отзывы пользователей
Скайп
Благодарна доктору, что помог мне посмотреть на проблему с другой стороны и рассказал о путях решения! Беседа прошла легко и непр…
Форум
Доктор очень серьезно подошел к вопросу, уточнил диагноз, лечение буду уточнять.
Д-р Горбатов - основатель кибер психиатрии в Рунете!
Онлайн с 2000 г. / 2003 г. в Skype
Онлайн с 2000 г. / 2003 г. в Skype
Первое обращение.
Бесплатная консультация психиатра
Здравствуйте,доктор!
Заполнил историю болезни.
Очень надеюсь на вашу помощь.
Заполнил историю болезни.
Очень надеюсь на вашу помощь.
Комментарии
ознакомился с вашей историей болезни.
Скажу вам так, что больны вы не с 1989 года, когда на фоне одноразового употребления вами вещества у вас развился кратковременный
психоз, а как я предполагаю, больны вы с самого детства, когда, будучи ребенком, уже испытывали страх потерять свою маму.
Позже, после первого обострения в 1989 году, у вас периодически возникали рецидивы заболевания, сопровождаемые страхами, фобиями, мыслями о том, что придется умереть, навязчивыми представлениями, депрессивным настроением.
К сожалению, за 21 год существования вашего заболевания, вы только один раз ( в 2008 году ) пролечились ципралексом в дозе 5-10 мг в течение 7 месяцев. Это лечение, с ваших слов, не принесло вам никакого облегчения. Кроме того, с того же времени вы регулярно принимаете на ночь 12.5 мг атаракса.
Вы спрашиваете о диагнозе вашего заболевания и просите подобрать вам препараты, с помощью которых вы сможете достичь полной и длительной ремиссии.
Прежде, чем я смогу ответить на ваши вопросы и выполнить вашу просьбу, я бы хотел получить от вас информацию о вашей психиатрической наследственности по обеим линиям, начиная с бабушек-дедушек и заканчивая родителями, дядями, тётями, двоюродными братьями и сестрами, а также и вашими родными братьями и сестрами, если такие имеются.
Я имею в виду разнообразные психические расстройства ( депрессии, психозы, страхи, злоупотребления спиртным, наркотиками, транквилизаторами, психостимуляторами, лечение у невропатологов или психиатров, странности в поведении, суицидальные попытки, etc ).
Кроме того, меня интересует вопрос о том, как вы были рождены ( доношенным, не перенесли ли во время родов или беременности вашей мамы травму или нейроинфекции, как росли и развивались, травмы в детстве и взрослом состоянии ).
И последний, вопрос, как протекало ваше детство и юность ( ощущали ли вы себя любимым, заботились ли о вас или же была только формальная забота без ласки, любви и теплоты.
Я единственный ребенок в семье.
Родился доношенным. Во время родов была слабая родовая деятельность.
Родовспоможение оказывалось путем физического давления на матку. О других
проблемах неизвестно.
Травм головы и нейроинфекций не было.
Развивался умственно и физически абсолютно нормально.
В 14 лет перенес операцию в связи с искривленим носовой перегородки.
Говорят было слабо купируемое кровотечение и длительный наркоз,но
никаких изменений в состоянии и самочувствии после операции не было.
В роду никто не болел психическими и нервными расстройствами,не лечился.
Сейчас маме больше 70 лет и у неё появилось чувство вины по поводу,якобы
недостаточного внимание,которое она уделяла мне и бабушке,но у неё железный
характер и она с этим справляется.
Алкоголь в семье практически не употрбляли ( чего не скажешь обо мне,
грамм 150 крепких напитков ежедневно,последние лет пять ).
По поводу заботы - я был ухоженным ребенком,но любовь прявляла только
мама,причем очень эпизодически.Будучи титулованным педагогом, она все
время проводила в школе и работала с другими детьми.Меня это,на сколько
я помню,не тяготило.У папы был разъездной характер работы.Большую
часть времени я проводил с бабушкой,она прошла войну ,с ней не забалуешь.
Я воспринимал это абсолютно нормально.
после беседы с вами live в Skype сегодня, я хочу вкратце резюмировать её результаты:
1) как будто бы наследственность у вас интактная, хотя вы сами сообщили мне о том, что ваша мама, якобы в возрасте 70 лет, страдает депрессивным расстройством;
2) складывается впечатление о том, что вы перенесли в момент рождения травму головы ( вялая родовая деятельность у вашей мамы, длительный период родов, механическое давление на матку для ускорения родов ); т. есть можно говорить о родовой травме в виде гипоксии головного мозга. МРТ или СТ головы могли бы дать дополнительную информацию по этому предположению;
3) с раннего детства у вас бывали периоды навязчивых страхов, в возрасте 14 лет был кратковременный эпизод ( в течение 3 суток ) депрессивного состояния; с 1989 года по настоящее время вы страдаете от двух основных проявлений:
а) фобий ( страх полета самолетом, кляустрофобия );
б) импульсивно - навязчивых представлений ( страх того, что вы можете выпрыгнуть из окна или балкона, моста, страх причинить повреждения близким вам людям, etc ).
Всё это позволяет мне говорить о наличии у вас органического ( на фоне резидуальных явлений перенесенной родовой травмы мозга ( гипоксии мозга ) тревожно-фобического расстройства F06.4.
Лечение: ципралекс по схеме: 5 мг - 14 дней, 10 мг -14 дней, 15 мг - 28 дней, 20 мг - 42 дня. Дальше станет ясно, как поступить с дозой; в первые недели лечения ципралексом для уменьшения тревоги либо атаракс в суточной дозе до 75 мг или лирика в суточной дозе до 225 мг. Оба противотревожных препарата принимаются в 2-3 приёма.
Это мой первый отчет по лечению.
Закончил прием ципралекса по 5мг,завтра перехожу на 10 мг.
Одновременно принимаю 25 мг. атаракса на ночь.
Состояние явно улучшилось,вообщем то я пришел в обычную,для себя,норму.
Страхов практически нет,навязчивости стали менее выраженными и малобеспокоящими.
это хорошо, можно было бы и остановиться на дозе ципралекса в 5 мг, но необходимо окончательно погасить навязчивые представления; поэтому, с завтрашнего дня переходите на лечение 10 мг ципралекса.
Приём и дозу атаракса регулируйте сами, по необходимости и в зависимости от самочувствия.
К концу двухнедельного периода лечения 10 мг ципралекса - пожалуйста, в деталях сообщите о своих делах. После вашего отчёта решим, нужно ли будет увеличивать дозу ципралекса до 15 мг или же достаточно будет лечиться и 10 мг.
При необходимости, давайте и промежуточные сообщения. Пока, ТТТ, всё идёт в нужном вам направлении.
Пробил две недели ципралекс по 10 мг.,к сожалению, с преключениями.
Первая неделя приема ципралекса по 10 мг прошла без изменения сотояния,но во вторую неделю я перешел на ципралекс
который купил через известную интернет-аптеку. Через три дня приема в дозе 10 мг. появилась выраженная тревога. Я не понял
что это - фальсифицированный препарат и связанный с этим синдром отмены,или запоздалая реакция на прием лекарства.
В связи с этим опять перешел на ципралекс купленный в муниципальной аптечной сети и увеличил дозу атаракса до 2 таблеток.
Сейчас состояние стабилизировалось на том же уровне,что и после двух недельного курса по 5 мг.
Думаю пропить еще неделю по 10 мг,закончить муниципальный препарат.А потом перейти на 15 мг,буду еще раз пробовать прием интернет-препарата,так ка закупил его на годовой курс и придется эксперементировать.
Надеюсь на Ваш комментарий.
Реакция тревоги, скорее всего, не была связана с разницей в качестве ципралекса приобретенного в госаптеке и online- аптеке. Такие ухудшения в начале лечения возможны и пугаться их не надо.
На 15 мг ципралекса побудьте уже в течение 4 полных недель ( 28 дней ). После окончания этого лечебного периода, пожалуйста, дайте о себе знать в деталях.
Пока всё у вас идёт в правильном и нужном вам направлении.
На сегодняшний день пролечился ципралексом 15 мг и 25 мг атаракса ежедневно, чуть больше месяца. Две недели назад было незначительное усиление тревоги,временно увеличил дозу атаракса до 50 мг,прошло. Сейчас тревога не наблюдается,но навязчивые представления изредка появляются,средней интенсивности,проходят самостоятельно при переключении внимания.
Жду Ваших дальнейших рекомендаций.
пожалуйста, переходите с завтрашнего дня на лечение 20 мг ципралекса; на этой дозе побудьте в течение полных 6 недель. В конце этого лечебного периода дайте, пожалуйста, отчет о своих делах. После этого решим, как вам поступить с дозой ципралекса дальше.
Пока всё идёт по плану и так как хотелось.
Принимаю ципралекс 20 мг. шесть недель.
Иногда,ближе к вечеру,появляется незначительная тревога. Снимается 25 мг - 50 мг.атаракса.
Большую часть времени тревоги нет. Навязчивые представления не проходят. Был в отпуске три недели,они даже усилились.
После выхода на работу пришли к обычной слабой - средней интенсивности,появляются периодически,проходят при переключении внимания.
Увеличивать дозу ципралекса выше 20 мг. я боюсь. Может существуют психологические приемы борьбы с навязчивостью ?
Жду Ваших рекомендаций.
я бы вам советовал всё-таки увеличить дозу ципралекса до 25-30 мг под моим тесным наблюдением. Но решение об этом можете и должны принять вы сами лично.
Для устранения навязчивых мыслей и представлений доза ципралекса должна ( может быть ) увеличина до 30-40 и даже 50 мг в сутки.
Мой личный рекорд дозы ципралекса составляет 45 мг.
Что касается психотерапевтических методик, то они наиболее эффективны при наличии ритуально-защитных действий и предполагают оказание сопротивления их проведению до того момента, когда их сила начинает ослабевать и сходит на нет.
Так как у вас таких защитных действий не наблюдается, то и экспозиционная терапия вам поможет мало.
Единственным методом ухода от несильных навязчивых представлений является создание на них ассоциативной цепочки представлений, которая и уведёт вас от них.
Правда, этот метод носит симптоматический характер, не влияя по существу на частоту и интенсивность навязчивостей.
Таким образом, для преодоления навязчивостей самым простым и эффективным является метод использования медикаментов в относительно больших дозах ( эсциталопрам в дозах вплоть до 50 мг, флювоксамин до 250-300 мг, флюоксетин до 80-120 мг в сутки ).
Жду вашего решения по дозе препарата.
Больше всего меня беспокоят страх и тревога,которые сейчас почти не возникают. Навязчивость конечно портит жизнь,но с ней мириться можно. Я понимаю, что прием антидепресантов это всерьез и надолго.При их отмене ,вероятнее всего ,все симптомы вернуться,а значит надо готовится к пожизненной поддерживающей дозе. При этом, при снижении дозировки, первыми вернуться навязчивые представления. По этому я очень боюсь увеличивать дозу препарата.
Ведь даже если добиться полной ремиссии, то к выздоровлению это не приведет,а поддерживающую дозу надо будет держать очень высокой.
Может можно зафиксировать текущее состояние,как приемлемое и постараться его закрепит и продлить не выходя за 20 мг.ципралекса ?
я понимаю, что, скорее всего, дело в цене препарата, так как на дозе эсциталопрама, на которой симптомы навязчивости полностью исчезнут вы можете достичь более продолжительный и стойкий лечебный эффект, чем на 20 мг и поэтому поддерживающая доза может быть такой же, как и на длительном лечении 20 мг.
Но, как говорят, \" хозяин - барин \", поэтому, если вас устраивает ваше нынешнее состояние, то вы можете побыть на 20 мг эсциталопрама ( более дешевая селектра или ципралекс ) в общей сложности в течение полных 6 месяцев, а затем начать подбор поддерживающей его дозы.
Продолжаю принимать ципралекс 20 мг.
С момента последнего визита к вам один раз было нечто похожее на приступ страха, прошло от приема
1 таблетки феназепама. Раз пять была тревога с навязчивыми представлениями,после просмотра сериалов
с элементами фильмов ужасов. Проходила после приема 12,5 - 25 мг. атаракса.
В целом состоянии устойчиво нормальное. Тем не менее? переходить на подбор поддерживающей дозы опасаюсь из за возможного ухудшения состояния. Скажите,пожалуйста, вэтом случае, необходимо ли продолжать прием 20 мг ципралекса и сколько можно находиться на этой дозе ?
вы можете побыть на лечебной дозе ципралекса в 20 мг в один приём утром в течение не 6 месяцев, как мы с вами договаривались раньше, а увеличить этот лечебный период до 9 месяцев.
А уже, начиная с 10 месяца такой терапии, при наличии стойкой ремиссии, можно будет начать подбор поддерживающей дозы ципралекса.
Принимаю ципралекс в дозе 20 мг. 9 месяцев. За последние три месяца приступов страха не было. Тревога периодически случается,в основном когда нахожусь в отпуске. Возникают навязчивые представления из-за них возникает тревога.Помогает атаракс и переключение внимания.
Подскажите,пожалуйста,что мне делать дальше с лечением?
ну что же, пришло время начать подбор поддерживающей дозы эсциталопрама.
Фаза подбора поддерживающей дозы антидепрессанта - важная фаза, а поддерживающая доза антидепрессанта означает то, что на минимальной по величине его дозе сохраняется лечебный эффект терапевтической дозы.
Схема подбора поддерживающей дозы ципралекса: 17.5 мг через день 20 мг - 2 недели, 17.5 мг два дня подряд, на третий день 20 мг - 2 недели, 17.5 мг ежедневно -2 недели, 15 мг через день 17.5 мг - 2 недели, два дня подряд 15 мг, на третий день 17.5 мг - 2 недели, 15 мг ежедневно - 2 недели, 12.5 мг через день 15 мг - 2 недели, два дня подряд 12.5 мг, на третий день 15 мг - 2 недели, 12.5 мг ежедневно - 2 недели, 10 мг через день 12.5 мг - 2 недели, 10 мг два дня подряд, на третий день 12.5 мг - 2 недели, 10 мг ежедневно - 3 недели, 7.5 мг через день 10 мг - 3 недели, 7.5 мг два дня подряд, на третий день 10 мг - 3 недели, 7,5 мг ежедневно – 3 недели, 5 мг через день 7.5 мг - 3 недели, 5 мг два дня подряд, на третий 7.5 мг - 3 недели, 5 мг ежедневно - 4 недели, 2.5 мг через день 5 мг - 4 недели, 2.5 мг два дня подряд, на третий день 5 мг - 4 недели, 2.5 мг ежедневно – вероятная ( самая желаемая, если получится ) поддерживающая доза ципралекса для вас.
Важно ! Если в течение 2- 4 недель терапии очередной сниженной дозой антидепрессанта ваше состояние будет отличаться негативно от вашего состояния на предшествующей дозе, то вам будет необходимо вернуться на эту предшествующую дозу или схему приёма, на которой вам ещё было хорошо.
Поддерживающую дозу антидепрессанта придется принимать длительно ( от 1.5 до 3 лет ) для профилактики возникновения рецидива психического расстройства.
буду пытаться.
я именно так и собрался сделать.
Сегодня первый раз снизил дозу на 2.5 мг. т.е. принял 17,5 мг ципралекса.
К вечеру появилась тревога,про которую я уже и забыл,пришлось принять пол таблетки фенозепама.
Не думаю,что это из-за снижения дозы, скорее всего что то психологическое( у меня раньше могла
развиться паника если я забыл взять с собой лекарство). Но состояние всё равно не приятное, может надо подключить атаракс ,или какой нибудь другой препарат, для упрощения снижения дозы ципралекса ?
не надо ничего принимать, ни феназепам, ни атаракс. Это, похоже, ваша психогенная реакция на начало снижения дозы эсциталопрама.
Пожалуйста, строго следуйте данной вам схеме, как по дозам, так и по времени приёма их. В течение 1-2 дней всё у вас нормализуется.
у меня снова возникли проблемы.
Предерживаясь Вашей схемы я снизил дозу до 5 мг.ципралекса, состояние ухудшилось. Поднял дозу до 7,5 мг., восстановилось, снова снизил до 5 мг., и так несколько раз. Месяц назад, на дозе 7,5 мг., случилась ПА,
которую купировал фенозепамом и в/м ципралексом 50 мг.После этого перешел на 10 мг.ципралекса и 75 мг. атаракса. Состояние улучшилось,но 10 дней назад опять стало хуже ( тревога, раздражительность,ухудшение настроения, эпизодически навязчивые мысли ).Атаракса в Росси сейчас нет, поэтому я перешёл на стрезам.
В итоге , на сегодняшний день принимаю 10 мг.ципралекса и 150 мг. стрезама ( в три приёма ).Состояние в течении дня то полностью нормализуется, то ухудшается. ПА больше не было.
Сейчас мне не понятно что делать, думаю,что дальше увеличивать дозу ципралекса тупиковый вариант.
Нуждаюсь в Вашей консультации.
я вам писал следующее 14 июля 2011 года: \" Важно ! Если в течение 2- 4 недель терапии очередной сниженной дозой антидепрессанта ваше состояние будет отличаться негативно от вашего состояния на предшествующей дозе, то вам будет необходимо вернуться на эту предшествующую дозу или схему приёма, на которой вам ещё было хорошо \".
На 5 мг ципралекса ваше состояние ухудшилось и вы вернулись на приём 7.5 мг, на которых вы вновь достигли самочувствия, которое у вас было на лечебной дозе этого антидепрессанта.
Говоря другими словами, 7.5 мг ципралекса можно было тогда считать для вас поддерживающей дозой, которую вы должны были принимать длительно ( от 1.5-до 3 лет ). Вы же продолжали попытки снизить дозу вновь до 5 мг, а затем возвращались вновь на 7.5 мг.
Это была ваша ошибка, таким \" шараханием \" от дозы к дозе, вы и \" выбросили \" себя из состояния ремиссии. Я уже не говорю о том, что по идее, как я вам писал, вам вначале необходимо было перейти с ежедневного приёма 5 мг
ципралекса, на которых ваше самочувствие ухудшилось, на предыдущую схему приёма, а именно, на 5 мг в течение 2 дней, а на третий день 7.5 мг и так далее и тому подобное. Ту дозу ципралекса, на которой у вас восстановилась бы стойкая ремиссия, можно было признать поддерживающей и принимать её неукоснительно в течение 1.5-3 лет.
Я даю своим пациентам детально- выверенные рекомендации по лечению, но, к сожалению, не все им строго следуют. Так произошло и в вашем случае.
Не думаю, что увеличивать дозу ципралекса дальше, согласно данной мной вам схеме, но наоборот, является тупиковым вариантом. С моей точки, добавление к ципралексу одного из анксиолитиков не бензодиазепинового ряда является вариантом, ведущим в никуда.
И знаете почему ? Очень просто, ципралекс действует и устраняет причину ваших тревоги и страхов, а тот же атаракс или стрезам, действуют ЧИСТО симптоматически, АБСОЛБТНО не влияя на причину вашего заболевания, а только на его последствия.
Мой вам совет, отказаться от стрезама полностью и принимать его только в качестве скорой помощи, а вот дозу ципралекса увеличивать согласно данной мной вам схеме, как по дозам, схеме, так и по времени приёма, но наоборот ( в направлении в сторону увеличения дозы ).
На той дозе или схеме приёма, на которой ваше состояние полностью стабилизируется, вы остановитесь. Через пару месяцев её приёма, вы вновь предпримите попытку уменьшить дозу эсциталопрама, по той же самой схеме, но уже не будете повторять своих ошибок этого года, а остановитесь на той минимальной по величине, но оптимальной по лечебному эффекту дозе, на которой ваше самочувствие будет оставаться стабильно нормальным, не пытаясь сделать её в целях экономии ещё более низкой.
На здоровье НЕЛЬЗЯ экономить, на чем угодно, можно, но на здоровье, НИКОГДА !
Cпасибо!
Ошибку понял, буду поднимать дозу, по вашей схеме, до полного восстановления самочувствия.
Один вопрос к Вам :
Изначально я подумал,что поддерживающую дозу надо выбрать как можно меньше и если делается чуть хуже, то немного перетерпеть, а получается, что доза и схема может быть любой. Т.е. если состояние нормализовалось на схеме :два дня подряд 15 мг, на третий день 17.5 мг , а при снижении дозы ухудшилось, то это(два дня подряд 15 мг, на третий день 17.5 мг) и есть поддерживающая доза на три года ?
конечно, желательно, чтобы поддерживающая доза была минимальной, например, 2. 5 мг. Но это не всегда достигается, поэтому на практике, она всегда бывает меньше лечебной дозы, но всегда подбирается индивидуально.
Главный принцип подбора поддерживающей дозы следующий: та минимальная, по сравнению с лечебной дозой, доза антидепрессанта, на которой самочувствие пациента ничем не отличается от самочувствия, которое было на лечебной дозе и называется поддерживающей. Это, к примеру, может быть и 15 мг, но также и 10, 7, 5 и даже 2.5 мг.
Всё индивидуально.
Второе правило подбора поддерживающей дозы препарата, если, в течение 2-3 недель лечения очередной сниженной дозой препарата, состояние пациента становится нестабильным ( ухудшается ) и не возвращается к норме, то необходим возврат на предыдущую дозу препарата, на которой состояние было и, после возвращения на неё, остается нормальным. Эту дозу также можно считать поддерживающей.
Пример, который вы привели, по своей сути правильный, но обычно, всё-таки поддерживающая доза намного меньше лечебной, а не такая, как в вашем примере, когда исходная лечебная доза препарата составляла 20 мг, а поддерживающая доза составляет два дня 15 мг, а на третий день 17 мг.
Некоторое время назад, в аптеке не было ципралекса и провизор порекомендовал мне селектру, как более дешёвый и такой же эфективный препарат.
В первые дни приема действие оказалось даже более выраженным чем от ципралекса, но на четвёртый день появилось стойкое головокружение, которого у меня никогда раньше не было.
Скажите, пожалуйста, в Вашей практике случалось такое ? Может мне надо прекратить прием селектры и постараться найти ципралекс ?
если у пациента есть финансовая возможность использовать оригинальные ( патентованные ) препараты, а не генерику, то лучше использовать их. Несмотря на то, что действующая субстанция у ципралекса и селектры одна и та же, но качество ципралекса лучше, чем у селектры. Отсюда и разница в цене.
доктор, меня беспокоит, что головокружение может быть связано с эсциталопрамом. Скажите,пожалуйста,из вашего опыта, это может быть связано с переходом на селектру или надо искать другие причины этого явления ?