отзывы пользователей
Скайп
Георгий, спасибо Вам большое за подробную и вдумчивую беседу, внимательное отношение и за рекомендации!
Форум
Доктор, конечно, профессионал своего дела, крайне рекомендую очную беседу. Спасибо Вам большое доктор!
Д-р Горбатов - основатель кибер психиатрии в Рунете!
Онлайн с 2000 г. / 2003 г. в Skype
Онлайн с 2000 г. / 2003 г. в Skype
Расстройство личности и что-то еще
Бесплатная консультация психиатра
Приветствую Вас, уважаемый доктор! Жду ваших комментов и рекомендаций по лечению.
Комментарии
вкратце резюмирую результаты нашей с вами сегодняшней беседы в Skype:
1) факторы, которые сыграли свою роль в развитии вашего заболевания: особенности воспитания вас, властные мама и бабушка, мало уделяющие вам внимания в детстве;
2) болеете вы с возраста 1.5 лет, когда вы начали посещать детский сад, в котором вы себя чувствовали неуютно, затем больница в течение 3 недель без родителей и их посещений, вернувшись домой вы были в обиде на своих родителей, затем период воспитания вас няней, любящей и баловавшей вас женщиной с возраста 3 лет до 11 -летнего возраста ( этот период вы описываете, как лучший период вашей жизни ), затем проблемы с учительницей в подготовительном классе, затем школьная жизнь с 1 по 6 класс - об этом периоде у вас остались самые серые и блеклые воспоминания, затем перевод в новую школу- те же проблемы с социальной изоляцией, принудиловкой, которую вы ненавидели и лишь покидая стены школы вы ощущали себя свободным человеком, погружаясь в свой собственный мир представлений и фантазий.
Затем ещё одна школа и институт, там те же проблемы и нежелание постоянно пребывать там ( академотпуск, пропущенная и не сданная сессия, перевод на платное обучение.
Пребывание в потоке обыденной жизни было вам в тягость, причем с самого раннего детства и только погружаясь в свой внутренний мир вы ощущали себя более-менее комфортно. В возрасте 16 лет вы обнаружили, что алкоголь освобождает вас от страха и дискомфорта социальных контактов и вы начали регулярно употреблять спиртное. Находясь под шафэ вы чувствовали себя комфортней.
Кроме алкоголя, вы иногда употребляли каннабис и галлюциногены. В этот же период жизни у вас бывали приступы плохо контролируемой ярости, причем, чаще всего под алкогольным опьянением.
Вы живёте в мире своих фантазий и говорите, что вы интроверт. У вас постоянно ощущение безрадостности, вы холодны и безразличны к проблемам других, к похвале и критике, вам хорошо жить по своим правилам и в своем собственном мире, вы единоличник, у вас мало знакомых и вы мало кому доверяете, для вас типично неприятие социальных норм - всё это позволяет мне охарактеризовать это ваше расстройство, как шизоидное личностное расстройство, а склонность к самоповреждающему поведению, часто меняющееся настроение, эмоциональная нестабильность, склонность к необдуманным поступкам - являются чертами эмоционально-нестабильного личностного расстройства пограничного типа, кроме того, такие черты вашего образа жизни, как ограниченность социальных контактов, которые вы улучшаете или облегчаете с помощью алкоголя - это черты боязливо-избегающего личностного расстройства.
Всё это позволяет мне говорить о том, что вы страдаете комбинированным личностным расстройством F 61.0 в котором основной удельный вес принадлежит шизоидному личностному расстройству, затем эмоционально-нестабильному расстройству, пограничного типа и в небольшой степени боязливо-избегающему расстройству.
Лечебный план предусматривает использование вами флюоксетина в дозе 60-80 мг, ламотригина в суточной дозе 50-100 мг и психотерапии.
Итак, сейчас вы утром принимаете флюоксетин в дозе 80 мг, а вечером 25 мг ламотригина, дозу которого вы будете каждые 2 недели увеличивать на 25 мг вплоть до 50-100 мг.
И раз в неделю, мы будем с вами проводить психотерапию.
\"вы холодны и безразличны к проблемам других, к похвале и критике, вам хорошо жить по своим правилам и в своем собственном мире, вы единоличник\" Такие состояния и настроения могут меняться на прямо противоположные. Т.е. хочется выбраться куда-то в компании, критику и похвалу слышать в свой адрес приятно и т.п.
И еще я почти ничего не написал, про ОКР(для краткости пусть будет так). Это расстройство у меня после первой больницы появилось. В первом разговоре в Skype вы подробно расспрашивали меня об этом и поставили диагнозы:
\"навязчивое расстройство в виде навязчивых представлений и действий ( защитно-ритуальных )
F42.2 - навязчивостей\"
Так что во втором разговоре я эту тему только мельком затронул. А сейчас, с повышением дозы флуоксетина(может ли это быть связано?) почему-то в голове постоянно крутятся какие-то песенки, отрывки, обрывки фраз. Естественно, когда я не занят умственной деятельностью или прослушиванием музыки. Особенно это мешает при засыпании. Ум жонглирует всякой ерундой. Что можно с этим сделать, чем убрать? И как можно улучшить память(с начала курса флуоксетина она несколько сдала, да и изначально похвастаться нечем)?
у вас, как я уже говорил, имеется комбинированное личностное расстройство, включающее в себя фрагментарно черты, как минимум, трех из них, поэтому вы и не находите у себя 100% признаков каждого из упомянутых мной личностных расстройств.
Что касается обсессий, то и они могут быть проявлением не истинного навязчивого расстройства, а проявлением ананкастического личностного расстройства. То, что они мягкие у вас ( навязчиво звучащие мелодии или фразы ), также говорит в пользу ананкастического расстройства, так как при истинном навязчивом расстройстве они более грубые и нарушающие нормальный ход жизни.
Итак вы продолжаете терапию флюоксетином в дозе 80 мг, подключаете к терапии ламотригин ( 25 мг утром в течение 2 недель ), а затем, в случае необходимости, увеличивайте его дозу на 25 мг каждые 2 недели до дозы 50-75-100 мг. Ну а что касается нормализации ночного сна, то здесь имеется одна опция, а именно, подключение вечером одного из ночных седативных антидепрессантов ( миртазапина в дозе 15 -30 мг или мианзерина в дозе 15-30 мг или же мапротилина в дозе 25-50 мг ).
И, в обязательном порядке вам необходимо проводить психотерапию.
Да, я очень хотел бы связаться с Вами в Skype, но последнее время обстоятельства против меня - приходится раньше ложиться, а Вы консультируете, как я понял, после 22-х по Мск. Надеюсь сегодня-завтра мы сможем провести сеанс.
резюмирую результаты нашей с вами сегодняшней беседы в Skype:
1) ДИАГНОЗ.
После уточнения деталей в результате нашей с вами сегодняшней беседы я прихожу к следующему заключению, вы страдаете депрессивным расстройством смешанного типа ( в клинической картине которого присутствуют, как признаки типичные для нехватки мозговых катехоламинов - ангедония, апатия, абулия и заторможенность, так и признаки типичные для нехватки мозгового серотонина - расстройство ночного сна, страхи, тревога, навязчивые представления и переживания ); поэтому, вам вместо одного из SSRIs, а вы сейчас лечитесь флюоксетином в дозе 80 мг в сутки, лучше провести терапию либо одним из SSNRIs ( дулоксетин или венлафаксин ), либо же к флюоксетину добавить вечером один из указанных мной раньше ночных антидепрессантов, влияющих также и на норадреналин ( мапротилин или миртазапин );
Кроме того, на фоне вашего не леченного депрессивного расстройства, вы на протяжении 8 лет регулярно злоупотребляете алкоголем и, в гораздо меньшей степени, ( эпизодически ) другими психотропными субстанциями, что позволяет мне предположить, что вы также страдаете алкогольной зависимостью.
Хотя я считаю, что эта зависимость вторичная и возникла она по причине существующего у вас депрессивного расстройства, симптомы которого вы пытались смягчить с помощью спиртных напитков;
И третье расстройство у вас я могу обозначить, как комбинированное личностное расстройство, которое я подробно
описал в предыдущем своем посте.
2) ТЕРАПИЯ.
Исходя из выставленного вам диагноза депрессивного расстройства, вам, естественно, необходимо провести лечение антидепрессантами.
Первая лечебная схема представляет из себя комбинацию флюоксетина в утренней дозе 80 мг с вечерней добавкой миртазапина в дозе 7.5-15-30 мг.
На этой схеме вы побудете в течение полных двух недель, в случае, если на ней выхода из депрессивного состояния не пороизойдет, придется заменить флюоксетин одним из выше названных дуальных антидепрессантов ( венлафаксин или дулоксетин ) в качестве базисного препарата,комбинируя его с вечерним приёмом миртазапина.
Исходя из наличия у вас также и комбинированного личностного расстройства, вы уже сейчас принимаете стабилизатор настроения противосудорожного ряда ламиктал в дозе 25 мг. При его хорошей переносимости вами его дозу будете увеличивать каждые две недели на 25 мг до максимальной дозы в 75 мг.
Лечение хронической алкогольной зависимости будет проводиться за счет выхода вас из депрессивного состояния, что автоматически сделает ненужным употребление вами алкоголя.
При необходимости, но как самая крайняя и последняя мера, замените вечерний приём миртазапина одним из ААП, о которых я также уже упоминал в своем предыдущем посте ( оланзапин в форме таящих во рту таблеток, кветиапин, арипипразоль ).
После выхода вас из депрессии, когда уже станет понятным и ясным, какие ваши проблемы носят личностный характер, будем корректировать некоторые из них, особо мешающие вам нормально жить, с помощью психотерапии.
Итак, в течение предстоящих двух недель вы проводите терапию 80 мг флюоксетина в один приём утром, 25-50 мг ламиктала днем и 7.5-15-30 мг миртазапина вечером за 30-45 минут до предстоящего отхода ко сну.
Прошу вас периодически давать письменные отчёты о ходе лечения в форуме и один раз в неделю звонить мне в Skype.
с алкоголем вам надо завязывать. Он не совместим с приёмом антидепрессантов.
Миртазапин принимайте в дозе 30 мг, а в случае, если вам не удастся отказаться полностью от употребления алкоголя, то я советую вам заменить вечерний приём миртазапина, таким же по времени приёмом одного из седативных ААП ( кветиапин или оланзапин ).
Ламиктал принимайте по указанной мной схеме, как также и 80 мг флюоксетина дальше.
держитесь и воздерживайтесь от употребления алкоголя и дальше. Лечение по схеме 80 мг флюоксетина утром, 50 мг ламиктала днем и 30 мг миртазапина вечером продолжайте и дальше ( в течение ещё 2 недель ). Периодически держите меня в курсе своих дел.
Будем надеяться, что на этой лечебной схеме вы постепенно выйдете из своего плохого состояния. Главная сейчас для вас задача - это воздержание от употребления алкоголя.
Пожалуйста, периодически сообщайте мне о ходе лечения.
Ничего особенного, просто выпил водки. Весь день боролся с искушением, но эта бесконечная тоска, покинутость, подвешанность в пространстве, пустота и одиночество... Весь день меня точили мысли \"выпить или нет\" и я сдался, плюнул на все и купил 0,7, которую(после сна и общения с девушкой) благополучно допиваю в данный момент. Ну и эти ОЧЕНЬ навязчивые мысли и мелодии, чужие голоса при засыпании так же наличествуют. Да, я слаб.
Хотя, впрочем, я готов спиться. ААА(абулия, ангедония, апатия), о которых мы говорили, словно гельминты разрушили мне мозг. Да и амурные дела меня очень сильно подкосили. В итоге я опустошен, не знаю кто я на самом деле, ни к чему не стремлюсь, не верю и с большим трудом терплю как жизнь, так и самого себя. И, хоть вы для меня являетесь неким последним якорем, что способен удержать меня от многих бедствий и погибели, я не вижу никакого света. 3 дня назад было совсем иное состояние. На этих качелях ничего путного не выйдет как мне думается. Это крик о помощи, пусть даже и пьяный..
всё-таки вам необходимо попытаться взять управление ситуацией на себя. Вам необходимо осознать, что либо в амбулаторных условиях вы избавляетесь от алкогольной зависимости и сопутствующей ей депрессии, либо вынуждены будете обратиться к наркологу и пройти курс терапии в условиях наркологического стационара.
Вам придется изменить терапию. Флюоксетин и, вообще, остальные антидепрессанты класса SSRIs слабы для вас. ВАм лучше перейти на лечение более мощными антидепрессантами дульного действия ( дулоксетин или венлафаксин, причем последний, лучше в форме ретард ).
Имеется лишь одна проблема при замене флюоксетина одним из указанных мной дуальных антидепрессантов. Речь
идёт о том, что метаболит флюоксетина норфлюоксетин сохраняется в организме в течение 2-4 недель и поэтому переход на лечение одним из дуальных АД класса SSNRIs потребует паузы от 2 до 4 недель.
В этом то норфлюоксетине заключается, как сила, так и слабость флюоксетина.
Поэтому, я предлагаю вам поступить следующим образом, с завтрашнего дня полностью прекратить приём флюоксетина и в течение 2-4 недель продолжить лечение только ламикталом в дозе 50-75 мг, миртазапином в вечерней дозе 30-45 мг и добавить к терапии один из ААП, лучше оланзапин ( зипрекса ), лучше в форме тающих во рту таблеток в дозе 5-10 мг на ночь.
А через 2-4 недели, после полной деактивации норфлюоксетина, добавить к терапии один из SSNRIs ( дулоксетин или венлафаксин ), полностью отказавшись от приёма миртазапина или же значительно уменьшив его вечернюю дозу.
Вот такой план лечения на ближайшие 2-4 недели я вам предлагаю: утром ламиктал 50-75 мг, вечером миртазапин 30-45 мг + 5 мг зипрексы, лучше в форме тающих во рту таблеток.
И, конечно же, полное воздержание от приёма алкоголя, тем более, что сочетать спиртное с вышеуказанными препаратами строго противопоказано.
Кроме того, вы будете обязаны давать мне ежедневные отчёты о ходе лечения и вашем состоянии.
Или же, если вы не будете в состоянии отказаться от приёма алкоголя, обратитесь к наркологу и проведите лечение под его наблюдением амбулаторно или стационарно.
При продолжающемся приёме вами алкоголя я не смогу вам помочь, да и, честно говоря, не буду брать грех на душу и буду рекомендовать вам срочно обратиться к наркологу.
Жду вашего письменного решения по дальнейшему лечению.
Если говорить сугубо по делу, то прошу вас, док, выбрать более подходящий и самый сильный антидепрессант для меня и прочие таблетки. Дулоксетин или венлафаксин? Какие дженерики качественны?
как я уже вам писал, венлафаксин или дулоксетин вы сможете начать принимать не раньше 2-4 недель после прекращения приёма флюоксетина.
Я советую вам использовать дулоксетин ( симбалта ), так как это оригинальный препарат дуального действия, да и его лечебные дозы почти что в 2.5 раза меньше, чем у венлафаксина.
А пока вы отменяете флюоксетин и в течение 2-4 недель после его отмены лечитесь утром 50 - 75 мг ламиктала, а вечером принимаете 30-45 мг миртазапина + 5 мг оланзапина, как я уже вам писал, лучше в форме тающих во рту таблеток.
И Андрей, пожалуйста, поймите, после выхода из состояния алкогольного дурмана и алкогольной абстиненции, вам в обязательном порядке будет необходимо проводить психотерапию, чтобы вы могли вновь обрести стержень в жизни.
И последнее, я готов, хочу и в состоянии помочь вам справиться с вашей бедой, но только при одном условии, а именно том, что вы пройдёте и свою часть пути, а именно, прекратите пить, будете строго следовать моим лечебным рекомендациям и детально информировать меня о своём состоянии и ходе лечения.
И поймите, вам 25 лет, и при продолжении вами прежнего образа жизни, вам грозит не только цирроз печени или алкогольный полиневрит, алкогольная миокардиопатия, но и алкогольный делирий или алкогольный психоз, при наличии последних осложнений у вас просто не будет никаких шансов не \" загреметь \" в психиатрический стационар.
И последний вопрос, а знают ли ваши родители о ваших душевных проблемах ? И что они предпринимают, чтобы вам помочь в их преодолении ?
Я со всем согласен и благодарен вам за участие в моей судьбе. Свою часть работы, необходимой для выздоровления, я очень стараюсь выполнять и, надеюсь, далее у меня это будет получаться лучше. Вроде бы эта схема начала действовать, но потом меня опять бросило во все тяжкие. Как я уже говорил, я бы даже и не притронулся к выпивке, если бы группа принимаемых препаратов продолжила свое действие благотворное, проявившееся недавно. И, поверьте, я держался изо всех сил, но меня не хватило, мне было очень плохо и я устал от борьбы с собой. Иногда я справляюсь иногда не в силах противостоят искушению.
Со своей стороны я стараюсь быть предельно искренним и все, что касается моего состояния отражаю здесь или в Skypе предельно достоверно. Не хочу зарекаться зная себя, но я готов пройти \"свою часть пути\". Только вот не было бы так тошно порой.. В любом случае вы первым узнаете о любых накладках.
А теперь немного вопросов. Мне повысить прямо сейчас ламиктал до 75 и миртазапин до 45(флу сегодня бросил)? \"ЗИПРЕКСА ЗИДИС ДИСПЕРГИРУЕМЫЕ\" - как я понимаю, это и есть те самые тающие во рту таблетки, верно? Что-то я побаиваюсь зипрексы, если честно. Я на ней очень раздулся и потом затратил множество усилий что бы сбросить этот непродуктивный вес. И, хоть вы и утверждаете, что прибавки в весе быть не должно, я продолжаю остерегаться. Может есть какая-то альтернатива данному антипсихотику, без побочек такого рода? Сколько, предположительно, я буду её употреблять?
Слышал много негатива про дулоксетин, в то время, как венлафаксин чаще хвалят. Иксель некоторые ставят на пьедестал среди дуальных АД, но я его пил и он не дал нужного АД эффекта, но разгонял меня почти как флу(мне нравится подобное активизирующее действие). По работе мне нужно быть в форме, быстро передвигаться и соображать + я занимаюсь спортом(сейчас дома, но с весной будет бег + тренажеры). Пульс часто 90 и более. Читал о негативном влиянии Симбалты на сердечно-сосудистую систему. В любом случае, я последую вашим рекомендациям, но, считаю важным описать факторы своей жизни, которые, возможно, имеют отношение к выбору тех или иных препаратов.
Да, родители знают, я постоянно общаюсь с ними без обиняков, они меня поддерживают всячески - и морально и материально(они изначально взяли на себя денежные вопросы лечения этого недуга). Это самые близкие мне люди, которые всегда готовы меня поддержать и делают это.
И, повторюсь, я очень рад тому, что именно вы взялись за меня, это дает мне надежду на выздоровление.
нет, ламиктал, как я вам говорил будете повышать на 25 мг каждые 2 недели, если у вас не возникнет аллергических реакций на предыдущей его дозе
Сейчас вы принимаете 50 мг, а через 2 недели его приёма увеличите дозу ламиктала до 75 мг.
Миртазапин увеличьте до 45 мг ( максимальная доза ) только в случае отсутствия приёма оланзапина, Да зипрекса зидис это то, о чем я вам писал. Но бояться зипрексы вам не надо, её приём временный во время развития синдрома отмены алкоголя.
Я вам поэтому и назначил эту форму оланазпина, так как она обладает более слабыми побочными эффектами, присущими этому ААП.
Иксель, хотя и принадлежит к классу SSNRIs, но на много слабее венлафаксина и дулоксетина. Дулоксетин хороший антидепрессант, но если у вас имеется предубеждение против него, то пролечитесь венлафаксином в ретард форме. Но об этом позже.
Итак, я советую вам в самое ближайшее время перейти на приём 50 мг ламиктала утром, а вечером принимать 30 мг миртазапина + 2.5 мг зипрексы зидис, в случае необходимости, возможно придется увеличить её дозу до 5 мг.
В случае, если вы не будете принимать зипрексу или кветиапин, в качестве альтернативы зипрексе, то схема лечения у вас будет такая: 50 мг ламиктала утром, вечером 45 мг миртазапина.
Но я вам всё-таки советую хотя бы в первое время проявления симптомов алкогольной абстиненции использовать один из ААП ( зипрексу зидис 2.5-5 мг или кветиапин 50-100 мг на ночь).
Такая схема поможет вам воздержаться от приёма алкоголя.
То, что ваши родители в курсе ваших проблем и полностью поддерживают вас в ваших усилиях - очень хороший знак, ведь вы не один, за вами стоят ваши родители и я, как ваш лечащий врач.
хорошо, что вам стыдно за происшедшее с вами 1 апреля. Но испытывать чувство вины за это больше не стоит, лучше сконцентрироваться на том, что вы решили полностью отказаться от приёма алкоголя и начать интенсивное лечение.
Пока оставайтесь на 50 мг ламиктала утром, а вечером продолжайте приём 45 мг миртазапина.
Давайте остановимся на 3 недельной паузе между последним приёмом флюоксетина и началом терапии одним из SSNRIs.
Что касается выбора вами венлафаксина ретард или дулоксетина, то для меня не имеет особого значения, какой из этих двух препаратов вы выберете. Они принадлежат к одной и той же группе дуально действующих антидепрессантов и их действие примерно одинаково по силе. Отличие лишь в дозах, у венлафаксина они выше, а у дулоксетина ниже.
Поэтому, выбор одного из этих АД я оставляю за вами, следуйте при выборе препарата своим внутренним симпатиям и антипатиям к тому или другому препарату.
слава Богу, что появились первые признаки смягчения вашего состояния. Я не настаиваю категорично на добавлении к терапии оланзапина, хотя, с моей точки зрения 2.5-5 мг на ночь, вам бы совсем не помешали, хотя бы на период до начала лечения дулоксетином или венлафаксином ретард.
Мы с вами договорились о 3 неделях паузы между приёмами флюоксетина и одного из выбранных вами SSNRIs. Держите этот срок под контролем.
После начала терапии одним из SSNRIs, уменьшите дозу миртазапина до 30 мг, а что делать с дозой ламиктала решим чуть позже.
Ну вот такой план вашего лечения. Сейчас самое главное не начать опять употреблять алкоголь, а дальше ваши дела должны пойти намного лучше.
Крепитесь и держитесь, всё в жизни проходит, пройдет и абстинентный синдром, пройдет и вызванная ею депрессия.
Периодически, пожалуйста, держите меня в курсе своих событий.