БАР

Мансур

Здравствуйте, доктор. Я уже писал вам про свою историю болезни. Если не выдаваться в давние времена, суть в следующем. С 2007 года меня мучают сильные перепады настроения. Лишь спустя года 4 я узнал, что у меня БАР 2 типа. Гипомании длятся в среднем 3 месяца, депрессии без лечения 6-8 месяцев. В общем, все стандартно. Обычно, когда начиналась депрессия, я ложился в клинику. Капельница мелипрамин+эглонил сразу ставила меня на ноги. Лежал в среднем месяц, но эффекта хватало максимум на год. Из нормотимиков принимал в основном ламотриджин, от 200 ло 400 мг в день. Последняя гипомания была необычно затяжной, почти 5 месяцев, сразу после неё последовала сильная депрессия. Началась обычная терапия, капельницы сначала с анафранилом, затем с амитриптилином, но эффект не удерживался. Пролежал 3 месяца, практически безрезультатно. Наконец, была серия из 6 сеансов ЭСТ, эффект был получен. С этим улучшением я был выписан, но депрессия вернулась буквально через неделю. Далее пробовал мелипрамин, дозировку постепенно подняли до 250 мг в день, эффект был только в начале, затем, несмотря на терапию в течение месяца в такой дозировке, результата никакого. Сейчас депрессия продолжается, из антидепрессантов ничего не пью. На ночь таблетку сероквеля для сна, днём фенибут немного сбивает тоску. Вечером, часов в 10-11 настроение полностью восстанавливается, могу поесть. Что делать дальше, не знаю. СИОЗСы и СИОЗСНы на меня не действуют, трициклики, судя по мелипрамину, тоже. Я в полном отчаянии. Жду Вашего мнения.

Др_Горбатов

Мансур, к сожалению, биполярное аффективное расстройство, которое относится к типичным эндогенным душевным страданиям, очень трудно лечится. Основные сложности лечения заключаются в том, что очень трудно достичь стойкой ремиссии из-за выраженной резистентности к медикаментам или быстрой смены фаз.

Что вам делать ? Вы пишите о медикаментозной резистентности в фазе депрессии.

Думаю, что вам имеет смысл усилить антидепрессивную терапию путем использования, как минимум, 2 антидепрессантов, принадлежащих к разным классам, например, комбинацию венлафаксина в ретардированной форме с пароксетином или эсциталопрамом.

Кроме того, на фоне лечения антидепрессантами вам необходимо принимать один из нормотимиков, например, трилептал или вальпроат натрия и один из атипичных антипсихотиков, тот же кветиапин или оланзапин.

Только на такой тройной-четверной комбинации можно, во-первых, выйти из депрессии и одновременно не погрузиться в маниакальную или гипоманиакальную фазу.

И конечно же, дозы всех 4 представителей должны быть филигранно притерты друг к другу. Я уже не говорю о терпении.

Мансур

Я принимал разрозненно в разное время эти препараты, кроме трилептала. В качестве нормотимика долгое время принимал ламотриджин, но он себя не оправдал. В последний раз был назначен карбамазепин, но, мне кажется, трилептал будет предпочтительнее. Из СИОЗС попробовал бы эсциталопрам, потому что в свое время принимал его очень недолго, а вот паксил принимал длительно и безуспешно. Из атипиков принимал и зипрексу и сероквель, но от зипрексы шла сильная прибавка в весе. Пробовал арипипразол, но он не пошел из-за сильной тошноты.
Еще меня интересует такой вопрос. Возможно ли, что моя депрессия носит ярко выраженную дофаминовую природу, раз селективные ингибиторы серотонина и норадреналина малоэффективны. И не стоит ли в таком случае попробовать какой-то дофаминовый антидепрессант, типа бупропиона? Или эффект от общепринятых антидепрессантов я не получаю из-за недостаточной дозировки или времени приёма?
Можно ли, в надежде на вашу профессиональную интуицию, получить от вас начальную схему лечения с дозировками. Как Вы понимаете, из-за длительного приема различных препаратов у меня развилась определенная резистентность, так что малые дозировки скорее всего будут неэффективны. Хотелось бы сразу получить рабочую схему, переносимость лекарств у меня хорошая. Вес мой сейчас около 120 кг. Заранее благодарю.
P.S. Как вы оцениваете такой биологический метод борьбы с депрессией, как депривация сна. Я на днях попробовал, результат меня порадовал, депрессия отступила на весь день после первой же бессонной ночи. Возможно ли совмещение этого метода с лекарственной терапией или даже монотерапия депривацией сна или же этот метод не подходит в случае БАР?
Извините за некоторую сумбурность изложения.

Др_Горбатов

Я не упомянул бупропион гидрохлорид по одной лишь причине, а именно, по причине его отсутствия в аптечной сети России. если у вас имеется возможность достать этот препарат, то он был бы намного предпочтительней других антидепрессантов. Сообщите мне, пожалуйста, можете ли вы достать этот препарат под названием ЭЛОНТРИЛ 150 мг или ВЕЛЛБУТРИН XL 150 мг.

Что касается лечения депрессий методом депривации сна, то этот метод действительный, но его действие кратковременное. Кстати, не обязательно не спать всю ночь, достаточно не спать вторую половину ночи.

Итак, в случае, если у вас не будет возможности достать бупропион гидрохлорид, то ваше лечение будет выглядеть примерно так: эсциталопрам- 5 мг - 7 дней, 10 мг - 7 дней, 15 мг - 14 дней, 20 мг - максимальная доза этого препарата.

Если на 20 мг эсциталопрама вам не удастся достичь выхода из депрессии, то к ним вам придется добавить венлафаксин ретард по следующей схеме: 75 мг утром - 7 дней, 150 мг ( по 75 мг дважды в день ) - 7 дней, 225 мг ( 150 мг утром и 75 мг вечером )- 7 дней, 300 мг ( 150 мг дважды в день ) - 10 дней, 375 мг ( 225 мг утром и 150 мг вечером ) - максимальная доза венлафаксина ретард.

Одновременно вам надо будет провести подбор лечебной дозы трилептала по следующей схеме: 75 мг вечером - 3 дня, 150 мг вечером - 3 дня, 75 мг утром и 150 мг вечером - 3 дня, 150 мг утром и 150 мг вечером - максимальная доза этого нормотимика для вас.

Кроме этого, на ночь вам придется принимать кветиапин в дозе 250-300 мг.

Дальше придется корректировать дозы всех препаратов по мере необходимости.

Мансур

Да, у меня есть возможность заказать элонтрил 150. Им можно заменить все назначенные вами антидепрессанты? Как его лучше пить и как долго?

Др_Горбатов

Замечательно, да, конечно, все остальные антидепрессанты вы можете с началом терапии элонтрилом полностью отменить.

Итак, начнёте терапию элонтрилом с дозы 150 мг в течение 10 дней, с последующим доведением её до 300 мг в один утренний приём.

Пока не начинайте подбор лечебной для вас дозы трилептала, а ограничьтесь его дозой в 75-150 мг в один вечерний приём, а вот на ночь продолжайте принимать 250-300 мг кветиапина.

В связи с началом лечения элонтрилом, пожалуйста, сделайте ЭЭГ с акцентом на наличии/отсутствии судорожной активности мозга или же снижения порога его судорожной готовности.

Элонтрил противопоказан при наличии актуальных судорожных приступов или приступов в анамнезе. Комбинация бупропиона гидрохлорида с антипсихотиками повышает риск появления судорожных приступов, отсюда и моя рекомендация вам принимать 75-150 мг трилептала для профилактики возникновения подобных приступов во время лечения элонтрилом и кветиапином.

Мансур

Мне доставили Элонтрил, с завтрашнего дня начинаю его приём. На ночь я ещё должен принимать кветиапин. Второй день принимаю в дозе 300 мг, как Вы написали. Это даётся с большим трудом, только к середине следующего дня я отхожу от него. Можно ли снизить дозу кветиапина до 200 и нет ли смысла принимать его в пролонг-форме, ведь это сгладит пиковые нагрузки? Ещё выяснилось, что у меня сейчас нет трилептала, а есть карбамазепин, он способен его заменить? Есть обычная и пролонг-форма карбамазепина. Что предпочтительнее и в какой дозировке принимать?

Др_Горбатов

Сразу же хочу вас спросить, сделали ли вы ЭЭГ ? Если да, то какие результаты ?

Хорошо, уменьшите постепенно дозу кветиапина до 250-200 мг. Остановитесь на той его дозе, на которой утренняя вялость и сонливость будут вполне терпимыми. Если у вас есть возможность принимать кветиапин в пролонгированной форме, то в этом случае вначале попробуйте его дозу в 300 мг.

С завтрашнего дня утром начните лечение 150 мг элонтрила. Трилептал - это улучшенная форма карбамазепина, принимайте карбамазепин пролонг в суточной дозе 100-200 мг.

Через неделю, пожалуйста, дайте о себе знать.

Мансур

Здравствуйте, доктор. Я почитал в интернете про бупропион и понял так, что его чаще назначают не в виде монотерапии, а в сочетании с другими антидепрессантами, как усиливающий их влияние при наличии резистентности, в основном к СИОЗС. Я подумал, не мой ли это случай, ведь у меня тоже резистентность к обычным антидепрессантам. Не думаете ли Вы, что в моём случае к бупропиону можно добавить ещё какой-то антидепрессант, например, эсциталопрам? Или пока достаточно одного бупропиона? Насчёт ЭЭГ, мне ее делали неоднократно, когда я лежал в стационаре, никаких отклонений не нашли.

Др_Горбатов

Не спешите, вначале надо посмотреть, как пойдут ваши дела на одном бупропионе, пока в суточной дозе 150 мг, а затем и в максимальной дозе в 300 мг.

И только, если на монотерапии элонтрилом, возникнет в этом необходимость, добавите к оптимальной для вас его дозе один из антидепрессантов класса SSRI, предпочтительней эсциталопрам.

Мансур

Пью элонтрил 5-й день. Стало только хуже, депрессия заметно усилилась. Читал, что в первую-вторую неделю бупропион может вызвать усиление депрессии. Но все равно это ухудшение угнетает, формируется недоверие к препарату. Можно ли уже сейчас перейти на приём 300 мг в день?

Др_Горбатов

При нехватке мозгового допамина и норадреналина ваше состояние должно было бы на 150 мг бупропиона, если и не улучшиться значительно, то и не ухудшиться.

Кроме того, пожалуйста, избегайте описаний типа "депрессия ухудшилась", такая информация не несет в себе никакого смысла и не понятна. Лучше описывать в деталях, что ухудшилось, какие симптомы наросли и тому подобное.

Пожалуйста, опишите, в чем проявляется ухудшение вашего самочувствия, какие симптомы преобладают и вообще, в чем вы ощущаете ухудшение.

После вашего ответа я смогу уже принять решение по дальнейшей вашей лечебной тактике.

Мансур

Состояние не улучшилось, это точно. Усилилось, как мне кажется, состояние общей угнетенности, безинициативности. Но может это кажется на фоне ожидания положительного эффекта от нового лекарства, которого пока не ощущаю.Так можно ли увеличить дозировку?

Др_Горбатов

Можно, доведите её до 300 мг в один утренний приём и сообщите мне о достигнутых вами результатах не раньше 7-10 дней. Как мне кажется, вы подгоняете события. Пожалуйста, попринимайте 300 мг бупропиона в течение не менее 7-10 дней, не делая до этого скоропалительных выводов о том, что элонтрил вам не помогает.

Мансур

Доктор, Вы правы, я как всегда бегу впереди паровоза. Сегодня решил пока остаться на дозировке элонтрила 150 мг. Днём почувствовал внезапное изменение состояние, какое-то оживление. Но я бы не сказал, что изменение комфортное, наряду с оживлением почувствовал беспокойство и неусидчивость. Выпил таблетку фенибута, стало полегче. Значит ли это, что элонтрил начал действовать? И чем лучше прикрыться от беспокойства? Я бы не сказал, что оно настолько критично, но ощущается явственно. Или это временное побочное действие элонтрила и просто не обращать внимания? Напомню, кроме элонтрила принимаю на ночь 200 мг сероквеля и 100 мг карбамазепина ретард

Др_Горбатов

Мансур, вы приняли верное решение, оставайтесь на 150 мг бупропиона ещё в течение, как минимум, одной полной недели.

Бупропион будет действовать, это мне уже стало ясно, но сейчас главное, не пропустить переход депрессии в манию или гипоманию. Поэтому, я вам советую
увеличить вечернюю дозу сероквеля до 250 -300 мг, продолжив пока приём карбамазепина ретард по 50 мг в два суточных приёма и держать меня по мере необходимости в курсе своих лечебных дел.

Мансур

Доктор, сегодня у меня был ужасный день. Усилились все симптомы депрессии - жуткая угнетенность, тоска, апатия, тяжесть в груди. Весь день пролежал, ничего не ел и не пил. В интернете не раз читал, что у бупропиона есть такая неприятная особенность, как резкое усиление депрессии в первые 10 дней терапии. Отмечали ли вы такое в своей практике? Продолжу приём 150 мг в день, хотя сегодняшний день очень насторожил и расстроил

Др_Горбатов

Лично я, из-за недостатка достаточного числа пациентов, лечащихся бупропионом, таких реакций в своей практике не наблюдал, но всё возможно.

Причинной вашего сегодняшнего спада может быть виновен и не элонтрил, а погода и геомагнитные возмущения сегодня и завтра.
Пролечитесь элонтрилом в дозе 150 мг в общей сложности в течение 7-10 дней и после этого доведите его дозу до 300 мг в один утренний приём.

Через 7-10 дней, пожалуйста, сообщите мне о своих делах, после чего мы с вами решим, как вам будет нужно поступить дальше.

Мансур

Доктор, я в двойственном положении. Дело в том, что я должен посетить своего участкового психиатра. Он наверняка предложит свою схему лечения. Как ему сказать, что я принимаю элонтрил? Поскольку лекарство в России отсутствует, он наверняка будет меня от него отговаривать в пользу своего лечения. Как быть, не знаю, тем более, что на сегодняшний день никакого положительного эффекта от элонтрила я не наблюдаю

Мансур

Перечитал своё последнее сообщение вам и нашёл его весьма глупым и по крайней мере не по адресу. Решил пока повременить с визитом к участковому врачу, а с завтрашнего дня перейти на приём 300 мг элонтрила. Я уже столько с ним намучился, что глупо было бы бросать на полпути. Буду держать Вас в курсе

Др_Горбатов

Мансур, одно другому не мешает, вы можете посетить своего доктора и получить от него иное лечебное предложение, не говоря ему о том, что вы лечитесь элонтрилом. После этого вы будете иметь на руках рецепты от него, но продолжите терапию элонтрилом в моноварианте, а затем и в комбинации с эсциталопрамом.

И только, если на этом антидепрессивном лечении вам не удастся достичь приемлемых результатов, вы воспользуетесь лечебным предложением вашего доктора.

Вариант лечения бупропионом вам обязательно необходимо довести до логического завершения, как в моноварианте, так и в комбинации с эсциталопрамом, продолжая приём при этом кветиапина и карбамазепина.

Скажу вам даже больше, что, в случае провала бупропиона, у вас будет ещё одна возможность попробовать пролечиться самым последним антидепрессантом под названием бринтелликс ( вортиоксетин ).

Это антидепрессант широчайшего лечебного спектра действия. К сожалению, только, если вы будете в состоянии обеспечить себя этим препаратом ( имеется он на голдфарме, а также и на Украине ).

Мансур

Третий день пью элонтрил в дозировке 300 мг. Появилась тревога, которую пытаюсь сбить то феназепамом, то 50 мг сероквеля. Антидепрессивного действия не чувствую. Все то же самое - удрученность, апатия, тоска плюс появившаяся тревога. Что делать?

Др_Горбатов

Уменьшить дозу элонтрила до 150 мг и добавить к нему 5 мг эсциталопрама, принимая эту комбинацию препаратов и их доз в течение двух полных недель, не делая раньше этого времени никаких поспешных заключений и не прерывая лечение.

Вы немного спешите и делаете выводы после нескольких дней лечения.

Мансур

Доктор, извините за мои метания, очень уж измучила депрессия и поскорее хочется от неё избавиться. Сегодня решил ещё раз попробовать выпить 300 мг элонтрила. И вот уже день, никакой тревоги нет, есть даже небольшое оживление (тьфу-тьфу). Скажите, как долго примерно нужно принимать элонтрил в дозировке 300 мг, чтобы стало понятно действует он или нет. Я все-таки хочу разобраться с этим лекарством до подключения эсциталопрама. Ещё раз извините меня за мои метания

Др_Горбатов

10-14 дней будет вполне достаточно для того, чтобы понять, как действует на вас элонтрил в дозе 300 мг.

Мансур

Доктор, как мне сейчас отрегулировать дозировку карбамазепина, в свете выхода дай Бог из депрессивной фазы? Ведь, если я правильно понимаю, он сейчас станет моим главным лекарством, в то время как антидепрессанты и атипик будут постепенно сведены на нет. Вы можете меня опять упрекнуть в торопливости, но я знаю как легко могу выйти в гипоманию, поэтому хочу сработать на опережение.Несколько лет я принимал в качестве нормотимика ламотриджин, диапазон дозировок был от 100 до 400 мг. К сожалению, в моем случае он не показал достаточную эффективность, хотя больше всего подходил мне по профилю (преобладание депрессий). С карбамазепином сталкиваюсь впервые, поэтому интересно, какие у него эффективные дозировки и какой порядок наращивания доз

Др_Горбатов

Мансур, вы не правы, даже выйдя из депрессии вы будете продолжать и дальше принимать, как элонтрил, возможно, что в дозе 150 мг, так и антипсихотик, также в более низкой, чем сейчас его дозе, а также и карбамазепин в нынешней его суточной дозе.

Почему так спросите вы меня ? Ответ: потому, что карбамазепин в комбинации с антипсихотиком будут профилактировать у вас переход депрессивной фазы в противоположную, а антидепрессант так быстро не прекращают принимать, поскольку, как только вы его рано прекратите принимать, то риск возвращения депрессии возрастет.

Мансур

Доктор, позвольте с вами поспорить, в самых современных руководствах по ведению БАР подчеркивается, что идеальным вариантом при нахождении в ремиссии является использование ТОЛЬКО нормотимика/комбинации нормотимиков. Атипики хоть и обладают нормотимическим действием, не предназначены для длительной профилактики. Но это в идеале. Понятно, что на практике, например, в моём случае, длительный приём небольших доз антидепрессанта необходим. Смысл в том, чтобы максимально избежать применения нейролептиков и антидепрессантов, которые только "раскачивают лодку". Все нужные эффекты должен обеспечивать нормотимик/комбинация нормотимиков. Не сочтите за дерзость, просто за 8 лет болезни я перелопатил столько литературы, что хватило бы на доктора наук. Я по специальности биолог и предпочитаю фундаментальный подход к проблеме. Вы мне так и не ответили по поводу карбамазепина, какова его эффективная дозировка в ремиссии и порядок ее наращивания. Ещё раз извините, если моё сообщение показалось дерзким и самонадеянным

Др_Горбатов

Мансур, я вас знаю в качестве пациента в течение небольшого промежутка времени, поэтому не знаком с особенностями течения вашего заболевания. А кроме того, вначале вам необходимо достичь ремиссии, а уже потом говорить о том, в какой дозе вам будет необходимо принимать нормотимик и какой из них в качестве профилактики возникновения как депрессивной, так и маниакальной/гипоманиакальной фазы вашего заболевания.

Я не подвергаю сомнению ваши фундаментальные знания касательно лечения БАР, но скажу вам, что это заболевание ведёт себя очень своевольно и капризно и не всегда правильно реагирует на то лечение, которое предписывают руководящие психиатрические лечебные рекомендации.

Одно дело теория и её советы, другое дело практика или жизнь. Поэтому, давайте пока оставим разговор о дозе нормотимика в пост рецидивный период, а пока все усилия направим на достижение стойкой ремиссии.

Думаю, что вы согласитесь со мной.

Мансур

Доктор, здравствуйте. К сожалению, я поспешил с утверждением о моем выходе из депрессивной фазы. Буквально на следующий день симптомы депрессии вернулись, но затем опять стало полегче. В общем, состояние нестабильное. Сейчас продолжаю приём 300 мг элонтрила, а сегодня добавил, как вы рекомендовали, 5 мг ципралекса. И вот ещё. Развейте, пожалуйста, мои сомнения. Не может ли кветиапин мешать выходу из депрессии, ведь с одной стороны я принимаю бупропион, который повышает уровень дофамина, а с другой кветиапин, который его понижает? Или стоит изменить его дозировку, которая сейчас составляет 200 мг на ночь? И ещё. Карбамазепин, как я понял, тоже влияет на фармакинетику бупропиона. Может, пока вообще его не принимать, оставив в качестве нормотимика только кветиапин?

Др_Горбатов

Мансур, как раз отменять приём карбамазепина я вам не советую, поскольку на комбинации бупропион XL 300 мг + 5 мг эсциталопрама + 200 мг кветиапина риск появления судорожных приступов возрастает, а карбамазепин, кроме того, что для вас он выполняет роль нормотимика, он ещё в качестве противосудорожного препарата будет нейтрализовать этот риск.

Поэтому, я думаю, что вам было бы более целесообразным уменьшить вечернюю дозу кветипина до 50-100 мг на ночь, оставив суточную дозу карбамазепина прежней.

Кветиапин в вашем случае выполняет двойную задачу:

а) профилактирует инверсию депрессии в гипоманию/манию;

б) аугментирует антидепрессивный эффект элонтрила и эсциталопрама.