Начало Лечение у доктора

отзывы пользователей

Скайп

Доктор специалист что надо. Спасибо!

Скайп

Огромное спасибо доктору за консультацию, Беседой осталась очень довольна. Внимательный, добрый "волшебник"))), который назначил …

Админ

Большое спасибо за порядочность и честность амбулатории! Не верно поняла работу форума и мне вернули деньги обратно на счёт!

 

Д-р Горбатов - основатель кибер психиатрии в Рунете!
с октября 2000 года консультации в PalTalk, а с 2003 года в Skype

 

Корректировка лечения

Бесплатная консультация психиатра

Доктор, добрый день. Мы с сыном проходили у вас большую скайп-консультацию около 10 ней назад. Сыну 20 лет, вы ему поставили шизофреноподобное расстройство на органическом фоне. Мы из Москвы, надеюсь, вы его вспомните. Он сейчас принимает арипризол 20 мг (уже 5 недель в такой дозе), ципралекс 10 мг (1 неделю), каликсту на ночь 1/2 таблетки (15 мг., примерно месяц), трилептал (300 мг - в таком дозе 3 дня, а до этого недели принимал трилиптал 150 мг в сутки). Арипризол сначала активировал, появились силы, стал выходить гулять, стал лучше готовиться к экзамену, а сейчас часто ощущает слабость, занятия с репетитором стали давать сложнее, тяжело усидеть, хочется ходить, сильно стал уставать. Настроение в течение в течение дня тоже меняется, то приподнятость, говорит, удалось мысли навязчивые прогнать, то потом опять мысли им завладеют и он в них сидит, не может никак отвлечься. Любое увлеченное со временем перерастает в навязчивое, это он сам говорит. Сначала ему кажется, что это адекватное увлечение, но потом он полностью завладевают им, вытесняя все другое, и он уже не может избавится от мыслей о нем, чувствую тягостность. Увлечения такие, например, крестовые походы на Ближний восток, какие-то определенные исторические периоды, читает все про это, говорит только об этом. По-прежнему ощущает, что тяжело ему жить в России, говорит, здесь все чужое, что ему чужд наш менталитет, боится преследований за убеждения, но это сейчас в умеренном выражении, бывал этот и посильнее. Но периодически смотрит на эту тему всякие ролики, кого посадили или кого преследуют. После такого просмотра надолго погружается в мрачное настроение. Подскажите, как вы считаете, текущая схема может помочь? Скоро экзамен, мы переживаем, ведь состояние не дает нормально сосредоточиться и вообще мешает нормальной жизни. Что может ему помочь? Ремиссии вообще никогда у него не было.
Екатерина

Комментарии

  • Екатерина, я думаю, что вам имеет смысл уменьшить дозу арипипразола до 15 мг ( для уменьшения выраженности акатизии ), дозу ципралекса довести до 15 -20 мг ( для уменьшения выраженности навязчивостей ), миртазапин оставить для сна и уменьшения выраженности навязчиво-бредовых идей преследования со стороны ФСБ в дозе 15-22.5 -30 мг, а дозу трилептала, либо оставить в 300 мг, по 150 мг утром и вечером, либо протестировать следующие его суточные дозы в 375, 450, 525 и 600 мг в два суточных приёма с последующим выбором его самой оптимальной для сына дозы из всех опробованных вами. Трилептал, по идее, должен стабилизировать настроение и уменьшить его перепады.

    К сожалению, полного выздоровления вам ожидать не приходится, но достижение более-менее нормального и стабильного самочувствия вполне реально и возможно.

    В любом случае, вы должны правильно выбрать будущую профессию сыну, не обязательно связанную с высшим образованием. Главное, чтобы она ему была по душе, выполнима в любом его состоянии и приносила какой -то заработок для поддержания жизни.
  • ЕКАТЕРИНА пишет ГОРБАТОВУ 15 июня в 14;14:

    Доктор, здравствуйте. Мы у вас лечимся, надеюсь, вам доступна история переписки. Согласно вашим рекомендациям мы снизили арипризол до 15 (утром 5 и вечером - 10 мг). Ципралекс уже дня 4 как пьет по 15 мг. Мендилекс 1 т утром и вечером. На ночь каликста 15 мг (1/2 таблетки). И нормотимик трилептал 300 мг (по 150 утром и вечером). Сильное депрессивное состояние. Мысль что он никогда не уедет в Америку, что это очень трудно, а в России жить ему плохо. Вот такая канва. Но настроение стало определенно хуже.
    Дело в том, что до того, как мы к вам обратились недели 2 назад, нас консультировал другой врач. На тот момент Паша пил ципралекс 20 мг при остальном таком же лечении (только трилептала не было). Врач сказал, что ципралекс - очень слабый препарат, и вы его снимите, и начните пить каликсту. Мы ципралекс убрали, а когда ввели каликсту, то на дозе 30 мг (1 таблетка) начались сильные раздражительность и постоянное сексуальное желание, он у него таким сильным не было никогда и ему мешало, он говорил, все время ощущал возбуждение и вообще не мог ни на чем сосредоточиться. Я сказала врачу об этом, а он говорит - такого быть не может. Но мы все же самовольно каликсту снизили до 15 мг, и это все ушло (возбуждение). А вы сказали вернуться ципралекс, и вот у меня ощущение, что вернувшийся ципралекс не заработал. Настроение подавленное, говорит, что вообще бы лежал, ничего не хочется, даже тяжело элементарные действия делать. Вялость, слабость. Страхи остаются (страх подниматься по лестницу выше 2го этажа, возникают панические реакции). Но вообще и даже тогда, когда рисполепт был 20 мг и настроение было лучше, все равно панические атаки и страхи полностью не проходили, он никогда полностью тревогу не снимал. Как нам все-таки с антидепрессантом? Что посоветуете?
    Акатизия пока остается, 1 час с репетитором еле может высидеть. Скачки мыслей остаются, то ему одно кажется правильным то совершенно противоположное, из-за этого появляется недоверие собственным мыслям, все время его эмоции и мысли о чем-то меняются, по многу раз в день. И еще я заметила новое у него в поведении - у него появилась жажда общения, он постоянно хочет с кем -то общаться. Раньше он сидел себе в своих мыслей и все. А сейчас он то бабушке позвонит, то папе, то его сестре, то с психологом поговорит, то мне жалуется, что ему говорить не с кем (я днем работаю и не могу днем подолгу разговаривать). Но мысли навязчивые и страх преследования как-будто стал менее выраженным. Больше всего на первый план вышли именно депрессивное подавленное настроение и вялость, утомляемость.
  • Екатерина, вы знаете, что и повышенная сексуальная тяга с раздражительностью ( на дозе 30 мг миртазапина начались сильные раздражительность и постоянное сексуальное желание, оно у него таким сильным не было никогда и ему мешало, он говорил, все время ощущал возбуждение и вообще не мог ни на чем сосредоточиться ) на миртазапине, и повышенное стремление к общению и неспособность сосредоточится на одной мысли на эсциталопраме ( скачки мыслей остаются, то ему одно кажется правильным, то совершенно противоположное, из-за этого появляется недоверие собственным мыслям, все время его эмоции и мысли о чем-то меняются, по многу раз в день. И еще я заметила новое у него в поведении - у него появилась жажда общения, он постоянно хочет с кем -то общаться. Раньше он сидел себе в своих мыслях и все. А сейчас он, то бабушке позвонит, то папе, то его сестре, то с психологом поговорит, то мне жалуется, что ему говорить не с кем - я днем работаю и не могу днем подолгу разговаривать-), а оба препарата относятся к классу антидепрессантов, очень подозрительны на то, что оба этих препарата продуцируют симптомы, типичные для маниакального спектра.

    Одновременное существование с вышеописанными симптомами выраженных депрессивных признаков ( настроение подавленное, говорит, что вообще бы лежал, ничего не хочется, даже тяжело элементарные действия делать. Вялость, слабость. Страхи остаются - страх подниматься по лестницу выше 2-го этажа, возникают панические реакции - ) позволяет мне предположить, а не страдает ли ваш сын к тому же коморбидно и биполярным аффективным расстройством в смешанной форме.

    Если это верно, что антидепрессанты провоцируют возникновение у вашего сына симптомов типичных для мании, одновременно мало влияя на выраженность симптомов депрессивного спектра, то нам надо хорошо подумать о том, а не нужно ли вам полностью отказаться от использования антидепрессантов и сделать акцент на использовании нормотимиков, как антиконвульсивногот ряда ( трилептал, ламотриджин, вальпроат натрия ), так и нормотимиков нейролептического ряда ( арипирпразол ) ?

    Как видите, вопросов больше, чем ответов на них.

    PS: Eкатерина, пожалуйста, пишите всегда свои сообщения в этом топике.
  • Доктор, добрый день!
    У Паши нет, по моему мнению, биполярного аффективного расстройства в смешанной форме. Вот сколько наблюдаю за ним, но мании нет, да, он стал больше общаться, но я бы не сказала, что в каком -то повышенно возбужденной манере общается. Просто потребность в общении стала больше. На дозе 30 мг миртазапина начались сильные раздражительность и постоянное сексуальное желание. Но на ципралексе нет такого (ни раздражительность не повышалась, ни сексуальное желание). Я считаю такое только наблюдается на миртазапине.
    Состояние у Паши сейчас не очень хорошее. Жалуется на постоянную смену мыслей (по многу раз в день) и настроение скачет. Он все время навязчиво думает, в какую страну поехать. И, например, то ему кажется, что очень сложно ему будет в Америке, так как он хочет жить в деревне, а там без машины нереально, а водить он не хочет, и тогда строение резко падает, а потом вдруг приходит мысль, что он может найти выход, может, будет использовать такси, и тогда воодушевление снова и настроение улучшается, и так постоянно, он говорит, что ни на минуту не может от этих мыслей отвлечься. Или в политике тоже то одного лидера выберет, потом разочаруется, то другого, то третьего, и постоянно мучается - этого выбрать, или другого, и вдруг ему покажется, что он правильно выбрал и чувствует радость, потом через несколько часов, нет, неправильно, и короче постоянно эти мысли крутятся и настроение скачет. Сейчас у него арипризол 15 мг, ципралекс 15 мг, каликста 15 и менделекс 2 таблетки утром и вечером, и трилептал 300. Ципралекс, когда мы его вернули после первой вашей консультации, я думаю, не заработал. И еще высокая тревожность: вчера когда мысли были сильные, был страх преследования, прочитал про какого-то политика-коммуниста, стал боятся, что он станет президентом (потом что прочитал что у того политика есть такие амбиции), стал чувствовать опасность, подскочило давление, появилось учащенное сердцебиение, вспотели ладони. На лестнице тоже страх подниматься, раньше еще пару месяцев назад мог даже на 4 этаж подняться, а сейчас еле на 3ий и очень страшно, чувствует приступ паники. Вообще на первый план план выходит сейчас тревога и скачки настроения и мыслей. Вы знаете, я думаю про венлафаксин. Знаю, что он хорошо против тревоги помогает многим. А вы его в практике использовали? Могли бы нам рекомендовать? Но вопрос в том, что у Паши 24 июля экзамен. И он порой так плохо заходит на препарат, побочки вылезают, я бы перед экзаменом не рисковала. Вдруг еще хуже станет. В отзывах о начале приема венлафаксина многие пишут, что он вызывает сильную сонливость, перед экзаменом ему такого бы не надо. Подскажите, что вы думаете по поводу корректировки схемы, про венлафаксин, и вообще п
  • Страдает ли Павел органическим шизофреноформным расстройством или же органическим БАР не имеет большого значения и знаете почему ? Потому, что ген шизофрении может вызвать одновременно симптомы БАР, депрессии, навязчивого расстройства, аутизма, синдрома дефицита внимания и гиперактивности и тревоги.

    А в клинической картине заболевания Павла я нахожу в большей или меньшей степени выраженности вкрапления симптомов типичных для шизофрении ( сверхценные идеи преследования, если не сказать бреда преследования ), депрессии, гипомании, навязчивого расстройства, синдрома дефицита внимания и гиперактивности, тревожного расстройства, аутизма. Говоря иными словами, нет типичных только для одной из упомянутых мной нозологических форм душевных заболеваний симптомов, а их смесь.

    Таким образом, несмотря на то, что классификация душевных расстройств в DSM-V и в МКБ-10 построена по нозологическому принципу, в последнее время всё большее число психиатров склоняется в пользу полисимптомности и полигенетичности психических расстройств. Таким образом, классификациям душевных расстройств, базирующимся на нозологическом принципе угрожает крах.

    В плане лечения это означает, что терапия таких полисиндромологических душевных заболеваний строится по синдромологическому принципу.

    В случае Павла, это означает, что, наряду с одним из антипсихотиков, в вашем случае это арипипразол, для смягчения сверхценных идей преследования и гипомании, в обязательном порядке должен назначаться один из антидепрессантов, то ли класса SSRI, то ли класса SNRI, то ли в комбинации ( эсциталопрам, сертралин, пароксетин, венлафаксин ретард, дулоксетин, милнаципран ) для смягчения депрессивных, тревожно-фобических и навязчивых симптомов, а также один из нормотимиков противосудорожного ряда для стабилизации настроения, что вы, по сути дела, и делаете.

    Что касается венлафаксина ретард, то я бы советовал вам добавить утром к 15 мг ципралекса 75 -150 мг венлафаксина ретард, продолжив актуальную терапию в том же духе. Я имею в виду приём арипипразола в дозе 15 мг и трилептала в суточной дозе 300 мг. Миртазапин в вечерней дозе 15 мг вы принимаете для углубления ночного сна и уменьшения тревоги. Так что, как вы видите, что лечение вашего сына проводится синдромологически-симптоматически в духе текущего психиатрического времени.
  • Доктор, начали вводить венлафаксин (начала я, знаю Пашины органические проблемы с 1\4 таблетки), сегодня 4ый день. Ципралекса сейчас 1 таблетка на ночь (может, все же надо было 1.5 таблетки оставить, решила, что слишком много у него препаратов). Ципралекс до 1 таблетки снизили дня 3 назад. Но депрессия и апатия сильно возросли, лежит, ничего не хочет. Вялый и разбитый, тясонливость, спит вот сейчас, хотя днем вообще он не спит. Даже четвертинка, а все равно он плохо переносит. Через 4 дня после начала, т.е уже завтра, хотела давать венлафаксин по 1\4 уже 2 раза. Пока это не ретард, так как в ретарде капсула, а как ее делить, поэтому пока в таблетках. Потом как повысим дозу, чтобы можно капсулу принимать, тогда на ретард перейдем. И так его жаль, что он так плохо себя чувствует, так еще и экзамен 24 июля, я боюсь, он будет не в состоянии его сдать чисто по самочувствию. Вчера со мной разговаривал его репетитор и говорит, что состояние Паши последние недели такое, что он не может нормально усваивать и домашнее задание не выполняет. Как бы ему помочь, что можно сделать?
    И еще - ощущение, что арипризол в должной мере не помогает (у него 15 мг). Скачка мыслей его мучает, постоянно меняются мнения, то одно решит, буквально совсем скоро разочаруется и опять поменяется мнение. И так по много раз в день, он вообще не уверен в своих мыслях, они меняются без его контроля. Ведь с этим нейролептик должен справляться? Когда он был на дозе 20 мг арипризола - акатизия сильнее беспокоила.
    И еще на ночь у него каликста 15 мг, может ее убрать? Такая смесь из лекарств. Посоветуйте, пожалуйста. Как-то ведь люди с таким состоянием выходят в ремиссию.
  • Я совершенно с вами согласен в том, что количество принимаемых Павлом препаратов, можно и нужно уменьшить. В связи с его выраженной седацией, сонливостью и вялостью, особенно в дневное время, я думаю, что миртазапин, вы можете, либо полностью убрать из лечебной схемы, либо оставить его в дозе не больше 7.5 мг. Протестируйте, пожалуйста, оба варианта: вначале уменьшение дозы миртазапина до 7.5-3.75 мг, а затем полностью прекратите его приём. И решите по состоянию Павла, нужен ли он вообще Павлу или нет.

    Все остальные препараты пока остаются в прежних дозировках. За исключение того, что вы продолжаете плавно увеличивать утреннюю дозу венлафаксина каждые 3 дня на 18.75 мг вначале до 37.5 мг, затем до 56.25 мг и затем до 75 мг, заменив после достижения дозы в 75 мг, венлафаксин в форме таблеток не пролонгированного действия, венлафаксином пролонг в капсулах в той же его дозе в 75 мг в один утренний приём.
  • Доктор, здравствуйте. Нужна снова ваша консультация. Сын не сдал экзамен, была сильная акатизия, не мог долго сидеть. Да и, конечно, он готовился слабо очень, делал по подготовке очень мало, уделял в день от силы 1 час, и иногда и вообще были дни, когда за подготовку не садился. Сейчас пойдет в колледж, чтобы год не терять и не сидеть в играх.
    У него пошло ухудшение, когда стали наращивать венлафаксин. Нарастили его до 150 мг (принимал по 1 т утром и вечером). Тревожность стала зашкаливать. Общее тревожное состояние, очень легко его взволновать, и потом долго успокоиться не может из-за ерунды. Вот пример: тут рядом с дом есть качели, и повадился он туда ходить много раз за день. И как-то подошел, а на них женщина сидит, но не качается, он попросил, раз она не качается - уступить ему, она отказала. Ну вот такой пустяк, он долго возмущался, звонил бабушке, папе, тете, со мной обсуждал, и не мог успокоиться, возмущало это его, что ему не уступили, сердце разболелось, стал пить валокордин. И таких ерундовых поводов бывает еще много. Если кто-то с ним во мнении не согласится - тоже будет переживать ни один день. Недавно пошли в торговый центр, всего лишь на 2ой этаж поднялись на эскалаторе - у него паника, он в меня вцепился, руки мокрые, сердце у него колотится. А ведь мы когда только начали принимать венлафаксин, буквально сразу на дозе 37,5 пошел мощный антитревожный эффект, он стал подниматься на 3,4,5 и так аж до 10 этажа, а сейчас снова даже на третий этаж подняться страшно, паника начинается. Почему-то сейчас совсем нет антитревожного эффекта, стали снижать венлафаксин потихоньку. Также очень сильны депрессия и апатия, пожалуй, даже апатия вышла на 1ый план. Он зачастую лежит и говорит, что у него совсем нет сил. Даже вот я хожу гулять в лес, лес от нас в 5 минутах ходьбы, зову его с собой, он не говорит, нет сил рукой пошевелить, не то, чтобы так далеко идти. Вообще вся жизнь только в квартире, максимум выйти может в ближайший магазин, который в соседнем доме или на площадку, которая прям перед домом. И постоянно грустит, что не в той стране живет, но также говорит, что постоянные метания - и тут жить жить не хочет, и понимает, что переезд очень сложен, тоже не хочет, и не может ни на чем остановиться.
    В мыслях беспорядок, и они меняются постоянно, но это у него так и было, по сути это и не проходило. Еще такое у него проявление, что когда ему грустно и тоскливо, а это, как правило утро и день, когда я на работе, он не может выносить одиночества, постоянно ему надо с кем-то разговаривать, он ждет утешения от кого-то, звонит то моей маме, то отцу, то тете, то мне и постоянно меня спрашивает - ну ты когда, ну ты скоро, я уже не могу, я целый деньжду, чтобы с тобой поговорить. Раньше, помню, он мог в мое отсутствие оставаться дома и заниматься чем-то, а сейчас как маленький. Если задержусь по какой-то причине - вообще начинается агрессия, скандал, я тебя ждал, а ты задержалась.
    Схема у него сейчас такая:
    Арипризол 10 мг (1/2 т. утром и вечер)
    Мендилекс по 1 т утром и вечером
    Венлафаксин 3/4 таблетки утром и в 15.00
    Трилептал 1 т утро и вечер
    Ципралекс 1 т вечер

    Подскажите, что можно в схеме улучшить? Особенно волнует, почему такая апатия, может, от венлафаксина пошло токсическое действие?
  • Екатерина, сложно с Павлом. Я думаю, что вам имеет смысл попробовать уменьшить дозу ципралекса до 10/5 мг через день, а венлафаксин в форме таблеток заменить венлафакином в форме ретардированных капсул в дозе 75 мг, которую вы будете принимать утром в один приём. Кроме того, я думаю, что Павлу можно арипипразол принимать не дважды в день по 5 мг, а один раз на ночь в дозе от 5 до10 мг. Соответственно мендилекс вы можете уменьшить до 1 таблетке на ночь вместе с арипипразолом. Трилептал остается в суточной дозе от 150 до 300 мг, по 75-150 мг утром и вечером.
    Пробуйте.
  • Доктор, здравствуйте.
    По вашему совету я стала давать венлафаксин в форме капсул в дозе 75 мг, принимает утром. Арипипразол принимает в дозе от 10 мг однократно (вообще пил вечером, но где-то неделю как началась бессонница, не мог заснуть раньше 4.00, а иногда 5.00 утра, я подумала, что арипризол будоражит, перенесла его прием на 11.00 утра). Мендилекс пьет 2 раза в день утром и вечером по 1 т. Но его действия мало, акатизия сильная. Хочется постоянно ходить. Трудно очень высиживать пары в колледже. И еще жалуется, что мало сил, что запредельная усталость и еле-еле на автомате едет из колледжа. Трилептал остается в дозе 225 в день. Ципралекс 10 мг.

    Где-то 5 дней я отметила повышенную возбудимость, раздражение и даже агрессию, по вечерам особенно, стал говорить возбужденно и быстро, на совершенно нейтральные темы стал выпадать в агрессию, даже думала - может, ему повышать арипризол, может, в дозе 10 мг препарат не справляется. Но последние 2 дня я агрессии и возбуждения не вижу. Настроение среднее, не такое уж и плохое, но в течение дня меняется.
    Страх высоты на лестницах и эскалаторах остается, а ведь он пьет 2 антидепрессанта.
    Навязчивые мысли средней тяжести, меняются мысли, то одно кажется интересным, то вдруг потом оно уже кажется не интересным, и порой понять понять не может, что делать, как выбирать что-то, если такая смена мыслей. Но все же эта смена мыслей раньше была более выражена и захватывала его больше по времени в день.
    Из позитивного - в колледже стал общаться с ребятами, есть потребность в общении. В колледже по знаниям оказался сильнее многих, поучает пятерки и видно, что это его радует. В то же время много ребят, которым, по его словам ничгео не интересно, мало что знают, матерятся, и это его угнетает, мало интересных собеседников, но 1-2 есть, он с ними общается. С некоторыми учителями сложились хорошие отношения. Сам ездит туда на метро, что для нас огромный сдвиг, так как вообще последние пару лет Паша вел совершенно замкнутый образ жизни и никуда почти не выезжал.

    Вопросы:
    Как повысить уровень энергии и чтобы сил было больше?
    Как справляться с акатизией? Некоторые пациенты пьет для этих целей бета-блокаторы (например, анаприлин). Мы разово пробовали, эффекта не было. Действительно ли могут помочь эти средства?
    Один знакомый врач в разговоре подал идею заменить трилептал на ламиктал? В чем могут быть их различие? Что лучше в Пашиной ситуации?
    Можно ли как -то вылечить страх высоты? На самом деле антидепрессанты пьет давно, но как в 15 лет начался этот страх, он перестал летать на самолетах, ощущает панику на эскалаторах, ни разу почти не добивались улучшения.
    Как справиться с бессонницей? Может, давать кетилепт в маленьк? Он раньше его пил, не подошел, но может для сна можно применять?

  • Екатерина,
    Как повысить уровень энергии и чтобы сил было больше?

    Горбатов: думаю, что с помощью уменьшения дозы арипипразола до 7.5-5 мг, с последующим выбором самой подходящей для Павла дозы из двух протестированных, как по антипсихотическому, так и по астенизирующему её эффекту.

    Как справляться с акатизией? Некоторые пациенты пьет для этих целей бета-блокаторы (например, анаприлин). Мы разово пробовали, эффекта не было.
    Действительно ли могут помочь эти средства?

    Горбатов: акатизия - это самый часто встречающийся побочный эффект арипипразола, поэтому, чем меньше будет его доза без потери его антипсихотического качества, тем больше шансов на то, что акатизия будет выражена намного слабей + антиакатизическое влияние акинетона. Бета- адреноблокаторы не оказывают на акатизию никакого тормозящего влияния.

    Один знакомый врач в разговоре подал идею заменить трилептал на ламиктал? В чем могут быть их различие? Что лучше в Пашиной ситуации?

    Горбатов: можно попробовать и ламотриджин, но я вам посоветовал трилептал с целью смягчения повышенной раздражительности и агрессивности у Павла, поскольку именно трилептал в этом отношении сильней ламотриджина.

    Можно ли как -то вылечить страх высоты? На самом деле антидепрессанты пьет давно, но как в 15 лет начался этот страх, он перестал летать на самолетах, ощущает панику на эскалаторах, ни разу почти не добивались улучшения.

    Горбатов: теоретически можно, но практически сложно, поскольку для этого Павлу надо будет проводить интенсивную экспозиционную терапию, что означает, что Павел должен будет с этой целью пользоваться и эскалатором, и летать самолетом.

    Как справиться с бессонницей? Может, давать кетилепт в маленьк? Он раньше его пил, не подошел, но может для сна можно применять?

    Горбатов: для улучшения ночного сна Павел может использовать любой препарат, обладающий прямым сон индуцирующим эффектом. К таковым относятся: амитриптилин в дозе 12.5-25 мг, миртазапин в дозе 7.5-15 мг, тразодон в дозе 50-75 мг, золпидем или зопиклон в их обычных дозах, кветиапин в дозе 50-75 мг, хлорпротиксен в дозе 15-30 мг, оланзапин в дозе 2.5-5 мг, причем все эти препараты принимаются вечером перед сном. Кроме того, при использовании трех последних из них вам придется прекратить принимать арипипразол, поскольку два антипсихотика вместе использовать нецелесообразно. И что также важно, все указанные мной препараты Павел должен принимать курсом не дольше 2-4 недель с целью предотвращения развития зависимости его сна от препаратов, обладающих прямым сон индуцирующим действием.