 калорий в день, то ваш вес даже на небольшой вечерней дозе миртазапина редуцируется.
  • отредактировано July 2011
    Дорогой доктор, спасибо, назначения усвоил. В силу того что озабочен лишним весом - можно ли заменить вечерний миртазапин агомелатином? Будет ли эффект сброса веса при диете и останется ли нормальный сон? или лучше не экспериментировать? вообще можно ли долгосрочной низкоуглеводной диетой победить влияние АД на вес? или все индивидуально?
  • отредактировано July 2011
    Здравствуйте, Александр,

    конечно, вы можете заменить миртазапин, который, действительно, сильно увеличивает вес тела, но не только он один, эсциталопрам также грешит этим, но в менее выраженной степени, чем миртазапин, агомелатином ( вальдоксаном ) в дозе 25, а при необходимости и 50 мг вечером перед сном.

    Как будет выглядеть ваш ночной сон на вальдоксане покажет время, но замена миртазапина агомелатином представляется мне правильным решением.

    Один мой пациент из Израиля, который принимает комбинационную терапию, состоящую из 50 мг эсциталопрама и 15 мг оланзапина смог с помощью диеты уменьшить свой катастрофический вес тела с 140 кг до 126.

    Вы же не принимаете такой большой дозы эсциталопрама в комбинации с ААП, замените миртазапин агомелатином и, поэтому, я расцениваю ваши перспективы на снижение веса тела при соблюдении строгой низкокалорийной диеты, как очень хорошие.
  • отредактировано January 2013
    Дорогой доктор, пополнил счет и активизирую абонемент.
    Лечусь у Вас с мая 2010 года — см. историю болезни.
    Стал снижать дозу эсциталопрама, надеясь завершить его прием в этом году.
    Дошел до 5 мг в октябре. Но то ли из-за возникшего стресса (личная жизнь), то ли из-за осеннего обострения, стала
    появляться тревожность, тоскливость, трудности со сном, стал дергаться глаз, а потом и мышца грудная, левая.
    Вернулся на 7,5 мг, добавил миртазапин 7,5 мг на ночь (или 3,75).
    С переменным успехом нормализовалось состояние.
    Недавно решил снова снизить дозу эсциталопрама до 5 мг.
    Но не так, как Вы предписывали — по 5-7,5 три недели, 5-5-7,5 три недели, 5-5-5 мг три недели.
    А сразу — 5 мг каждый день, плюс вечером 7,5 мг миртазапина.
    И вот результат: сегодня, на четвертый день, не слишком выспался и появилась ярко выраженная тревога и тоскливые
    реакции.
    Я решил, что необходимо проконсультироваться с Вами — как и когда прекращать принимать эсциталопрам. Этой
    осенью было тоскливо из-за погоды, но терпимо; тревожность и повышенная раздражимость особенно проявлялись,
    когда не высыпался; регулярно подергивается левая грудная мышца, она расслаблена, но подергивается, совершенно
    непроизвольно.
    Жду Вашего совета. Может быть, стоит подняться снова на 7,5 мг эсциталопрама и подождать до весны, а летом уже
    заняться окончательным снижением дозы? Или подождать три недели, потому что ухудшение состояния вскоре после
    снижения дозы обычное дело?
  • отредактировано January 2013
    Здравствуйте, Александр,

    я думаю, что до апреля текущего года вам имеет смысл продолжить лечение 7.5 мг эсциталопрама в комбинации с 7.5-3.75 мг миртазапина на ночь. Или же, что с моей точки зрения будет ещё лучше, уменьшить дозу ципралекса до 5 мг и добавить к ним 37.5-75 мг венлафаксина.

    А вот с апреля продолжить подбор поддерживающей дозы ципраалекса.
    Сейчас не самая благоприятная пора ( морозы ) для дальнейшего снижения дозы ципралекса.
  • отредактировано January 2013
    Дорогой Доктор, я понял.
    Перехожу на схему: 5 мг ципралекса, 75 мг венлафаксина, на ночь 7,5 мг миртазапина.
    Дней через десять доложу обстановку.
    В прошлом году ничего подобного не наблюдалось, вероятно, и доза ципралекса была повыше и треволнений поменьше.
    Но меня смущает - смогу ли я совсем отказаться от приема антидепрессантов?
    Впрочем, если из малой дозы мне будет достаточно на осенне-зимний период, чтобы прикрыться - уже хорошо.
    Спасибо!
  • отредактировано January 2013
    И вдогонку спрошу - Доктор, а венлафаксин и ципралекс принимать одновременно утром или ципралекс 5 мг утром, а
    венлафаксин разбить пополам у тром и вечером по 37,5 мг? Кстати, я выпил сегодня утром 75 мг сразу и ощущаю
    некоторую взбудораженность. Это пока терпимо вполне, напоминает повышеность тонуса, и ведь это должно пройти
    через пару недель или раньше? Что вообще ждать от венлафаксина? Ципралекс я попросту не замечал.
  • отредактировано January 2013
    Здравствуйте, Александр,

    это моя оплошность, я не разъяснил вам следующее: венлафаксин в России имеется в аптеках в двух формах:

    а) в форме обычных таблеток, в дозировке ( минимальной 37.5- 75 мг ), который принимается, как минимум в 2-3 суточных приёма из-за его быстрого всасывания и такого же быстрого периода полу выведения;

    б) в ретардированной ( пролонгированной ) форме в виде капсул в минимальной дозировке 75 мг и который медленно всасывается и период полу выведения которого составляет от 7 до 14 часов. В этой форме препарат принимается в 1-2 суточных приёма.

    Сразу же хочу вам сказать, что я предпочитаю назначать своим пациентам венлафаксин в пролонгированной форме
    из-за его более мягкого действия по сравнению с действием венлафаксина в форме обычных таблеток.

    Я предполагаю, что вы приняли 75 мг венлафаксина в форме таблеток, поэтому, он и оказал на вас такое грубое действие.

    Итак, если вы используете венлафаксин в форме таблеток, то принимайте его следующим образом: 37.5 мг утром -7 дней, 37.5 мг утром и 37.5 мг в 15-16 часов-- в течение 7 дней. Ципралекс в дозе 5 мг в этом случае вам лучше принимать вечером.

    Если же вы намерены использовать венлафаксин в форме пролонгированного действия капсул, то продолжайте лечение следующим образом: утром 75 мг венлафаксина ретард и вечером 5 мг ципралекса - 7 дней.

    Пока, до получения результатов лечения комбинацией ципралекса с венлафаксином вы можете продолжить вечерний приём миртазапина в дозах 3.75-7.5 мг. Дальше, в зависимости от полученных вами лечебных результатов на комбинации венлафаксин- ципралекс, решим, как вам поступить с вечерней дозой миртазапина.

    Прошу вас еженедельно сообщать мне о ходе вашего лечения.

    Скажу вам так, что венлафаксин в минимальных суточных дозах ( от 37.5 мг до 150 мг ) оказывает преимущественно серотонэргический эффект, что, в сочетании с малыми дозами ципралекса ( от 5 до 10 мг ) увеличит
    серотонэргический эффект эсциталопрама.

    Что касается продолжительности лечения антидепрессантами. Скажу вам так, что рано или поздно необходимость в приёме антидепрессантов у вас отпадет. Другой вопрос, что в течение вашей жизни возможны депрессивные рецидивы, но ответ на вопрос, как часто, когда и как длительно они будут вас атаковать, знает лишь Господь Бог.
Войдите или Зарегистрируйтесь чтобы комментировать.