Начало Лечение у доктора

отзывы пользователей

Форум

Обращалась повторно,с целью корректировки доз препаратов. Доктор опять разобрал мою ситуацию как психиатр и психотерапевт, час …

Форум

ВЕЛИКОЛЕПНЫЕ ЗНАНИЯ , ВЫСОЧАЙШИЙ ПРОФЕССИОНАЛИЗМ , ДОБРОЖЕЛАТЕЛЬНОСТЬ , СОУЧАСТВИЕ ...МАЛАЯ ТОЛИКА ТОГО , ЧТО БЫЛО УСЛЫШАНО , …

 

Д-р Горбатов - основатель кибер психиатрии в Рунете!
Онлайн с 2000 г. / 2003 г. в Skype

 

2»

Комментарии

  • Здравствуйте джордж. Очень не хочу принимать нейролептики, может получится без них? И плюс с венлафаксином у меня не очень удачный опыт как и с другими препаратами повышающими норадреналин. Поэтому из ад я выбрал ципралекс и вальпроат поднял до 900 мг, завтра куплю таблетки по 500 и буду пить 1000 мг. Насчёт ципралекса: за неделю дошёл до 10 мг, потом 2 недели пил по 10. Симптомы депрессии и тревожности снизились процентов на 60. Поэтому вчера повысил дозу до 15 мг. Обострилась тревога, иногда появляется повышенная возбудимость и спал вчера плохо. Плюс вчера вечером и сегодня утром настроение на фоне положительных эмоций становилось немного "слишком" хорошим. Боюсь получить серотониновый синдром. Но впринципе сегодня после обеда чувствую себя неплохо. С утра было повышено давление 140/100 и пульс 90-100 и температура 36.8 но у меня было небольшое возбуждение и тревога и как только я успокоился показатели нормализовались. Сейчас давление 130/80 (моя норма 120/80) пульс 70 температура 36.8 , но температура у меня уже неделю к вечеру повышается до 37 (недавно перенес синусит может дело в этом). Ну и сегодня в течении дня появлялись очень лёгкие гипоманиакальные симптомы, я так думаю когда я повышу вальпроат они уйдут? Продолжать ли пить ципралекс в такой дозе? Повторюсь, сейчас чувствую себя довольно неплохо.
    И ещё хотел спросить стоит ли после повышения вальпроат и добавления ципралекса сдать анализы- коагулограмму и алт, АСТ? Когда пил только 600 вальпроат коагулограмма была в норме, алт 38, АСТ 21. Переживают за печень. А свёртываемости крови меня волнует потому что хочу заниматься спортом и дыхательной гимнастикой.
  • Матрикс, очень похоже на то, что на фоне повышения дозы эсциталопрама у вас развился гипоманиакальный синдром, не тяжелый, но всё-же он хорошо прослеживается.

    Поэтому, дозу эсциталопрама вам надо уменьшить до 5 мг или даже совсем прекратить его приём, доведя суточную дозу вальпроата до 1000 или даже до 1500 мг, по 500-750 мг утром и вечером.

    Если несмотря на приём нормотимика и уменьшение дозы или полного прекращения приёма эсциталопрама " хорошее " настроение у вас сохранится, то в этом случае вам будет иметь смысл добавить к вальпроату на ночь 5-10 мг оланзапина.

    Что касается сдачи крови на печеночные трансаминазы и коагулограмму, то я не вижу никаких препятствий для этого у вас, хотя предыдущие значения этих параметров крови были у вас нормальные.
  • Вы уверены насчёт снижения ципралекса? Сегодня я сначала выпил утренние таблетки, а потом прочитал ваш ответ. Т.е. получилось опять 15 мг ципралекса. А депакин смогу повысить только завтра ( слишком поздно купил таблетки). Я спрашиваю потому что сегодня на той же схеме самочувствие более нормальное. "Слишком хорошее" настроение было менее выражено и длилось меньше,но во время него было чувство будто голова слишком забита лишней радостью и она никуда не уходит, как и в прошлые разы впринципе.. Возбудимость и тревога стали гораздо меньше. И вроде бы особых симптомов гипомании я сегодня не замечал. Хотя была лёгкая акатизия длилась минут 10. Вчера спал хорошо. + сегодня были несколько стрессовых ситуаций в которых я раньше скорее всего испытал бы панические атаки и пил бы феназепам, а сегодня смог справиться сам. То есть мне вроде бы лучше. Может оставить пока ципралекс? Или снизить например на 2,5 мг? Если да , то депакин пить 900 или 1000… ? Давление и пульс сегодня в норме. Температура опять немного повышена. Прокоментируйте пожалуйста мои опасения насчёт серотонинового синдрома.
    Сейчас чувствую себя нормально.
    Что скажете Джордж?
    Спасибо.
  • отредактировано пять года назад
    Насчет серотонинового синдрома вы можете не волноваться. Нет его у вас, не стоит путать серотониновый синдром с гипоманиакальной ажитацией.
    Конечно, я не могу быть на 100% уверенным в том, что вам безусловно необходимо уменьшить дозу или даже прекратить полностью приём эсциталопрама.

    Для этого я должен быть уверен на 100% в том, что на 15 мг эсциталопрама вы вошли в легкую гипоманию или же ваше состояние просто стало улучшаться и то, что я посчитал у вас гипоманией, на самом деле не она, а просто начало возврата вас в ваше среднее-статическое нормальное состояние.

    Давайте договоримся с вами о следующем: продолжайте пока принимать 15 - 10 мг эсциталопрама дальше, прикрываясь вальпроатом в суточной дозе 1000 -1500 мг. Но, если вы сами или ваши родные и близкие заметят то, что ваше поведение стало не совсем типичным для вас ( не типичное для вас повышение активности, разговорчивость, уменьшение количества часов ночного сна без ощущения ухудшения вашего самочувствия днем после такой ночи, раздражительность и агрессивность на сделанные вам замечания, неразборчивая трата денег, etc ), то в этом случае, вы немедленно прекратите приём эсциталопрама и добавите к вальпроату, на ночь оланзапин в дозе 5-10 мг или же обратитесь к своему лечащему врачу-психиатру для исключения или подтверждения у вас наличия гипомании.
  • Здравствуйте Джордж. У меня пока все более менее нормально. Перечисленных вами симптомов вроде не было. Бывает повышенная возбудимость и тревожность, но вроде умеренно. Сплю нормально. У меня проблемы с позвоночником (кифосколиоз, остеохондроз и т.д.) сегодня был у невролого - мне выписали мидокалм 150 мг на ночь, мексидол 3 раза в день по таблетке и диосмин 600 мг в сутки. Можно ли все это сочетать с моей схемой? (Меня пугают риски кровотечений....) Джордж вы не могли бы помочь моей сестре если я опишу её проблему? 9 лет назад у неё впервые приключился приступ ПА. На протяжении года она выходила из них при помощи атаракса и пустырника.в данный момент они проявляются опять, с новой силой, уколы пикамилона и приём фезама не помогли, у неё боязнь выйти и поехать куда то самой, пусть и не на далекое расстояние, по утрам разбитость и полное отсутствие желания что либо делать. Боязнь находится на работе одной, без кого-то знакомого, но с ней она борется. Так же испытывает тахикардию, частую тошноту на фоне нервозности.не может заходить в метро уже больше 7 лет из за страха. Тем не менее она работает. С личной жизнью у неё все в порядке. Она иногда злоупотребляет алкоголем. Ей почти 30 лет, к психиатрами никогда не обращалась. Атаракс сейчас ей не помогает(выписывал невролог). Хочет попробовать буспирон. Физически здорова. Что скажите? Большое спасибо за помощь, надеюсь вы не против немного ей помочь в моей ветке.
  • отредактировано пять года назад
    Если исходить из описания истории болезни вашей сестры, то я могу обозначить диагноз её заболевания, как паническое расстройство с агорафобией.
    Несмотря на свою болезнь и время её существования ( хронифицированное избегающее поведение в течение 9 лет ) она в определенной степени приспособилась к своему состоянию ( имеет семью, работает ), хотя полностью не автономна в своей жизни и во многих сферах повседневной жизни зависит от близких или знакомых ей людей.

    Классическая терапия её заболевания предусматривает использование одного из антидепрессантов класса SSRIs, я советую вашей сестре использовать для смягчения тревоги и устранения приступов паники эсциталопрам, препараты ципралекс или селектра. Несомненно, что с помощью эсциталопрама уровень тревоги в покое ( при отсутствии необходимости у неё одной покидать квартиру, пользоваться общественным транспортом, оставаться одной на рабочем месте, etc ) у вашей сестры снизится в значительной степени.

    А вот, что касается тревоги и приступов паники во время погружений вашей сестры в страшащие её жизненные ситуации, причем без всякого сопровождения, о которых вы упоминаете в своем посте, то с ними будет гораздо сложней, поскольку попытка их преодоления потребуют от неё ангажированности в проведении экспозиционной терапии с погружением в страшащие её ситуации и пребыванием в них в состоянии страха и паники до момента начала их ослабления или полного исчезновения.

    А это, ох как непросто сделать и полной гарантии того, что ваша сестра сможет проводить эти экспозиции после 7-9 лет избегания, да притом ещё и с успехом никто, ни вам, ни ей, дать не сможет.

    Хотя на фоне приёма эсциталопрама такие экспозиционные погружения и конфронтации со страхом, несомненно ей будет проводить намного проще, чем сейчас.

    Расписываю вам схему подбора лечебной для вашей сестры дозы эсциталопрама: 2.5 мг - 7 дней, 5 мг - 7 дней, 10 мг - 21 день, 15 мг - 28 дней с последующим выбором или определением вашей сестрой самой оптимальной для неё дозы эсциталопрама из 4 протестированных ею и её приёмом в течение полугода.

    Поскольку в первые 2-4 недели начального периода подбора лечебной дозы эсциталопрама у вашей сестры может развиться Jitteriness-Phänomen ( временное усиление тревоги и учащение приступов паники ), она может в этот же период времени прикрываться одним из следующих противотревожных препаратов не бензодиазепинового ряда: афобазол 20 мг дважды-трижды в день, фенибут по 250 мг дважды-трижды в день, прегабалин по 75 мг дважды-трижды в день, стрезам по 50 мг дважды-трижды в день, грандаксин по 50 мг утром и не позже 15:00 часов, буспирон по 10-15 мг трижды в день, алимемазин ( тералиджен ) по 5-10 мг дважды—трижды в день, габапентин в дозе 100 мг дважды-трижды в день.

  • Спасибо за ответ насчёт сёстры Джордж, но вы не ответили мне на вопрос о совместимости неврологических препаратов с моими, о которых я писал.
    И ещё после повышения депакина до 1000 мг у меня появилась проблема.
    У меня стала периодически появляться повышенная возбудимость и ажитация, при этом окружающие цвета визуально становятся ярче и начинает давить изнутри головы в затылке и по бокам головы. Такое было когда я переходил с 600 мг на 900 , но тогда это было слабее и прошло дня через 4 после повышения дозы.(ципралекс по прежнему 15 мг). Сейчас тоже где то 4-5 день, как я перешёл на тысячу мг, но сегодня как то совсем не хорошо стало и я попробовал выпить активированного угля,где то через 5 часов после утренних таблеток(у меня депакин пролонг) 6 таблеток. Вроде полегчало. Что скажите? Гипоманиакальных симптомов вроде нет, но на 1000 мг настроение стало все же ровнее и стабильнее. Вот даже побаиваюсь принимать вечерний депакин. Может сменить нормотимик? У меня довольно хорошие впечатления о ламотриджина, но я читал что он больше помогает при депрессиях, чем гипоманиях. Ещё у меня есть трилептал. Но если вы одобрите ламотриджин я с радостью перейдут на него. Он положительно влиял у меня на ангедонию, апатию и активность. Сейчас у меня неплохое настроение, практически идеальный сон, гораздо меньше тревоги, ПА за это время не было, но при этом довольно сильная апатия, сонливость днём и по утрам оч. Тяжело вставать, низкая мотивация к деятельности. Ещё хочу добавить что по утрам я сначала выпивают ципралекс и мне становится хорошо на душе спокойно и т.д. а минут через 40 я выпивают депакин и он как будто глушит эффект ципралекса. И сразу после депакина вроде появляется расслабление, а эти неприятные ощущения появляются часа через 2 после его приёма. И утром и вечером. Вроде пока все. Спасибо.
  • Что касается использования вами, так называемых нейрометаболиков, то я молодом возрасте они мало что могут сделать, особенно, если учитывать ваш диагноз ( БАР II ). Но в России любят эти препараты, поэтому, если вы хотите, то, пожалуйста, принимайте эти три препарата. Хотя, я должен вам напомнить о том, что вашими основными медикаментами являются антидепрессанты и нормотимики, а в случае перехода депрессии в гипоманию или манию, то и антипсихотики, лучше атипичного ряда при одновременном прекращении приёма антидепрессантов.

    Если вы плохо переносите вальпроевую кислоту, то можете заменить её, либо ламотриджином в суточной дозе 100 - 200 мг, не забывая о том, что этот стабилизатор настроения часто дает тяжелые, вплоть до смертельных, аллергические реакции. Я лично предпочитаю назначать самый мягкий и бедный побочными эффектами нормотимик окскарбазепин, препарат трилептал, в суточной дозе от 300 до 600 мг, по 150-300 мг дважды в день.

    Вообще, если у вас точно диагностировано БАР, то препаратом первого выбора в качестве нормотимика является литий, в России, имеется литий карбонат, препарат седалит.

    Для смягчения у вас дневной сонливости, апатии и ангедонии, которые являются проявлениями депрессивной фазы в рамах БАР, вам надо использовать в обязательном порядке один из нормотимиков, включая и седалит, которые к тому же положительно влияют на инверсию фаз в рамках БАР.
  • Здравствуйте Джордж.
    Я решил перейти на ламотриджин, но вы не написали мне как лучше это сделать.....поэтому я поступил так: снизил вальпроат до 600 мг и добавил ламотриджин 25 мг через день (как написано в инструкции при данном сочетании) сегодня 9 день приёма. У меня периодически появляются небольшие покраснения на коже которые чешутся, но они быстро проходят (максимум за час) и вот сегодня вроде бы появилась лёгкая сыпь и покраснение на животе. Стоит ли отменять ламотриджин? Я читал что депакин усиливает риск возникновения сыпи. Может стоит отменить депакин подождать немного и продолжить принимать ламиктал? Если да то чем можно "прикрыться" на период наращивания дозы ламиктала? (Положительный эффект от него на апатию и ангедонию уже чувствуется). Или о нем можно теперь забыть? Когда у меня была резистентность я наращивал ламиктала по инструкции до 200 мг и все было нормально(вальпроата тогда не было в схеме). Или менять его на трилептал? Если да то подскажите как лучше перейти. И можно ли будет в случае с трилепталом добавить к нему бупропион для коррекции типичных для сиозс побочных эффектов (апатия, вялость, снижение либидо и т.п.). Для прикрытия у меня сейчас есть сероквель и азалептин,но я очень не хочу к ним прибегать....и вопрос не совсем к психиатру, но может вы подскажите: может ли при повышенном возбуждении с тревогой или без повышаться внутричерепное давление? У меня в таком состоянии часто давит в голове как будто изнутри. Это стало опять появляться когда я стал пить мексидол, но сегодня я его отменил и вроде все нормально.
    Спасибо за ответ.
  • Если на ламотриджине в монотерапии или же в комбинации с другим нормотимиком противосудорожного ряда у вас появляются кожные аллергические реакции, то я вам настоятельно советую навсегда забыть об этом стабилизаторе настроения.

    Как я вам уже об этом писал, самым мягким и бедным побочными эффектами нормотимиком является окскарбазепин, препарат трилептал, хотя наиболее эффективными при лечении всех форм биполярного аффективного расстройства являются соли лития. Перейти с вальпроата натрия или ламотриджина на трилетал можно следующим образом: прекратить одномоментно приём первых двух стабилизаторов настроения и через 3 дня вы можете начать лечение трилепталом по следующей схеме: 75 мг дважды в день- 3 дня, 150 мг дважды в день - 7 дней, 300 мг дважды в день - 14 дней с последующим выбором вами его самой оптимальной для вас его дозы из трех опробованных вами.

    Что касается добавления к одному из нормотимиков противосудорожного ряда или же литию карбонату антидепрессанта бупропиона гидрохлорида, то я советую вам, во первых, использовать его в форме XL, а, во вторых, вначале испытать его в утренней дозе 150 мг - 14 дней, а затем, в случае необходимости, довести её до 300 мг, не забывая о том, что при БАР все антидепрессанты, включая и бупропион гидрохлорид, могут спровоцировать переход депрессии в гипоманию или даже манию. Поэтому, я в последнее время всё чаще склоняюсь к тому, чтобы лечить все формы БАР без использования антидепрессантов, а лишь солями лития или, как минимум, одним из нормотимиков противосудорожного ряда, либо в монотерапевтическом варианте, либо в комбинации с одним из атипичных антипсихотиков.
  • Джордж, я забыл спросить. Ципралекс метаболизируется ферментами печени cyp2c19 cyp3a4 и cyp2d6 . трилептал ингибирует cyp2c19 и индуцирует cyp3a4. Бупропион ингибирует cyp2d6. Стоил ли менять дозу ципралекса по ходу изменений в схеме? Сейчас 15 мг.
  • Я не совсем понял ваш вопрос, но, если вы хотите добавить к эсциталопраму бупропион, то дозу эсциталопрама увеличивать не надо, а возможно, что вам даже придется её уменьшить до 10-5 мг. Если же вы хотите продолжить терапию эсциталопрамом в моноварианте, то, в случае недостаточного лечебного эффекта, достигнутого вами на его дозе в 15 мг, вы можете испытать лечебный эффект на вас его дозы в 20 мг.
    По сути дела, трилептал, ингибируя cyp2c19 и индуцируя cyp3a4 оказывает на эсциталопрам нейтральное действие, а для смягчения негативного влияния ингибиции cyp2d6 бупропионом, доза эсциталопрама, либо не повышается, оставаясь прежней, либо даже, несколько уменьшается до 10 и даже до 5 мг, в зависимости от достигнутых лечебных результатов совместного использования эсциталопрама с бупропионом.