отзывы пользователей
Форум
Обращалась повторно,с целью корректировки доз препаратов. Доктор опять разобрал мою ситуацию как психиатр и психотерапевт, час …
Скайп
От всего сердца благодарю Вас за помощь! Вы удивительный человек, и потрясающий специалист! Доктор-экстрасенс :)
Д-р Горбатов - основатель кибер психиатрии в Рунете!
Онлайн с 2000 г. / 2003 г. в Skype
Онлайн с 2000 г. / 2003 г. в Skype
БАР - затяжная депрессивная фаза
Бесплатная консультация психиатра
Здравствуйте, Доктор!
Много читал ваш форум, он мне очень помог понять свою болезнь и как с ней можно бороться. Давно хотел стать вашим пациентом, теперь пришло и мое время.
Я активировал абонемент, заполнил историю болезни - в ожидании вашего мнения. Заранее спасибо за ответ!
VGohg
Много читал ваш форум, он мне очень помог понять свою болезнь и как с ней можно бороться. Давно хотел стать вашим пациентом, теперь пришло и мое время.
Я активировал абонемент, заполнил историю болезни - в ожидании вашего мнения. Заранее спасибо за ответ!
VGohg
Комментарии
вы страдаете биполярным аффективным расстройством ( БАР ) с 11-летнего возраста ( в течение 13 лет ), причем за всё время болезни испробовали множество препаратов, как антидепрессивного, так и нормотимического ряда, а аткже целый ряд антипсихотиков ( амитриптилин, кломипрамин, сертралин, пароксетин, эсциталопрам ), литий в концентрациях его в сыворотке крови от 0.3 до 0.7ммоль/ литр и окскарбазепин, ( кветиапин, арипипразоль, рисперидон ).
К сожалению, несмотря на проводимое вам лечение результаты его не совсем стабильные и полностью вас не удовлетворяют. Но это, с моей точки зрения, вполне понятно. Вы страдаете ювенильной формой БАР, а все душевные заболевания дебютировавшие в детстве протекают подобным образом.
В настоящее время вы примнаете 20 мг Ципралекса, 1050 мг Лития (0.7 ммоль/л), 10 мг Абилифая (2 недели)и 37.5 мг Сероквеля.
Что вам делать дальше ? Я думаю, что вам имеет смысл довести концентрацию лития в сыворотке крови до 0.8 ммоль/литр, дозу эсциталопрама оставить прежней ( 20 мг ), а дозу арипипразоля довести 15 мг.
В качестве резервных вариантов терапии, в случае отсутствия стабильного лечебного эффекта на вышеуказанной схеме, будут:
а) замена арипипразоля оланзапином;
б) замена лития ламикталом или трилепталом или же комбинация лития с одним из этих нормотимиков, причем, дозы обеих комбинационных стабилизаторов настроения будут уменьшены.
Вот так я вижу план вашего лечения. Кроме того, хочу отметить, что лечение вашего страдания представляет значительные трудности.
Уже начал лечение по вашему назначению. У меня есть несколько вопросов. Во-первых, не могли бы вы
прокомментировать увеличение дозы Абилифая. У меня ведь сейчас нет гипомании, или это было сделано с целью
аугментации действия Ципралекса? Вопрос еще был задан в связи с тем, что меня беспокоит бессонница. Я грешу,
как на синдром отмены Сероквеля (кстати, я полностью отменил Сероквель), так и на Абилифай, и боюсь, что
увеличение дозы может еще больше нарушить сон (с каждым увеличением дозы Абилифая бессонница усиливалась).
Мне приходится принимать на ночь 25 мг Атаракса, чтобы заснуть, и то, он помогает через раз. Помимо этого, с
каждым увеличением дозы арипипразоля у меня начинает усиливаться акатизия. Так случилось и в этот раз: я 2-ой
раз принимаю Абилифай в дозе 12.5 мг и чувствую, что акатизия уже усилилась. Как мне поступить?
Во-вторых, хотел у вас спросить, не могла бы комбинация Ципралекс 15 мг + Венлафаксин 75 мг (которую вы часто
используете для своих пациентов) иметь на меня более активирующий эффект, чем просто максимальная доза
Ципралекса? Ведь именно активация мне сейчас больше всего и нужна, в силу главенствующего действия астении.
Тем более я уже принимал Венлафаксин 75 мг в качестве монотерапии и эффект был. Неполный, но был, и как раз он
был, в основном, в отношении астении. Я понимаю, что от добра добра не ищут, и что грех отказываться от
Ципралекса в дозе 20 мг, который на меня действует благотворно (хотя и не полно). Но я готов рискнуть, если вы
считаете этот ход рациональным, тем более, что всегда можно вернуться опять на максимальную дозу Ципралекса.
Тем более эта комбинация могла бы быть решением моей проблемы с регулярными носовыми кровотечениями, которые
начались при смене дозы Ципралекса на 17.5-20мг, и которые случаются у меня ежедневно по 1-2 раза в день.
И последнее. Я понимаю, что тот факт, что заболевание развивалось с детства, делает его терапию сложной, но все-
таки возможно ли в моем случае достижение длительных (многолетних ремиссий), или это всегда будет череда
рецидивов?
Заранее спасибо за ответ!
если говорить о стимулирующем эффекте антидепрессантов, то в этом плане самым подходящим для вас был бы веллбутрин ( в России в официальной продаже отсуствует ), но пациенты заказывают его через интернет.
В этом случае, вы смогли бы вначале пройти курс лечения веллбутрином в дозе 150-300 мг в качестве монотерапии, а затем, в случае необходимости, могли бы добавить к оптимальной для вас его дозе, которую вы определите сами по своим собственным ощущениям 5-10 мг эсциталопрама, если в этом возникнет необходимость.
Что касается лития, то его вы продолжаете принимать в той дозе, чтобы его концентрация в сыворотке крови составляла 0.6-0.8 ммоль/литр. Если на арипипразоле в дозе выше 10 мг в сутки у вас резко увеличивается выраженность акатизии, то вам будет иметь смысл заменить арипипразоль оланзапином в вечерней дозе 2.5-5 мг, который, кроме всего прочего нормализует вам и ночной сон.
Вот так я вижу измененный план вашего лечения.
Заранее хочу попросить прощение за свое упрямство, оно связано, видимо, с тем, что много препаратов было
перепробовано и поэтому хочется использовать те, которые бы дали максимальный эффект с минимальными ПЭ. Это
касается оланзапина. После приема Сероквеля меня сильно настораживают лекарства, вызывающие длительный
метаболический синдром и седацию. Помимо этого, после терапии Сероквелем у меня до сих пор повышен холестерин
и креатинин, боюсь, что оланзапин, только ухудшит эту ситуацию. В связи с этим я хотел бы оставить прием Зипрексы
на последний момент.
Относительно Веллбутрина, то меня очень интересует этот препарат. Однако, к сожалению, с его получением есть
сложности помимо его интернет доставки из-за границы. Сейчас мои расходы оплачивает мед.страховка и компании
нужны доказательства, что препарат назначен именно врачом (рецепт). Естественно, что в России мне такой рецепт
на веллбутрин никто не выпишет. Поэтому мне придется оставить вариант с терапией бупропионом на какое-то время
(возможна длительная поездка за границу с посещением местного врача). В связи с этим хотел вернуться пока к
варианту с комбинацией Ципралекса и Венлафаксина, считаете ли вы такой вариант все- таки возможным/
эффективным в моем случае?
Если вы примите мое нежелание лечиться оланзапином, то тогда, я понимаю, что остается не много вариантов. То,
что вы предлагали ранее-отмена (замена) лития другим препаратом я никак не могу себе позволить. Я, наверное,
фанатично привязан к этому препарату, поскольку помню, как я жил без него. И он мне действительно помогает,
причем без ПЭ. Поэтому мне очень интересен предложенный вами вариант комбинации лития и ламиктала. Комбинация
трилептала и лития была уже опробована ранее с отсутствием результата (доза трилептала была доведена до 1200 мг,
доза лития была прежней). Можно ли начать лечение ламикталом в ближайшее время? И если да, то как тогда
отменять арипипразоль?
Еще такой «оффтоп» вопрос, если позволите, почему велбутрин так эффективен в лечении депрессии и у тревожных
больных, с учетом того, что он очень мало осуществляет обратный захват серотонина? Значит, главная причина
депрессии/тревоги может лежать не в области серотонина?
я акцептирую ваши решения, касательно использования оланзапина и веллбутрина, изложенные в первых двух пунктах.
Что касается дальнейшего вашего лечебного плана, то я его вижу следующим образом: вы добавляете к 15-20 мг эсциталопрама 75 мг венлафаксина ретард и принимаете их в течение 7 дней, дозу лития карбоната оставляете прежней ( на ней концентрация лития в сыворотке крови должна колебаться между 0.6 и 0.7 ммоль/литр), добавляете к литию ламотригин ( ламиктал ), начав подбор его лечебной для вас дозы с 25 мг утром в течение 14 дней, затем увеличиваете её до 50 мг ( 25 мг утром и 25 мг вечером ) и принимаете её также в течение 14 дней, а дозу арипипразоля уменьшаете до 2.5-5 мг в сутки.
Важно !!! Если на фоне добавления ламиктала к проводимому вами лечению у вас появятся аллергические высыпания на коже или слизистых оболочках, то в этом случае, приём ламиктала будет необходимо НЕМЕДЛЕННО прекратить.
Прошу вас еженедельно сообщать мне о ходе вашего лечения.
PS: веллбутрин мной никогда не назначается при тревожно-фобических или тревожно-депрессивных расстройствах, исключительно при апато-заторможенных или астеничных состояниях.
Большое спасибо за ответ! Продолжаю лечение, согласно вашим рекомендациям и буду еженедельно давать знать о
себе.
Приобрел все необходимые препараты для лечения по новой схеме. Я хотел спросить, нельзя ли мне принимать ламиктал
начиная с 12.5 мг и повышая на 12.5 мг каждую неделю (т.е 1 неделя - 12.5 мг, 2 неделя - 25 мг, 3 неделя - 37.5 мг, 4
неделя - 50 мг)? По времени это получатся те же 4 недели, но мне так будет спокойнее, поскольку я опасаюсь сыпи
(особенно в связи с тем, что у самого есть пищевая аллергия). А мне очень не хотелось бы \"срезаться\" с этого
препарата из-за нее.
Заранее спасибо за ответ!
конечно, вы можете провести лечение ламикталом по указанной вами схеме. Но и при этой схеме остается в силе предупреждение о том, что, в случае появления у вас кожных высыпаний вы немедленно прекращаете приём ламиктала и даете мне об этом знать.
Отчитываюсь за первую неделю лечения. На данный момент принимаю: 15 мг Ципралекс, 75 мг Велаксин ретард
(капс.), 12.5 мг Ламиктал, Литий 1050 мг, Абилифай 2.5 мг, Стрезам 200 мг, Атаракс 50 мг (на ночь).
Относительно перехода с комбинации 20 мг Ципралекс на 15 мг Ципралекс + 75 Велаксин могу сказать, что все
прошло без проблем и побочных эффектов. В то время, как эффект я получаю такой же как от Ципралекса в дозе 20
мг. Только теперь, к счастью, нет носовых кровотечений. У меня вопрос, насколько быстро раскрывается Венлфаксин
и можно ли ждать от него дополнительного активирующего эффекта и если да, то когда это может произойти?
Что касается 7-дневного приема минимальной дозы Ламиктала в 12.5 мг, то могу сказать, что высыпаний нет. С
сегодняшнего дня перехожу на прием 25 мг Ламиктала и принимаю его в этой дозировке в течение недели по
одобренной вами схеме. Затем перехожу на 37.5 мг.
С акатизией (СБН), индуцированной Абилифаем проблемы до конца не разрешились. Хотя на дозе 2.5 мг (нахожусь на
ней 3 дня) синдром беспокойных ног стал меньше и соответственно улучшился сон (могу спать по 6-7 часов). Но мне
по прежнему приходится купировать проявления СБН с помощью Стрезама 200 мг и Атаракса 50 мг (на ночь, для сна),
и это получается только частично. В связи с этим хотел бы рассмотреть с вами вопрос относительно полной отмены
арипипразоля.
А пока продолжаю прием препаратов по намеченной схеме.
вполне возможно, что ежедневные носовые кровотечения были вызваны эсциталопрамом в дозе 20 мг, он грешен в этом отношении.
Венлафаксин ретард на фоне длительного предшествующего приёма эсциталопрама должен проявить свое лечебное действие относительно быстро, а вот, что касается его активирующего ( норадренэргического ) эффекта, то он начинает проявляться на дозах от 225 до 375 мг. На дозах от 75 до 150 мг он оказывает преимущественно серотонэргический эффект.
Это хорошо, что у вас отсутствуют аллергические кожные высыпания на ламктале в дозе 12.5 мг, поэтому, переходите на приём 25 мг ( в течение 7 дней ) и не забывайте, пожалуйста, о моем предупреждении.
Да, вы можете полностью прекратить приём арипипразоля, но может быть, вы начнёте принимать оланзапин в вечерней дозе 2.5 мг ? Или подождёте до момента подбора лечебной дозы ламиктала и его реакции на вас ?
Итак, вы продолжаете терапию 15 мг эсциталопрама с 75 мг венлафаксина ретард в течение одной полной недели, 25 мг ламиктала ( 7 дней ) и карбонат лития в дозе 1050 мг, прекратив полностью приём арипипразоля.
Отчитываюсь за прошедшую неделю, в которую принимал 15 мг Ципралекс + 75 мг Велаксин, 25 мг Ламиктал, 1050
Лития карбонат.
После отмены Абилифая сон стал лучше - потихоньку приходит в норму, СБН также стал меньше, хотя еще до конца не
прошел.
Относительно ощущений от приема Ламиктала сказать что-то сложно, но ПЭ не наблюдаю, а начать раскрываться
этот препарат будет только после перехода на 50 мг, если я правильно понимаю? Поэтому да, доктор, я пока
терпеливо жду наступления терапевтического эффекта от Ламотриджина. С сегодняшнего дня перехожу на прием 37.5
мг Ламиктала, как договаривались.
В плане вашего предложения о приеме Зипрексы, я не совсем понимаю, как она мне сейчас может помочь? Мои
основные жалобы на данный момент это анергия, сонливость, астения, а разве оланзапин со своей склонностью к
седации может как-то улучшить ситуацию? Простите, если я что-то путаю.
понимаете, и карбонат лития, и ламотригин принимаются вами в качестве профилактики возникновения фаз БАР.
Например, литий профилактирует возникновение и лечит манию, а ламиктал профилактирует и, возможно, что и лечит депрессию в рамках БАР. Этой же цели служат также и ААП: с одной стороны, они усиливают/аугментируют действие антидепрессантов, а с другой стороны, также служат целям профилактики возникновения фаз.
Отчитываюсь за неделю приема препратов в следующей дозировке:
15 мг Ципралекс + 75 мг Велаксин ретард, 1050 мг Лития, 37.5 мг Ламиктал, 50 мг Атаракс, 200 мг Стрезам.
Со вторника (10.12) состояние начало ухудшаться. С того момента я пытался проследить динамику ухудшения, но надо
сказать, что сделать это было довольно сложно, так же как и четко объяснить картину. Присутствуют два симптома:
тревога и акатизия (характер которой за последнее время изменился), проблема в том, что эти симптомы часто идут
рука об руку и действуют вместе. И я не могу определить это два симптома или один и тот же.
Могу сказать, что тревога как симптом появилась, действительно, только со вторника, до этого я ее давно не
испытывал. А что касается акатизии, то изменилась она в том, что спать я стал нормально, но днем напряжение в
мышцах колен и локтей я испытываю.Также прибавился впервые симптом дискомфорта и напряжения в шее. Особенно
заметно проявляющийся в сидячем положении – ощущение, что надо дополнительно приложить усилие, чтобы держать
голову в нужном положении. Со стороны это совсем не видно и тремором это назвать нельзя.
Должен сказать, что в предыдущем отчете я, возможно, упустил важный момент. Помимо Атаракса и Стрезама я
попробовал принимать против акатизии Анаприлин 80 мг дня 4. Но мне показалось, что должного эффекта нет, к тому
же он начал понижать давление. Поскольку отменять его резко (как написано в инструкции) нельзя то я снижал его
все это время плавно. Я, конечно, зря вам не написал об этом, но не думал, что это важно. Теперь мне кажется, что
это может быть важно, так как ухудшение совпало со снижением Анаприлина с 40 мг до 20 мг. Сейчас я вернулся на
30 мг Анаприлина, совместно с 200-300 мг Стрезама и 50 мг Атаракса. Эта схема частично держит и тревогу и
акатизию на сносном уровне, но не более того. Довольно часто симптомы вновь проявляются, но по мере действия
таблеток не так сильно. Главное, что нельзя четко сказать, когда эти симптомы чаще проявляются. Получается, что в
разные дни, в разное время.
Хотел напомнить о том, что с некоторыми лекарствами у меня возникал синдром отмены даже при аккуратном
снижении дозы (Лирика, Сероквель) может ли также быть с Абилифаем? Последний раз я принимал 2.5 мг
арипипразоля 5 декабря и отмена была как раз связана с акатизией и нарушением сна.
С сегодняшнего дня я повышаю Ламиктал до 50 мг по схеме, а сколько мне находится на этой дозировке, доктор? А
может ли Ламиктал давать тревогу?
Также хотел вам сообщить, что принимую аминокислоту L-Tyrosine в дозе 3 г для энергизации. В аннтоции к ней не
написано о каких-то противопоказаниях к принимаемыми мной препаратам. Безопасно ли ее принимать?
что я могу вам сказать ? С моей точки зрения, вы принимаете очень много препаратов, не имеющих отношения к лечению БАР.
О каких препаратах у вас идет речь ? О стрезаме и атараксе, а также о прекузоре допамина и норэпинефрина л-тирозине, которые, вполне возможно, что и вызывают у вас сейчас акатизию.
Скажем так, 15 мг эсциталопрама в комбинации с 75 мг венлафаксина ретард, а также 1050 мг лития карбоната в комбинации с 50 мг ламиктала, Ок.
Что, правда, с моей точки зрения, вам недостатет, так это оланзапина, хотя бы в минимальной вечерней дозе 2.5-5 мг. Он заменит вам и стрезам и атаракс в плане смягчения тревоги и профилактики возникновения гипомании, а также может усилить антидепрессивный эффект принимаемых вами антидепрессантов.
Кроме того, его суточная доза будет в десятки раз меньшей, чем у этих не бензодиазепиновых анксиолитиков.
Что касается л-тирозина, то, с моей точки зрения, он вполне может не только провоцировать возникновение акатизии, но и усилить проявления тревоги.
Думаю, что увеличивать дозу ламиктала выше 50 мг в сутки нецелесообразно. При комбинационном
приёме препаратов лития с другим нормотимиком, дозы этих препаратов должны быть ниже, чем при их моно использовании.
Спасибо за ответ. Вы правы, я действительно много принимаю препаратов, которые не относятся к лечению моего
основного заболевания. Тирозин я отменил. Я, конечно, зря не подумал, что эта аминокислота может ухудшить мое
состоние. Однако основная причина акатизии не может быть в Тирозине, так как принимаю я его около двух недель, а
акатизия началась сразу после начала приема Абилифая, т.е. уже больше месяца. В любом случае оба этих препарата
сейчас отменены.
Что касается препаратов: Анаприлин 30 мг, Стрезам 200 мг, Атаракс 50 мг, то от них я на данный момент не могу
отказаться, так как они позволяют мне уменьшить симптомы акатизии и нормализовать сон. Я естественно откажусь
от них, после того как отзвучат симптомы акатизии. А как можно еще бороться с акатизией и как долго она может
продолжаться после отмены препарата (Абилифай)? Уже 2 недели, как я не принимаю Арипипразол.
Доктор, вы уже знаете по поводу моего отношения к Оланзапину. Но сейчас мой негатив только увеличился, причем
не только к Зипрексе, но и нейролептикам в целом. Я принимал этаперазин, трифтразин – в малых дозах без
результата, но атипичные антипсихотики не только не дали результата (как рисперидон), но сделали еще хуже
(эглонил 100-200 мг – акатизия и бессоница; сероквель 350 мг – седация, набор веса, акатизия; абилифай –
акатизия). Такое положение вещей меня очень настораживает, может мне просто не нужны антипсихотики, помимо
того, что я плохо их переношу? С гипоманией отлично справляется литий при коцентрации в крови от 0.4 ммоль/л и
выше.
Если абстрагироваться от акатизии, которую я сейчас испытваю, так как она не является симптомом моего основного
заболевания. То изначально моя депрессия, как видится, имела свдоенный тип: с одной стороны тревожную, с другой
апато-абулическую. Если с тревожной депрессией справился Ципралекс (и был ликвидирован недостаток
серотонина), то со вторым типом нет. Вы предлагали мне пролечиться Бупропионом, но я вынужден был врменно
отказать от этого варианта. Мой вопрос состоит в том, считаете ли вы, что на данный момент у меня есть дефицит
катехоламинов? Если да, то нейролептики, даже атипичные, которые угнетают дофаминопередачу, не могут только
ухудшить мое состояние? А также не может ли Оланзапин, который сам способен вызывать акатизию, только усугубить
мое состояние?
И последнее, не могли вы объяснить, почему при совместном приеме лития и другого нормотимика доза последнего
должна быть так сильно снижена, в чем состоит риск использования, скажем, дозы в 100 мг Ламиктала и Лития?
Заранее спасибо за ответ!
поводу того, что кроме акатизии у меня, возможно, дополнительно появилась тревога то это не так. За последние дни я
смог разобраться, что это не отдельные симптомы, а один и тот же - акатизия: напряжение и дискомфорт мышечный
сопровождается одновременно нервозностью и беспокойством (тревогой).
что можно с\\казать по вашему поводу ? Вообще, биполярные аффективные расстройства, которые являются по своей сущности чисто эндогенными душевными страдани, лечатся намного трудней, чем, те же самые униполярные аффективные расстройства ( депрессия или мания ), это первое, второе, вы страдаете БАР с детского возраста, скажем так, ещё до периода пубертата,а так рано возникшие душевные заболевания лечатся очень тяжело и не полностью.
Что я имею в виду ? Они часто частично резистентны к медикаментозной терапии и довольно редко достигается 100% ремиссия. Поэтому, с моей точки зрения, для вас будет намного выгодней и полезней, не стремится любой ценой, например, с помощью полипрагмазии или очень высоких доз медикаментов достичь длительной полноценной ремиссии. Вам имеет смысл акцептировать свою болезнь и научиться жить с ней в режиме \" мирного сосуществования \", остановившись на самой оптимальной комбинации препаратов и их доз и достигнув на них работоспособного состояния.
Что касается проявлений акатизии и тревоги, иногда очень трудно от дифференцировать их,
Кстати, оланзапин, как также и кветиапин грешат в меньшей степени таким побочным эффектом, как акатизия, в этом деле особенно преуспели типичный( старые ) нейролептики, такие как галоперидол, трифтазин, сульпирид, а из новых, конечно же, арипипразоль и антидепрессант миртазапин.
Вы спрашиваете, почему лучше не использовать большие дозы при комбинационном лечении двумя стабилизаторами настроения ? Очень просто, риск возникновения/усиления таких побочных эффектов, как появление тяжелых, а иногда и смертельных кожных аллергических реакций и интоксикации тем же литием, резко возрастает.
Я не могу в виртуальной практике взять на себя такую ответственность.
Итак, мое предложение вам, вы остаетесь на 15 мг эсциталопрама в комбинации с 75 мг венлафаксина в комбинации с 1050 мг лития карбоната и 50 мг ламиктала дальше.
Дополнительно, я советую вам полностью отказаться от приёма стрезама и атаракса, заменив их оланзапином в вечерней дозе 2.5-5 мг, а также, поменять анаприлин на более чистые и бедные побочными эффектами кардиоселективные бета-адреноблокаторы ( бисопролол или небиволол ) в минимальной утренней дозе 2.5 мг в сутки.
Кроме того, при возможности, вместо венлафаксина ретард в дозе 75 мг, попробовать бупропион гидрохлорид в XR форме в дозе 150-300 мг.
И, как я уже вам сказал чуть выше принять свою болезнь, научиться жить с ней и продолжая, по возможности, вести обычный здоровый образ жизни, типичный для людей вашего возраста. Я не имею в виду употребление алкоголя, наркотиков или психостимуляторов, а также полностью отказаться от беспорядочного ночного образа жизни, который ведут некоторые из ваших сверстников.
Наконец-то мне удалось приобрести Веллбутрин XR 150 мг, и теперь я снова могу продолжить лечение под вашим
руководством. Велл ХR 150 мг начал принимать сегодня. Распишите, пожалуйста, схему приема.
1)Насколько быстро обычно начинает работать Велл? Как часто мне писать отчеты?
Относительно других препаратов:
Трилептал 225 мг, Ципралекс 20 мг, Атаракс 37.5 мг, Литий 1050 мг
От остального удалось отказаться. Мне пришлось заменить Ламиктал 50 мг на Трилептал из-за следующих побочных
эффектов. В конце декабря я еле вставал с постели из-за астении, а также мышечных болей, беспокоили и
ежедневные кошмары. Удалось вычислить, что виновник – Ламиктал и снижение дозы немного уменьшило
симптоматику, однако снижать приходилось очень медленно из-за того, что начался синдром отмены - сильные
головные боли. Чтобы избежать всего этого, я перешел на хорошо известный мне Трилептал, как это делал и раньше.
Теперь нахожусь на 225 мг этого препарата и негативных явлений, как с Ламикталом не испытываю. Однако
Трилепталом я уже безуспешно лечился раньше, так что сейчас это не более, чем лишний груз в моем лечении, на мой
взгляд.
2)Можно ли постепенно отменять Трилептал?
К сожалению, мне не удалось отказаться от Атаракса 37.5 мг на ночь (хотя он и вызывает сильную дневную седацию),
в этой дозе сон у меня нормальный. Снижение этого препарата даже до 25 мг не дает мне заснуть по полночи из-за
синдрома беспокойных ног. Касательно СБН, то он проявляется и в дневное время, хотя беспокоит немного меньше. В
связи с этим принимать оланзапин, в том числе для улучшения сна, я боюсь (насколько я понимаю, нейролептики
только ухудшают СБН). Мне кажется в зачаточной стадии у меня начал проявляться СБН еще лет 5 назад: при
волнении у меня часто появлялось сильное напряжение-боль в ногах, особенно в положении сидя и лежа. А прием
нейролептиков всегда провоцировал его. Видимо год приема сероквеля, а затем и Абилифая, а также СИОЗС сильно
усугубил ситуацию. И теперь я имею то, что имею.
3)Что вы посоветуете? Вы часто рекомендуете ночной АД для улучшения сна, но большинство из них ведь может
ухудшить СБН, а амитриптилин? Целесообразно ли ввести его в схему, уменьшив Ципралекс и убрав Атаракс?
Литий я принимаю по-прежнему 1050 мг, уровень в крови 0.68 ммолль/л.
4)Следует как-то менять дозировку Лития?
В общем и целом чувствую себя хуже, чем в декабре, меня беспокоит: СБН, сильная сонливость, астения, отсутсвие
мотивации и сил, напряжение при выполнении простейших вещей, не говоря уже о работе (с октября не работаю),
полное отсутствия интереса к общению. Настроение по прежнему в норме. Тревоги нет. Однако какие-то конкретные
события или мысли нередко вызывают некоторую нервозность, которая тут же выражается в напряжении в ногах.
Заранее спасибо за помощь!
сразу же скажу вам, что вы, с моей точки зрения, принимаете очень много медикаментов, некоторые из которых, кстати, опять же с моей точки зрения, вам не только вообще не нужны, но даже в состоянии ухудшить ваше самочувствие.
Итак, по порядку:
1) добавление к литию, как ламиктала, так и ламотригина не принесло вам никакой дополнительной пользы, поэтому, с моей точки зрения, трилептал вам необходимо вообще отменить.
А вообще, в связи с тем, что лития в нынешней дозе ( 1050 мг в сутки ), на которой достигается нормальная его концентрация в сыворотке крови, о которой вы сообщаете, вполне хватает, то я не вижу в настоящий момент абсолютно никакой необходимости в назначении дополнительного нормотимика;
2) атаракс, с моей точки зрения, вам также не нужен, пользы от него, кроме нормализации ночного сна никакой, но его можно заменить оланзапином в небольшой вечерней дозе 2.5-5 мг. Чем будет выгоден для вас оланзапин в таких небольших дозах ? Выгода может быть двойной или даже тройной, во-первых, он нормализует вам ночной сон, во-вторых, он выполнит роль профилактического заслона от возможного возникновения гипомании/мании и в третьих, он послужит целям потенцирования действия антидепрессантов;
3) в связи с тем, что в настоящее время вы находитесь в тяжелой и затяжной депрессивной фазе, то и лечение ваше должно быть в первую очередь направлено на борьбу с ней, одновременно не забывая при этом о мерах профилактики перехода депрессивной фазы в маниакальную.
В связи с этим вы добавляете к 10 мг эсциталопрама ( да, вы уменьшаете дозу этого антидепрессанта одномоментно до 10 мг утром ) и добавляете к ним 150 мг веллбутрина XR.
4) в связи с тем, что веллбутрин может повысить судорожную готовность мозга, вам будет иметь смысл, либо оставить 75 мг трилептала, либо же заменить его 75 мг прегабалина. Итрилептал, и прегабалин являются противосудорожными препаратами, используемые в психиатрии в качестве стабилизаторов настроения или нормотимиков.
Также, если это возможно, я прошу вас сделать ЭЭГ с обращением особого внимания на наличие судорожной пароксизмальной активности мозга или, как минимум, снижения порога судорожной готовности мозга.
Итак, как выглядит ваша терапевтическая схема на сегодняшний день:
1) 10 мг эсциталопрама в комбинации с 150 мг веллбутрина - утром;
2) литий карбонат 1050 мг, как обычно;
3) оланзапин на ночь в дозе 2.5-5 мг ;
4) в качестве профилактики возникновения судорожных приступов либо трилептал в дозе 75 мг или же прегабалин в дозе 75 мг.
Как видите, в настоящее время ваша схема включает в себя только необходимые вам препараты и в минимальных дозах.
Что касается вашего страха возникновения СБН, то на нынешней комбинации препаратов и их доз возможность его появления у в ас минимальная.
Итак, жду от вас еженедельных отчётов о ходе лечения. При необходимости пишите чаще.
Большое спасибо за ответ. Как это для меня не типично, но эффект от бупропиона я почувтвовал в первый день –
появилась энергия, ушли постоянные прикладывания поспать днем. После всех неудачно опробованных препаратов
такая динамика вселяет надежду.
У меня возникло несколько вопросов по назначенному вами лечению. Заранее прошу простить за дотошность, но по-
другому я не могу – чтобы лечение было плодотворным и не вызывало у меня ложного беспокойства, мне надо самому
понять назначения врача.
1) Самое главное, не могли бы вы объяснить, с чем связан такой резкий переход в дозе Ципралекса, сразу с 20 мг на
10 мг? Меня этот переход беспокоит по двум причинам:
а) На дозе Ципралекса в 20 мг (или эквивалентной этой) я нахожусь 4 месяца. Лишь на этой дозе меня покинули
головные боли и субфебрильная температура, которые продолжались более 5 лет. Вы считаете, что 4 месяца
достаточно для закрепления результата, просто вы всегда обозначаете 6 месяцев, как минимальный срок приема
лечебной дозы, или с биполярными больными все обстоит иначе?
б) В случае, если пришло время снижать дозу СИОЗС, то зачем это делать столь стремительно? Если я правильно
понимаю, то Бупропион и Эсциталопрам АД абсолютно разного действия, которое направлено на разные
нейротрансмитеры. А соответсвенно, если я правильно понимаю, то 150 мг Велл никак не «прикроют» 10 мг
Ципралекса и я просто не вижу причины, по которой я смогу избежать синдрома отмены, который проявляется для
меня на почти каждом лекарстве. Дело в синергическом эффекте двух АД? Объясните, пожалуйста.
Хотел также дополнить, что Ципралекс я принимаю на ночь, а не утром, так как иначе он у меня вызывает сонливость.
Велл. принимаю как только проснусь утром.
2)По поводу Трилептала, то я бы с удовольствием отменил бы его как можно скорей, но опять же синдром отмены не
позволяет этого сделать. Если я слишком быстро снижаю дозу, то на следующий день получаю сильнейшие головные
боли. Поэтому приходится делать это медленно: быстрее, чем 75 мг в 2 недели убирать не удается пока.
3)Оланзапин до начала марта мне вряд ли удастся получить, так как сейчас нахожусь за границей (недалеко от вас) и
здесь лекарство можно получить только по рецепту. Мне удалось записаться к местному психиатру только на конец
февраля (интересный у них режим работы!). Так что видимо мне пока придется спасаться атараксом..
дело в том, что одного ципралекса в дозе 20 мг вам было недостаточно для достижения ремиссии или выраженного улучшения вашего состояния, и вы, и я сделали ставку на бупропион, и эта ставка как будто бы оправдывается, поэтому я посоветовал вам уменьшить дозу ципралекса.
Думаю, что 10 мг эсциталопрама в комбинации с 150-300 мг веллбутрина вам будет вполне достаточно для смягчения симптомов депрессии. Если в этом возникнет необходимость, дозу эсциталопрама можно будет увеличить или даже уменьшить. Жизнь покажет.
Синдром отмены на 10 мг эсциталопрама, по идее, у вас не должен возникнуть. Посмотрим.
Вообще, я заметил у вас две особенности:
а) стремление к полипрагмазии и максимальным дозам комбинационных препаратов;
б) повышенная тревожность по отношению к возможному наступлению синдромов отмены, хотя, синдром отмены может возникнуть исключительно при условии эффективности медикамента/медикаментов. Поскольку трилептал и эсциталопрам не вызвали у вас подобеных эффектов, то уменьшение их доз не должно привести к возникновению синдрома отмены, но при одном условии, а именно, при использовании рекомендованной вам лечебной схемы с полным набором всех упомянутых мной выше препаратов.
Спасибо за ответ. Во-первых, забыл вам сообщить, что ЭЭГ я делал недавно. Из заключения следует что:
«пароксизмальная активность мозга не высокая». Этого достаточно?
По поводу Ципралекса - понял, надеюсь, что никаких проблем не возникнет – действую по схеме. Однако, как я уже
писал, Зипрексу пока нет возможности в нее включить. Возможно, у местного психиатра (нахожусь за границей)
возникнет окно и он сможет принять меня раньше для выписки рецепта.
Моя повышенная тревожность не ограничивается лишь синдромами отмены. Я в принципе с детства тревожный по
своей сути и чаще всего по пустякам. И, кстати, Ципралекс эту тревожность значительно уменьшал, так же как и
убирал головные боли, так что я бы не назвал Ципралекс для себя полностью неэффективным. Однако, к счастью,
синдром отмены (СО) на АД у меня еще не возникал. А вот каждый антиконвульсант, который я принимал потом
вызывал СО: Лирика, Габапентин – очень сильный, с тревогой и сильными ежедневными головными болями; Ламиктал,
Трилептал – в меньшей форме. Я знаю, что у большинства людей с этими препратами вообще проблем нет и мой
случай редкий, однако неединственный – в интернете (особенно англоязычном) большое количество таких людей.
Сомневаюсь, что то, что я испытал было плодом моего воображения (зачем кому то воображать лишние мучения –
реальных своих хватает): проявления разных СО имели одинаковую структуру: они возникакли в одно и тоже время
каждый день и прекращались через некоторое время после приема «пропущенной» дозы.
посмотрим, как пройдет уменьшение дозы эсциталопрама без прикрытия оланзапином. Поэтому, держите меня в курсе своих дел. В случае необходимости, до подключения к терапии оланзапина, вы можете увеличить дозу эсциталопрама до нынешней.
Что касается габапентина и возможно лирики, скажу вам точно, что габапентин у многих вызывает зависимость с выраженным синдромом отмены, особенно, при длительном его использовании и в больших дозах, а что касается лирики, то я не использую этот препарат дольше 4-6 недель и в дозе выше 300 мг, особенно, у молодых людей, поэтому и не наблюдал в своей практике ни зависимости от этого нормотимика, ни синдрома отмены.
Отчитываюсь о ходе лечения. Сегодня 8-ой день приема Велбутрина XR 150 мг (утром). Также принимаю 10 мг
Ципралекс, 1050 мг Литий, 225 мг Трилептал, 37.5 мг Атаракс (на ночь). Трилептал пока снизить не удалось, но я
работаю над этим.
В целом, результат достигнутый уже в первый же день приема Вел. сохранился. Я имею ввиду, что появилась хоть
какая-то энергия. На фоне ухудшения последних 1.5 месяцев (вызванного побочными эффектами Ламиктала,
Абилифая, высоких доз Атаракса) это даже показалось значительным шагом вперед. Появившаяся энергия позволила
практически полностью отказаться от дневного сна, немного повысилась мотивация и интерес к жизни. Сон
нормальный. Также уменьшились симптомы СБН. Для меня это было неожиданно, но улучшение по времени связано с
уменьшением дозы Ципралекса. Обратившись к своим старым записям в дневнике оказалось, что СБН появился где-то
через неделю после перехода на дозу Ц. в 20 мг (октябрь 2013). И сколько я принимал эту дозу, столько меня
беспокоил СБН.
Да, очень радует, ТТТ, что побочных явления пока нет никаких.
Я бы сказал, что за эту неделю удалось ликвидировать провал января-декабря. Прогресс на лицо, хотя, конечно, все
беспокоящие симптомы еще весьма выражены, что нисколько не удивляет, так как прошло еще очень мало времени. Я
это понимаю.
Как мне действовать дальше, доктор? Планируете ли вы увеличение дозы бупропиона?
Без вечернего добавления ААП повышать дозу веллбутрина рисковано в смысле перехода депрессии в манию/гипоманию.
спасибо за ответ. А можно ли поднять дозу Лития до 0.8 ммоль/л в целях большей защиты от возникновения перехода в
гипоманию? А Трилептал не обладает свойством предупреждать манию?
Я спрашиваю об этом потому, что, если есть возможность, не хотелось бы простаивать в плане проведения лечения из-
за Оланзапина. Мой визит к врачу 20 февраля, раньше мне рецепт на него не достать. Вы считаете что до это времени
надо находиться на 150 мг бупропиона? Можно ли ждать на этой дозировке дальнейших улучшений?
В плане увеличения дозы веллбутрина то я советую вам поступить следующим образом: пока продолжить терапию 150 мг ( 5-7 дней ), затем, после вашего отчёта начнёте приинмать веллбутрин по схеме 150/300 мг через день ( 7-14 дней ), затем, также после вашего отчёта, если в этом возникнет необходимость, доведёте его дозу до максимальных 300 мг в день.
Спасибо за ответ. Появилась необходимость вам так скоро написать, в связи с ухудшением состояния. Второй день
ощущения такие, как будто бы и не принимал Велбутрин, и не было никакого улучшения прошлой недели. Все
вернулось к состоянию до начала приема Велбутрина. Есть правда и дополнительные симптомы: головная боль (ватная
голова) большую часть дня (правда терпимая), изредка покруживает голову, общее состояние, как будто
температурит (под 37-38 градусов), рассъеян больше обычного, забывчивость, дискомфорт в животе + метеоризм.
Интересно, что слабости, которая была до приема Вел. сейчас не ощущаю, но в сон тем не менее клонит очень сильно.
Стоит добавить, что последние два дня состояние преобрело такую, выраженную форму, но началось все раньше.
Постфактум это удалось увидеть. Незначительные изменения состояния впервые я заметил в субботу (1.02):
сонливость стала сильнее, затем 2.02 - 3.02 усугубление симптомов. Я ошибочно не предал этому, сначала, значения,
поскольку отнес это на счет магнитных бурь. Но они кончились, а состояние продолжало ухудшаться.
Да, дозы лекарстав остались прежними: 150 мг Велбутрин ХК, 10 мг Ципралекс, 225 мг Трилептал, Литий, Атаракс так
же.
Что посоветуете, доктор?
пока гипоманией или манией у вас и не пахнет, в настоящее время пышным цветом расцвела депрессия. Почему так ? Точно ответить не могу, но не исключаю того, что это реакция на отравление организма массой медикаментов в высоких дозах.
Если вы говорите о том, что должны посетить психиатра в конце февраля и попросить его выписать вам оланзапин, то в настоящее время я советую вам попробовать увеличить дозу веллбутрина до 150/300 мг через день, дозу ципралекса пока оставить прежней ( 10 мг ), уменьшить вечернюю дозу атаракса плавно до 12.5 мг на ночь и также начать снижение дозы трилептала до 75 мг.
Как только вы приобретете оланзапин, то перейдёте на лечение ципралексом в комбинации с оптимальной для вас дозой веллбутрина, продолжите приём лития в нынешней дозе, полностью прекратите лечение атараксом и окскарбазепином и вместо них начнёте приём на ночь 2.5-5 мг оланзапина.
Я предполагаю, да и с самого начала предполагал это, что количество принимаемых вами медикаментов велико, да и дозы их также большие. Говоря иными словами я не могу исключить негативного действия на вас такой массы препаратов.
Понимаете, веллбутрин и атаракс с окскарбазепином оказывают друг на друга противоположное действие.
Сложный у вас случай, отягощенный к тому же ещё и полипрагмазией.