отзывы пользователей
Скайп
Уважаемый Джордж очень грамотный врач! Углубленно рассматривает вашу проблему. Единственный врач, который верно указал мой диагно…
Админ
Всегда отзывчивый и вежливый, приятно задавать вопросы, хотя иногда и приходится ждать ответа.
Д-р Горбатов - основатель кибер психиатрии в Рунете!
Онлайн с 2000 г. / 2003 г. в Skype
Онлайн с 2000 г. / 2003 г. в Skype
Депрессия и хронический болевой синдром
Бесплатная консультация психиатра
Здравствуйте, доктор. В истории болезни я изложила свою ситуацию. В общем и целом, состояние у меня сейчас среднее, депрессия и апатия несколько уменьшилась,думаю все-таки это повлияло увеличение дозы Симбалты и Флуоксетина. Но в целом полного улучшения и работоспособности нет, к сожалению; думаю все-таки это повлияло увеличение дозы Симбалты и Флуоксетина. Головная боль по прежнему сохраняется, даже стало несколько похуже, но я думаю здесб повлияло нервное перенапряжение: я смотрела в кинотеатре фильм ужасов очень громкий, остросюжетный, тревожный, и после него сразу и на следующий день усилились головные боли и к ним добавилась рвота по утрам, раньше такие симпомы тоже были периодически. Что вы мне посоветуете, так понимаю наверно стоит исключить даже небольшие нервные перегрузки? Но такое впечатление, что это фильм только на меня произвел такое негативное впечатление, а остальные зрители выдержали и ушли довольными и здоровыми, без головных болей и т.п. ... Почему у меня такая реакция? Также продолжу уже по поводу приема лекарств: Велаксин я все-таки решила попробовать вместо 375 мг, попить 300 мг ( сейчас принимаю 2 капсулы по 150 мг (пролонгированного действия), как-то в такой дозировке - 375 мг - и не получается принимать, капсулы же не делятся), или все-таки стоит увеличить дозу до 375??? Напомню свою схему приема лекарств в сутки сейчас:Симбалта 120 мг, Велаксин 375 мг, Флуоксетин 40 мг, Эглонил 100 мг. Стоит ли что-то менять? И по возможности можно ли будет заменить хотя бы некоторые препараты (велаксин, симбалту, например) на более дешевые? И что вообще Вы мне можете посоветовать, доктор?, очень надеюсь на Вашу помощь, очень устала от своего этого состояния.
Комментарии
тяжелый случай, столько медикаментов, причем, два из них одного и того же класса, да ещё и в максимальной дозировке. И к ним вдобавок 40 мг флюоксетина и 100 мг сульпирида. И нет ремиссии. Странно !
Что бросилось в глаза ? Во-первых, выраженная астения, возможно, как результат гипофункции щитовидной железы и длительные головные боли, возможно, как результат ликворной гипертензии.
Посоветуйтесь с эндокринологом по поводу назначения вам гормона щитовидной железы и с невропатологом по поводу проведения вам терапии, направленной на нормализацию ликворной динамики.
И я должен с вами в обязательном порядке побеседовать в живую, либо в Skype, либо по телефону. Без такой беседы я затрудняюсь вам что-либо посоветовать. Уж больно нестандартный случай у вас; возможно, что придется пересматривать диагноз.
с субституцией л-тироксином всё ясно, возможно, что придется увеличить дозу этого гормона до оптимальной, но этот вопрос находится в компетенции эндокринолога. При гипотиреозе бывают и слабость, и апатия, и сонливость, и снижение работоспособности, и желание постоянно лежать. Поэтому, вопрос о оптимальной дозе л-тироксина, в качестве аугментации, приобретает решающее значение.
Что касается лечения ликворной гипертензии, то я согласен с вашими невропатологами, что лечить её не надо. Скорее всего, ваши частые головные боли носят психогенный характер и являются составной частью вашего основного заболевания.
Теперь по поводу дополнительных вопросов к вам:
1) пожалуйста, опишите мне в деталях ( уточнив у вашей мамы ), как протекали роды вами. Меня интересует доношенность, стремительные или задержанные роды, стимуляция родовой деятельности, наложение щипцов, использование вакуума, обвитие пуповиной, асфиксия и прочие детали. Наличие у вас мозговой ликворной гипертензии указывает на возможность перенесенной вами родовой травмы.
2) следующий вопрос касается детальной информации по поводу вашей семейной психиатрической наследственности по обеим линиям ( бабушки, дедушки, родители, тёти, дяди, кузины и кузены, ваши родные братья и сестры, если такие имеются ). Речь идёт о случаях хронического алкоголизма, наркомании, злоупотреблениях транквилизаторами, галлюциногенами, суицидах, шизофрении, депрессиях, неврозах, лечении у психиатров или невропатологов, использовании психотропных препаратов, госпитализациях в психиатрические больницы, etc.
3) детальная информация о вашем детстве ( воспитание - ощущение вами тепла, любви, ласки и заботы со стороны родителей, физические наказания, постоянный контроль или давление на вас со стороны родителей, унижения вас, кто в основном занимался вашим воспитанием; взаимоотношения со сверстниками в школе, университете, проблемы в школе или университете ).
4) ваш характер и особенности вашего поведения в социуме ( злоупотребление алкоголем, наркотиками, транквилизаторами, табаком, случаи нарушения пищевого поведения - нервная анорексия или булимия, недовольство своей фигурой или частями тела, страхи при общении с людьми, частая смена мест работы, знакомых, друзей, приступы неконтролируемой ярости или гнева с порчей или разбиванием вещей и посуды, самоповреждения - суициды, травмирование кожи ножом или горящей сигаретой, неконтролируемая трата денег в период стрессов, ваши реакции на психогенные стрессы и методы выхода из них, частая беспричинная смена настроения ). Тревожная ли вы вы, боязливая, часто ли впадаете в отчаяние .
5) ваш семейный и социальный статус (ваш возраст, замужества, сколько раз, частая смена партнеров, дети, образование ).
6) возраст начала вашего заболевания и с каких симптомов оно началось, диагнозы, которые вам выставлялись, у кого и где лечились и наблюдались ( стационары, психиатры ), список медикаментов, которые вы использовали, их дозы и продолжительность лечения ими, реакция вашего заболевания на медикаменты.имеются в виду диагнозы и лечение у психиатров.
Пока думаю достаточно вопросов.
Теперь, что касается ваших диагноза и терапии: как я уже вам говорил, дозы препаратов у вас максимальные, причем, два препарата принадлежат к одной и той же группе ( SSNRIs ) - венлафаксин ретард 300-375 мг в комбинации с 120 мг дулоксетина + 40 мг флюоксетина ( SSRI). И на этой комбинации у вас не наступила полная ремиссия.
Возможно, что если на этой лечебной схеме не удастся достичь ремиссии, придется перейти на терапию одним венлафаксином в суточной дозе 375 мг +, в качестве аугментации, один из следующих препаратов ( ламотригин, оланзапин, кветиапин, арипипразоль, литий, л-тироксин в оптимальной для вашего гипотиреоза дозе ).
Но пока, в первую очередь, необходимо уточнить ваш диагноз и понять, почему лечение вашего заболевания протекает так трудно и ригидно.
1) По поводу родов. По словам мамы, роды проходили своевременно, вроде как правда на 10 дней пораньше, но тем не менее это считается, что я родилась доношенной. Затяжных или стремительных родов не было, всего остального что вы перечислили тоже не было. Роды проходили обычно. Таким образом, родовую травму, скорее всего, можно исключить.
2) По поводу семейной психиатрической наследственности, никто по папиной и по маминой линии не страдал психическими заболеваниями. Однако, отмечу, что дед все-таки страдал алкоголизмом, правда не могу наверняка сказать, что это имело слишком уж патологический характер. Он участник ВОВ, после войны жизнь тяжелая была, жил в деревне, выпивал, но мне о нем только хорошее рассказывали, поэтому не могу наверно полностью описать эту ситуацию. Дедушку не знала, так как он умер еще до моего рождения. Родных братьев и сестер у меня нет, у двоюродных - также психических заболеваний никаких не наблюдалось. Поэтому, наследственную предрасположенность, я думаю, также можно исключить.
3) По поводу детства. Здесь уже могу сказать, что все было далеко не радужно. Я наверное никогда не чувствовала по-настоящему заботу и ласку со стороны родителей, я чувствовала что меня недостаточно любят. Впрочем, внешне все выглядело и благополучно, полная семья, папа, мама, не пьют, не курят, работящие, я вроде как едой, одеждой обеспечена, ну не все что хотела могла иметь, но в целом была обеспечена не хуже других. Но это только внешне. Даже не знаю, у меня какое-то противоречивое отношение к детству, с одной стороны, вроде как родители меня и любили, но как будто до подросткового возраста. Когда я была маленькая и во всем им подчинялась, они были довольны ну и я была вообщем-то тоже довольна, может что-то не замечала плохое, не знаю. Единственное что меня напрягало, это временами грубое поведение папы, я порой его так боялась, например, когда долго загуляюсь во дворе, идти домой, я знала, что папа меня может сильно наругать а то и ударить. Был случай, мне было 7 лет, я поздно пришла (нечаянно загулялась вечером летом с подружками, было тепло, светло, даже не заметила что уже почти 11 вечера), пришла домой и папа просто как мне показалось , дико меня избил, ну взял ремень я со страха упала на пол, забилась в какой-то угол, он несколько раз меня ударил. В принципе скорее мне было просто больно, дело не в каких-то травмах физических, которые он мне нанес. В тоже время, я была просто в состоянии ужаса и страха, и мне было особенно больно, что мама за меня не заступилась, хотя она была неподалеку. Вообщем, этот неприятный случай я вспоминала очень долго, даже когда мне было лет 15, я порой плакала по ночам, вспоминая этот случай. Наверно, с этих пор у меня в принципе развился страх - я боялась своего отца. Но он не все время был грубым, в нем как будто уживались 2 человека, один такой интересный, любящий играть с детьми, а другой - грубый, причем, как правило эта грубость возникала неожиданно, если я, например, подойду с просьбой \"папа, давай поиграем\" он мог резко меня выгнать. Наверно с тех пор и даже сейчас спустя столько лет, я лишний раз не хочу к нему подходить и что-то спрашивать, только при большой необходимости. С раннего детства я была спокойным, тихим, застенчивым ребенком, далеко не сразу шла на контакт с людьми, думаю, из меня вырос такой тревожно-мнительный меланхолик, и эти черты проявлялись с детства. Порой переживала из-за всякой ерунды, не могла отвлечься от каких-то неприятных воспоминаний, или долго могла помнить неприятный случай. Я была очень обидчива. Я как-то не была похожа по темпераменту на родителей, я тихая, а они слишком такие активные, слишком громко и быстро разговаривают, меня часто утомляли беседы с папой, он слишком много и громко на эмоциях что-то говорил, размахивал руками, мне это казалось каким то страшноватым почему-то. Думаю у папы темперамент холерика. Да и мама вообщем-то тоже ему в этом плане соответствует, не понимаю ,как у таких чересчур бойких родителей мог родиться такой ребенок, как я. Оглядываясь на прошлое, кажется, что я чужая, из другого теста как будто, мне не такие родители нужны. Папа бывало не раз унижал меня перед сверстниками, выставлял в каком-то глупом виде, и все ребята с ним как будто соглашались, и смотрели на меня косо, типа \"дурочка\" какая-то. Он все время был хмурым, кажется что я сама его раздражаю, что он меня не любит. Мама мне все-таки была ближе, но начиная с подросткового возраста, отношения и с мамой и с папой стали только хуже. Я уже так слепо как раньше со всем не соглашалась, они всегда, особенно отец, стрались показать, что они в доме главные, а ты типа кто здесь, глупая еще .Мне неприятно было это слышать. Тогда мне было лет 13-14. Затем я уже начинала общаться с мальчиками, однокклассниками, сверстниками. Папа постоянно был этим недоволен, ругал меня, всегда был слишком подозрительным по отношению к моим друзьям, что мальчики могут изнасиловать и т.д. Родители слишком меня контролировали, давили, кажется даже дышать тяжело было дома. Затем где-то в промежутке 14-16 лет конфликты также продолжались, папа часто злился, ругал за использование косметики, часто был нетерпелив ко мне. Он мне как-то помогал делать уроки по физике, это был один из нелюбимых моих предметов, я устала заниматься, ну туго до меня доходила эта физика, закончилось это скандалом, он ударил меня , ну как-то так толкнул сильно, я упала на пол, заплакала. А мне было уже 16 лет, даже ближе к 17. Даже мой уже не слишком маленький возраст не остановил его. Он как будто воевал со мной, да и мама. Родители всегда старались показать, что без них я ничего не смогу. Я одно время часто хотела уйти из дома, даже несколько раз сбегала ночью к подружке, пряталась в темном подъезде, на лице. Вообщем, я ненавидела отца. Но и мама тоже меня особо не поддерживала, но все таки относилась ко мне более мягко. В целом, непонятно, за что уж так они на меня взъелись, я не пила ( ну если только изредка, в принципе все подростки пробуют впервые алкоголь, но все это в пределах разумного), не курила, прилежно училась в школе, поведение тоже было прилежное в школе, тихая, стеснительная. Дома правда я срывалась, и была агрессивной порой, в чем меня и обвиняли, что и этим я плоха( впрочем, как и многим-многим другим). Закончила хорошо музыкальную школу, с 9-10 лет я практически стала самостоятельной, бабушка рано умерла, и дома после школы и до вечера за мной никто не присматривал, да и некому было, я шла в школу, затем в музыкальную школу, была ответственным ребенком, редко прогуливала уроки. Многих детей родители не отпускали ходить в муз.школы, так как это несколько остановок пешком и надо переходить через дорогу, мне же разрешили, ну и я не видела в этом какую-то проблему, что за мной по пятам не ходят. Я хорошо закончила школу, дальше надо было поступать в вуз, я совершенно не могла определиться что же мне хочется. Точнее вроде как я и могла понять чего хочу, мне более близко на тот момент, заниматься музыкой, но опять же я колебалась, и до конца не была уверена в своем намерении. Но по музыке после школы можно было поступать только в средне-специальное учебное заведение, а не в вуз. Родители настаивали на вузе, и мама присмотрела для меня специальность в педунивере по математике-экономике. Ну я все-таки согласилась поступать, хотя и понимала, что это скорее всего мне не подойдет. В итоге я не поступила, не хватило проходного балла. Папа очень взъелся на меня, не давал смотреть видик, еще какие-то запреты вводил. Но затем я поступила в колледж и впоследствие его закончила по музыке, у меня средне-специальное муз.пед. образование. Обучение в колледже могу сказать много дало мне в плане развития, у нас был хорошие внимательные педагоги, впервые я почувствовала, что я что-то могу, что меня, оказывается, за что-то можно ценить. А то я ведь привыкла к постоянной критике в семье, была весьма не уверена в себе, замкнутая. Я стала более открытой, менее закомплексованной чтоли, могла выступать на публике так сказать, хотя бы и что-то спеть перед учителями, хотя в школе выйти к доске для меня было большим стрессом, казалась, все увидят какая я некрасивая, не знаю, толстая, (хотя это было далеко не так, внешне я вполне симпатичная),
вообщем чувствовала себя крайне неприятно когда была в центре внимания. В целом я стала увереннее за эти 3 года обучения, затем я поступила в вуз, училась заочно 6 лет на экономике-менджменте. Но тогда я уже сама выбрала эту специальность и знала, что высшее все равно надо получить. Вообще с тех пор как я повзрослела, я стала себя чувствовать более привлекательной, и интересной противоположному полу, многие парни считали меня симпатичной. Поначалу меня это удивляло, ведья не привыкла слушать комплименты, в семье родителей, это как-то вообще было не принято, вообще выражение каких-либо эмоций как будто было под запретом, я всегда прятала свои чувства, и не могла открыта со своими родителями, особенно что касалось любовных переживаний. Повзрослев, я начинала встречаться с молодыми людьми, но родители лезли в мою личную жизнь и всегда мешали, они не могли терпеть моих гостей, у нас дома практически никогда не устраивались вечеринки, крайне редко появлялись какие-то новые люди, только мои близкие подруги, которых родители очень давно знали. Родители такое впечатление, что контролировали каждый мой шаг, были против если я с парнем остаюсь наедине в комнате, заходили без стука, всегда настраивали меня, что секс это плохо, грязно, пошло, что внебрачные отношения - это грешно, неприемлемо для порядочной девушки. Вообщем, даже просто находится наедине с парнем, даже без секса, у меня дома было крайне неспокойно, я постоянно чувствовала давление. Я всегда хотела жить отдельно, чтоб меня никто не контролировал, не указывал как мне жить, я рассталась с парнем, отношения с которым мне были дороги, просто потому, что родителям не нравилось, что он приходит, и у него тоже были сложные условия в семье - не было места для встреч. Я рыдала, просила родителей оставить нас в покое, но они настаивали, либо вместе живите, либо - ну вообщем постояннф
Что касается диагнозов от психиатров ( сюда же я отнесу и психотерапевтов) то воообще в психиатрической клинике я не наблюдалась, ходила в обычную поликлинику и частную констультацию к психотерапевтам ( все-таки не психиатрам, я это отмечу, не знаю, имеет ли это какое-то значение) .Сначала был диагноз ситуационный невроз, симптомы были: выраженная слабость, беспокойство, нежелание что-либо делать,нежелание общаться, чтоб все оставили в покое, частые слезы, навязчивые травмирующие воспоминания. Не знаю, правильный ли это был диагноз, потому как я заявила об этих симптомах, когда они уже стали выраженными, а так сказать, обострил их стресс в личной жизни ( разрыв отношений с молодым человеком) месяца за 3 как мне поставили этот диагноз. Но еще более менее умеренно эти симпомы были вообще очень длительное время, может и быть и год и больше, правда без такой ярко выраженнной слабости, просто часто плакала, позже появилась тревога, особенно при новых знакомствах с мужчинами. Пила сама грандаксин. Ну а так, уже выражено это все началось года 4 назад. Я скопирую здесь, что написала ранее в истории болезни:
Уже около 4 лет я страдаю депрессией. Сначала принимала «Флуоксетин» помогло, но временно. Где-то через 1,5 -2 года по совету психотерапевта я перешла на «Иксел», тоже вначале помогло, затем депрессия появилась вновь, повышала дозу до максимальной (250 мг) – не помогло. Начала наблюдаться у нового психотерапевта, назначили «Ципралекс» ( это было год назад) сначала в дозировке 5 мг, удалось удачно уйти от «Иксела» и довольно быстро почувствовать себя лучше. Однако, позже, опять депрессия возобновилась, дозу повышала до 10, потом до 20 мг, прошло так 4-5 месяцев, перестала помогать и эта уже максимальная доза, перешла на «Велаксин» ( с января этого года), вначале небольшая была доза, затем уже через 2-3 месяца пришлось постепенно дозу повысить до 300 мг, а затем и 375 мг ( макс.доза), но эффекта не было. Добавила к этому 10 мг «Ципралекса» (периодически принимала и 20 мг, когда становилось хуже) – так в течении 1 месяца. Принимала в комбинации: Ципралекс 10 мг ( периодически 20 мг) + Велаксин 300 мг (сначала, затем 375 мг.) Эффект немного был, но недолгий и незначительный. Убрала «Ципралекс», синдрома отмены не было. Считаю, что «Ципралекс» мне практически ничего не дал для улучшения самочувствия, при этом стоит дорого. Заменила его на «Флуоксетин» 20 мг, помогает или нет, сказать сложно, ремиссии не наступает. С начала августа и по сей день начала принимать «Симбалту» сначала 60 мг + остался также «Велаксин» 300 мг + 20 мг «Флуоксетин». Я планировала как начну принимать «Симбалту», я уйду с «Велаксина», но не получилось, как только я убрала «Велаксин» в тот же день стало очень плохо: сильная, больше чем обычно, слабость, головная боль, напряжение внутреннее, дискомфорт, как будто что-то не хватает, беспокойство, повышенная сонливость, крайне невыносимое состояние. Я пошла в аптеку и купила «Велаксин», вечером уже приняла его, и сразу стало значительно лучше. Я считаю именно «Велаксин» сейчас хоть как-то мне помогает, иначе было бы еще хуже. Чуть более недели назад я добавила дозу «Симбалты» (+ 60 мг)и сейчас принимаю по 120 мг, Велаксин ( увеличила на +75 мг) принимаю 375 мг, и увеличила дозу «Флуоксетина» (+ еще 20 мг) принимаю 40 мг, также где-то месяца 2 принимаю «Эглонил» 100 мг ( он мне помогает при болях в желудке, которые у меня периодически бывают, при том на фоне приема «Эглонила» уменьшились). Сейчас я принимаю 120 мг Симбалты ( в этой дозе где-то 2-3 недели), 300 мг Велаксин ретард( в этой дозе не менее 2 месяцев или скорее всего более, точно не помню), Флуоксетин 40 мг ( в этой дозе 2-3 недели). В последние дни вроде как почувствовала некоторое улучшение в плане, что депрессия вроде уже так не давит как было, такое выраженное тягостное чувство с сильной апатией и сонливостью уменьшилось, однако сохраняется тем не менее, и никуда не делась головная боль, слабость, общая усталость и повышенная утомляемость, порой тяжело сосредоточиться, головокружения бывают, в жар как будто бросает, потливость повысилась последние месяцы, дрожат руки, особенно утром, но в целом это лучше чем было. Восприятие жизни при тех же составляющих, так сказать, все равно улучшилось, головную боль свою воспринимаю не так драматично и болезненно как в момент, когда влияние депрессии было сильным. Даже не знаю, наверно Симбалта все-таки начала действовать в максимальной дозировке, ну и одновременно с Симбалтой Флуоксетин... Надеюсь, я более менее полно ответила на все вопросы.Доктор, что вы можете мне порекомендовать?
уже поздно, а вы написали много. Я отвечу вам сегодня после прочтения ваших сообщений.
спасибо за подробное сообщение и детальные ответы на мои вопросы. На основании ваших ответов я прихожу к выводу о том, что вы не страдаете первичным депрессивным расстройством, скорее всего, ваше заболевание можно охарактеризовать, как эмоционально-нестабильное расстройство личности, очень близко прилегающее к пограничному типу.
Отсюда и неэффективность лечения даже такими большими дозами антидепрессантов в комбинации. Причина вашего личностного расстройства лежит в вашем детстве и в особенностях вашего воспитания.
Я думаю, что вам имеет смысл изменить терапию. Большие дозы антидепрессантов вам не помогают, поэтому я советую вам отменить лечение дулоксетином и остаться либо на флюоксетине в суточной дозе 60 мг или венлафаксине в суточной дозе 300 мг. Ком
Итак, я советую вам следующую схему медикаментозной терапии: флюоксетин в дозе 60 мг утром, вечером 25 мг ламотригина в течение 14 дней, затем 50 мг ламотригина в течение 14 дней, при хорошей переносимости 50 мг, доза ламотригина может быть доведена до 75 мг и ещё через 14 дней до 100 мг.
Если на комбинации 60 мг флюоксетина утром и 100 мг ламотригина вечером ваше состояние не стабилизируется придется к ним добавить 5 мг оланзапина.
На фоне медикаментозной терапии в обязательном порядке вам необходимо проводить и психотерапию. Без психотерапии, только с помощью одних медикаментов избавиться вам от вашего расстройства полностью будет очень трудно.
депрессия у вас, конечно имеется, но она не эндогенная, а в рамках вашего эмоционально- нестабильного расстройства личности. Поэтому и неполный лечебный эффект такой мощной комбинации антидепрессантов.
Вы лечитесь уже в течение нескольких лет и у вас ни разу не была достигнута полная ремиссия, что и является основным аргументом против эндогенной деперссии.
Вторым таким же мощным аргументом является и ваша история жизни, рассказанная так подробно выше.
Всё-таки, основным фактором в появлении ваших депрессивных симптомов являются события ( проблемы ) психо-социальной жизни, а при эндогенной депрессии она возникает на \" ровном месте \" у людей, которые до того были довольны своей жизнью и которых все считали счастливыми людьми.
Так как для меня очень важен комплианс ( сотрудничество больного с врачом в вопросах диагноза и лечения ), то я пока соглашаюсь с вашим предложением продолжить терапию по прежней схеме - 300 мг венлафаксина, 120 мг дулоксетина, 40 - 60 мг флюоксетина, но с обязательным условием систематичсеки отчитываться о ходе вашего лечения.
В пользу моего диагноза говорит также и то, что два специалиста диагностировали у вас ситуационную депрессию ( правда, такого диагноза не существует, но для меня важен тот факт, что доктор связал возникновение у вас деперссии с внешними психо-социальными факторами ) и соматоформное расстройство ( а эти два диагноза очень тесно примыкают к личностному расстройству, так сказать имеют общие корни в детстве и юности ), а третий доктор, даже предложила вам проводить лечение без антидепрессантов, а только с помощью одной психотерапии, что также льёт воду на мельницу моего предположения.
Моё терапевтическое предложение остается в силе с небольшой поправкой ( либо флюоксетин в суточной дозе 60-80 мг, либо венлафаксин в суточной дозе 300-375 мг на фоне одного из нормотимиков - ламиктала в суточной дозе 75-100 мг и, возможно, в комбинации с одним их ААП ( оланзпином в суточной дозе 5-10 мг или кветиапином в суточной дозе 200-300 мг в два приёма + психотерапия ).
Но я жду вашего согласия на проведение такого лечения. Каждый больной должен \" созреть \" и, как зрелый плод, упасть в руки доктора. Без такого внутреннего настроя эффективность даже самой лучшей терапии будет на 50% меньше.
Кроме того, я советую вам ознакомиться в интернете, а также в моём читальном зале с личностным расстройством эмоционально-нестабильного типа, тип бордерляйн и сообщить мне, как много из этого заболевания вы находите у себя.
всё-таки я остаюсь при своем мнении о том, что вы страдаете бордерляйновским личностным расстройством. Другое дело, что не носящим все его признаки.
Что касается головной боли, то она может быть смесью из ликворной гипертензии и мигрени, хотя и тут нужно эти две боли отграничить. Против мигрени говорит отсутствие эффекта от приёма антидепрессантов. Они похожи, так как оба сорта головных болей могут сопровождаться рвотой.
Говорить о том, что головная боль вызвала у вас депрессивное состояние, я считаю маловероятным, скорее всего,
ваше психо-эмоциональное расстройство могло спровоцировать головную боль. Кроме того, мигрень носит наследственный характер, ею должны были страдать и ваша мама и ваша бабушка.
Так как причина бордерляйна F60.31 и соматоформного расстройства ( у вас в виде психогенной цефалгии ) F45.4 лежит в детстве и имеет одно и то же происхождение ( одиночество, заброшенность, отсутствие ласки, внимания и любви со стороны родителей, etc ), то я больше склонен отнести вашу цефалгию к соматоформным алгиям F45.4 на фоне органической предрасположенности в виде гидроцефалии.
Поэтому и нет 100% успеха ни в ликвидации депрессивных симптомов, ни в ликвидации головной боли с помощью антидепрессантов.
Психалгия в рамках депрессивного расстройства, как и другие проявления депрессии должны полностью уступить действию АД, а у вас такого эффекта нет.
А вот, что касается психалгий в рамках соматоформного расстройства, то антидепрессанты очень мало влияют на них. При мигрени на таких громадных дозах антидепрессантов головная боль должны была бы уже прекратиться. Но у вас этого не произошло.
Поэтому, по результатам не только клинических признаков, но также и лечения, я имею основания утверждать, что вы либо страдаете соматоформными алгиями F45.4, либо бордерляйном F 60.31, либо смесью того и другого, тем более, что причины возникновения этих двух расстройств одни и те же и лежат в детстве и юности.
Вот так я могу прокомментировать ваши рассуждения и ваш анализ вашего заболевания.
вы вовлекаете меня в дискуссию с вами по поводу характера вашего расстройства. Я считаю это неправильным, поскольку наши с вами весовые категории в знании психиатрии значительно отличаются. Кроме того, я врач, а не преподаватель азов психиатрии своим пациентам. Моя задача- правильно определиться с диагнозом заболевания и назначение адекватного лечения, согласно выставленному диагнозу расстройства.
Задача пациента заключается в том, чтобы давать исчерпывающую информацию о себе и симптомах своего заболевания, а также о ходе лечения. И самое главное, между пациентом и врачом должно быть полное доверие и и соблюдение строгой лечебной дисциплины.
Вы же, кроме всего прочего, пытаетесь сами назначить себе терапию, а также поставить себе диагноз.
А это недопустимо, поскольку врач несёт полную ответственность за результаты терапии, а также за возможные осложнения.
Мигрень многие врачи рассматривают как психо-соматическое страдание, что прекрасно вписывается в рамки соматоформного расстройства. Кроме того, для мигрени не типичны ежедневные головные боли. Я уже вам писал, что SSRIs и SSNRIs с успехом используются при лечении мигрени, а основой этих антидепрессантов является их действие на серотонин, особенно это касается SSRIs.
Вам же такая мощная комбинация АД, на которой вы сейчас находитесь ( 120 мг дулоксетина, 300 мг венлафаксина, 40 мг флюоксетина, дозу которого вы сами намереваетесь самостоятельно повысить до 60 мг ) не помогают для купирования приступов мигрени.
Вы же ошибочно предполагаете, что триптаны, которые являются предшественником серотонина, вам помогают уменьшить интенсивность головной боли. Но ведь триптаны в десятки раз слабей по своему действию на серотонин, чем SSRIs и SSNRIs.
Но самое главное, комбинация антидепрессантов в таких высоких дозах с триптанами исключается из-за высокого риска развития центрального серотонинового синдрома !!!
Следующий вопрос, я не буду давать никаких оценок профессиональных качеств докторов, которых я не знаю и прошу вас в будущем эту тему больше не поднимать.
Я в последний раз высказываю своё видение вашего заболевания:
1) с учетом анамнеза вашей жизни, клинических проявлений вашего расстройства, неудовлетворительных результатов, назначенной вами себе самой терапии, включающей максимальные дозы антидепрессантов, принадлежащих к одному и тому же классу препаратов ( венлафаксин, дулоксетин - SSNRIs) в комбинации с 40-60 мг флюоксетина - SSRIs, особенностей вашего поведения в этом форуме, я прихожу к выводу, что вы страдаете либо эмоционально - нестабильным расстройством личности, типа бордерляйна либо соматоформным болевым расстройством, в рамках которых могут иметь место и депрессивные признаки, и фобии, но всё-таки определяющими являются расстройства поведения.
К сожалению, упомянутые мной заболевания, несмотря на их широкую распространенность, не очень хорошо реагируют на лечение антидепрессантами, да и не только антидепрессантами, что подтверждает вторичный ( коморбидный ) характер и депрессивных и фобических симптомов у вас. И это вижу у вас не только я, но и вы сами. Я часто говорю больным соматофорным расстройством или личностным расстройством о том, что лучше бы они страдали депрессией, так как лечение чистого депрессивного расстройства в настоящее время дело намного более простое, чем лечение вышеуказанных заболеваний, так как при первом, антидепрессанты полностью перенимают всю работу на себя и через 6-12 недель терапии проявления депрессии в большинстве случаев полностью исчезают.
При лечении соматоформного или личностного расстройства.такого никогда не происходит, так как личность нельзя изменить с помощью медикаментов; для этого необходима психотерапия с активным участием как терапевта, так и самого больного в изменении своего характера и поведения. А это всегда намного сложней, чем простое восстановление мозговой биохимии при её нарушении при депрессивных расстройствах.
И последнее, триптаны и антидепрессанты класса SSRIs и класса SSNRIs нельзя комбинировать из-за высокого риска возникновения центрального серотонинового синдрома.
А теперь, самое последнее замечание, обычно, если лечение проводится по назначению и под контролем лечащего врача, то вся ответственность, как за результаты терапии, так и за возможные осложнения берет на себя врач. Правда, и в этом случае участие больного также обязательно и заключается в двух моментах:
1) он информирует доктора в деталях о ходе лечения;
2) он строго следует всем рекомендациям лечащего доктора;
Если же больной сам определяет себе диагноз и назначает лечение, то в этом случае вся ответственность за возможный исход лечения ложится на него самого и полностью снимается с доктора.
Поэтому я и предложил вам изменить схему вашего лечения, которую я и повторяю ещё раз вам: остановить свой выбор либо на флюоксетине в суточной дозе 60-80 мг, либо венлафаксине в суточной дозе 300-375 мг на фоне одного из нормотимиков противосудорожного ряда - ламиктала в суточной дозе 75-100 мг и, возможно, в комбинации с одним их ААП ( оланзпин в суточной дозе 5-10 мг или кветиапин в суточной дозе 200-300 мг в два приёма) + в обязательном порядке когнитивно- поведенческая психотерапия.
Одновременно, я хочу вас предупредить об опасности самолечения и само диагностики, которую, вы к сожалению проводите.
Что касается чувства злости на последнего доктора. Это типичный признак бордерляйна, вначале человек, доктор, друг, знакомый, подруга, коллега, начальник \" обожествляется \", а потом низвергается с пьедестала в самый низ. Это происходит из-за четкой биполярности эмоций и частой смены настроения.
Смотрите, чтобы такое не произошло и с вашим психотерапевтом, которому вы сейчас доверяете. Я уже не говорю о себе, так как знаю, что такое можно ожидать от больных бордерляйном.
Подобное чувство потери доверия к доктору, обиды и недовольства и частая смена по этой причине врачей, типично для больных соматоформным расстройством, правда, причина там другая. Больной очень страдает от своих симптомов, а доктор заявляет ему, что по результатам обследования он ничего не обнаружил у него.
Больной не соглашается с таким заключением, обвиняет доктора в некомпетентности и даже в том, что он считает его чуть ли не симулянтом и обращается к следующему специалисту, с которым картина повторяется как бы под копирку.
Улучшение вашего состояния меня радует, но его можно достичь и на более меньших дозах препаратов, как также и на количестве используемых медикаментов + психотерапии.
Пока, как вы писали продолжайте лечение по вашей старой лечебной схеме, но только ни в коем случае не комбинируйте медикаменты с триптанами и не повышайте дозу флюоксетина до 60 мг. держите меня в курсе своих дел, пишите.
как я уже вам писал, мигрень в настоящее время рассматривают, как психо-соматическое расстройство, поэтому от того, назовешь ли ваши головные боли мигренью или длительной головной болью в рамках соматоформного расстройства, ничего по существу не меняется.
Ваша реакция на врачебные заключения о том, что у вас никакой органической патологии не выявлено - это типичная реакция больного соматоформным расстройством. Ведь такие больные экстремально страдают от своих симптомов и предполагают, что причина их страданий лежит в больном органе, хотя орган органически без патологии. Поэтому такие заявления врача расцениваются больным, как некомпетентность, невнимательность и даже, как обвинение в симуляции. Отсюда частая смена врачей, многочисленные исследования и терапии без должного эффекта.
А в действительности, проблема находится не в органе или системе органов, а в голове. Поэтому, любая терапия, направленная на восстановление нормальной функции больного органа терпит крах. Больные сопротивляются тому, что наконец-то находится врач, который говорит им о том, что их проблема лежит не в органе, а в мозге.
В среднем, с начала заболевания и до обращения к психиатру, проходит 5 лет многочисленных и бесполезных визитов, негативных исследований и неэффективных терапий у соответствующих специалистов.
Но даже обращение к психиатру также не приводит к значительному лечебному результату. Эффективность современных антипсихотиков в этих случаях довольна низкая ( кстати, как у вас ). Ведущим лечебным методом является психотерапия и анксиолитики, особенно, бензодиазепинового ряда. Но беда последних в том, что при длительном их использовании - всегда развивается зависимость от них.
Проблемы соматоформного расстройства лежат в детстве ( одиночестве, заброшенности, отсутствие любви, ласки и настоящей, а не формальной заботы, часто в унижении и избиении ). Соматоформный симптом - это призыв обратить внимание на себя. И, когда врач утверждает, что вы здоровы и я у вас ничего не нахожу, это воспринимается больным, как оставление его в одиночестве и без внимания. При этом он чувствует себя так, как когда то в детстве - одиноким, заброшенным и никому не нужным.
Конечно, вы можете понизить не только дозу симбалты, но и вообще остаться только на одном АД по вашему выбору. Одновременно с одним из АД я советую вам принимать один из противотревожных препаратов без зависимого потенциала, лучше прегабалин ( лирика ).
вы можете либо остаться на 120 мг дулоксетина + 40-60 мг флюоксетина, либо на 300-375 мг венлафаксина ретард + те же 40-60 мг флюоксетина.
Дополнительно, можете использовать лирику в суточной дозе 75- 150 - 225 мг ( по 75 мг 1- 2 - 3 раза в день ). О лирике ( прегабалине ) вы можете прочитать статью в читальном зале амбулатории на первой странице.
я могу только порекомендовать вам то, что уже не один раз вам советовал, а именно, отменить один из SSNRIs и продолжить терапию тем из SSNRIs, который вы оставите в максимальной дозе + флюоксетин в дозе 40-60 мг и лирика от 75 мг до 150 мг - 225 мг в сутки ( по 75 мг 1-2-3 раза в день ).
Кстати, то, что лирика в минимальной дозе в 75 мг смягчает головную боль, льёт воду на мельницу соматоформной алгии, так как лирика является самым мощным противотревожным препаратом без зависимых свойств.
вообщем я пришла к выводу, что получается как бы то, что с одной стороны она чуть смягчает боль, но как будто за счет сонливости,
сплю я действительно лучше с ней, но потом как бы появляеться \"расплата\" - боль появляется позже и вместе с такой характерной
сонливостью, которую я связываю именно с \"Лирикой\", это состояние мне еще более тягостно. Тонизирующие средства типа чая, кофе,
кофеина действуют хуже, и с утра я подолгу не могу прийти в себя. Вообщем, я бы не хотела больше принимать \"Лирику\", она плохо на
меня действует, все таки полностью головную боль она не убирает , а только приуменьшает, но это в данном случае НЕ преимущество,
если потом приходится долго бороться с сонливостью. У меня ухудшилась работоспособность, стала делать меньше дел за это время как
принимаю \"Лирику\". Может если б можно было весь день спать, то наверно меня бы это меньше беспокоило, а так надо собираться на
работу, делать какие-то домашние дела, а сонливость просто не дает это все делать. Вообщем дня 2-3 я пока отказалась от \"Лирики\", ну
да, стала спать хуже, тоже ниче хорошего, конечно, не высыпаюсь, но все-таки время на \"приход в себя\" с утра тратиться меньше, ушло
головокружение, такая характерная сонливость, стала несколько быстрее соображать. Можно ли мне все-таки совсем убрать \"Лирику\"?
Можно ли заменить чем-то более легким? Мне просто важно нормально спать, но чтоб поутру не было излишней сонливости. Жду Ваших
рекомендаций.
тяжелый вы случай, да ещё и с особенностями характера. Я уверен, что почти что все доктора имели и имеют проблемы с вами.
Получается так, что не доктор разрабатывает план вашего лечения, а вы вынуждаете его следовать вашим собственным схемам и представлениям. Это просто недопустимо, так как в таком случае никто не несёт ответственность за результаты и последствия лечения.
Но это типичное поведение больных соматоформным расстройством. Они всегда напряжены, очень страдают от своих симптомов и требуют к себе много внимания, которое они не дополучили в детстве. И это не сознательное меркантильное требование, а бессознательный крик души с призывом обратить внимание окружающих на себя и свои страдания и муки. Они честны в своих жалобах и желаниях.
Я уже вам писал о том, что, к сожалению, соматоформное расстройство или личностное расстройство довольно плохо уступает действию медикаментов. Основным лечебным методом при этих заболеваниях является психотерапия, которая, к сожалению, требует много времени и ангажированности со стороны не только больного, но и терапевта и которая также не приводит к 100% лечебному эффекту.
Психотерапия, скорее всего, носит поддерживающий характер.
Я всегда говорю пациентам, что лучше бы они вместо личностного или соматоформного расстройства страдали депрессивным расстройством по причине того, что лечение депрессии в настоящее время является более благодарным делом, чем лечение выше перечисленных заболеваний.
Итак, я вам повторяю, что у вас нет первичной депрессии, ваше заболевание представляет из себя смесь соматоформного и личностного расстройств, которые имеют одинаковые корни возникновения в детстве, сопровождаются нарушением поведения и плохо поддаются медикаментозной терапии. В рамках этих заболеваний довольно часто коморбидно возникают и депрессия, и другие психо-эмоциональные расстройства ( фобии, страхи, навязчивости ).
Итак, лирику вы можете отменить, хотя я вам лично её не назначал, вы сами заинтересовались этим препаратом, а я согласился с вашим желанием, причем, преследовал при этом не только цель оказания вам помощи, но и как подтверждение выставленного мной вам диагноза.
Неэффективность лирики лишний раз убеждает меня в правильности моего диагноза вам, наряду с неэффективностью комбинации максимальных доз дулоксетина, венлафаксина и флюоксетина, а также особенностей вашей истории жизни и реагирования.
Вам остается последовать моему совету, который я уже несколько раз вам давал, а именно, остановить свой выбор на одном из трех принимаемых вами сейчас антидепрессантов, а в качестве аугментации добавить к нему ламотригин или один из следующих ААП, обладающих нормотимическим эффектом ( оланзапин, кветиапин, арипипразоль ). И в обязательном порядке подключить к лечению психотерапию.
Если и такая терапия не приведёт к желаемому эффекту, у вас останется лишь один способ, а именно, перейти на один из бензодиазепиновых транквилизаторов, который окажет максимальный лечебный эффект, но также полностью не нормализует ваше состояние.
При этом не надо забывать о том, что использование бензодиазепинов всегда связано с риском возникновения зависимости. Поэтому, такое решение об их использовании или неиспользовании должны принять вы лично.
Прошу правильно меня понять и не сердиться на меня. Как врач я должен быть с вами полностью откровенным, открытым и не только \" гладить вас по головке \", но и говорить не совсем приятные для вас вещи.
вы меня убедили в необходимости для вас такой комбинации АД в таких высоких дозах, тем более, что и ваше состояние ( с ваших слов ) на такой терапии улучшилось.
Для улучшения ночного сна я бы посоветовал вам один из седативных ночных антидепрессантов в небольшой дозе, например, мапротилин 12.5-25 мг, мианзерин в дозе 15-30 мг, агомелатин в дозе 25 мг или же миртазапин в дозе 7.5 мг на ночь. Но примите к сведению, это уже будет у вас четвертый по счету антидепрессант.
Вы также можете использовать для улучшения ночного сна 2.5 мг оланзапина или 25 мг кветиапина или же 12.5-25 мг ламиктала, также на ночь. При приёме последнего препарата необходимо следить за появлением аллергических высыпаний на коже или слизистых оболочках. Если такие высыпания возникнут, немедленно прекращайте приём ламиктала.
Приём препаратов последней группы ( оланзапин, кветиапин, ламиктал ) окажет также и усиливающее антидепрессивное действие АД эффект ( аугментация ). Здравствуйте, Галина,
вы меня убедили в необходимости для вас такой комбинации АД в таких высоких дозах, тем более, что и ваше состояние ( с ваших слов ) на такой терапии улучшилось.
Для улучшения ночного сна я бы посоветовал вам один из седативных ночных антидепрессантов в небольшой дозе, например, мапротилин 12.5-25 мг, мианзерин в дозе 15-30 мг, агомелатин в дозе 25 мг или же миртазапин в дозе 7.5 мг на ночь. Но примите к сведению, это уже будет у вас четвертый по счету антидепрессант.
Вы также можете использовать для улучшения ночного сна 2.5 мг оланзапина или 25 мг кветиапина или же 12.5-25 мг ламиктала, также на ночь. При приёме последнего препарата необходимо следить за появлением аллергических высыпаний на коже или слизистых оболочках. Если такие высыпания возникнут, немедленно прекращайте приём ламиктала.
Приём препаратов последней группы ( оланзапин, кветиапин, ламиктал ) окажет также и усиливающее антидепрессивное действие на принимаемые вами АД ( эффект аугментации ).