Начало Лечение у доктора

Oтзывы пользователей

Скайп

Консультация по поводу тревожно-депрессивного расстройства. Доктор Горбатов внимательно выслушал, назначил лечение. Еще…

Четверг после обеда

Скайп

Доктор единственный, кто из 10 психиатров поставил мне точный диагноз. Благодарю за понимание и ясность, буду лечиться …

три недели назад

Скайп

Дорогой доктор Горбатов, СПАСИБО Вам! За совершенно новый уровень понимания себя, за ясность в моей голове, за уверенно…

три недели назад

 

Д-р Горбатов - основатель кибер психиатрии в Рунете!
с октября 2000 года консультации в PalTalk, а с 2003 года в Skype

 

Жду назначений

Бесплатная консультация психиатра

Уважаемый доктор, спасибо! очень довольны беседой. Жду назначений, хотелось бы уже сегодня заказать препараты. Наталья. Виталий.

Комментарии

  • Виталий и Наталья, повторяю ещё раз свой ответ вам, который я разместил в другом вашем топике:

    Виталий и его мама ! Обобщаю результаты нашей с вами сегодняшней беседы в скайпе.

    Итак, озвучиваю основные пункты её:

    1) Виталий заболел остро 3 недели тому назад, когда после успешно сданной курсовой работы вернулся домой невеселым, задумчивым и малоразговорчивым. Уже за несколько недель до этого поссорился со своей подругой, затем опять помирился и вновь поссорился, после чего испытывал " угрызения совести " и чувство вины за это, хотя, ничего такого недостойного Виталий не совершил.

    Похоже на то, что уже за несколько недель до дебюта болезни Виталий находился в продромальном депрессивном состоянии.

    Через пару дней у него нарушился сон, не смог заснуть и в 3 часа ночи в страхе пришел в комнату своей мамы в паническом состоянии.

    С того дня нарушился ночной сон, появились сложности с концентрацией внимания, неуверенность, ухудшилось настроение, появилась идео-моторная заторможенность, пропал интерес ко всему, что раньше интересовало и радовало, перестал водить машину, погрузился в дереализационное состояние, за время болезни похудел на 5 кг, ухудшился аппетит, отмечает значительное ухудшение самочувствия утром и некоторое улучшение его вечером, отсутствие мыслей и чувство пустоты в голове, etc, оформив больничный лист, посетил 3 приватных врачей-психиатров, которые все, в один голос утверждали, что Виталий страдает тревожно-депрессивным расстройством, но несмотря на это начали терапию типичным антипсихотиком флюанксолом в суточной дозе 3, а затем и 4 мг.

    На 4 мг флюанксола у Виталия развился экстрапирамидный синдром с акатизией, задержкой мочеиспускания и ночным слюнотечением.

    Уменьшение дозы флюанксола до 3 мг смягчило проявления акатизии, но задержка мочи, сухость в полости рта и ночное слюнотечение полностью не исчезли.

    Виталию было рекомендовано госпитализироваться в психиатрическую больницу для подбора адекватной медикаментозной терапии, но, по социальным причинам, Виталий и его мама отказался от госпитализации и продолжили терапию флюанксолом под наблюдением своего доктора.

    2) В беседе было выяснено, что Виталий рос в неполной семье ( родители развелись вскоре после его рождения ), воспитываясь двумя дамами - матерью и бабушкой.
    Учился нормально, в школе был лидером, после окончания школы поступил в вуз.

    3) Данные о психиатрической наследственности и перенесенных заболеваниях:

    наследственность скомпрометирована по материнской линии ( случаи злоупотребления алкоголем, эпизод депрессии у матери Виталия ).

    Роды протекали тяжело, была проведена стимуляция в родах, ребенок "застрял" в родовых путях матери и родился в асфиксии. Стоял на учёте у детского невропатолога по поводу посттравматической энцефалопатии.

    Таким образом, можно констатировать наличие двух факторов, могущих сыграть решающую роль в развитии душевного заболевания у Виталия:

    а) наследственно-семейная предрасположенность к развитию душевных заболеваний;

    б) перенесенная в родах травма головного мозга.

    4) В момент беседы больной актинетичен, гипомимичен, в ясном сознании, но неразговорчив, на вопросы отвечает односложно: " Не знаю, не понимаю, не могу объяснить ". В беседе в основном принимают участие мама пациента и врач.

    Внешний вид характерен для больного, страдающего паркинсонизмом с идео-моторной заторможенностью или же для апато- заторможенной депрессии.
    Вопрос, является ли идео-моторная заторможенность первичным проявлением основного заболевания или же возникла вторично на фоне лечения 3 мг флюанксола ( экстрапирамидный гипокинетический симптомокомплекс ) ?

    Ответ на этот вопрос можно будет получить исключительно по результатам дальнейшего лечения ( отмена флюанксола и начало терапии антидепрессантами ).

    5) Предполагаемый диагноз: на основании всех перечисленных данных ( анамнеза, консультативных врачебных заключений, результатов лечения флюанксолом и симптомов болезни ) можно предположить, что Виталий страдает депрессивным расстройством смешанного генеза, причем, на фоне терапии флюанксолом, проявления тревоги значительно уменьшились в интенсивности, но проявления абулии, апатии и ангедонии в сочетании с идео-моторной заторможенностью, напротив, резко возросли.

    6) Лечение: предлагается провести терапию венлафаксином ретад в качестве базового дневного антидепрессанта в комбинации с одним из ночных антидепрессантов ( на рассмотрение приходят амитриптилин или мианзерин ) с плавным прекращением приёма флюанксола.

    Итак, отмена приёма флюанксола проводится по следующей схеме: с завтрашнего дня доза антипсихотика доводится до 2 мг ( 3 дня ), а затем его доза уменьшается каждые 3 дня на 0.5 мг вплоть до полной его отмены.

    Подбор лечебной дозы венлафаксина ретард ( в капсулах ) осуществляется по следующей схеме: 75 мг утром - 7 дней, 150 мг ( 75 мг утром и вечером ) -14 дней, 225 мг ( утром 150 мг и вечером 75 мг ) - 7 дней, 300 мг ( 150 мг утром и 150 мг вечером ) - 7 дней, 375 мг ( 225 мг утром и 150 мг вечером ) - максимальная доза этого препарата.

    Приём ночного антидепрессанта осуществляется вечером перед сном: амитриптилин 25-50 мг или мианзерин 30 мг.

    Адрес аптеки для заказа элонтрила ( препарат, блокирующий обратный захват допамина и норадреналина ): www.goldpharma.com

    Прошу вас еженедельно сообщать мне о результатах терапии, а, в случае необходимости, писать немедленно.

    Что касается дифференциального диагноза между депрессивным расстройством и шизофренией. Этот вопрос можно будет решить по результатам лечения антидепрессантами, улучшится душевное состояние Виталия на фоне терапии антидепрессантами, диагноз депрессивного расстройства будет подтвержден.

    Если же нет, то в этом случае придется пересматривать диагноз и корректировать лечебную схему.

    И последнее, в связи с наличием у Виталия суицидальных мыслей, прошу бабушку всегда находится дома рядом с Виталием. А Виталия я прошу обещать мне, что он, ни при каких обстоятельствах не последует этим своим мыслям и представлениям.

    Прошу вас все ваши последующие посты размещать в этом вашем топике.
  • Доктор, доброе утро, вчера Виталий начал принимать препараты в соответствии с Вашими назначениями, флуанксол уменьшили до 2 мг, в качестве ночного антидепрессанта купила леривон (миансерин). Венлафаксин он выпил в 14-30 (как только привезли), леривон на ночь. В 1-30 он пришел ко мне, говорит "совсем не могу спать, очень тревожно, и руки деть некуда, это наверное от ночного лекарства", я ему дала фенибут, через некоторое время уснул, утром я уехала на работу он спал. Почему такая реакция? Это на ночной АД? но там нет в побочке усиления тревоги.... или это из-за того, что дневной АД принял поздновато? Или из-за снижения дозы нейролептика? Да, я совсем забыла сказать, что в предидущем лечении он принимал еще фенибут. Может его оставить? Очень жду Ваших рекомендаций.
    Элонтрил я заказала.
    с ув. Наталья
  • Наталья, скорее всего эта реакция на уменьшение дозы флюанксола, но вообще, скажу вам так, что по первым приёмам новых медикаментов никаких выводов делать нельзя. В конце-концов Виталий проспал ночь, так что ничего страшного не произошло и ночной сон, скорее всего, был обеспечен не фенибутом, а мианзерином.

    Что касается приёма фенибута, думаю, что вам имеет смысл ограничить его приём одним разом в сутки, не забывайте о том, что фенибут вызывает довольно неприятный и вязкий синдром отмены.

    Мы с вами договорились о том, чтобы понять, чем страдает Виталий, ему необходимо не мешать препараты, принадлежащие к разным классам, а провести вначале курс лечения одними антидепрессантами ( венлафаксином ретард и мианзерином на ночь )и ими ограничиться.

    Отмена любого препарата почти что всегда сопровождается возникновением абстинентного синдромом, что искажает картину заболевания и мешает отграничить проявления болезни от проявлений абстиненции.

    Кроме того, не забывайте о том, что лечебный эффект антидепрессантов не наступает с сегодня на завтра, для этого требуется определенное время и соответствующие дозы препаратов.
  • Доктор, здравствуйте, пишу отчет за неделю лечения.
    С флуанксола сошел Виталя полностью (немного ускорились, т.к. сильного симптома отмены не было).
    У нас оч хорошая динамика (причем резко!). Исчезло слюнотечение практически сразу на уменьшении дозы, мочеиспускание тоже лучше, но задержка есть. Потом он начал спать, вернулся в свой "совиный" режим - поздно ложится, спит до 11-12,т.е. нет ранних просыпаний и пр.
    А вчера вечером говорит "что-то щелкнуло в голове" и все.... !!!!!! Сегодня проснулся со словами "а что мы будем завтракать?" и говорит что все прошло! сел за руль! говорит, что не надо оформлять академку, попробует сдать сессию (начало 10 июля).
    Да, еще, позавчера были на нейропсихологическом тестировании, результаты в эл.виде будут в понедельник (я Вам вышлю), но на словах сказали, что шизоподобных нарушений нет, немного уплощены эмоции, но это, возможно на фоне приема лекарств.
    Подводя итог, мои вопросы:
    1. Возможно ли такое молниеносное улучшение?
    2. Оставаться ли в таком случае на 75 мг (раз ему стало лучше) велаксина или продолжать увеличивать?
    3. Можно ли сдавать сессию (2 экзамена, предметы, которые Виталя хорошо знает)?
    4. Возможна ли работа в ночные смены (принимает ночной ад), Виталя хочет продолжить работать?
    5. Это улучшение - это действие АД или что-то еще?
    6. Задержка мочеиспускания это реакция на АД? пройдет?

    Очень ждем Ваших ответов и рекомендаций!


  • Да, действительно, в любом случае изменения очень и очень хорошие и они показывают, что основной причиной тех симптомов, которые я наблюдал во время беседы в скайпе, на самом деле, похоже на то, что были побочными эффектами больших доз флюанксола.

    О каких симптомах я говорю, это прежде всего та группа симптомов, которую можно обозначить, как экстрапирамидный синдромокомплекс. Вот они и исчезли в первую очередь на фоне прекращения приёма флюанксола, что, таким образом и подтверждает их нейролептическую природу.

    Теперь отвечаю на ваши вопросы:

    1) в плане исчезновения симптомов токсической экстрапирамидной недостаточности, то, да.
    В плане же полного выхода из того состояния, по поводу которого вашему сыну и было назначено лечение нейролептиком, то я в этом очень и очень сомневаюсь.

    Конечно, некоторые проявления депрессии также могли смягчиться на фоне недельного приёма 75 мг венлафаксина ретард в комбинации с 30 мг мианзерина. Ведь, по сути дела, только в течение прошедшей недели ваш сын получал настоящую антидепрессивную терапию и, с учётом не запущенности его заболевания, длительность заболевания составляет где-то один месяца, наступление улучшения его состояния вполне возможно.

    Но, если ваш сын таки действительно страдает депрессивным заболеванием, то полное исчезновение всех симптомов его заболевания за такой короткий период лечения, практически нереально.

    Вполне возможно, что субъективно Виталий ощутил себя здоровым на фоне избавления от угнетающе-тормозящих " объятий " флюанксола и некоторого смягчения депрессивной симптоматики на фоне приёма 75 мг венлафаксина ретард и 30 мг мианзерина.

    Скажем так, относительное улучшение самочувствия в сравнении с состоянием нейролептической интоксикации. Не знаю, посмотрим как пойдут его дела дальше.

    2) думаю, что вам надо продолжить лечение 75 мг венлафаксина ретард в комбинации с 30 мг мианзерина дальше, пока прекратив следовать данной вам мной схеме подбора лечебной дозы первого препарата. И жизнь сама расставит всё по своим местам.

    Если я прав в своих рассуждениях, то состояние эйфории после улучшения самочувствия на фоне отказа от приёма флюанксола исчезнет и на первый план выйдут симптомы депрессии, В этом случае терапию венлафаксином придется продолжить дальше, согласно расписанной вам схемы.

    3 - 4 ) не знаю, всё будет зависеть от состояния вашего сына в ближайшие 1-2 недели. Как минимум, в этот период времени не стоит принимать кардинальных решений по эти двум вопросам.

    5) также пока не знаю точно, вы хорошо сказали: " или что-то еще?".

    Вы знаете о чем я сейчас подумал, а не является ли такое неправдоподно быстрое улучшение душевного состояния вашего сына признаком перехода депрессивного состояния под влиянием отмены нейролептика и начала лечения антидепрессантами в фазу гипомании или мании ?

    Не страдает ли ваш сын биполярным аффективным расстройством ?

    Уж слишком быстрый переход от тяжелейшего апато-заторможенного депрессивного состояния, требующего оформления вашему сыну академического отпуска, невозможности учиться, работать, водить машину, да и просто нормально жить в то состояние, которое вы мне так красочно описали: " А вчера вечером говорит "что-то щелкнуло в голове" и все.... !!!!!! Сегодня проснулся со словами "а что мы будем завтракать?" и говорит, что все прошло! сел за руль! говорит, что не надо оформлять академку, попробует сдать сессию (начало 10 июля) ".

    Прошу вас не спускать глаз с вашего сына и, в случае появления у него, не свойственного ему поведения ( самоуверенность, малая потребность в ночном сне, разговорчивость, доходящая до степени логореи, агрессивность, повышенная раздражительность, конфликтность, наполеоновские планы, безудержная трата денег, еtc ) немедленно прекратить приём антидепрессантов, начав лечение одним из нормотимиков противосудорожного ряда ( вальпроевая кислота или окскарбазепин ) и одним из атипичных антипсихотиков, лучше оланзапином.

    В случае отказа Виталия от лечения и его заявлений о том, что он совершенно здоров, при явно нарушенном его поведении, немедленно вызывайте психиатрическую бригаду и госпитализируйте сына в отделение острой психиатрии.

    Я конечно описал самый крайний вариант развития событий, но прошу вас отнестись к моим словам со всей серьёзностью.

    Лучше перебдеть, чем недобдеть !

    6) посмотрим, как измениться этот симптом дальше.
  • Да... Вы меня озадачили по поводу БАР...
    Плохо, что я пишу сама, было бы лучше, чтоб писал Виталя. Ну он не говорит, что он совсем здоров, мысли тяжелова-ты по-прежнему, но может сосредоточиться, благодаря чему смог сесть за руль, общается, шутит.
    У меня еще вопросы:
    1. Прошел нейропсихологическое тестирование - все нормально, или БАР определить таким образом нельзя?
    2. При БАР (на сколько я знаю) есть изменения в МРТ? у Витали МРТ без патологий.
    3. Может это все ж эндогенная депрессия, не запущенная, поэтому хорошо поддается лечению?
  • Самое ближайшее время покажет, что и как. Поэтому, пожалуйста, не волнуйтесь, а наблюдайте за поведением и состоянием сына и периодически держите меня в курсе событий.

    В момент прохождения психологического тестирования фазы мании, если вообще, у вашего сына имеет место БАР, могло ещё не быть, а все психиатрические диагнозы выставляются не по результатам МРТ, а по клиническим проявлениям.

    Дай Бог, чтобы у Виталия была униполярная депрессия, а не БАР.
  • Уважаемый доктор, прошло три дня с момента нормализации состояния. Что имеем:
    Вчера и сегодня состояние нормализовалось (ушла эйфория), т.е. Виталя сейчас такой, как был всегда: в меру самоуверенный с тонким чувством юмора, не особо разговорчивый (под настроение). Спит не очень хорошо (проблемы с засыпанием), но сна меньше НЕ требуется. Вчера много ездил за рулем, устал, была головная боль "напряжения". Аппетит нормальный, говорит все-время хочется сладкого.
    Сегодня прошел тесты "Шкала мании Янга" (8 баллов) и "Шкала Альтмана для самооценки мании" (5 баллов), это норма.
    Вопросы:
    1. Как быстро проявляются симптомы мании после депрессивного эпизода? (день, неделя, месяц?)
    2. Может тесты проходить каждый день, смотреть динамику? (чисто внешне я НИЧЕГО не нормального не замечаю)

    P.S. все проблемы с задержкой мочеиспускания ушли!
  • Пока всё идет у Виталия нормально, не тратьте деньги на проведение тестов на манию, манию очень легко диагностировать по поведению больного. Вы пишите о том, что до сих пор ничего необычного в поведении сына, что могло бы дать повод к беспокойству, не наблюдаете. И это хорошо, очень хорошо.

    Да и описание его поведения в течение двух последних дней, сделанное вами, также не дает никакого повода для беспокойства. Так что пока подозрение на возможный переход депрессивного состояния в маниакальное у вашего сына не подтверждается.

    Продолжайте наблюдение за его поведением, но без особого рвения и держите меня в курсе ваших дел.

    Лечение пока остается прежним: 75 мг венлафаксина ретард утром и 30 мг мианзерина вечером.

    Если бы у вашего сына в действительности несколько дней тому назад возникло бы состояние мании, то оно бы нарастало, как снежный ком, переходящий в лавину. К счастью, пока этого не происходит, более того, с ваших слов, эйфория исчезла.

    Не волнуйтесь и не переживайте и наблюдайте за поведением и настроением сына.
  • Доктор, добрый вечер! У Витали никаких проявлений мании нет, ездит на учебу, общается с друзьями. Но, как Вы и предполагали, стали возвращаться признаки депрессии. С его слов: "общаться по-прежнему сложно, перед тем как что-то сказать продумываю фразы, прокручиваю, очень плохо с памятью (раньше память была идеальная), "туплю". Тоски, страха, тревоги - нет. Все время в каком-то напряжении. Сон поверхностный."

    Результаты патопсихологического тестирования (еще на приеме флюанксола):
    "Умственная работоспособность без признаков патологической истощаемости, темп протекания ровный. Отсутствуют признаки инертности, ригидности протекания психических процессов. Произвольное внимание устойчиво, легко распределяемо.
    Мнестическая деятельность: непосредственное, отсроченное и опосредованное запоминание на достаточно высоком уровне.
    В мыслительной деятельности со стороны динамического аспекта не выявлено признаков инертности, тугоподвижности. Операциональная сторона выявляет достаточно высокий уровень обобщения, абстрагирования, сравнения понятий. Со стороны мотивационно-личностного аспекта имеют место черты расплывчатости, потери целенаправленности мыслительного процесса, проявляющиеся в тенденции к сверхобобщениям наравне с правильным формированием понятий. Вместе с тем, необходимо указать, что данные нарушения единичны и легко поддаются коррекции со стороны психолога. Критика к ошибочным суждениям формальная.
    Качественный анализ ассоциативной продукции указывает, в первую очередь, на отсутствие адекватной эмоциональной окраски полученных образов вплоть до эмоциональной выхолощенности. Выступает псевдосимволика. Часть проецируемых образов -понятий также лишены содержательной связи с предложенным для опосредования понятием.

    Таким образом, на момент экспериментально-психологического обследования на первый план выступают особенности эмоционально-личностной сферы по типу отстраненности, замкнутости, апатичности, отсутствия интереса к собственной деятельности, снижения критичности. В ассоциативной деятельности отчетливо выступает отсутствие адекватной эмоциональной окраски суждений. Отдельные ассоциативные образы неадекватны по содержанию. В мыслительной деятельности понятия формируются по категориальному признаку. Вместе с тем, со стороны мотивационно-личностной сферы эпизодически выступают признаки расплывчатости, нецеленаправленности мыслительного процесса.
    Произвольное внимание устойчиво; мнестическая деятельность без признаков патологии
    ( непосредственное, опосредованное, отсроченное запоминание); умственная работоспособность без признаков патологической истощаемости."

    В связи с вышеизложенным:
    1. Наше дальнейшее лечение - венлафаксин ретард - увеличивать дозу или пока остаться на 75 мг?
    2. Как улучшить ночной сон?
    3. Может быть имеет смысл подключить психотерапию?
    4. Ваше мнение по поводу диагноза?

  • отредактировано June 2015
    Мой диагноз без принятия во внимание данных психологического исследования, пока остается тем же, а именно, апато-заторможенная депрессия униполярного типа.

    Если базироваться на ваших данных о поведении вашего сына, то в настоящее время данных за состояние гипомании или мании нет.

    Поэтому, думаю, что Виталию имеет смысл увеличить суточную дозу венлафаксина ретард до 150 мг ( по 75 мг в два суточных приёма -утром и вечером ), доза мианзерина ( 30 мг в один вечерний приём ) остается без изменений.

    На новой схеме приёма медикаментов Виталий должен оставаться в течение 2-3 недель.

    После завершения этого лечебного периода было бы желательно побеседовать с ним в скайпе ещё раз. Возможно, что придется пересматривать диагноз его заболевания в зависимости от результатов терапии.

    А вы, пожалуйста, продолжайте внимательно наблюдать, как за поведением вашего сына, так и за результатами лечения, информируя меня, в случае необходимости, об их динамике.

    Что касается психотерапии, то с моей точки зрения, Виталию, в настоящее время необходима исключительно поддерживающая психотерапия и никаких специальных её методов.

    Мианзерин и был назначен вашему сыну с целью улучшения его ночного сна.
  • "Возможно, что придется пересматривать диагноз его заболевания в зависимости от результатов терапии."
    Доктор, что Вы подразумеваете по этим? Вас что-то смущает в настоящий момент в состоянии Виталия?

    "Мианзерин и был назначен вашему сыну с целью улучшения его ночного сна." - он с миансерином спит все-равно плохо. Или это нормально при его заболевании?

    Что такое поддерживающая психотерапия? Любовь и внимание близких?

    Если он будет вторую дозу венлафаксина ретард принимать вечером, его сон от этого не ухудшится?
  • Меня ничего особо не смущает в состоянии вашего сына, просто я его мало знаю и мало наблюдаю как больного, в основном пишите мне вы, а кроме того, предшествующее лечение нейролептиком наложило густую вуаль на клиническое течение заболевания у Виталия.
    Поэтому, вполне возможно, что с течением времени придется изменить диагноз заболевания у Виталия.

    На сегодняшний день нарушение ночного сна у Виталия нормальное явление. Поддерживающая психотерапия означает, что больной получает поддержку, как стороны врача, так и со стороны родных и близких, особенно в момент отчаяния.

    По идее не должен второй вечерний приём венлафаксина ретард ухудшить ночной сон у вашего сына.
  • Доктор, добрый день. Думаю, что нужно побщаться по скайпу.
    Виталя стал очень раздражительным, очень нервничает. Хотя внешне все хорошо: сдает сессию, общается с друзьями, девушка его практически всегда рядом.
    Но, с его слов: "мне по прежнему очень хреново, по прежнему не могу полноценно общаться, я изменился и просто сейчас пытаюсь привыкнуть так жить. Перед тем как что-то сказать думаю и выстраиваю фразы, иногда мне кажется, что это какие-то навязчивости, кажется что стала очень скудная речь. Именно из-за этого сильно раздражаюсь. Хочу быть таким как раньше. Частые перепады настроения (но они были и до болезни)"
    Внешне все хорошо, я даже не сразу заметила, а он говорит, что просто не показывает, что его по-прежнему ничего не увлекает, ничего не нужно, нет эмоций, что он просто понимает, что нельзя "лежать овощем", поэтому все делает: учится, идет в социум и т.д.
    Противится общению с Вами "что я ему скажу? о чем мы будем говорить три часа? я не знаю как описать своё состояние, я сам его не понимаю, как я могу рассказать? а доктор не так поймет, опять будут меняться диагнозы и т.д."
    Но я все ж уговорила пообщаться.
    Как Вы считаете, общение целесообразно сейчас? У меня надежда только на Вас, доктор. Может Вы его как-то разговорите (хотя со мной он вполне нормально общается, когда он отвлекается, он "забывает" продумывать фразы, а поддерживает адекватный полноценный разговор, с юмором все отлично, как и раньше у Витали тонкое чувство юмора). Но, конечно, я не могу знать, ЧТО у него там внутри.
    Да, еще, мне кажется, что раздражительность появилась на второй таблетке велаксина, но Виталик говорит, что так всегда было.
    Очень жду ответа и рекомендаций.
  • отредактировано July 2015
    Беседа, конечно же необходима, поскольку, высказываю вам свое мнение, диагностика у вашего сына не завершена и на рассмотрение приходят и новые диагнозы, такой, как расстройство личности эмоционально-нестабильного типа.

    В силе пока остается и диагноз депрессивного расстройства, а также, где-то далеко-далеко, по-прежнему маячит диагноз эндогенного процесса.

    Смущает раздражительность у вашего сына, а также то, что все переговоры о его душевном здоровье ведёте вы, а он сам, остается, как бы в стороне, как будто-бы речь идет не о нем, а о совершенно постороннем человеке.
  • Уважаемый доктор, у меня никак не зачислят деньги (
    Когда можно будет с Вами пообщаться в скайпе? с моей стороны - деньги внесла, какие-то проблемы с зачислением.
  • Звоните в любой момент, исключая ночь, как только увидите меня в скайпе.
  • Виталий и мама,

    итак, краткое резюме результатов сегодняшней нашей с вами беседы в скайпе.

    Что касается самого главного на сегодняшний день, а именно, диагностики: полностью исключаются шизофрения и БАР, дифференцировать придется между депрессивным расстройством и личностным расстройством эмоционально-нестабильного типа или же комбинацией этих двух заболеваний.

    Основания для такого заключения мы с вами детально обсудили во время беседы.

    Лечение: думаю, что на первом этапе вам придется полностью отработать терапию венлафаксином ретард в следующих дозах: 150 мг ( по 75 мг дважды в сутки - 14 дней,) затем 225 мг ( утром 150 мг и вечером 75 мг - 7 дней ) в комбинации с мианзерином в вечерней дозе 30 мг.

    На втором этапе лечения, в случае, если на венлафаксине вам не удастся достичь приемлемого лечебного результата, замените венлафаксин эсциталопрамом ( ципралексом, сеелктрой, элицеей, ленуксином ).

    В случае необходимости, на третьем этапе терапии, добавите к самой оптимальной для вас дозе антидепрессанта один из нормотимиков.

    Вот так я вижу ваш лечебный план на ближайшие 6-8 недель.

    Жду от вас каждые 1-2 недели детальные отчёты о ходе лечения, как от вас, Виталий, так и от вашей мамы. Вы сегодня сообщили мне, что оцениваете улучшение своего душевного состояния на 75 мг венлафаксина и 30 мг леривона в 40%.

    Пожалуйста, в каждом последующем своем отчёте обозначайте также процент достигнутого вами на момент дачи отчёта улучшения своего душевного состояния, если, конечно, такое будет иметь место.


  • Доктор, добрый день! пишет мама Виталия.
    Виталий пятый день на 150 мг венлафаксина ретард (с 12-ти часовым перерывом). Миансерин (леривон) пока не принимает, т.к. нет в "еаптеке". Спит без него так же как с ним, только пробуждение легче, в связи с этим вопрос: может быть и не нужно его принимать?
    Состояние: сон поверхностный, засыпание позднее, но и просыпается тоже поздно (в 12-13 ч), по-прежнему затруднение в общении "не могу спонтанно общаться, не могу легко завести разговор, скудные, не развитые мысли" - из-за этого настроение стабильно-подавленное с периодическим относительным улучшением, по-прежнему имеет место ангедония (спросила вчера, что-нибудь тебе доставляет удовольствие, радует, может чего то хочется? а он говорит "только кукурузные палочки с молоком" - не знаю пошутил или нет, но ест их все-время).
    У меня вопрос: может быть это его состояние связано с сосудистыми заболеваниями головного мозга? есть данные, что депрессия может развиться именно на фоне сосудистых заболеваний. Я сейчас не беру в расчет его поведенческие аспекты (это отголоски женского воспитания, залюблености и пр., то бишь характер, который можно менять, а можно и не менять, если это не доставляет неудобств себе и окружающим). А вот частичное нарушение когнитивных функций (трудность в общении) и ангедония - это, как мне кажется, из другой "оперы". Поражение правого полушария проявляется визуально – нарушается эмоциональная окраска событий (эмоции уплощены), способность фантазировать, мечтать (ни о чем не мечтает, до болезни были планы), сочинять (Виталя перестал писать песни, до болезни сочинял, при чем, еще писать не умел, уже сочинял стихи).
    Лобные доли мозга играют важную роль почти во всех когнитивных процессах – память (наладилась, но все-равно хуже, чем до болезни), внимание (вернулось), воля (в начале заболевания говорил "совсем нет воли", сейчас нормально), выразительность речи (утрачена), абстрактное мышление (всегда было проблемным и до болезни в т.ч.), планирование (сейчас планов на будущее нет).
    . Как Вы считаете, доктор? Может ему сделать еще какое-нибудь расширенное обследование мозга в связи с этим? Вот выписка из мрт "В базальной части левого лентикулярного ядра визулизируется очаг ликворного сигнала 5Х5,5 мм. Пространство Робина-Вирхова расширено."
    Очень хочу услышать Ваше мнение.
  • отредактировано July 2015
    Н., пожалуйста, не углубляйтесь в дебри, это ни к чему путному не приведет можно только заблудиться в них.

    На данный момент, по моим оценкам, Виталий страдает депрессивным расстройством и коморбидно акцентуациями характера и особенностями поведения..

    Большего на сегодняшний день сказать нельзя. Надо обождать результатов лечения венлафаксином ретард и уже после этого думать дальше, в случае, если на этом препарате не наступит возврат к до болезненному состоянию.

    С моей точки зрения, Виталию больше никаких обследований делать не надо, разве что, проверить уровень кортизола в сыворотке крови. Кортизол - это маркер тревоги.

    И не спешите, раньше положенного срока ничего не наступит. В лечении основную роль играют два фактора:

    а) доза препарата (для венлафаксина ретард она составляет от 225 до 375 мг в сутки)

    и

    б) время лечения ( в среднем 6-8 недель ).

    На суточной дозе венлафаксина ретард в 150 мг Виталий остается в общей сложности в течение 14 дней. По завершению этого лечебного периода я жду от вас детального отчёта о динамике состояния вашего сына, после чего примем с вами решение о дальнейшей лечебной тактике.

    То, что Виталий отказался от лечения мианзерином можно только приветствовать, тем более, что его ( мианзерина ) приём не оказал никакого существенного влияния на качество его ночного сна.

    И кроме того, забудьте о сосудистой природе заболевания вашего сына. Какие ещё проблемы с сосудами в возрасте 21 года ?!?!


  • Доктор, добрый день! прошло две недели, как Виталий принимает венлафаксин ретард в дозировке 150 мг , пишу отчет: по словам Виталика чувствует он себя на 60% относительно своего состояния до болезни. Т.е. по всем направлениям сон, коммуникативное общение, настроение - все пропорционально улучшилось. Но по прежнему больше всего напрягает его то, что при общении он, прежде чем что-то сказать проговаривае-прокручивает фразу в голове, "не возможность общаться спонтанно" - его слова. Это пройдет?
    Дозу венлафаксина увеличивать?
    Заранее благодарны.
  • Да, дозу венлафаксина ретард увеличьте до 225 мг в сутки ( 150 мг утром и 75 мг вечером ) и принимайте её в течение 7 - 10 дней. По завершению этого лечебного периода жду от вас нового сообщения с указанием процента улучшения.

    Конечно, 60% улучшения самочувствия это не так уж и много, но, с учётом недолгого срока лечения этим препаратом и его небольшой дозы, будем считать такое улучшение нормальным.

    А кроме того, я прошу вас параллельно с оценкой процента улучшения состояния, сделанного самим Виталием, сообщать всегда и свою собственную. Виталий оценивает свое самочувствие, исходя из своих субъективных ощущений, ваша же оценка будет носить более объективный характер.
  • Здравствуйте доктор!
    Отчет за две недели приема венлафаксина в дозе 225 мг.
    По ощущениям Витали: состояние улучшилось до 80%, трудно оставаться одному - грузится. Но (!) есть побочный эффект: затруднена эякуляция (очень просил сообщить Вам об этом, т.к. это сильно напрягает).
    Моё видение его состояния: такой же как был всегда! мой сын "вернулся"! шутит, общается, активен, настроение без перепадов.
    Вопросы:
    1. Увеличивать дозу или остаться на 225 мг?
    2. Что делать с "побочкой"?
    3. Как долго принимать препарат?

    Заранее благодарны!
  • К сожалению, с угнетением либидо, Виталию придется считаться. Это наиболее часто встречающийся побочный эффект серотонергических антидепрессантов.

    Если исходить из вашей личной оценки эмоционального состояния и поведения Виталия, то я думаю, что дозы венлафаксина ретард в 225 мг ему будет достаточно в качестве лечебной и принимать её Виталию придется, как минимум, в течение полугода.
  • Доброго времени суток! Уважаемый доктор, возникло несколько вопросов:
    1. либидо у него восстановится после отмена препарата?
    2. принимать именно дозу 225 в течение полугода? отменять по убывающей?
    3. будут ли проблемы при отмене препарата?
    4. возможно ли повторение приступа депрессии и как этого избежать? может быть есть какие-то рекомендации.
    5. как часто писать отчеты?
    Очень благодарны за оказанную помощь.
  • Виталий, отвечаю на ваши вопросы:

    1) полностью восстановится;

    2) совершенно верно, в течение, как минимум, 6 месяцев, а затем подобрать поддерживающую дозу венлафаксина ретард и принимать её ещё, как минимум, в течение одного года;

    3) точно с казать не могу, могут да, но могут и нет;

    4) никто точно вам об этом сказать не может, может повториться, но может и нет или, возникнуть длительная ремиссия; эндогенные расстройства часто возникают по своим внутренним причинам, но, в любом случае, избегание сильных стрессов может принести пользу;

    5) по мере необходимости, которую определяете вы сами.
  • Уважаемый доктор, добрый вечер! у меня проблема, сегодня меня остановили за превышение, гаишник увидел в машине таблетки (велаксин ретард), посмотрел в интернете и отправил на мед.освидетельствование, в инструкции велаксина написано, что он не влияет на управление а/м. На мед.освидетеьствовании я сдал мочу - что они могут увидеть? и могут ли меня лишить прав из-за того что я употребляя ад вожу машину? Очень хочу услышать Ваше мнение.
    Спасибо.
    с уважением, Виталий.
  • Не волнуйтесь, ничего в моче или крови обнаружено не будет, разве что, чисто теоретически, несколько повышенный уровень адреналина, но адреналин вы объясните стрессом задержания и страхом запрета водить машину.

    Но я вам скажу, что то, что вас задержали за превышение скорости, а также то, что вы на видном месте оставили медикамент, льет воду на мельницу того предположения, касательно вашего диагноза, о котором мы с вами говорили во время нашей с вами последней беседы в скайпе ( беседа с вашей бабушкой и мамой).

    Лишить вас прав за то, что вы управляли машиной, принимая легальный медикамент, приобретенный в аптеке, никто не может. Это не наркотик, не психостимулятор и даже не транквилизатор бензодиазепинового ряда.

    В случае чего скажите, что на фоне драматичного расставания вас с вашей девушкой, у вас развилось расстройство адаптации в виде затяжной депрессивной реакции по поводу которого вам и был врачом-психиатром назначен венлафаксин ретард в суточной дозе 150 мг ( по 75 мг дважды в сутки ).
  • Здравствуйте дорогой наш доктор!
    У Виталия появились некоторые проблемы:
    1. вспышки агрессии, вспыльчивость на "ровном месте". Сам он от этого не страдает, заметила я и он говорит, что его окружение тоже ставит это на вид. По его словам произошло это месяц-полтора назад, т.е. в то время, когда он "вернулся" в своё нормальное доболезненное состояние. Я стала замечать это недели две-три назад.
    2. При засыпании сильно вздрагивает, непроизвольные резкие движения руками-ногами.
    3. Яркие, иногда кошмарные сновидения.
    4. Разговаривает во сне с открытыми глазами, потом закрывает и продолжает спать, на утро не помнит.

    В остальном все нормально, учится, работает, общается, искрометный тонкий юмор, активен. Правда как всегда "дурацкий" режим: ложится очень поздно, ближе к двум, если есть возможность спит долго, если нет встает легко во сколько нужно.

    Вопросы:
    1. С чем связаны вспышки агрессии? может быть уменьшить велаксин ретард? (на данный момент 150 утром и 75 вечером).
    2. Почему появились яркие сновидения? и своего рода лунатизм? или это не лунатизм? (он не ходит, а только говорит и кричит с открытыми глазами во сне...)
    Очень ждем ваш ответ.
    С уважением и надеждой,
    Наталья, Виталий.
  • Поскольку я считаю, что у Виталия имеются черты эмоционально-нестабильного личностного расстройства, то я думаю, что с повышенной агрессивностью и раздражительностью ему надо будет бороться с помощью стабилизатора настроения окскарбазепина, препарат трилептал, подобрав его лечебную дозу по следующей схеме: 75 мг вечером - 7 дней, 75 мг утром - 7 дней.

    Если на такой суточной дозе трилептала раздражительность уменьшится или войдет в обычные нормальные рамки, то в этом случае, этой дозы будет вполне достаточно. Если же нет, то придется увеличить суточную дозу трилептала до 225- 300 мг, принимая её 75 мг утром и 150 мг вечером или 150 мг дважды в день.

    Одновременно с добавлением к антидепрессанту в дозе 225 мг трилептала, вам придется уменьшить дозу первого препарата до 150 мг в сутки ( по 150 мг дважды в день ).

    В связи с появлением у Виталия сноговорения я советую вам сделать ЭЭГ, с акцентом на наличие пароксизмальной эпиактивности головного мозга.
  • Уважаемый доктор, давно не писала. Ситуация у Виталия, скажем так не оч хорошая. Хотя он это категорически не признает. Говорит "Я абсолютно здоров!". Сам отменил себе велаксин, сначала стал пить по 75 два раза в день, а сейчас вообще только утром 75 мг и то не всегда, трилептал (здесь моя вина, я засомневалась, там такие побочки!) даже не начинал.
    Попробую описать что именно меня волнует:
    1. Очень агрессивен, взрывной, ничего нельзя сказать, все воспринимается в штыки.
    2. Навязчивые мысли уйти из дома ("Вы здесь считаете меня больным, я все не так делаю, я никому не нужен и тд и тп.)
    3. Рассорился с самыми близкими людьми: бросил свою девушку, вчера поругался с самым близким другом, оч тяжелые отношения со мной и с бабушкой (мы практически не общаемся).
    4. Поведение вызывающее (был в клубе - организовал драку, сам тоже получил).
    5. Ездит за рулем - как будто последний раз (штрафы за скорость приходят постоянно).
    6. Стал выпивать (не часто - раз в неделю в две где-то), но в подпитии вообще без тормозов. Вчера была форменная истерика с криками, с угрозами, слезами....
    Доктор, что делать????
    он категорически отказывается общаться с Вами, т.к. считает, что здоров.
    При этом с учебой все отлично, интеллект, юмор - все хорошо. Может это затянувшийся пубертат? Может реакция на велаксин? Раньше он таким не был. Может отменить полностью таблетки и он станет таким как был? Я не знаю ЧТО делать? Помогите. Может вместо таблеток попробовать гештальт-терапию? Жду Ваших рекомендаций.

  • Дифференцировать необходимо между БАР в фазе гипомании или даже мании и эмоционально-нестабильным личностным расстройством импульсивного типа.

    Если речь у Виталия идет о БАР в фазе гипомании или мании, то прекращение приёма венлафаксина полностью оправдано и вам необходимо срочно подключить к терапии либо трилептал в суточной дозе 300 мг ( по 150 мг дважды в сутки ), либо вальпроат натрия ( депакин хроно ) в суточной дозе 1000-2000 мг ( по 500-1000 мг дважды в сутки ) + оланзапин в вечерней дозе 5-10 -15 мг, либо кветиапин в вечерней дозе 300-400 мг, либо арипипразоль в вечеренй дозе 5-10-15 мг.

    Если же у Виталия речь идет о импульсивной психопатии в качестве основного синдрома, то в этом случае терапию венлафаксином ретард в суточной дозе 75-150 мг Виталию будет необходимо продолжить, подключив к ним трилептал в суточной дозе 150-225 мг ( 75 мг дважды в день или утром 150 мг и вечером 75 мг ), а чуть позже и психотерапию.

    Но, поскольку БАР в фазе мании более серьёзное расстройство, чем психопатия, то я советую вам провести терапию по первому варианту.

    Если речь идет о БАР в фазе мании, то кроме медикаментов больше ничего Виталию делать не надо, если же речь идет о нарушении поведения ( психопатии ), то в этом случае ему кроме медикаментов понадобится и психотерапия, но лучше КПТ.

    Вообще, прошу вас срочно показать Виталия кому-либо из психиатров по месту вашего жительства, сейчас на авансцену выходит правильная диагностика.

    Проблема в том, что больные, находящиеся в мании, считают себя здоровыми и отказываются от лечения, не говоря уже о том, что их поведение представляет опасность как для них самих, так и для окружающих. Госпитализация таких больных осуществляется всегда по принуждению.
  • Доктор, доброе время суток, спасибо за оперативный ответ.
    А если попробовать неделю-другую просто ничего не принимать?
    Может это просто реакция на велаксин? И потом, когда Виталя не выпивает - он не агрессивен до той степени, чтоб быть опасным для себя и окружающих. Да, я забыла написать в прошлом письме - спит он так же много как и прежде, меньшей потребности во сне нет, а при БАРе уменьшается потребность во сне. В общем очень не хотелось бы травиться таблетками, просто для того, чтобы определить диагноз. Препараты все очень сильные и с кучей "побочек"... Ваше мнение? Ведь за пару недель без лекарств ничего не случится?
    И еще, что такое КПТ?
  • КПТ- когнитивно-поведенческая терапия.

    Попробуйте отменить все препараты, но внимательно наблюдайте за поведением Виталия. В случае сохранения у него импульсивно -агрессивного поведения не только дома, но и по отношению к посторонним людям и вне дома, НЕМЕДЛЕННО проконсультируйте сына у психиатра или, как минимум, начните проводить терапию по первой схеме ( по схеме лечения БАР ).
  • Доктор, добрый день! Пятый день Виталя ничего (!) не принимает - пока "полет нормальный", стал спокойнее, не взрывается по пустякам. Может все обойдется? как считаете? Из негативного, я, по-моему, уже писала, что он говорит во сне, сейчас не говорит, но снятся кошмары каждую ночь (!) последнее время , кричит сильно, слышно на весь дом. Что это может быть?
    А еще я хотела посоветоваться с вами по поводу своего психического здоровья. Так получилось, что на мне сейчас большая моральная и физическая нагрузка (без выходных три месяца), оч плохой сон из-за ночных болей в спине (поясничный сподилоартроз). В связи с накопившейся усталостью часто срываюсь, плачу, настроение из рук вон отвратительное. Пила два месяца сертралин в дозе 50 мг в день, состояние нормализовалось. Я перестала принимать и "снова-здорова" - все по новой. Вчера купила, начала пить. Собственно вопрос: как долго его можно принимать без вреда для здоровья?
  • отредактировано October 2015
    Принимать 50 мг сертралина, тем более, что он нормализует ваше душевное состояние, вы можете длительно, как минимум, до момента нормализации обстановки у вас в семье.

    Что касается Виталия, посмотрим, как пойдут его дела дальше. Вам не стоит акцентировать свое внимание на том, что ваш сын разговаривает во сне, по сравнению с тем, что он " вытворял " еще неделю тому назад, на такие " мелочи " обращать внимание не стоит.

    Несомненно, что ваш сын болен, другой вопрос, чем, БАР II или же комбинированным личностным расстройством с преобладанием черт эмоционально-нестабильного расстройства импульсивного и пограничного типов.

    Время покажет.
  • Спасибо. Буду принимать пока не полегчает.
    Он сейчас не разговаривает во сне, а кричит, снятся кошмары? это нормально?

    По поводу болезни, насколько я знаю, расстройство личности не считается заболеванием, это именно расстройство и в следствии этого не нуждается в медикаментозном лечении, а только психотерапия. И теми или иными расстройствами личности по статистике страдает каждый десятый (а уж сколько недообследованных ;)) А вот БАР наоборот нужно лечить медикаментозно. Собственно вопрос: как понять ЧТО ИМЕННО у моего сына?
  • Вашего сына кроме меня наблюдало относительно много специалистов в Москве, но окончательного диагноза так никто ему и не выставил, поскольку клиническая картина его заболевания не совсем четкая, да и под наблюдением докторов, включая и меня самого, Виталий находился не долгое время.

    Если вы хотите узнать мое личное мнение, то я где-то на 80-90% считаю, что Виталий страдает БАР, скорее всего второго типа, на оставшиеся 20-10% можно предположить, что ваш сын страдает смешанным личностным расстройством с преобладанием черт эмоционально-нестабильного.

    Поскольку терапия и того и другого расстройства мало в чем отличается, то медикаментозное лечение Виталия, по идее, надо было бы продолжить ( смотрите мой пост вам от 11 октября текущего года ).

    Временное прекращение лечения вызвано желанием понять, чем же ваш сын страдает, поскольку, если Виталий сейчас находится в состоянии гипомании, то прекращение лечения антидепрессантами может ослабить, но полностью не убрать проявления гипомании, но усилить симптоматику, если он страдает личностным расстройством.

    Поэтому, у меня к вам имеется большая просьба, в деталях и без всяких приуменьшений и абсолютно объективно описывать мне поведение вашего сына.

    Поймите, на данном этапе трудно решить, чем страдает ваш сын. Если сравнивать БАР с психопатией, то из двух зол, конечно же, лучше бы выбрать второе.

    Кроме того, как я вам уже об этом писал, вы можете госпитализировать сына в психиатрическую больницу для проведения диагностики и терапии.

    Наблюдая за Виталием в живую и в течение полных суток, можно быстрей понять, чем он страдает. Я имею в виду круглосуточное наблюдение за его поведением со стороны медицинского персонала в условиях психиатрического стационара.

    Но, как мы с вами это хорошо понимаем, этот вариант не самый лучший, как для самого Виталия, так и для вас, как матери, по крайней мере, пока. Да и сам Виталий считает, что он абсолютно здоров и не за какие " коврижки " не согласится на госпитализацию.

    Я его не вижу, со мной он не беседует, только от вас я получаю информацию, причем, базирующуюся на ваших наблюдениях за его поведением, когда вы оба находитесь вместе дома, говоря иными словами, не во всех жизненных ситуациях в течение целого дня.

    При таких условиях проведение точной диагностики может затянуться. Я уже не говорю о том, что у меня отсутствует возможность осуществления личного визуально-вербального наблюдения за поведением Виталия, за его экспрессией, речью, мимикой, движениями, etc, которые бы могли здорово помочь в диагностике.

    Поэтому, решайте, что вам больше подходит, или более быстрая диагностика, но в условиях психиатрического стационара при условии круглосуточного наблюдения за поведением Виталия, либо более медленная при условии переписки со мной.

    Нет, ночные кошмары не являются нормой, но и особо важным диагностическим подспорьем они служить не могут. Только ваша подробно-объективная информация, касательно поведения вашего сына будет иметь приоритетную ценность для проведения диагностики.
  • Доктор, добрый день (если он добрый...), помните я Вам писала, что Виталю остановили за скорость и, увидев таблетки велаксина в машине - отправили на освидетельствование. В результате: его лишаю прав на 1,6 года и ставят на учет психдиспансер ((((( Говорят, если приведете врача, который сможет аргументированно объяснить зачем он назначил такой препарат - тогда не поставят. ЧТО ДЕЛАТЬ????
  • Обратиться к одному из наблюдавших и лечивших до меня Виталия психиатров. Но это поможет исключительно в плане сохранения водительского удостоверения.

    В плане же взятия на учет в ПНД, напротив, обязательно поставят.

    Скажу вам, что скорее всего, в тот момент, когда Виталия остановили за превышение скорости, дорожные полицейские, кроме венлафаксина, обратили также внимание и на его возбужденное состояние, что вкупе с пачкой антидепрессанта и вызвало у них подозрение на то, что с его психикой что-то не так.

    Скажу вам так, что согласно поговорке, " что не делается, всё делается к лучшему " эта ситуация поможет вам направить Виталия наконец-то к психиатру.

    Как я вам уже об этом говорил, да и вы это также хорошо знаете, что ваш сын болен, врачи до меня подозревали у него депрессию, кто-то даже рекомендовал вам госпитализировать Виталия в психиатрическую больницу. Я больше склоняюсь к тому, базируясь на клиническом течении его заболевания, что Виталий страдает биполярным аффективным расстройством.

    Его заболевание якобы дебютировало депрессивным расстройством, по поводу которого ваш лечащий доктор назначил ему терапию флюанксолом и в момент обращения вас ко мне, у Виталия была клиника тяжелого эндогенного депрессивного расстройства.

    Что интересно, что ретроспективно, то, что вы объясняли, как причину его заболевания ( речь идет о немотивированном расставании с девушкой ), с позиции моих сегодняшних представлений, конечно же, не было причиной, а скорее, следствием начавшегося у Виталия заболевания. Я думаю, что в тот период у Виталия уже имели место проявления маниакальной конфликтности.

    Флюанксол убрал проявления маниакального возбуждения и вверг Виталия в депрессию.

    После прекращения лечения этим антипсихотиком, буквально через неделю, проявления депрессивного или нейролептического угнетения у Виталия сменились повышенной активностью, что и заставило меня предположить тогда, а не страдает ли Виталий БАР с переходим после прекращения терапии флюанксолом фазы депрессии в фазу мании или гипомании.

    Вы заверили меня тогда в том, что состояние Виталия вернулось в его обычные рамки и мной была назначена Виталию терапия венлафаксином ретард в дозе 225 мг длительно.

    И на этом наши с вами контакты прервались. Один раз Виталий сообщил мне о происшествии с дорожной полицией и с тех пор исчез с моего поля зрения.

    И только 4 сентября вы сообщили мне об изменениях в поведении вашего сына ( повышенная агрессивность ), которые я ошибочно расценил, как теперь стало ясно, как проявления эмоционально-нестабильного личностного расстройства и посоветовал вам уменьшить дозу венлафаксина до 150 мг в сутки и добавить к ним стабилизатор настроения трилептал в суточной дозе 225-300 мг.

    11 октября текущего года вы сообщили мне уже о совсем драматических событиях, после чего мне уже стало ясно, что ваш сын находится в фазе маниакального возбуждения и посоветовал вам полностью прекратить терапию венлафаксином и начать лечение одним из стабилизаторов настроения в комбинации с одним из атипичных антипсихотиков, а также посетить врача-психиатра по месту вашего жительства.

    Так что сейчас, в связи с угрозой лишения прав на вождение автомобиля и постановкой на учёт в ПНД, а также сохраняющимися нарушениями в поведении Виталия и его нежеланием лечиться, вам предоставилась возможность уговорить его обратиться к врачу-психиатру по месту вашего жительства.

    Итак, мой диагностический вердикт звучит: биполярное аффективное расстройство, затрудняюсь пока лишь сказать какого типа, I или II.

    Поэтому, мой вам совет, немедленно обратиться к психиатру. Виталий срочно нуждается в терапии.
  • Если его поставят на учет в ПНД, его не только прав лишат пожизненно, но это перечеркнет всю его жизнь. Об этом не может быть и речи! Наши, т.н. врачи-психиатры угробят любого, Вам ли не знать, это не выход.
    Может быть это всеж велаксин спровоцировал такое состояние у Витали, там в побочках есть появление гипомании и мании. Сейчас он абсолютно нормален.
    Но, даже, если предположить, что у него всеж БАР II - он лечится в домашних условиях вполне успешно, достигается длительная ремиссия.
  • отредактировано October 2015
    Я понимаю всю сложность и щепетильность вашей ситуации: "куда не кинь, всюду клин ". Что я имею в виду ? И без добровольного обращения к врачу-психиатру Виталию угрожают лишить прав и поставить на учёт в ПНД, а при официальном обращении к врачу - психиатру такой вариант также возможен,

    Думаю, что вам надо договариваться с дорожной полицией.

    Что касается влияния венлафаксина на развитие у Виталия гипоманиакального возбуждения. То такое возможно исключительно при наличии у Виталия самого БАР., скажем так, в латентной форме. Если нет никаких предпосылок для возникновения этого расстройства, то никакой антидепрессант не спровоцирует развитие мании или гипомании. Переход депрессии в манию и наоборот происходит исключительно в рамках БАР.
    Скажем так, антидепрессант выполняет роль лакмусовой бумажки. Вообще, первое появление мании или гипомании очень часто происходит на фоне лечения одним из антидепрессантов, назначенным от депрессии.

    Если говорить о начале заболевания у Виталия в июне текущего года, то, с моей точки зрения, заболевание началось либо с депрессии, либо, если принять во внимание разрыв отношений Виталия с его девушкой, с легкой степени гипоманиакального возбуждения ( конфликтности).

    Правда в этот период я не наблюдал вашего сына, поэтому могу делать заключения исключительно с ваших слов.

    Вы обратились ко мне, когда Виталий, на фоне лечения флюанксолом находился уже в глубокой апато-заторможенной депрессии. Если вы не забыли, тогда мы с вами говорили о том, что это могла быть индуцированная нейролептиком депрессия, либо же просто апато-заторможенная депрессия.

    Мною было рекомендовано прекратить лечение флюанксолом с целью проведения дифференциальной диагностики между индуцированной депрессией и просто депрессией.
    Вы прекратили терапию флюанксолом и в течение недели после этого произошло " чудо ", от депрессии не осталось и следа, как по мановению волшебной палочки.

    Как дальше развивались события я описал в своем предыдущем аналитическом посте.

    Для меня сейчас важно следующее, как трактовал доктор, назначивший Виталию флюанксол его заболевание ( диагноз ) и какой диагноз выставила Виталию женщина- психиатр, доктор медицинских наук.

    Вы спрашиваете меня, мог ли венлафаксин спровоцировать у Виталия приступ гипомании. Конечно мог. Так и происходит при первичном диагностировании БАР, когда на фоне лечения одним из антидепрессантов, назначенным по поводу депрессии или другого душевного расстройства, вдруг впервые появляются симптомы гипомании или мании.

    Инверсия депрессии в приступ гипомании позволяет заподозрить наличие у пациента не монополярного аффективного расстройства, а биполярного.



  • Уважаемый доктор, Виталий готов с Вами пообщаться в скайпе, это возможно? я сегодня куплю карту, и, если это возможно, завтра вечером пообщаетесь.
  • Конечно возможно, звоните.
  • Итак, мама Виталия и Виталий. Вчера вечером я провел беседу с Виталием и даже перекинулся парой слов с его подругой.

    Что я могу вам сказать ? Вчера, во время беседы, Виталий находился в совершенно уравновешенном состоянии, мы спокойно обсудили с ним многие его, как текущие проблемы, например, предстоящее судебное разбирательство его дела, так и события, происшедшие с ним с мая текущего года.

    Скажу вам совершенно откровенно, что вчера, Виталий, произвел на меня впечатление душевно здорового человека, никаких следов гипомании или мании я у него не заметил и не обнаружил.

    Что позволяет мне утверждать, что в настоящее время Виталий, как минимум, вчера вечером, находится в абсолютно стабильном душевном состоянии. Виталий во время беседы со мной был кооперативен, критичен, спокоен и расслаблен.

    Вы, я обращаюсь к маме Виталия, ожидаете от меня экспертного заключения, касательно диагноза заболевания вашего сына.

    Определенно, что ваш сын перенес с мая по начало октября текущего года приступ какого-то душевного заболевания.

    О чем идет речь, вернее, о каком заболевании можно думать ?

    Как я уже об этом писал и говорил вам раньше, дифференцировать приходится между двумя заболеваниями:

    а) личностном расстройстве, как минимум, эмоционально-нестабильного типа, подвид импульсивного;

    б) биполярном аффективном расстрйостве, как минимум, второго типа.

    Особняком стоит вопрос о том, не мог ли венлафаксин в ретардированной форме спровоцировать агрессивное поведение в период августа-сентября текущего года.

    Разберу все эти три диагностические предположения по пунктам:

    а) нарушение поведения в плане импульсивности и невозможности контролировать свои импульсы. Вчера в беседе Виталий сказал мне, что он всегда был " заводной " личностью, особенно, под влиянием алкоголя, но таким, как последние недели или месяцы он не был никогда. Таким образом, вполне возможно, что особенности характера и личности и поведения у Виталия имеются;

    б) особенности поведения, если таковые таки имеются, по сути дела, не нарушали течение жизни Виталия; как он мне признался, с девушками он часто ссорился и расставался, но при этом его никогда не " выбрасывало " из нормальной жизненной колеи.
    Впервые, что-то неладное в своем поведении и настроении Виталий ощутил в конце мая текущего года. Он поссорился со своей нынешней подругой, стал подавленным, заторможенным, тревожным, что совсем не типично для него.
    Вы это все хорошо видели сами, я обращаюсь к маме Виталия и вы сами посетили с сыном врача-психиатра, который и назначил Виталию лечение флюанксолом в суточной дозе 2 мг.

    Поскольку, состояние душевного здоровья у Виталия не улучшилось на этой терапии вы проконсультировали сына у доктора мед. наук, которая не смогла провести точную диагностику Виталию и предложила вам госпитализироваться.

    Ко мне, Виталий попал уже в тяжелой форме депрессии, вернее сказать, клинические проявления её очень напоминали клинику меланхолической апато-заторможенной депрессии.

    Это факт, который мы с вами не можем игнорировать, а именно, что начало заболевания у Виталия дебютировало с депрессии, которая, после прекращения лечения флюанксолом и продолжением лечения венлафаксином пролонг, трансформировалась в оживление, которое проявилось уже в виде избыточной конфликтности, склонности к ссорам, агрессивности не только по отношению к простым согражданам ( драка в ночном клубе, конфликты с вами и бабушкой, друзьями, девушкой ), но даже по отношению к представителям власти ( дорожной полиции ). Одновременно с этим последовала серия нарушений правил дорожного движения.

    Как можно оценить такую динамику состояния и поведения Виталия от пассивности, заторможенности, апатичности и абулии до суперактивности, повышенной конфликтности и неумении критично реагировать на реалии жизни и контролировать свои импульсы ?

    Только, как проявление биполярного аффективного расстройства.

    На рассмотрение также приходят следующие возможные причины инверсии поведения Виталия, а именно, уже давно отмечено, что во время лечения несовершеннолетних пароксетином у них часто наблюдаются вспышки агрессивности, что результировалось в том, что этот препарат не рекомендуется использовать для лечения подростков, не достигших совершеннолетия.

    Вполне возможно, что и венлафаксин, даже в ретардированной ( мягко действующей ) форме, также в состоянии вызвать у определенной части молодых пациентов появление плохо контролируемой ими импульсивности и агрессивности.

    Как видите, я категорично не утверждаю, что Виталий страдает БАР II, хотя клиническая картина и особенно динамика его заболевания, очень и очень похожа на это заболевание.

    Будущее покажет, к какой категории заболеваний можно отнести душевное расстройство, которое перенес Виталий в этом году, что означает, что если Виталий перенесет ещё один депрессивный шуб, не говоря уже о гипоманиакальном или маниакальном приступе, то в этом случае диагноз БАР у него будет неопровержимо доказан.

    И последнее, если исходить из вчерашней моей беседы в скайпе с Виталием, то можно утверждать то, что на вчерашний день Виталий был полностью свободен от патологических симптомов, как типичных для депрессии, так и для гипомании/мании.

    Мой вам совет, просто ненавязчиво наблюдать за поведением сына и, в случае появления у него каких-то настораживающих вас симптомов или изменения поведения, немедленно проконсультировать его у врача-психиатра.
  • Здравствуйте, Доктор!
    И опять мы к Вам за помощью.
    Виталий, попросил консультацию (как всегда сам писать не хочет).
    С момента нашего последнего общения все у него было хорошо (если не считать лишения прав). Зимняя сессия сдана на отлично. С февраля начал еще подрабатывать. Пару дней назад вернулся с отдыха. Сегодня сказал, что нарушился сон (долгое засыпание, пробуждения ночью), и мучает тревога и беспокойство (без видимых на то причин) , зацикленность на том, что опять заболеет (в прошлом году начало было где-то в это время). Боится повторения, постоянно думает об этом, накручивает. Хочет (с его слов "профилактически") пропить велаксин ретард, но боится, чтоб опять не спровоцировать приступ мании.
    Доктор, может быть, действительно пропить курс в меньшей дозе (75 мг в день)?
    Ваше мнение?
    Заранее благодарны.
  • Конечно, Виталий может пролечиться венлафаксином ретард в дозе 75 -150 мг, но для профилактики перехода депрессивной фазы, а у меня создалось впечатление о том, что Виталий сейчас находится как раз в этой фазе, в фазу гипомании/мании, он должен прикрыться окскарбазепином, препарат трилептал, в следующей дозе 75-150 мг в один вечерний приём.

    Трилептал - это стабилизатор настроения противосудорожного ряда, снимающий эмоциональную нестабильность, агрессивность, повышенную конфликтность, ощущение всемогущества и вседозволенности, которые типичны для гипоманиакальной или маниакальной фазы в рамках БАР.

    Кроме того, вы должны постоянно внимательно следить за поведением и настроением Виталия, с целью, если его настроение начнет переходить в противоположную депрессии форму, НЕМЕДЛЕННО прекратить терапию антидепрессантом, увеличить дозу трилептала до 225-300 мг, принимая его по схеме: утром 75-150 мг и вечером 150 мг.
    И конечно же обратиться к врачу или сообщить мне об этом, причем, "не откладывая в долгий ящик" в самом начале появления признаков маниакального возбуждения.
  • Доктор, добрый день! Пишет Вам мама Виталия.
    Лечение сын начал с 75 мг велаксина ретард, через неделю перешел на 150 (75 утром, 75 вечером) - результата не было. О сам решил, что надо принимать 150 мг утром и 75 вечером, т.е. на сегодняшний день уже две недели принимает суточную дозу 225 мг велаксина ретард. Пошло улучшение, но...были погрешности в приеме (когда одну табл выпьет, когда две, по времени не соблюдал 12-часовой интервал и т.д.) а потом был день рождения и Виталий оч много выпил, на следующий день начались проблемы: жуткая депрессия, невозможность общаться, "зависание" (со слов Виталия). Дело в том, что сын устроился на работу по специальности нейропсихологом, для работы нужно нормально общаться, а он сейчас в таком состоянии. Очень боится потерять эту работу и из-за этого еще большая подавленность. На протяжении всего времени нарушение сна (долгое засыпание, раннее пробуждение, сон поверхностный). Признаков мании или гипомании не было.
    Да, еще, может быть это важно: по работе нужно прочесть специализированную медицинскую литературу. Сын жалуется, что не может ничего запомнить и не понимает до конца прочитанное. Это произошло после празднования. До этого он все читал и понимал и применял на практике, на работе все получалось. Доктор, мог произойти такой сбой из-за большой дозы алкоголя да еще и на фоне приема таблеток? И что теперь делать?
  • Виталий находится в настоящее время в цветущей и тяжелой депрессии. Повлиял ли негативно приём спиртного на самочувствие Виталия я точно сказать не могу. Может быть, что и повлиял, но,скорее всего, это спонтанно-циклическое ухудшение его самочувствия на эндогенном уровне.

    Что вам сейчас делать ? Продолжить приём венлафаксина ретард в суточной дозе 225-300 мг дальше, прикрываясь в обязательном порядке трилепталом в вечерней дозе 150 мг и держа наготове один из следующих атипичных антипсихотиков ( кветиапин, оланзапин, арипипразоль ) на случай трансформации депрессивной фазы в гипоманиакальную или маниакальную.

    И, конечно же, внимательно наблюдать за поведением и реакциями сына, прекратив приём антидепрессанта в случае появления у него признаков маниакального возбуждения с увеличением дозы трилептала до 300 мг ( по 150 мг дважды в сутки ) и добавлением к терапии одного из упомянутых мной антипсихотиков.
Войдите или Зарегистрируйтесь чтобы комментировать.