отзывы пользователей
Скайп
Профессионал своего дела
Скайп
разговор с доктором состоялся продуктивным. На все мои вопросы были получены вполне конкретные и профессиональные ответы.
Д-р Горбатов - основатель кибер психиатрии в Рунете!
Онлайн с 2000 г. / 2003 г. в Skype
Онлайн с 2000 г. / 2003 г. в Skype
Комментарии
Вы должны знать о том, что кроме элонтрила все антидепрессанты класса SSRIs и SNRIs угнетают либидо и задерживают момент наступления эякуляции, как также увеличивают вес тела. Кстати, бринтелликс, несмотря на то, что он также довольно мощно ингибирует обратный захват серотонина в этом отношении нейтрален, как на либидо с эякуляцией, так и на вес тела.
Комбинация дулоксетина с бринтелликсом, теоретически, может заменить вам комбинацию дулоксетина с элонтрилом. Но дозы обеих препаратов должны быть притерты друг к другу максимально оптимально. Если вы решите остаться на 120 мг дулоксетина, то доза бринтелликса не должна у вас превышать 2.5 - 5 мг, на 60 мг дулоксетина минимальная доза бринтелликса будет 5 мг, а максимальная 10 мг. Бринтелликс принимается всегда утром вместе с первой утренней порцией дулоксетина. Итак, это пока чисто теоретические раскладки. Жизнь, несомненно, что внесёт свои коррективы в них.
А уже после него, при необходимости, прибегну к венлафаксину.
3.1. Сразу уточню, как лучше переходить от одного к другому, резко прекращая прием одного (одних) с применением уже на след день указанную дозировку другого?
Горбатов: вообще из всех SNRIs, дулоксетин самый лучший, на втором месте стоит милнаципран, а венлафаксин в ретардированной форме по моей шкале ценности стоит на третьем месте. Вообще, я не думаю, что вам придется заменять дулоксетин венлафаксином, хотя в жизни всякое бывает, иногда негативные теоретические предпосылки дают на практике прекрасный и неожиданный результат. Поэтому, несмотря на мой скепсис по отношению к венлафаксину вы его при необходимости можете опробовать. Переход с дулоксетина на венлафаксин можно будет провести с сегодня на завтра. Например, сегодня вы приняли 120 мг дулоксетина, а завтра начнёте терапию 300 мг венлафаксина ретард, по 150 мг утром и вечером, с доведением через неделю его суточной дозы до 375 мг, 225 мг утром и 150 мг вечером. Если вы будете переходить с 60 мг дулоксетина на венлафаксин ретард, то начальная доза венлафаксина у вас должна быть 150-225 мг, 75-150 мг утром и 75 мг вечером.
3.2. Что делать, если будут проблемы со сном? нужно ли/можно ли чем-то прекрываться? миртазипин?
Горбатов: по идее проблем со сном нужно избежать, но, если они у вас и возникнут то можно использовать миртазапин в вечерней дозе от 7.5 до 15 мг, тразодон в вечерней дозе от 50 до 75 мг, но не дольше 4-6 недель во избежание формирования у вас зависимости вашего ночного сна от препаратов, обладающих прямым сон индуцирующим эффектом. А затем продолжить лечение либо агомелатином, мелатонэргическим антидепрессантом в дозе 25-50 мг, сон нормализующий эффект которого развивается постепенно в течение 1-2 недель - 4 недели с контролем функции печени ( печеночные трансаминазы ) до начала терапии и каждые две недели во время лечения. С последующим переходом на длительный приём ( 6-8 недель ) мелатонина в дозе 2-3 мг.
3.3. Вы назначили венлафаксин все же в третью очередь, почему? является ли он наиболее сильным/тяжелым/с большим кол-вом побочек по сравнению с остальными упомянутыми?
Горбатов: его профиль хуже, чем у дулоксетина. Смотрите мой ответ вам в пункте 3.1.
3.4. Собираюсь 7 мая поехать в отпуск на острова, как считаете, уместно ли в тот момент, если Вариант №2 не сработает, в условиях другой страны и фактически края света, без забот, но с условной цивилизацией прибегать к Варианту №3?
Горбатов: уверен, что вариант 2 в различных модификациях и дозах дулоксетина с бринтелликсом будет для вас самым оптимальным, если не сказать, что лучшим. Но даже, если что-то пойдет у вас там, на островах не так, как хотелось бы, то лучше дождаться возвращения домой и дома начать тестирование варианта № 3. Кроме того, до момента вашего отъезда на комбинации дулоксетин-бринтелликс вы уже подберёте подходящую для вас комбинацию доз этих двух препаратов.
Коротко доложу о своем состоянии.
17.04.21 начал прием 60мг дулоксетина + 5мг бринтелликса.
Состояние среднее. Нет жалоб на явные побочки, но есть моменты, которые не нравятся и, возможно, к ним и относятся.
1. Иногда немного подташнивает - не могу точно сказать, что это следствие приема бринта, потому как принимаю сейчас и другие средства, в том числе новые для меня, общеукрепляющиго свойства. Можно сказать, терпимо.
2. Раздражительность. Достаточная для того, чтобы об этом упоминать. Общий фон настроения несколько снижен в сравнении с периодом до начала приема. Напомню, до этого было 60мг дуло моно.
3. Какой-либо прокогнитивный эффект однозначно пока не могу отметить, голова в целом соображает неплохо, но это не что-то особенное.
!!! 4. Основное замечание. Снижен общий уровень энергии. В 9 будильник после регулярного 9-ти часового ночного сна (засыпание в 00:00), крайне тяжелый подъем в течение 30-45 минут с пастели, и к 21 уже тотально нет сил. Характер работы - интеллектуальный. Кроме того замечанию общее похудание, снижение мышечной массы, как бы истощение. Либидо также снизилось даже в сравнении с монотерапией дуло.
Одновременно прохожу лечение у уролога, производили очередные анализы, есть пару несерьезных инфекции, но что касается гормональных показателей:
-Тестостерон 11,5 (снижен)
-Кортизол 191,2
Уролог кроме прочего постоянно указывает на стресс, и что он может быть причиной снижения уровня тестостерона.
Вопрос 1. Может ли прием СИОЗСиН (а в моем случае комбинации из двух таких) влиять на уровень тестостерона? Сейчас понимаю, что тенденция по увеличению дозировки СИОЗСиН всегда коррелировала с уровнем энергии, либидо и мышечной массы. Именно поэтому отверг для себя дозировку 120мг дуло. Правда ранее я не проводил контроль уровня тестостерона на фоне приема антидепрессантов.
Вопрос 2. Что посоветуете делать в моей ситуации. Поднимать тестостерон другими доступными комплексными способами и оставаться на дуло+бринт или что-то менять? Помню, что относительно недолго, может, около недели до перехода на дуло+бринт принимал дуло+ципралекс (2,5) - и отменил, что было очень неплохо, и либидо, и силы, и голова. Может в случае, если с бринтом не сложится, попробовать подольше побыть на этой комбинации.
Заранее благодарен за Ваш ответ.
Горбатов: навряд ли терапия дулоксетином и бринтелликсом могла повлиять у вас на уровень тестострена в сыворотке крови. А вот с учётом того, что уровень тестостерона у вас снижен, вам необходимо провести заместительную терапию одним из препаратов тестостерна, в том числе, в качестве аугментатора действия антидепрессантов.
Вопрос 2. Что посоветуете делать в моей ситуации. Поднимать тестостерон другими доступными комплексными способами и оставаться на дуло+бринт или что-то менять? Помню, что относительно недолго, может, около недели до перехода на дуло+бринт принимал дуло+ципралекс (2,5) - и отменил, что было очень неплохо, и либидо, и силы, и голова. Может в случае, если с бринтом не сложится, попробовать подольше побыть на этой комбинации.
Горбатов: уменьшите утреннюю дозу бринтелликса до 2.5 мг, продолжая её приём вместе с 60 мг дулоксетина.
В качестве альтернативно-резервной комбинации у вас остается комбинация 60 мг дулоксетина с 2.5 мг эсциталопрама. Протестируйте каждую из них в течение 4 недель, затем сравните их лечебный и побочный эффекты и остановитесь на самой оптимальной для вас из них, принимая её длительно, не менее 1.5 - 3 лет.
Сейчас принимаю:
01.05.2021 - 04.07.2021 - 60мг симбалта + 5мг циправлекс, утром после завтрака
Кроме АД прием курсом: витамин С, рыбий жир, цинк, L-карнитин, фолиевая кислота, аевит, спеман (лечение от уролога)
После перехода с Бупропиона ощутилась потеря мотивации. Мотивации именно к работе. Спорт, встречи с девушками, прогулки, чтение и прочей кайф - некоторое желание сохраняется. Безэмоциональное восприятие негативных и не только событий, индифферентность, пофигизм.
С одной стороны, думал, что это хорошо, что меня ничего не беспокоит, я не нервничаю, когда что-то случается, не накручиваю, а сразу могу переходить к решению проблемы. С другой, это вредит моим делам - я на все как бы закрываю глаза, машу рукой, не ощущаю значимость и важность, не предпринимаю должные меры. Люди со стороны, сотрудники уже сигнализируют мне о том, что как-то я уж слишком безучастно и спокойно на все реагирую. Как будто мне это не интересно. Боюсь, что это может привести к печальным последствиям для моего бизнеса.
Понимаю, что причиной моего нынешнего состояния может быть не только воздействие АД, но также и психологические факторы, например, выгорание, недовольство результатами, банальная усталость - но я, по-прежнему, вижу смысл и перспективы в том, что я делаю. Понимаю также, что все мои желания и ощущения во многом зависят от нейро-медиаторного обмена, в который в моем случае включаются в работу АД и вносят свою лепту. На данном этапе хочу «перезагрузиться», с новыми силами и желанием заняться любимым делом, продолжить развивать его и вывести на новый уровень.
В списке основных жалоб, которые у меня есть, и с которыми в течение всего это времени с разной степенью успеха происходит работа - заторможенность, ангедония, апатия, нежелание общаться с людьми, утрата мотивации, симптомы дистимии. При этом писсимизма, плаксивости, каких-то тревог нет и не было.
Вопросы
1. Если дело видится таким из-за вынужденного отказа от Бупра, то как еще поднимать дофамин, можно ли надеяться на улучшение его производства за счет не только медикаментов, но и других комплексных приемов, можно ли его поднять, "вылечить" навсегда, или это невозможно.
2. Как в очередной раз скорректировать терапию таки образом, чтобы исключить или минимизировать негативное влияние принимаемых АД на мою мотивацию? Знаю, что симбалта в большей дозировке затрагивает выделение дофамина, но там могут вылезти другие негативные вещи.
2. Отбросил прием бринта на 5 мг, уж очень он тяжело заходил - злость, негативные мысли, вплоть до суицидальных. Увеличивать дозировку побоялся. Стоит ли его продолжать рассматривать, может сразу перескочив на большую дозировку вдобавок к симбалте или нет, и это опасно при такой первичной реакции.
С благодарностью за Вашу самоотверженную работу,
Ostry
довести суточную дозу дулоксетина до 90 мг, 60 мг утром и 30 мг вечером, оставить утром 5 мг бринтелликса и добавить вечером на ночь 20 мг луразидона. Побыть на этой схеме в течение 2 недель и, если и на ней вам не станет лучше, то в этом случае добавить к этой комбинации препаратов и их доз нормотмик леветирацетам вначале в утренней дозе 250 мг и через две недели, если в этом у вас возникнет необходимость, то довести его суточную дозу до 500 мг, по 250 мг утром и вечером.
Пишу про свои дела, прошу совета.
Ровно с наступлением Нового года начал снова принимать бупропион. У меня появился его запас и способ его доставать. До нового года принимал симбалту. Анализировал прошлое, свои состояния, ситуации и результаты, казалось, что раньше (когда я его принимал год назад и ранее) было лучше. Хотелось что-то изменить, поэтому и раздобыл его.
Сейчас нахожусь на схеме 150мг бупр + 15-30мг симбалты - стараюсь находить минимальные достаточные дозировки и обходиться ими. Только на бупре без симбалты начинает сильно проявляться вегетатика + "индеец внутри" в стрессовых ситуациях, вплоть до тремора, сильная ярость. Симбалта "успокаивает индейца" и снижает потливость. Она мне точно помогает соображать, но у нее есть минусы - она влияет на сон, это я совершенно точно отследил трекерами, а именно, на глубокий сон. Зависит от дозировки, при 60мг, глубокого сна у меня нет вообще, при 30мг появляется 30-40%, при 15мг доходит до 90% от нормы. Принимая симбалту просыпаешься уставший даже после 8-10 часов сна. Состояние разбитое. Из минусов также для себя добавлю скованность в теле, она "сгибает", тело сжимается, горбится, движения становятся острыми, скрюченными - это не может нравится.
Добавлять еще третий АД не хочу.
Хочу уйти с симбалты, скажите с чем ее можно заменить и добавить к бупру?
Нужно: растормозить, улучшить когнитивку: страдает память, внимание, скорость реакции, способность принимать решения - основная жалоба. Собрать вегетатику, повысить социализированность.
Бринт не пошел, его не предлагайте.
Заранее спасибо, Док! С Любовью.
Важно знать! При появлении у вас на фоне терапии ламотриджином кожных высыпаний или кожного зуда, немедленно прекращайте лечение этим нормотимиком и сообщите мне об этом.
Ламиктал 25мг добавил по утрам 3 месяца его пью в таком формате, по вечерам не добавляй, дозировку не увеличивал, вроде было норм. Кроме него 150мг бупр, 30мг симбалта - утром.
Сейчас у меня на исходе бупр. В регионе, где я живу он не продается, надо ехать в другую страну. Растягивал таблы как мог, сначала через день, потом 1 через 2, сейчас осталась одна штука. Сегодня было нехорошее состояние, почувствовал растерянность. Но не из-за того, что таблеток не осталось, а просто по ощущениям.
Вопрос, что делать.
Увеличить ламиктал? Чем заменить бупр? Добавить симбалту? Но от нее от больше дозировки мне плохо, она как будто сковывает, я сутулюсь и горблюсь. Расправляю спину, когда перестаю пить.
Или ехать за бупром, но так часто тоже не наездишься, а на всю жизнь не привезешь.
Что делать, док?!
Спасибо за ответ.
Это, если вы не будете в состоянии обеспечить себя бупропионом гидрохлоридом.
Может, ламиктал все-таки увеличивать?
Суточная доза ламотриджина должна быть такой, чтобы на ней уровень ламотриджина в сыворотке крови находился в терапевтическом диапазоне между 3 и 15 мг/литр.
Я должен умножить терапевтическое содержание на объем крови (средний? 5-6 литров?) и затем разделить на приемы?
Типа 15мг*5л/2=75 - 50 утром и 25 вечером - плавно выйти на эту дозировку??
Расписываю вам схему подбора лечебной для вас дозы ламотриджина:
25 мг утром -14 дней, 25 мг утром и вечером - 14 дней, 50 мг утром и 25 мг вечером - 14 дней, 50 мг утром и вечером - 4 недели. Если на 100 мг ламотриджина вам не станет лучше, то вы продолжите подбор его лечебной для вас дозы дальше по следующей схеме: 75 мг утром и 50 мг вечером - 7 дней, 75 мг утром и 75 мг вечером - 7 дней, 100 мг утром и 75 мг вечером - 7 дней, 100 мг утром и 100 мг вечером - 4 недели. Если и на 200 мг ламотриджина ваше состояние не стабилизируется или не улучшится в значительной степени, то вам придется дальше продолжить подбор его лечебной для вас дозы по следующей схеме: 125 мг утром и 100 мг вечером - 7 дней, 125 мг утром и 125 мг вечером - 7 дней, 150 мг утром и 125 мг вечером - 7 дней и 150 мг утром и вечером - 4 недели. Затем вы выберете из трех суточных доз ламотриджина самую подходящую для вас из трех протестированных вами и продолжите длительный, в течение не менее одного года её приём в качестве базового лечения.
Важно знать! При появлении у вас на фоне терапии ламотриджином кожных высыпаний или кожного зуда, немедленно прекращайте лечение этим нормотимиком.
PS: вторая схема предусматривает фиксирование на той суточной дозе ламотриджина, на которой его концентрация в сыворотке крови будет лежать в диапазоне от 3 до 15 мг/литр.
Пишу, чтобы посоветоваться с Вами о назначенной терапии лечащим ПТ.
Сейчас принимаю 45мг симбалты и 50мг триптофан на ночь. Плюс витамины группы Б, магний, цинк, кальций. По ситуации анвифен 250мг – быстро помогает от тревоги, но тут же усыпляет.
Натощак принимаю 37,5мг тироксина с последующим увеличением до 75-100мг - назначил эндокринолог на фоне АТ-ТПО и тех же психических жалоб. Сделано допущение, что они могут происходить оттуда. У него свой подход, и он решил, что мне это надо. У бати и бабушки гипотериозы и были вылеченные онкологии ЩЗ.
Ситуация со мной случилась следующая.
Я переехал из Москвы в Таиланд на зимовку в начале октября этого года. Перед поездкой провели веселую вечеринку, где я много выпил (с тех пор не пью), при том, что заканчивал терапию антибиотиками. В тот день у меня как будто что-то сломалось. Начиная со дня переезда, вот уже как месяц, я нахожусь в ужасном состоянии. Появилась сильнейшая тревога, до жжения в груди, которая буквально не дает ничего делать. Плюсом сильная заторможенность, на которую я всегда жаловался. Апатия, слабость. От тревоги помогает сон. Я почти никуда не выхожу, большую часть времени провожу на кровати. Работать не могу, хотя работы очень много. Повысил дозировку с 15мг симбалты (была поддерживающая) до 45мг за это время. Все равно тяжело. До этого еще принимал флюанксол 0,5 утром и 0,5 вечером. Помогал думать, но пробуждение было никакое. Он закончился и отменили.
Сейчас врач выписал схему: 30мг симбалты утром, 15мг миртазапина на ночь, фенотропил утром.
При этом на ночной сон не жалуюсь, засыпаю легко, итак, все время сплю, утром просыпаюсь без будильника в 8 утра, но тяжело подняться с кровати. Врач говорит, миртазапин может помочь от тревоги и астении, и что седация у него бывает не всегда.
Что вы думаете насчет такой схемы?
И что бы вы мне назначили в такое непростое для меня время.
Симптомы сейчас:
-тревожность – есть предпосылки по работе, хуже идут дела в бизнесе, много проблем, решать их так эффективно, как раньше не получаются, они копятся, долги - это вызывает беспокойство, мягко говоря. Даже просто лишние шумы у соседей по квартире тоже заставляют нервничать. Я сразу представляю, как я иду к ним разбираться, ругаться. И так часто происходит. Это все же, наверное, тревога по каждому поводу, я раньше ее не осозновал.
-когнитивные нарушения – заторможенность, сложность в принятии решений, невозможность планировать, плохие обучаемость, внимание, память = это всегда было основной жалобой.
-негативные мысли – раньше оптимизма было у меня больше. Сейчас на все смотрю с позиции того, что может быть против.
-социальные нарушения – нежелание с кем-либо общаться, тягость в общении, желание поскорее его завершить. И это происходит против моего желания. Я бы рад с людьми общаться и понимаю, что это нужно. Но не хочется/ не можется.
-астения, сонливость, слабый уровень энергии.
Что уже принимал, и что мне не подходит, уже в достаточной степени испробованные препараты в разных дозировках и ситуации:
1. Бринтеликс – очень мрачные мысли.
2. Ламиктал – сильная раздражительность.
3. Флюанксол - до 1мг в день - мысли собирает, успокаивает, но утро после вечернего приема слишком тяжелое.
4. Бупропион – не могу покупать, худею, сушит, наркотический эффект.
*5. Симбалта – принимал его больше всего времени и в дозировках до 120мг. Нормально только в небольших дозировках до 30мг. Потом начинаются проблемы с глубоким сном – его нет по трекерам, хотя засыпаю нормально. Хотел бы вовсе уйти с симбалты. Я теряю из-за нее вес, движения становятся скованные и угловатые.
*Были попытки лечиться ципралексом, но ни разу не довел его до рабочей дозировки.
*Были попытки лечиться эглонилом, но повышался пролактин.
Что еще попробовать, Док? После стольких лет разной терапии, я все еще нахожусь в поиске себя.
И я все еще не знаю свой диагноз.
1.Помогите подобрать что-то еще из них. Велафаксин? Я хотел бы подобрать лечебную схему антидепрессантов и на ней остаться какое-то время.
2.Сейчас врач выписал схему: 30мг симбалты утром, 15мг миртазапина на ночь, фенотропил утром. - Вы не прокомментировали схему. Можете, пожалуйста, сказать пару слов. Я вчера начал ее прием.
Как альтернатива этому из того, что у меня есть в наличии, это симбалта и флюанскол.
3.Трилептал и кветиапин - что это такое? я совсем ничего не слышал о них, не могли бы вы дать чуть больше информации.
Спасибо.
Про биполярную депрессию Вам виднее, но я могу сказать, что едва ли когда замечал в себе манийные состояния, не помню, чтобы со мной такое случалось, я бы заметил. В основном, все пытаюсь вытащить себя из астении, и апатии, и заторможенности. В этом упирается мое лечение. Теперь вот и тревога добавилась, а может и всегда была, я просто не понимал.
Дело в том, что я сейчас нахожусь в Таиланде, и в ближайшие полгода точно буду тут. Из таблеток, что у меня с собой есть, есть только это: дулоксетин, миртазапин, бупропион, флюанксол.
А мне надо быстро встать на ноги, перестать тут умирать и заняться делами. Стать продуктивным.
Помогите, пожалуйста, подобрать схему.
Дулоксетин я принимаю, сколько себя помню, наверное, в минималках его лучше оставить, он помогает в стрессовых ситуациях не выйти окончательно из себя.
Бупропион помогает, но чувствуется, как наркотик, как амфетамин, и долго его принимать боюсь, думаю, может из-за его приема, а потом отмены появилась тревога.
? Можно ли, кстати, бупропион добавлять в схему с миртазапином?
? Можно ли делить бупропион 150мг пролонг на 2 части?
Миртазапин принимаю 2 дня, сначала 15мг, второй день 7,5мг особой разницы не заметил, проспал по 12 часов, встал в обед. Сон по трекеру на меньшей дозировке лучше, но выборка слишком мала.
Флюанксол пил по 0,5мг утром и вечером. Думать помогал днем.
Что делать, Док?
ГОРБАТОВ: в том-то и дело, что,если бы у вас была хотя бы одна мания, то вам бы давно выставили бы диагноз БАР. Но такие классические двуполюсные формы БАР описываются в учебниках психиатрии для студентов. Но жизнь - это не оптимистический учебник, где всё просто, хорошо, понятно и легко диагностируется и также великолепно лечится. В жизни всё реально и очень часто не так оптимистично, как в учебниках и инструкциях к медикаментам. У вас нет явных маний, поэтому никто и не заикается о БАР, всё валится на терапия резистентную униполярную форму депрессии. На самом деле, как минимум, с моей точки зрения, вы страдаете биполярной депрессией.
Дело в том, что я сейчас нахожусь в Таиланде, и в ближайшие полгода точно буду тут. Из таблеток, что у меня с собой есть, есть только это: дулоксетин, миртазапин, бупропион, флюанксол.
А мне надо быстро встать на ноги, перестать тут умирать и заняться делами. Стать продуктивным. Помогите, пожалуйста, подобрать схему.
ГОРБАТОВ: итак, из имеющихся у вас в наличии медикаментов проведите лечение следующим образом: утром дулоксетин 30-60 мг в комбинации с 150 мг бупропиона гидрохлорида пролонг, а на ночь принимайте 0.5 мг флюанксола вместе с 7.5-15 мг миртазапина.
Дулоксетин я принимаю, сколько себя помню, наверное, в минималках его лучше оставить, он помогает в стрессовых ситуациях не выйти окончательно из себя.
Бупропион помогает, но чувствуется, как наркотик, как амфетамин, и долго его принимать боюсь, думаю, может из-за его приема, а потом отмены появилась тревога.
? Можно ли, кстати, бупропион добавлять в схему с миртазапином?
? Можно ли делить бупропион 150мг пролонг на 2 части?
Миртазапин принимаю 2 дня, сначала 15мг, второй день 7,5мг особой разницы не заметил, проспал по 12 часов, встал в обед. Сон по трекеру на меньшей дозировке лучше, но выборка слишком мала.
Флюанксол пил по 0,5мг утром и вечером. Думать помогал днем.
ГОРБАТОВ: можно, но с потерей пролонгированных свойств. В этом случае вместо утренних 150 мг принимайте 75 мг непролонгированного бупропиона.