Начало Лечение у доктора

отзывы пользователей

Скайп

Профессионал своего дела

Скайп

Отличный врач, душевный человек, море опыта и желания помочь! Спасибо Вам, доктор Горбатов! Увидимся в Скайпе ещё раз!

Скайп

Очень хороший, добрый и внимательный Доктор! Консультировалась по подбору оптимальной терапии тревожно-депрессивного расстройства…

 

Д-р Горбатов - основатель кибер психиатрии в Рунете!
с октября 2000 года консультации в PalTalk, а с 2003 года в Skype

 

Жду назначений

Бесплатная консультация психиатра

Уважаемый доктор, спасибо! очень довольны беседой. Жду назначений, хотелось бы уже сегодня заказать препараты. Наталья. Виталий.
«1

Комментарии

  • Виталий и Наталья, повторяю ещё раз свой ответ вам, который я разместил в другом вашем топике:

    Виталий и его мама ! Обобщаю результаты нашей с вами сегодняшней беседы в скайпе.

    Итак, озвучиваю основные пункты её:

    1) Виталий заболел остро 3 недели тому назад, когда после успешно сданной курсовой работы вернулся домой невеселым, задумчивым и малоразговорчивым. Уже за несколько недель до этого поссорился со своей подругой, затем опять помирился и вновь поссорился, после чего испытывал " угрызения совести " и чувство вины за это, хотя, ничего такого недостойного Виталий не совершил.

    Похоже на то, что уже за несколько недель до дебюта болезни Виталий находился в продромальном депрессивном состоянии.

    Через пару дней у него нарушился сон, не смог заснуть и в 3 часа ночи в страхе пришел в комнату своей мамы в паническом состоянии.

    С того дня нарушился ночной сон, появились сложности с концентрацией внимания, неуверенность, ухудшилось настроение, появилась идео-моторная заторможенность, пропал интерес ко всему, что раньше интересовало и радовало, перестал водить машину, погрузился в дереализационное состояние, за время болезни похудел на 5 кг, ухудшился аппетит, отмечает значительное ухудшение самочувствия утром и некоторое улучшение его вечером, отсутствие мыслей и чувство пустоты в голове, etc, оформив больничный лист, посетил 3 приватных врачей-психиатров, которые все, в один голос утверждали, что Виталий страдает тревожно-депрессивным расстройством, но несмотря на это начали терапию типичным антипсихотиком флюанксолом в суточной дозе 3, а затем и 4 мг.

    На 4 мг флюанксола у Виталия развился экстрапирамидный синдром с акатизией, задержкой мочеиспускания и ночным слюнотечением.

    Уменьшение дозы флюанксола до 3 мг смягчило проявления акатизии, но задержка мочи, сухость в полости рта и ночное слюнотечение полностью не исчезли.

    Виталию было рекомендовано госпитализироваться в психиатрическую больницу для подбора адекватной медикаментозной терапии, но, по социальным причинам, Виталий и его мама отказался от госпитализации и продолжили терапию флюанксолом под наблюдением своего доктора.

    2) В беседе было выяснено, что Виталий рос в неполной семье ( родители развелись вскоре после его рождения ), воспитываясь двумя дамами - матерью и бабушкой.
    Учился нормально, в школе был лидером, после окончания школы поступил в вуз.

    3) Данные о психиатрической наследственности и перенесенных заболеваниях:

    наследственность скомпрометирована по материнской линии ( случаи злоупотребления алкоголем, эпизод депрессии у матери Виталия ).

    Роды протекали тяжело, была проведена стимуляция в родах, ребенок "застрял" в родовых путях матери и родился в асфиксии. Стоял на учёте у детского невропатолога по поводу посттравматической энцефалопатии.

    Таким образом, можно констатировать наличие двух факторов, могущих сыграть решающую роль в развитии душевного заболевания у Виталия:

    а) наследственно-семейная предрасположенность к развитию душевных заболеваний;

    б) перенесенная в родах травма головного мозга.

    4) В момент беседы больной актинетичен, гипомимичен, в ясном сознании, но неразговорчив, на вопросы отвечает односложно: " Не знаю, не понимаю, не могу объяснить ". В беседе в основном принимают участие мама пациента и врач.

    Внешний вид характерен для больного, страдающего паркинсонизмом с идео-моторной заторможенностью или же для апато- заторможенной депрессии.
    Вопрос, является ли идео-моторная заторможенность первичным проявлением основного заболевания или же возникла вторично на фоне лечения 3 мг флюанксола ( экстрапирамидный гипокинетический симптомокомплекс ) ?

    Ответ на этот вопрос можно будет получить исключительно по результатам дальнейшего лечения ( отмена флюанксола и начало терапии антидепрессантами ).

    5) Предполагаемый диагноз: на основании всех перечисленных данных ( анамнеза, консультативных врачебных заключений, результатов лечения флюанксолом и симптомов болезни ) можно предположить, что Виталий страдает депрессивным расстройством смешанного генеза, причем, на фоне терапии флюанксолом, проявления тревоги значительно уменьшились в интенсивности, но проявления абулии, апатии и ангедонии в сочетании с идео-моторной заторможенностью, напротив, резко возросли.

    6) Лечение: предлагается провести терапию венлафаксином ретад в качестве базового дневного антидепрессанта в комбинации с одним из ночных антидепрессантов ( на рассмотрение приходят амитриптилин или мианзерин ) с плавным прекращением приёма флюанксола.

    Итак, отмена приёма флюанксола проводится по следующей схеме: с завтрашнего дня доза антипсихотика доводится до 2 мг ( 3 дня ), а затем его доза уменьшается каждые 3 дня на 0.5 мг вплоть до полной его отмены.

    Подбор лечебной дозы венлафаксина ретард ( в капсулах ) осуществляется по следующей схеме: 75 мг утром - 7 дней, 150 мг ( 75 мг утром и вечером ) -14 дней, 225 мг ( утром 150 мг и вечером 75 мг ) - 7 дней, 300 мг ( 150 мг утром и 150 мг вечером ) - 7 дней, 375 мг ( 225 мг утром и 150 мг вечером ) - максимальная доза этого препарата.

    Приём ночного антидепрессанта осуществляется вечером перед сном: амитриптилин 25-50 мг или мианзерин 30 мг.

    Адрес аптеки для заказа элонтрила ( препарат, блокирующий обратный захват допамина и норадреналина ): www.goldpharma.com

    Прошу вас еженедельно сообщать мне о результатах терапии, а, в случае необходимости, писать немедленно.

    Что касается дифференциального диагноза между депрессивным расстройством и шизофренией. Этот вопрос можно будет решить по результатам лечения антидепрессантами, улучшится душевное состояние Виталия на фоне терапии антидепрессантами, диагноз депрессивного расстройства будет подтвержден.

    Если же нет, то в этом случае придется пересматривать диагноз и корректировать лечебную схему.

    И последнее, в связи с наличием у Виталия суицидальных мыслей, прошу бабушку всегда находится дома рядом с Виталием. А Виталия я прошу обещать мне, что он, ни при каких обстоятельствах не последует этим своим мыслям и представлениям.

    Прошу вас все ваши последующие посты размещать в этом вашем топике.
  • Доктор, доброе утро, вчера Виталий начал принимать препараты в соответствии с Вашими назначениями, флуанксол уменьшили до 2 мг, в качестве ночного антидепрессанта купила леривон (миансерин). Венлафаксин он выпил в 14-30 (как только привезли), леривон на ночь. В 1-30 он пришел ко мне, говорит "совсем не могу спать, очень тревожно, и руки деть некуда, это наверное от ночного лекарства", я ему дала фенибут, через некоторое время уснул, утром я уехала на работу он спал. Почему такая реакция? Это на ночной АД? но там нет в побочке усиления тревоги.... или это из-за того, что дневной АД принял поздновато? Или из-за снижения дозы нейролептика? Да, я совсем забыла сказать, что в предидущем лечении он принимал еще фенибут. Может его оставить? Очень жду Ваших рекомендаций.
    Элонтрил я заказала.
    с ув. Наталья
  • Наталья, скорее всего эта реакция на уменьшение дозы флюанксола, но вообще, скажу вам так, что по первым приёмам новых медикаментов никаких выводов делать нельзя. В конце-концов Виталий проспал ночь, так что ничего страшного не произошло и ночной сон, скорее всего, был обеспечен не фенибутом, а мианзерином.

    Что касается приёма фенибута, думаю, что вам имеет смысл ограничить его приём одним разом в сутки, не забывайте о том, что фенибут вызывает довольно неприятный и вязкий синдром отмены.

    Мы с вами договорились о том, чтобы понять, чем страдает Виталий, ему необходимо не мешать препараты, принадлежащие к разным классам, а провести вначале курс лечения одними антидепрессантами ( венлафаксином ретард и мианзерином на ночь )и ими ограничиться.

    Отмена любого препарата почти что всегда сопровождается возникновением абстинентного синдромом, что искажает картину заболевания и мешает отграничить проявления болезни от проявлений абстиненции.

    Кроме того, не забывайте о том, что лечебный эффект антидепрессантов не наступает с сегодня на завтра, для этого требуется определенное время и соответствующие дозы препаратов.
  • Доктор, здравствуйте, пишу отчет за неделю лечения.
    С флуанксола сошел Виталя полностью (немного ускорились, т.к. сильного симптома отмены не было).
    У нас оч хорошая динамика (причем резко!). Исчезло слюнотечение практически сразу на уменьшении дозы, мочеиспускание тоже лучше, но задержка есть. Потом он начал спать, вернулся в свой "совиный" режим - поздно ложится, спит до 11-12,т.е. нет ранних просыпаний и пр.
    А вчера вечером говорит "что-то щелкнуло в голове" и все.... !!!!!! Сегодня проснулся со словами "а что мы будем завтракать?" и говорит что все прошло! сел за руль! говорит, что не надо оформлять академку, попробует сдать сессию (начало 10 июля).
    Да, еще, позавчера были на нейропсихологическом тестировании, результаты в эл.виде будут в понедельник (я Вам вышлю), но на словах сказали, что шизоподобных нарушений нет, немного уплощены эмоции, но это, возможно на фоне приема лекарств.
    Подводя итог, мои вопросы:
    1. Возможно ли такое молниеносное улучшение?
    2. Оставаться ли в таком случае на 75 мг (раз ему стало лучше) велаксина или продолжать увеличивать?
    3. Можно ли сдавать сессию (2 экзамена, предметы, которые Виталя хорошо знает)?
    4. Возможна ли работа в ночные смены (принимает ночной ад), Виталя хочет продолжить работать?
    5. Это улучшение - это действие АД или что-то еще?
    6. Задержка мочеиспускания это реакция на АД? пройдет?

    Очень ждем Ваших ответов и рекомендаций!


  • Да, действительно, в любом случае изменения очень и очень хорошие и они показывают, что основной причиной тех симптомов, которые я наблюдал во время беседы в скайпе, на самом деле, похоже на то, что были побочными эффектами больших доз флюанксола.

    О каких симптомах я говорю, это прежде всего та группа симптомов, которую можно обозначить, как экстрапирамидный синдромокомплекс. Вот они и исчезли в первую очередь на фоне прекращения приёма флюанксола, что, таким образом и подтверждает их нейролептическую природу.

    Теперь отвечаю на ваши вопросы:

    1) в плане исчезновения симптомов токсической экстрапирамидной недостаточности, то, да.
    В плане же полного выхода из того состояния, по поводу которого вашему сыну и было назначено лечение нейролептиком, то я в этом очень и очень сомневаюсь.

    Конечно, некоторые проявления депрессии также могли смягчиться на фоне недельного приёма 75 мг венлафаксина ретард в комбинации с 30 мг мианзерина. Ведь, по сути дела, только в течение прошедшей недели ваш сын получал настоящую антидепрессивную терапию и, с учётом не запущенности его заболевания, длительность заболевания составляет где-то один месяца, наступление улучшения его состояния вполне возможно.

    Но, если ваш сын таки действительно страдает депрессивным заболеванием, то полное исчезновение всех симптомов его заболевания за такой короткий период лечения, практически нереально.

    Вполне возможно, что субъективно Виталий ощутил себя здоровым на фоне избавления от угнетающе-тормозящих " объятий " флюанксола и некоторого смягчения депрессивной симптоматики на фоне приёма 75 мг венлафаксина ретард и 30 мг мианзерина.

    Скажем так, относительное улучшение самочувствия в сравнении с состоянием нейролептической интоксикации. Не знаю, посмотрим как пойдут его дела дальше.

    2) думаю, что вам надо продолжить лечение 75 мг венлафаксина ретард в комбинации с 30 мг мианзерина дальше, пока прекратив следовать данной вам мной схеме подбора лечебной дозы первого препарата. И жизнь сама расставит всё по своим местам.

    Если я прав в своих рассуждениях, то состояние эйфории после улучшения самочувствия на фоне отказа от приёма флюанксола исчезнет и на первый план выйдут симптомы депрессии, В этом случае терапию венлафаксином придется продолжить дальше, согласно расписанной вам схемы.

    3 - 4 ) не знаю, всё будет зависеть от состояния вашего сына в ближайшие 1-2 недели. Как минимум, в этот период времени не стоит принимать кардинальных решений по эти двум вопросам.

    5) также пока не знаю точно, вы хорошо сказали: " или что-то еще?".

    Вы знаете о чем я сейчас подумал, а не является ли такое неправдоподно быстрое улучшение душевного состояния вашего сына признаком перехода депрессивного состояния под влиянием отмены нейролептика и начала лечения антидепрессантами в фазу гипомании или мании ?

    Не страдает ли ваш сын биполярным аффективным расстройством ?

    Уж слишком быстрый переход от тяжелейшего апато-заторможенного депрессивного состояния, требующего оформления вашему сыну академического отпуска, невозможности учиться, работать, водить машину, да и просто нормально жить в то состояние, которое вы мне так красочно описали: " А вчера вечером говорит "что-то щелкнуло в голове" и все.... !!!!!! Сегодня проснулся со словами "а что мы будем завтракать?" и говорит, что все прошло! сел за руль! говорит, что не надо оформлять академку, попробует сдать сессию (начало 10 июля) ".

    Прошу вас не спускать глаз с вашего сына и, в случае появления у него, не свойственного ему поведения ( самоуверенность, малая потребность в ночном сне, разговорчивость, доходящая до степени логореи, агрессивность, повышенная раздражительность, конфликтность, наполеоновские планы, безудержная трата денег, еtc ) немедленно прекратить приём антидепрессантов, начав лечение одним из нормотимиков противосудорожного ряда ( вальпроевая кислота или окскарбазепин ) и одним из атипичных антипсихотиков, лучше оланзапином.

    В случае отказа Виталия от лечения и его заявлений о том, что он совершенно здоров, при явно нарушенном его поведении, немедленно вызывайте психиатрическую бригаду и госпитализируйте сына в отделение острой психиатрии.

    Я конечно описал самый крайний вариант развития событий, но прошу вас отнестись к моим словам со всей серьёзностью.

    Лучше перебдеть, чем недобдеть !

    6) посмотрим, как измениться этот симптом дальше.
  • Да... Вы меня озадачили по поводу БАР...
    Плохо, что я пишу сама, было бы лучше, чтоб писал Виталя. Ну он не говорит, что он совсем здоров, мысли тяжелова-ты по-прежнему, но может сосредоточиться, благодаря чему смог сесть за руль, общается, шутит.
    У меня еще вопросы:
    1. Прошел нейропсихологическое тестирование - все нормально, или БАР определить таким образом нельзя?
    2. При БАР (на сколько я знаю) есть изменения в МРТ? у Витали МРТ без патологий.
    3. Может это все ж эндогенная депрессия, не запущенная, поэтому хорошо поддается лечению?
  • Самое ближайшее время покажет, что и как. Поэтому, пожалуйста, не волнуйтесь, а наблюдайте за поведением и состоянием сына и периодически держите меня в курсе событий.

    В момент прохождения психологического тестирования фазы мании, если вообще, у вашего сына имеет место БАР, могло ещё не быть, а все психиатрические диагнозы выставляются не по результатам МРТ, а по клиническим проявлениям.

    Дай Бог, чтобы у Виталия была униполярная депрессия, а не БАР.
  • Уважаемый доктор, прошло три дня с момента нормализации состояния. Что имеем:
    Вчера и сегодня состояние нормализовалось (ушла эйфория), т.е. Виталя сейчас такой, как был всегда: в меру самоуверенный с тонким чувством юмора, не особо разговорчивый (под настроение). Спит не очень хорошо (проблемы с засыпанием), но сна меньше НЕ требуется. Вчера много ездил за рулем, устал, была головная боль "напряжения". Аппетит нормальный, говорит все-время хочется сладкого.
    Сегодня прошел тесты "Шкала мании Янга" (8 баллов) и "Шкала Альтмана для самооценки мании" (5 баллов), это норма.
    Вопросы:
    1. Как быстро проявляются симптомы мании после депрессивного эпизода? (день, неделя, месяц?)
    2. Может тесты проходить каждый день, смотреть динамику? (чисто внешне я НИЧЕГО не нормального не замечаю)

    P.S. все проблемы с задержкой мочеиспускания ушли!
  • Пока всё идет у Виталия нормально, не тратьте деньги на проведение тестов на манию, манию очень легко диагностировать по поведению больного. Вы пишите о том, что до сих пор ничего необычного в поведении сына, что могло бы дать повод к беспокойству, не наблюдаете. И это хорошо, очень хорошо.

    Да и описание его поведения в течение двух последних дней, сделанное вами, также не дает никакого повода для беспокойства. Так что пока подозрение на возможный переход депрессивного состояния в маниакальное у вашего сына не подтверждается.

    Продолжайте наблюдение за его поведением, но без особого рвения и держите меня в курсе ваших дел.

    Лечение пока остается прежним: 75 мг венлафаксина ретард утром и 30 мг мианзерина вечером.

    Если бы у вашего сына в действительности несколько дней тому назад возникло бы состояние мании, то оно бы нарастало, как снежный ком, переходящий в лавину. К счастью, пока этого не происходит, более того, с ваших слов, эйфория исчезла.

    Не волнуйтесь и не переживайте и наблюдайте за поведением и настроением сына.
  • Доктор, добрый вечер! У Витали никаких проявлений мании нет, ездит на учебу, общается с друзьями. Но, как Вы и предполагали, стали возвращаться признаки депрессии. С его слов: "общаться по-прежнему сложно, перед тем как что-то сказать продумываю фразы, прокручиваю, очень плохо с памятью (раньше память была идеальная), "туплю". Тоски, страха, тревоги - нет. Все время в каком-то напряжении. Сон поверхностный."

    Результаты патопсихологического тестирования (еще на приеме флюанксола):
    "Умственная работоспособность без признаков патологической истощаемости, темп протекания ровный. Отсутствуют признаки инертности, ригидности протекания психических процессов. Произвольное внимание устойчиво, легко распределяемо.
    Мнестическая деятельность: непосредственное, отсроченное и опосредованное запоминание на достаточно высоком уровне.
    В мыслительной деятельности со стороны динамического аспекта не выявлено признаков инертности, тугоподвижности. Операциональная сторона выявляет достаточно высокий уровень обобщения, абстрагирования, сравнения понятий. Со стороны мотивационно-личностного аспекта имеют место черты расплывчатости, потери целенаправленности мыслительного процесса, проявляющиеся в тенденции к сверхобобщениям наравне с правильным формированием понятий. Вместе с тем, необходимо указать, что данные нарушения единичны и легко поддаются коррекции со стороны психолога. Критика к ошибочным суждениям формальная.
    Качественный анализ ассоциативной продукции указывает, в первую очередь, на отсутствие адекватной эмоциональной окраски полученных образов вплоть до эмоциональной выхолощенности. Выступает псевдосимволика. Часть проецируемых образов -понятий также лишены содержательной связи с предложенным для опосредования понятием.

    Таким образом, на момент экспериментально-психологического обследования на первый план выступают особенности эмоционально-личностной сферы по типу отстраненности, замкнутости, апатичности, отсутствия интереса к собственной деятельности, снижения критичности. В ассоциативной деятельности отчетливо выступает отсутствие адекватной эмоциональной окраски суждений. Отдельные ассоциативные образы неадекватны по содержанию. В мыслительной деятельности понятия формируются по категориальному признаку. Вместе с тем, со стороны мотивационно-личностной сферы эпизодически выступают признаки расплывчатости, нецеленаправленности мыслительного процесса.
    Произвольное внимание устойчиво; мнестическая деятельность без признаков патологии
    ( непосредственное, опосредованное, отсроченное запоминание); умственная работоспособность без признаков патологической истощаемости."

    В связи с вышеизложенным:
    1. Наше дальнейшее лечение - венлафаксин ретард - увеличивать дозу или пока остаться на 75 мг?
    2. Как улучшить ночной сон?
    3. Может быть имеет смысл подключить психотерапию?
    4. Ваше мнение по поводу диагноза?

  • отредактировано June 2015
    Мой диагноз без принятия во внимание данных психологического исследования, пока остается тем же, а именно, апато-заторможенная депрессия униполярного типа.

    Если базироваться на ваших данных о поведении вашего сына, то в настоящее время данных за состояние гипомании или мании нет.

    Поэтому, думаю, что Виталию имеет смысл увеличить суточную дозу венлафаксина ретард до 150 мг ( по 75 мг в два суточных приёма -утром и вечером ), доза мианзерина ( 30 мг в один вечерний приём ) остается без изменений.

    На новой схеме приёма медикаментов Виталий должен оставаться в течение 2-3 недель.

    После завершения этого лечебного периода было бы желательно побеседовать с ним в скайпе ещё раз. Возможно, что придется пересматривать диагноз его заболевания в зависимости от результатов терапии.

    А вы, пожалуйста, продолжайте внимательно наблюдать, как за поведением вашего сына, так и за результатами лечения, информируя меня, в случае необходимости, об их динамике.

    Что касается психотерапии, то с моей точки зрения, Виталию, в настоящее время необходима исключительно поддерживающая психотерапия и никаких специальных её методов.

    Мианзерин и был назначен вашему сыну с целью улучшения его ночного сна.
  • "Возможно, что придется пересматривать диагноз его заболевания в зависимости от результатов терапии."
    Доктор, что Вы подразумеваете по этим? Вас что-то смущает в настоящий момент в состоянии Виталия?

    "Мианзерин и был назначен вашему сыну с целью улучшения его ночного сна." - он с миансерином спит все-равно плохо. Или это нормально при его заболевании?

    Что такое поддерживающая психотерапия? Любовь и внимание близких?

    Если он будет вторую дозу венлафаксина ретард принимать вечером, его сон от этого не ухудшится?
  • Меня ничего особо не смущает в состоянии вашего сына, просто я его мало знаю и мало наблюдаю как больного, в основном пишите мне вы, а кроме того, предшествующее лечение нейролептиком наложило густую вуаль на клиническое течение заболевания у Виталия.
    Поэтому, вполне возможно, что с течением времени придется изменить диагноз заболевания у Виталия.

    На сегодняшний день нарушение ночного сна у Виталия нормальное явление. Поддерживающая психотерапия означает, что больной получает поддержку, как стороны врача, так и со стороны родных и близких, особенно в момент отчаяния.

    По идее не должен второй вечерний приём венлафаксина ретард ухудшить ночной сон у вашего сына.
  • Доктор, добрый день. Думаю, что нужно побщаться по скайпу.
    Виталя стал очень раздражительным, очень нервничает. Хотя внешне все хорошо: сдает сессию, общается с друзьями, девушка его практически всегда рядом.
    Но, с его слов: "мне по прежнему очень хреново, по прежнему не могу полноценно общаться, я изменился и просто сейчас пытаюсь привыкнуть так жить. Перед тем как что-то сказать думаю и выстраиваю фразы, иногда мне кажется, что это какие-то навязчивости, кажется что стала очень скудная речь. Именно из-за этого сильно раздражаюсь. Хочу быть таким как раньше. Частые перепады настроения (но они были и до болезни)"
    Внешне все хорошо, я даже не сразу заметила, а он говорит, что просто не показывает, что его по-прежнему ничего не увлекает, ничего не нужно, нет эмоций, что он просто понимает, что нельзя "лежать овощем", поэтому все делает: учится, идет в социум и т.д.
    Противится общению с Вами "что я ему скажу? о чем мы будем говорить три часа? я не знаю как описать своё состояние, я сам его не понимаю, как я могу рассказать? а доктор не так поймет, опять будут меняться диагнозы и т.д."
    Но я все ж уговорила пообщаться.
    Как Вы считаете, общение целесообразно сейчас? У меня надежда только на Вас, доктор. Может Вы его как-то разговорите (хотя со мной он вполне нормально общается, когда он отвлекается, он "забывает" продумывать фразы, а поддерживает адекватный полноценный разговор, с юмором все отлично, как и раньше у Витали тонкое чувство юмора). Но, конечно, я не могу знать, ЧТО у него там внутри.
    Да, еще, мне кажется, что раздражительность появилась на второй таблетке велаксина, но Виталик говорит, что так всегда было.
    Очень жду ответа и рекомендаций.
  • отредактировано July 2015
    Беседа, конечно же необходима, поскольку, высказываю вам свое мнение, диагностика у вашего сына не завершена и на рассмотрение приходят и новые диагнозы, такой, как расстройство личности эмоционально-нестабильного типа.

    В силе пока остается и диагноз депрессивного расстройства, а также, где-то далеко-далеко, по-прежнему маячит диагноз эндогенного процесса.

    Смущает раздражительность у вашего сына, а также то, что все переговоры о его душевном здоровье ведёте вы, а он сам, остается, как бы в стороне, как будто-бы речь идет не о нем, а о совершенно постороннем человеке.
  • Уважаемый доктор, у меня никак не зачислят деньги (
    Когда можно будет с Вами пообщаться в скайпе? с моей стороны - деньги внесла, какие-то проблемы с зачислением.
  • Звоните в любой момент, исключая ночь, как только увидите меня в скайпе.
  • Виталий и мама,

    итак, краткое резюме результатов сегодняшней нашей с вами беседы в скайпе.

    Что касается самого главного на сегодняшний день, а именно, диагностики: полностью исключаются шизофрения и БАР, дифференцировать придется между депрессивным расстройством и личностным расстройством эмоционально-нестабильного типа или же комбинацией этих двух заболеваний.

    Основания для такого заключения мы с вами детально обсудили во время беседы.

    Лечение: думаю, что на первом этапе вам придется полностью отработать терапию венлафаксином ретард в следующих дозах: 150 мг ( по 75 мг дважды в сутки - 14 дней,) затем 225 мг ( утром 150 мг и вечером 75 мг - 7 дней ) в комбинации с мианзерином в вечерней дозе 30 мг.

    На втором этапе лечения, в случае, если на венлафаксине вам не удастся достичь приемлемого лечебного результата, замените венлафаксин эсциталопрамом ( ципралексом, сеелктрой, элицеей, ленуксином ).

    В случае необходимости, на третьем этапе терапии, добавите к самой оптимальной для вас дозе антидепрессанта один из нормотимиков.

    Вот так я вижу ваш лечебный план на ближайшие 6-8 недель.

    Жду от вас каждые 1-2 недели детальные отчёты о ходе лечения, как от вас, Виталий, так и от вашей мамы. Вы сегодня сообщили мне, что оцениваете улучшение своего душевного состояния на 75 мг венлафаксина и 30 мг леривона в 40%.

    Пожалуйста, в каждом последующем своем отчёте обозначайте также процент достигнутого вами на момент дачи отчёта улучшения своего душевного состояния, если, конечно, такое будет иметь место.


  • Доктор, добрый день! пишет мама Виталия.
    Виталий пятый день на 150 мг венлафаксина ретард (с 12-ти часовым перерывом). Миансерин (леривон) пока не принимает, т.к. нет в "еаптеке". Спит без него так же как с ним, только пробуждение легче, в связи с этим вопрос: может быть и не нужно его принимать?
    Состояние: сон поверхностный, засыпание позднее, но и просыпается тоже поздно (в 12-13 ч), по-прежнему затруднение в общении "не могу спонтанно общаться, не могу легко завести разговор, скудные, не развитые мысли" - из-за этого настроение стабильно-подавленное с периодическим относительным улучшением, по-прежнему имеет место ангедония (спросила вчера, что-нибудь тебе доставляет удовольствие, радует, может чего то хочется? а он говорит "только кукурузные палочки с молоком" - не знаю пошутил или нет, но ест их все-время).
    У меня вопрос: может быть это его состояние связано с сосудистыми заболеваниями головного мозга? есть данные, что депрессия может развиться именно на фоне сосудистых заболеваний. Я сейчас не беру в расчет его поведенческие аспекты (это отголоски женского воспитания, залюблености и пр., то бишь характер, который можно менять, а можно и не менять, если это не доставляет неудобств себе и окружающим). А вот частичное нарушение когнитивных функций (трудность в общении) и ангедония - это, как мне кажется, из другой "оперы". Поражение правого полушария проявляется визуально – нарушается эмоциональная окраска событий (эмоции уплощены), способность фантазировать, мечтать (ни о чем не мечтает, до болезни были планы), сочинять (Виталя перестал писать песни, до болезни сочинял, при чем, еще писать не умел, уже сочинял стихи).
    Лобные доли мозга играют важную роль почти во всех когнитивных процессах – память (наладилась, но все-равно хуже, чем до болезни), внимание (вернулось), воля (в начале заболевания говорил "совсем нет воли", сейчас нормально), выразительность речи (утрачена), абстрактное мышление (всегда было проблемным и до болезни в т.ч.), планирование (сейчас планов на будущее нет).
    . Как Вы считаете, доктор? Может ему сделать еще какое-нибудь расширенное обследование мозга в связи с этим? Вот выписка из мрт "В базальной части левого лентикулярного ядра визулизируется очаг ликворного сигнала 5Х5,5 мм. Пространство Робина-Вирхова расширено."
    Очень хочу услышать Ваше мнение.
  • отредактировано July 2015
    Н., пожалуйста, не углубляйтесь в дебри, это ни к чему путному не приведет можно только заблудиться в них.

    На данный момент, по моим оценкам, Виталий страдает депрессивным расстройством и коморбидно акцентуациями характера и особенностями поведения..

    Большего на сегодняшний день сказать нельзя. Надо обождать результатов лечения венлафаксином ретард и уже после этого думать дальше, в случае, если на этом препарате не наступит возврат к до болезненному состоянию.

    С моей точки зрения, Виталию больше никаких обследований делать не надо, разве что, проверить уровень кортизола в сыворотке крови. Кортизол - это маркер тревоги.

    И не спешите, раньше положенного срока ничего не наступит. В лечении основную роль играют два фактора:

    а) доза препарата (для венлафаксина ретард она составляет от 225 до 375 мг в сутки)

    и

    б) время лечения ( в среднем 6-8 недель ).

    На суточной дозе венлафаксина ретард в 150 мг Виталий остается в общей сложности в течение 14 дней. По завершению этого лечебного периода я жду от вас детального отчёта о динамике состояния вашего сына, после чего примем с вами решение о дальнейшей лечебной тактике.

    То, что Виталий отказался от лечения мианзерином можно только приветствовать, тем более, что его ( мианзерина ) приём не оказал никакого существенного влияния на качество его ночного сна.

    И кроме того, забудьте о сосудистой природе заболевания вашего сына. Какие ещё проблемы с сосудами в возрасте 21 года ?!?!


  • Доктор, добрый день! прошло две недели, как Виталий принимает венлафаксин ретард в дозировке 150 мг , пишу отчет: по словам Виталика чувствует он себя на 60% относительно своего состояния до болезни. Т.е. по всем направлениям сон, коммуникативное общение, настроение - все пропорционально улучшилось. Но по прежнему больше всего напрягает его то, что при общении он, прежде чем что-то сказать проговаривае-прокручивает фразу в голове, "не возможность общаться спонтанно" - его слова. Это пройдет?
    Дозу венлафаксина увеличивать?
    Заранее благодарны.
  • Да, дозу венлафаксина ретард увеличьте до 225 мг в сутки ( 150 мг утром и 75 мг вечером ) и принимайте её в течение 7 - 10 дней. По завершению этого лечебного периода жду от вас нового сообщения с указанием процента улучшения.

    Конечно, 60% улучшения самочувствия это не так уж и много, но, с учётом недолгого срока лечения этим препаратом и его небольшой дозы, будем считать такое улучшение нормальным.

    А кроме того, я прошу вас параллельно с оценкой процента улучшения состояния, сделанного самим Виталием, сообщать всегда и свою собственную. Виталий оценивает свое самочувствие, исходя из своих субъективных ощущений, ваша же оценка будет носить более объективный характер.
  • Здравствуйте доктор!
    Отчет за две недели приема венлафаксина в дозе 225 мг.
    По ощущениям Витали: состояние улучшилось до 80%, трудно оставаться одному - грузится. Но (!) есть побочный эффект: затруднена эякуляция (очень просил сообщить Вам об этом, т.к. это сильно напрягает).
    Моё видение его состояния: такой же как был всегда! мой сын "вернулся"! шутит, общается, активен, настроение без перепадов.
    Вопросы:
    1. Увеличивать дозу или остаться на 225 мг?
    2. Что делать с "побочкой"?
    3. Как долго принимать препарат?

    Заранее благодарны!
  • К сожалению, с угнетением либидо, Виталию придется считаться. Это наиболее часто встречающийся побочный эффект серотонергических антидепрессантов.

    Если исходить из вашей личной оценки эмоционального состояния и поведения Виталия, то я думаю, что дозы венлафаксина ретард в 225 мг ему будет достаточно в качестве лечебной и принимать её Виталию придется, как минимум, в течение полугода.
  • Доброго времени суток! Уважаемый доктор, возникло несколько вопросов:
    1. либидо у него восстановится после отмена препарата?
    2. принимать именно дозу 225 в течение полугода? отменять по убывающей?
    3. будут ли проблемы при отмене препарата?
    4. возможно ли повторение приступа депрессии и как этого избежать? может быть есть какие-то рекомендации.
    5. как часто писать отчеты?
    Очень благодарны за оказанную помощь.
  • Виталий, отвечаю на ваши вопросы:

    1) полностью восстановится;

    2) совершенно верно, в течение, как минимум, 6 месяцев, а затем подобрать поддерживающую дозу венлафаксина ретард и принимать её ещё, как минимум, в течение одного года;

    3) точно с казать не могу, могут да, но могут и нет;

    4) никто точно вам об этом сказать не может, может повториться, но может и нет или, возникнуть длительная ремиссия; эндогенные расстройства часто возникают по своим внутренним причинам, но, в любом случае, избегание сильных стрессов может принести пользу;

    5) по мере необходимости, которую определяете вы сами.
  • Уважаемый доктор, добрый вечер! у меня проблема, сегодня меня остановили за превышение, гаишник увидел в машине таблетки (велаксин ретард), посмотрел в интернете и отправил на мед.освидетельствование, в инструкции велаксина написано, что он не влияет на управление а/м. На мед.освидетеьствовании я сдал мочу - что они могут увидеть? и могут ли меня лишить прав из-за того что я употребляя ад вожу машину? Очень хочу услышать Ваше мнение.
    Спасибо.
    с уважением, Виталий.
  • Не волнуйтесь, ничего в моче или крови обнаружено не будет, разве что, чисто теоретически, несколько повышенный уровень адреналина, но адреналин вы объясните стрессом задержания и страхом запрета водить машину.

    Но я вам скажу, что то, что вас задержали за превышение скорости, а также то, что вы на видном месте оставили медикамент, льет воду на мельницу того предположения, касательно вашего диагноза, о котором мы с вами говорили во время нашей с вами последней беседы в скайпе ( беседа с вашей бабушкой и мамой).

    Лишить вас прав за то, что вы управляли машиной, принимая легальный медикамент, приобретенный в аптеке, никто не может. Это не наркотик, не психостимулятор и даже не транквилизатор бензодиазепинового ряда.

    В случае чего скажите, что на фоне драматичного расставания вас с вашей девушкой, у вас развилось расстройство адаптации в виде затяжной депрессивной реакции по поводу которого вам и был врачом-психиатром назначен венлафаксин ретард в суточной дозе 150 мг ( по 75 мг дважды в сутки ).
  • Здравствуйте дорогой наш доктор!
    У Виталия появились некоторые проблемы:
    1. вспышки агрессии, вспыльчивость на "ровном месте". Сам он от этого не страдает, заметила я и он говорит, что его окружение тоже ставит это на вид. По его словам произошло это месяц-полтора назад, т.е. в то время, когда он "вернулся" в своё нормальное доболезненное состояние. Я стала замечать это недели две-три назад.
    2. При засыпании сильно вздрагивает, непроизвольные резкие движения руками-ногами.
    3. Яркие, иногда кошмарные сновидения.
    4. Разговаривает во сне с открытыми глазами, потом закрывает и продолжает спать, на утро не помнит.

    В остальном все нормально, учится, работает, общается, искрометный тонкий юмор, активен. Правда как всегда "дурацкий" режим: ложится очень поздно, ближе к двум, если есть возможность спит долго, если нет встает легко во сколько нужно.

    Вопросы:
    1. С чем связаны вспышки агрессии? может быть уменьшить велаксин ретард? (на данный момент 150 утром и 75 вечером).
    2. Почему появились яркие сновидения? и своего рода лунатизм? или это не лунатизм? (он не ходит, а только говорит и кричит с открытыми глазами во сне...)
    Очень ждем ваш ответ.
    С уважением и надеждой,
    Наталья, Виталий.
  • Поскольку я считаю, что у Виталия имеются черты эмоционально-нестабильного личностного расстройства, то я думаю, что с повышенной агрессивностью и раздражительностью ему надо будет бороться с помощью стабилизатора настроения окскарбазепина, препарат трилептал, подобрав его лечебную дозу по следующей схеме: 75 мг вечером - 7 дней, 75 мг утром - 7 дней.

    Если на такой суточной дозе трилептала раздражительность уменьшится или войдет в обычные нормальные рамки, то в этом случае, этой дозы будет вполне достаточно. Если же нет, то придется увеличить суточную дозу трилептала до 225- 300 мг, принимая её 75 мг утром и 150 мг вечером или 150 мг дважды в день.

    Одновременно с добавлением к антидепрессанту в дозе 225 мг трилептала, вам придется уменьшить дозу первого препарата до 150 мг в сутки ( по 150 мг дважды в день ).

    В связи с появлением у Виталия сноговорения я советую вам сделать ЭЭГ, с акцентом на наличие пароксизмальной эпиактивности головного мозга.