Возвращение ?

Sparrow

Здравствуйте Доктор,

Наблюдаюсь у вас с апреля 2007.
Вот первое обращение: http://www.psychoambulanz.ru/oldforum/show.php?id=1908

1 эпизод терапии: с апреля 2007 по ноябрь 2008
Лечение: Сертралин с 50 до 200 мг и выход, то есть около 1.5 лет + Амитриптилин 10-25-10 мг чуть менее 1.5 лет.
Ремиссия: с октября 2007 по апрель 2010.
Примечание: Выход из тяжелой депрессии, которая с отдельными непродолжительными ремиссиями длилась на тот момент почти 20 лет.

2 эпизод терапии: с июня 2010 по лето 2011.
Лечение: Сертралин до 100 мг и Амитриптилин до 20мг и выход.
Депрессивный эпизод: с апреля 2010 по август 2010.
Ремиссия: с августа 2010 по декабрь 2015.
Примечание: эпизодически и не надолго были ухудшения состояния. Даже пару раз начинал Сертралин, но максимум на 2-3

Текушее состояние. Происходит на фоне реальной и пока не завершенной стрессовой ситуации. Достаточно серъезной и не надуманной. Пропажа груза на очень большую сумму в ноябре 2015 и за который ответственный – я, в том числе и материально. Удар внешне держу, но все сложней, самочувствие ухудшается. Постепенно настроение исчезло, хмурость, апатия, трудно заставить себя что-то делать, на фоне раздражительности и гнева, которые пытаюсь контролировать пока, сон уже не в норме, скованность, напряженность начали появляться, работоспособность резко устремилась вниз. Тревоги пока нет особо, но чувствую на подходе.
Мне 55 лет. Из диагностируемых за последнее время – гипертония, принимаю экватор и коронал. + в последние дни начал прием на ночь Амитриптилин по 10 мг, начал спать и прилично.
С уважением, Евгений.

Др_Горбатов

Здравствуйте, VE,

да, похоже на рецидив депрессии, которую, как вы правильно заметили, необходимо уже лечить.
Но в этот раз я думаю, что лечение лучше провести одним из SSNRIs ( венлафаксин ретард 75 мг или дулоксетин ( симпбалта ) 30 мг ). Один из этих антидепрессантов будет для вас основным дневным препаратом.

В случае необходимости ( расстройство ночного сна или же в качестве прикрытия в первое время после начала лечения ) вы можете использовать на ночь либо прегабалин ( лирика ) 75-150 мг, либо мианзерин 15-30 мг, либо миртазапин 7.5-15 мг или же всё тот же амитриптилин в дозе 12.5-25 мг.
Сообщите мне, пожалуйста, о выбранном вами препарате из первой и второй группы. После вашего сообщения я сообщу вам схему подбора лечебной дозы дневного антидепрессанта и дозу ( первоначальную ) ночного препарата.

Sparrow

Здравствуйте, Доктор. Вы знаете, я уже проявил инциативу и начал Сертралин с 50 мг и Амитриптилин 10 мг на ночь. Реакция интересная. Сон получше. Возможно это случайное совпадение, но апатия, напряженность, скованность вдруг покинули меня. Есть легкая необременяющая тревога в первой половине дня и с утра какая-та неестественная легкость с одной стороны и невозможность сконцентрироваться с другой. Возможно это побочные явления С., тк я начал не с 25 мг, а с 50 ? Но и то и другое терпимо и ко второй половине дня проходят. Неужели А. даже в таких минимальных дозах начал работать ? Про С. вообще не понятно, он очень долго раскрывается обычно. Но тем не менее имею двухдневное качественное улучшение. Что происходит и почему - понять пока не могу.
Вопрос. Перейти на дуальный АД или же попробовать продолжить старую и начатую уже невольно схему (А. + С.) ? Про дуальный идея понятна, тк имеем версию, что тк одновеременно и апатия и тревожность, то есть имеем дефицит как катехоламинов и серотонина. За стараую схему (С.+А.) говорит позитивная, но не совсем обяъснимая реакция, но тем не менее 2 дня очень неплохи. Какое решение будем принимать ? Заранее благодарен. С уважением, Евгений.

Др_Горбатов

Возможно, что после длительного первого курса лечения сертралином в максимальной дозе ваша мозговая биохимия более-менее нормализовалась и даже небольших доз сертралина и амитриптилина в течение 2 дней оказалось достаточно длй наступления улучшения. Поэтому, я согласен с вашим предложением продолжить лечение по указанной вами схеме.

Как говорят: \\\" от добра добра не ищут ! \\\".
Держите меня в курсе событий. Посмотрим, как пойдут ваши дела дальше.

Sparrow

Я понял, спасибо. Я остаюсь на 50 мг С. + 10 мг А. а далее по самочувствию будем принимать решение о коррекции лечения А. и С. или же замены С. на дуальный АД.

Др_Горбатов

Совершенно верно. Жду от вас сообщений.

Sparrow

Здравствуйте, Доктор. 11 дней я на С. 50 мг + А. вечером 15 мг. Ушла практически сразу напряженность, зажатость, угрюмость. Более спокоен, сильная раздражительность ушла. Настрой лучше, конечно все яркие краски не восстановились, но динамика в этом положительная. Как я уже говорил, сразу же появилась тревога после начала терапии, но она становится мягче или иногда я её не замечаю, когда занят. Дополнительно отмечу, что более эмоционально и с волнением реагирую на оносительно простые жизненные ситуации. Голова работает получше, даже можно сказать неплохо. Только очень устаю, но у нас жарко + рабочий день у меня в последнее время с 9 до 9. Сон получше, но все равно имею переодически ранние просыпания.Как Вы считаете, продолжаем С. 50 + А. 15 ? Дуальные ведь пока не нужны ? И мб останемся на 50 мг С. ? Реакция неожиданно неплохая и неожиданно быстрая ведь. Еще Вас благодарю за помощь. С уважением, Евгений.

Др_Горбатов

Здравствуйте, Евгений,

продолжайте пока лечение 50 мг сертралина утром и можете увеличить вечернюю дозу амитриптилна до 25 мг.
Дальше посмотрим. Примерно через 2-4 недели такой терапии. То, что на 50 мг сертралина ваше состояние неожиданно быстро улучшилось - это заслуга предыдущего курса лечения сертралином, который укрепил вашу серотониновую мозговую систему так, что даже 50 мг сертралина смогли довольно быстро улучшить ваше самочувствие.

Sparrow

Здравствуйте, Доктор. Я завтра улетаю во Францию в отпуск. Там забронирован прокатный автомобиль и мы будем путешествовать на автомобиле в Нормандии и Бретани и я буду за рулем. Последняя неделя по работе была объективно очень нервная, было всего много, боялся не успеть, объективно постоянно стрессовая ситуация. Большую часть вопросов решил, но имею определеенное истощение и вследствие этого появились головные боли, вернулась тревога (но думаю не как побочное от Сертралина, а по причине того, что все же ряд рабочих моментов не решен и их придется решать уже в путешествии и я вынужден быть на связи (ноутбук с интернетом и телефон всегда со мной). Также имею на сегодняшнее утро апатию, заторможенность и опустошение. И по большому счету и ехать особо никуда не хочется и радость от предстоящего исчезла, хотя об этом путешествии мечтал давно. Беспокоит и то, как я там справлюсь с в незнакомой франкоязычной среде, тк языком мы не владеем. Обычно меня, когда я в форме, это абсолютно не беспокоит. Какое Ваше мнение о терапии ? Мое мнение, повторсь, что это не откат депрессивного эпизода, а реакция на объективно напряженные последние дни. Заранее благодарен, с уважением, Евгений. PS. Я сейчас на 50 мг С. и 20 мг А. 15 дней.

Др_Горбатов

Здравствуйте,

да, я не завидую вам, сейчас в Европе стоит такая жара, что не хочется выходить из дома, не то что передвигаться в автомобиле.
Но такое путешествие вас хорошо отвлечёт от напряжения последних рабочих недель и я уверен, что ваше состояние мгновенно улучшится и, как говорится в поговорке. что \\\" аппетит приходит во время еды \\\", так и у вас, радость и желание путешествовать по северо-западной Франции, появится в момент путешествия.

Что касается языка, если вы владеете английским, то больших проблем не будет, туризм во Франции ориентирован на англоговорящих путешественников.

Теперь, что касается лечения, я думаю, что вы можете продолжить терапию 50 мг сертралина утром и 20 мг амитриптилина вечером
В случае необходимости можете увеличить дозу сертралина до 75 мг, а вечернюю дозу амитриптилина оставьте прежней.

В случае возникновения неординарной ситуации с эмоциями - звоните мне в Skype.

Я желаю вам приятного и спокойного путешествия !

Sparrow

Благодарю Вас, Доктор. В целом настроен оптимистично и думаю, что все будет хорошо. И во время отпуска и по возвращению. Отпишусь уже из Франции. Всего Вам доброго. С уважением, Евгений.

Др_Горбатов

Счастливого пути !

Sparrow

Здравствуйте, Доктор. 17-и дневное путешествие закончено и я уже в Москве. Что можно сказать о этих 17 днях ? В плане самочувствия один день был не похож на другой. В начале приличной силы тревога по утрам с некоторой апатией и нерешительностью. Потом хороший относительно день, с нормальным настроением, но с некоторой напряженностью. Потом вдруг неожиданно сильная апатия, мрачность и замкнутость, было пару раз, один раз в первой половине дня, другой раз почему то к вечеру. Поначалу имел проблему с общением, потом с течением времени она уменьшилась. Первую половину путешествия присутствовала зажатость и напряженность, потом она стала синусиудально уменьшаться, но стабильности не было. Последние несколько дней были совсем не плохи, можно оценить их на 85-90 % от нормы. Отмечу, что 2 ситуации ухудшали состояние на следующии (ие) дни. 1 - не мог найти свои банковские карты, перенервничал, блокировал их, а потом нашел их в укромном месте под сидением рентованого автомобиля, 2 - не расчитал времени возвращения из Лорьяна до Парижа, опаздывали, навигатор завел в пробу в Париже, не мог найти стоянку Sixt, чтобы сдать автомобиль, все в последеюю минуту и тд. По лечению. 2 раза увеличивал С. (до 75 мг на 3 день поездки (и 18 день лечения) и до 100 мг на 10 день поездки и 25 день лечения). А. (амитриптилин) был все время на 20 мг. Для объективности нужно отметить, что несмотря на яркие впечатления, многое было вновь и вызывало волнение (первый раз на рентованом автомобиле в абсолютно незнакомой стране, где кстати очень многие, особенно в провинции, кроме родного франзуского ничего не знают, сложность общения и тд). Кстати сон был не стабильный, пару раз было тяжело уснуть, порой рановато просыпался. Погода, как Вы и предупреждали большинство дней была жаркой, но близость Атлантики и Ла-манша иногда давала облегчение + мы купались практически ежедневно в Ла-Манше, а затем и в океане. Но тем не менее несмотря на не совсем идеальное состояние, впечатления превосходны, уведено многое, от Монт-Сент-Мишеля и Этреты до Кьюберона и Кемпера, проехано 4 200 км на рентованной машине, огромное кол-во снимков, погружение в Францию, удивительную природу и архитектуру Нормандии и Бретани, в франзускую кухню..... По прилету в Москву, первые 3 дня не очень хороши, апатия, напряженность, достаточно сильная тревога почти целый день, сегодня первый день неплохой и спокойный. Вас не беспокоил во время путешествия, возможно и напрасно, а сейчас прошу совета, как поступать с терапией ?

Др_Горбатов

Здравствуйте,

вы молодец, многие лица и без депрессии и без знания французского языка с трудом справились бы с таким путешествием, а у вас всё получилось и совсем неплохо.

Теперь, что касается терапии. Я думаю, что комбинация сертралина 100 мг в один приём утром и 20 мг амитриптилина вечером будет достаточной для наступления у вас стабильного состояния.
Если нет, особенно в связи с приближающейся осенью, тогда решим, как вам поступить дальше.
Через 2 недели такой терапии, начиная с сегодняшнего дня, пожалуйста, сообщите о своих делах.

Sparrow

Благодарю Вас, Доктор. Втайне я надеялся, что именно такон решение Вы посоветуете мне. Всего Вам доброго и пребывайте пожалуйста в хорошем самочувствии.

Др_Горбатов

Жду вашего сообщения через 2 недели.

Sparrow

Добрый день, Доктор. Виноват, отвечаю, не через 2 недели, а через месяц. Самочувствие за первые неделю после приезда из Франции нормализовалось. Конечно, не все идеально, присутствовали и приступы раздражительности и тревоги, иногда настроение оставляло желать лучшего, но в целом неплохо. Недавно, приехал (опять на на авто был) из 10-и дневной поездки по Литве, Латвии и частично Польши, там было все великолепно во всех отношениях, все успевал, и дела и встречи и даже немного отдыха, все было на подъеме. Единственное, что так получалось, что мало спал. По приезду небольшой спад, но надеюсь, что все должно быть хорошо. Сейчас тоже имеют быть как перпады настроения, так и приступы тревожности и раздражительности, но не фатально. Пока как и ранее на 100 мг. Сертралина и 20 мг А., последний кстати иногда забываю принимать, вследствии чего вероятно хуже сплю в эти дни. Оставляем пока как есть ? Или ? С уважением, Евгений.

Др_Горбатов

Да, оставьте всё, как прежде. 100 мг сертралина утром и 20 мг А. вечером.

Sparrow

Добрый день, Доктор. Более в 2010 с сентября я вас не беспокоил, тк все наладилось и особо ничего не беспокоило. Но
Сертралин я так не бросал и уже как более года на 100 мг. Проявляется некая цикличность, уже второй год подряд,
начиная с апреля (странно, весна, солнце, ранее всегда под осень....) ухудшение состояния. Сценарий обычный,
сначала апатия, лень, затем присовокупляется раздражительность, затем взвинченность, головные боли. Ну и
напоследок краски тускнеют, радостей становится меньше, работоспособность ухудшается, апатия крепчает, вот и
просыпаться стал раньше и засыпаю не мгновенно + эпизоды тревоги начали появляться эпизодически. Длится это
около 3 недель уже, все не критично конечно, но тем не менее. Чтобы вы посоветовали, Доктор ? Мб попробовать
перейти на венфлаксин, который вы советовали год назад ? + старый добрый амитриптилин на ночь понемногу ? Мб что-
то попробовать не угнетающее сексуальную функцию, тем более мне она в более рабочем состоянии явно сейчас не
помешает. Заранее вам благодарен. С ув., Евгений.

Др_Горбатов

Здравствуйте, Евгений,

я думаю, что вам имеет смысл поступить следующим образом, а именно, оставить дозу сертралина пока той же ( 100 мг в один приём в сутки ), а вечером добавить либо амитриптилин в дозе 25 мг , либо же миртазапин в дозе 7.5-15 мг, либо же мианзерин в дозе 15-30 мг.

Через 7-14 дней, в зависимости от вашего состояния на такой комбинации препараторов и их доз, решим , как будет необходимо поступить дальше.

Я думаю, что ваше ухудшение носит временный характер и вызвано необычными условиями весны в этом году. Но посмотрим, поэтому радикальных изменений в лечебной схеме я бы пока не хотел делать.

Sparrow

благодарю Вас. так и сделаю. через указанное время отчитаюсь.

Др_Горбатов

Жду ваших сообщений, Евгений.

Sparrow

Доктор, здравствуйте. Почти месяц пролетел незаметно, судя по тому что я не писал, ничего эктраординарного по свмочувствию не происходило. Очень живо было по профессиональной деятельности, поменял автомашину, на ней же на несколько дней ездил в Киев, впечатления приятные. По самочувствию явно не хуже, явная раздражительность исчезла и взвинченность, уменьшились головные боли, в целом обрашать внимание на самочувствие и не было времени. Апатии и тревога - эпизодами, не часто, не критично, не сильно. Амитриптилин как-то и не начал потреблять. Ваше мнение ? 100 мг - Сертралин - по прежнему ? Да кстати сейчас то ли простудился то ли инфекция, температура, работаю дома и не выхожу. Благодарю за ответ. С ув., Евгений.

Др_Горбатов

Здравствуйте, Евгений,

похоже, что 100 мг сертралина являются для вас поддерживающей дозой. Но вы можете, если у вас есть желание, заменить 100 мг сертралина более мягким по действию эсциталопрамом ( ципралексом или селектрой ) в дозе 10 мг в один приём утром.

Если решитесь на этот шаг, то сделайте перерыв в приёме обеих препаратов в одни сутки и со вторых переходите на терапию 10 мг эсциталопрама.

Но, если вас устраивает сертралин, то можете продолжить терапию 100 мг этого антидеперссанта и дальше.

Sparrow

Доктор, здравствуйте. Цель, если это возможно, опять ремиссия, чем длительнее, тем лучше и безмедикаментозная.
Мы с Вами познакомились в апреле 2007, с августа 2007 ремиссия, на Сертралине при этом - до примерно сентября
2008, повторный эпизод - с апреля 2010, возобновление Сертралина - с июНя 2010 и до сих пор, при этом с августа -
ремиссия с небольшим текущим обострением. Что может дать Ципролекс ? Может он дать в итоге
безмедикаментозную ремиссию ? В принципе я знаю, что это самый чистый, современный и эффективный АД, но я его
\"придерживал\" для замены С. если тот когда-либо вдруг прекратил бы работать (элемент психологический, но
важный), а тут вроде ситуация не та. С другой стороны все же элементы апатии и лени присутствуют. Это я опять
веду речь о дуальных АД или же добавлении норадреналинового АД. Что еще не нравится ? Уровень либидо. Правда
я сейчас (наконец-таки) пытаюсь добавить важную составляющую лечения - здоровый образ жизни: бросить курить
+ практически ежедневный бассейн, но то что С. - это не очень здорово для либидо - это общеизвестно. Мб имеет
смысл в добавление Буприона какого или перехода на Венфлаксин моно, неспешный и плавный ? Через неделю
улетаем в Францию, на 2 недели, теперь Лангедок-Руссильон, мб после приезда это опять можно будет обсудить ?
Спасибо за все Вам, Доктор. С ув., Евгений.

Sparrow

и с вашего позволения еще 1 вопрос. болею бронхитом, прописали эреспал (Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов
Международное непатентованное наименование Фенспирид. Фармакологическое действие
Антигистаминное, бронходилатирующее, противоастматическое, противовоспалительное. Блокирует гистаминовые H1-
рецепторы, является антагонистом медиаторов воспаления (серотонина, гистамина, брадикинина), оказывает
папавериноподобное спазмолитическое действие. В высоких дозах уменьшает продукцию провоспалительных агентов
(цитокинов, фактора некроза опухоли альфа, метаболитов арахидоновой кислоты, свободных радикалов), некоторые
из которых оказывают бронхосуживающее действие.

можно его мне совмещать с Сертралином ? мы серотонин пытаемся повысить, а этот Фенспририд ? но простудился
сильно, а выздороветь надо 100 % к выходным.....

С благодарностью, Евгений.

Др_Горбатов

Здравствуйте, Евгений,

все SSRIs в той или иной степени снижают либидо и задерживают эякуляцию. Но, к счастью, на качество эрекции они не влияют.

Вы сейчас собираетесь в отпуск, поэтому, продолжайте пока лечение сертралином в прежней дозе, а после вашего возвращения домой, если в этом возникнет необходимость, мы с вами обсудим вопрос о переходе вас на венлафаксин ретард или дулоксетин.

Комбинировать сертралин с указанным вами бронхолитиком можно. И помните, что природу и биологические процессы не замедлишь и не ускоришь. Выздоровление от бронхита наступит в свои сроки, а не по вашему желанию достичь это к выходным дням.

Sparrow

Благодарю Вас, Доктор.

Др_Горбатов

Жду от вас сообщения после отпуска.

Sparrow

Здравствуйте, Доктор. По прошествию почти 5 лет мне приходится опять просить вас о помощи. Актуальная история болезни приложена вверху. Чтобы вы посоветовали исходя из показаний и текущей ситуации. ? С ув., Евгений.

Др_Горбатов

Евгений, похоже на то, что нынешнее обострение у вас носит не внутреннюю причину, а спровоцировано внешними факторами.

Это, конечно же, может затруднить выход вас из душевного тупика, поскольку, кроме эндогенного фактора, постоянно будут идти раздражительные импульсы нерешенной жизненной проблемы и тем самым мешать выздоровлению.

Но всё равно необходимо пробовать лечиться.

Я помню и вы об этом мне сообщили также сегодня, что на вас очень хорошо раньше действовал сертралин. Поэтому, не будем с вами "изобретать велосипед" и начнем лечение вновь сертралином. Но лучше использовать импортный золофт.

Итак, схема подбора лечебной для вас дозы сертралина: 25 мг - 5 дней, 50 мг - 7 дней, 75 мг - 7 дней, 100 мг - 14 дней, 125 мг - 7 дней, 150 мг - 14 дней. Сертралин будете принимать утром, а вечером продолжите приём амитриптилина в дозе 10-20 мг в зависимости от вашего состояния.

Раз в 1-2 недели, пожалуйста, пишите мне сообщения о ходе лечения и вашем самочувствии.