Начало Лечение у доктора

отзывы пользователей

Форум

Чуткий доктор,внимательный! Находит и докапывается до истинной причины болезни и постановки диагноза!!!!!!

Скайп

Все отлично!

Скайп

Огромное спасибо Доктору!!!!Такой подробной и длительной консультации у меня не было никогда!!!Очень внимательный и грамотный док…

 

Д-р Горбатов - основатель кибер психиатрии в Рунете!
с октября 2000 года консультации в PalTalk, а с 2003 года в Skype

 

Корректировка лечения

Бесплатная консультация психиатра

Доктор, добрый день. Мы с сыном проходили у вас большую скайп-консультацию около 10 ней назад. Сыну 20 лет, вы ему поставили шизофреноподобное расстройство на органическом фоне. Мы из Москвы, надеюсь, вы его вспомните. Он сейчас принимает арипризол 20 мг (уже 5 недель в такой дозе), ципралекс 10 мг (1 неделю), каликсту на ночь 1/2 таблетки (15 мг., примерно месяц), трилептал (300 мг - в таком дозе 3 дня, а до этого недели принимал трилиптал 150 мг в сутки). Арипризол сначала активировал, появились силы, стал выходить гулять, стал лучше готовиться к экзамену, а сейчас часто ощущает слабость, занятия с репетитором стали давать сложнее, тяжело усидеть, хочется ходить, сильно стал уставать. Настроение в течение в течение дня тоже меняется, то приподнятость, говорит, удалось мысли навязчивые прогнать, то потом опять мысли им завладеют и он в них сидит, не может никак отвлечься. Любое увлеченное со временем перерастает в навязчивое, это он сам говорит. Сначала ему кажется, что это адекватное увлечение, но потом он полностью завладевают им, вытесняя все другое, и он уже не может избавится от мыслей о нем, чувствую тягостность. Увлечения такие, например, крестовые походы на Ближний восток, какие-то определенные исторические периоды, читает все про это, говорит только об этом. По-прежнему ощущает, что тяжело ему жить в России, говорит, здесь все чужое, что ему чужд наш менталитет, боится преследований за убеждения, но это сейчас в умеренном выражении, бывал этот и посильнее. Но периодически смотрит на эту тему всякие ролики, кого посадили или кого преследуют. После такого просмотра надолго погружается в мрачное настроение. Подскажите, как вы считаете, текущая схема может помочь? Скоро экзамен, мы переживаем, ведь состояние не дает нормально сосредоточиться и вообще мешает нормальной жизни. Что может ему помочь? Ремиссии вообще никогда у него не было.
Екатерина

Комментарии

  • Екатерина, я думаю, что вам имеет смысл уменьшить дозу арипипразола до 15 мг ( для уменьшения выраженности акатизии ), дозу ципралекса довести до 15 -20 мг ( для уменьшения выраженности навязчивостей ), миртазапин оставить для сна и уменьшения выраженности навязчиво-бредовых идей преследования со стороны ФСБ в дозе 15-22.5 -30 мг, а дозу трилептала, либо оставить в 300 мг, по 150 мг утром и вечером, либо протестировать следующие его суточные дозы в 375, 450, 525 и 600 мг в два суточных приёма с последующим выбором его самой оптимальной для сына дозы из всех опробованных вами. Трилептал, по идее, должен стабилизировать настроение и уменьшить его перепады.

    К сожалению, полного выздоровления вам ожидать не приходится, но достижение более-менее нормального и стабильного самочувствия вполне реально и возможно.

    В любом случае, вы должны правильно выбрать будущую профессию сыну, не обязательно связанную с высшим образованием. Главное, чтобы она ему была по душе, выполнима в любом его состоянии и приносила какой -то заработок для поддержания жизни.
  • ЕКАТЕРИНА пишет ГОРБАТОВУ 15 июня в 14;14:

    Доктор, здравствуйте. Мы у вас лечимся, надеюсь, вам доступна история переписки. Согласно вашим рекомендациям мы снизили арипризол до 15 (утром 5 и вечером - 10 мг). Ципралекс уже дня 4 как пьет по 15 мг. Мендилекс 1 т утром и вечером. На ночь каликста 15 мг (1/2 таблетки). И нормотимик трилептал 300 мг (по 150 утром и вечером). Сильное депрессивное состояние. Мысль что он никогда не уедет в Америку, что это очень трудно, а в России жить ему плохо. Вот такая канва. Но настроение стало определенно хуже.
    Дело в том, что до того, как мы к вам обратились недели 2 назад, нас консультировал другой врач. На тот момент Паша пил ципралекс 20 мг при остальном таком же лечении (только трилептала не было). Врач сказал, что ципралекс - очень слабый препарат, и вы его снимите, и начните пить каликсту. Мы ципралекс убрали, а когда ввели каликсту, то на дозе 30 мг (1 таблетка) начались сильные раздражительность и постоянное сексуальное желание, он у него таким сильным не было никогда и ему мешало, он говорил, все время ощущал возбуждение и вообще не мог ни на чем сосредоточиться. Я сказала врачу об этом, а он говорит - такого быть не может. Но мы все же самовольно каликсту снизили до 15 мг, и это все ушло (возбуждение). А вы сказали вернуться ципралекс, и вот у меня ощущение, что вернувшийся ципралекс не заработал. Настроение подавленное, говорит, что вообще бы лежал, ничего не хочется, даже тяжело элементарные действия делать. Вялость, слабость. Страхи остаются (страх подниматься по лестницу выше 2го этажа, возникают панические реакции). Но вообще и даже тогда, когда рисполепт был 20 мг и настроение было лучше, все равно панические атаки и страхи полностью не проходили, он никогда полностью тревогу не снимал. Как нам все-таки с антидепрессантом? Что посоветуете?
    Акатизия пока остается, 1 час с репетитором еле может высидеть. Скачки мыслей остаются, то ему одно кажется правильным то совершенно противоположное, из-за этого появляется недоверие собственным мыслям, все время его эмоции и мысли о чем-то меняются, по многу раз в день. И еще я заметила новое у него в поведении - у него появилась жажда общения, он постоянно хочет с кем -то общаться. Раньше он сидел себе в своих мыслей и все. А сейчас он то бабушке позвонит, то папе, то его сестре, то с психологом поговорит, то мне жалуется, что ему говорить не с кем (я днем работаю и не могу днем подолгу разговаривать). Но мысли навязчивые и страх преследования как-будто стал менее выраженным. Больше всего на первый план вышли именно депрессивное подавленное настроение и вялость, утомляемость.
  • Екатерина, вы знаете, что и повышенная сексуальная тяга с раздражительностью ( на дозе 30 мг миртазапина начались сильные раздражительность и постоянное сексуальное желание, оно у него таким сильным не было никогда и ему мешало, он говорил, все время ощущал возбуждение и вообще не мог ни на чем сосредоточиться ) на миртазапине, и повышенное стремление к общению и неспособность сосредоточится на одной мысли на эсциталопраме ( скачки мыслей остаются, то ему одно кажется правильным, то совершенно противоположное, из-за этого появляется недоверие собственным мыслям, все время его эмоции и мысли о чем-то меняются, по многу раз в день. И еще я заметила новое у него в поведении - у него появилась жажда общения, он постоянно хочет с кем -то общаться. Раньше он сидел себе в своих мыслях и все. А сейчас он, то бабушке позвонит, то папе, то его сестре, то с психологом поговорит, то мне жалуется, что ему говорить не с кем - я днем работаю и не могу днем подолгу разговаривать-), а оба препарата относятся к классу антидепрессантов, очень подозрительны на то, что оба этих препарата продуцируют симптомы, типичные для маниакального спектра.

    Одновременное существование с вышеописанными симптомами выраженных депрессивных признаков ( настроение подавленное, говорит, что вообще бы лежал, ничего не хочется, даже тяжело элементарные действия делать. Вялость, слабость. Страхи остаются - страх подниматься по лестницу выше 2-го этажа, возникают панические реакции - ) позволяет мне предположить, а не страдает ли ваш сын к тому же коморбидно и биполярным аффективным расстройством в смешанной форме.

    Если это верно, что антидепрессанты провоцируют возникновение у вашего сына симптомов типичных для мании, одновременно мало влияя на выраженность симптомов депрессивного спектра, то нам надо хорошо подумать о том, а не нужно ли вам полностью отказаться от использования антидепрессантов и сделать акцент на использовании нормотимиков, как антиконвульсивногот ряда ( трилептал, ламотриджин, вальпроат натрия ), так и нормотимиков нейролептического ряда ( арипирпразол ) ?

    Как видите, вопросов больше, чем ответов на них.

    PS: Eкатерина, пожалуйста, пишите всегда свои сообщения в этом топике.
  • Доктор, добрый день!
    У Паши нет, по моему мнению, биполярного аффективного расстройства в смешанной форме. Вот сколько наблюдаю за ним, но мании нет, да, он стал больше общаться, но я бы не сказала, что в каком -то повышенно возбужденной манере общается. Просто потребность в общении стала больше. На дозе 30 мг миртазапина начались сильные раздражительность и постоянное сексуальное желание. Но на ципралексе нет такого (ни раздражительность не повышалась, ни сексуальное желание). Я считаю такое только наблюдается на миртазапине.
    Состояние у Паши сейчас не очень хорошее. Жалуется на постоянную смену мыслей (по многу раз в день) и настроение скачет. Он все время навязчиво думает, в какую страну поехать. И, например, то ему кажется, что очень сложно ему будет в Америке, так как он хочет жить в деревне, а там без машины нереально, а водить он не хочет, и тогда строение резко падает, а потом вдруг приходит мысль, что он может найти выход, может, будет использовать такси, и тогда воодушевление снова и настроение улучшается, и так постоянно, он говорит, что ни на минуту не может от этих мыслей отвлечься. Или в политике тоже то одного лидера выберет, потом разочаруется, то другого, то третьего, и постоянно мучается - этого выбрать, или другого, и вдруг ему покажется, что он правильно выбрал и чувствует радость, потом через несколько часов, нет, неправильно, и короче постоянно эти мысли крутятся и настроение скачет. Сейчас у него арипризол 15 мг, ципралекс 15 мг, каликста 15 и менделекс 2 таблетки утром и вечером, и трилептал 300. Ципралекс, когда мы его вернули после первой вашей консультации, я думаю, не заработал. И еще высокая тревожность: вчера когда мысли были сильные, был страх преследования, прочитал про какого-то политика-коммуниста, стал боятся, что он станет президентом (потом что прочитал что у того политика есть такие амбиции), стал чувствовать опасность, подскочило давление, появилось учащенное сердцебиение, вспотели ладони. На лестнице тоже страх подниматься, раньше еще пару месяцев назад мог даже на 4 этаж подняться, а сейчас еле на 3ий и очень страшно, чувствует приступ паники. Вообще на первый план план выходит сейчас тревога и скачки настроения и мыслей. Вы знаете, я думаю про венлафаксин. Знаю, что он хорошо против тревоги помогает многим. А вы его в практике использовали? Могли бы нам рекомендовать? Но вопрос в том, что у Паши 24 июля экзамен. И он порой так плохо заходит на препарат, побочки вылезают, я бы перед экзаменом не рисковала. Вдруг еще хуже станет. В отзывах о начале приема венлафаксина многие пишут, что он вызывает сильную сонливость, перед экзаменом ему такого бы не надо. Подскажите, что вы думаете по поводу корректировки схемы, про венлафаксин, и вообще п
  • Страдает ли Павел органическим шизофреноформным расстройством или же органическим БАР не имеет большого значения и знаете почему ? Потому, что ген шизофрении может вызвать одновременно симптомы БАР, депрессии, навязчивого расстройства, аутизма, синдрома дефицита внимания и гиперактивности и тревоги.

    А в клинической картине заболевания Павла я нахожу в большей или меньшей степени выраженности вкрапления симптомов типичных для шизофрении ( сверхценные идеи преследования, если не сказать бреда преследования ), депрессии, гипомании, навязчивого расстройства, синдрома дефицита внимания и гиперактивности, тревожного расстройства, аутизма. Говоря иными словами, нет типичных только для одной из упомянутых мной нозологических форм душевных заболеваний симптомов, а их смесь.

    Таким образом, несмотря на то, что классификация душевных расстройств в DSM-V и в МКБ-10 построена по нозологическому принципу, в последнее время всё большее число психиатров склоняется в пользу полисимптомности и полигенетичности психических расстройств. Таким образом, классификациям душевных расстройств, базирующимся на нозологическом принципе угрожает крах.

    В плане лечения это означает, что терапия таких полисиндромологических душевных заболеваний строится по синдромологическому принципу.

    В случае Павла, это означает, что, наряду с одним из антипсихотиков, в вашем случае это арипипразол, для смягчения сверхценных идей преследования и гипомании, в обязательном порядке должен назначаться один из антидепрессантов, то ли класса SSRI, то ли класса SNRI, то ли в комбинации ( эсциталопрам, сертралин, пароксетин, венлафаксин ретард, дулоксетин, милнаципран ) для смягчения депрессивных, тревожно-фобических и навязчивых симптомов, а также один из нормотимиков противосудорожного ряда для стабилизации настроения, что вы, по сути дела, и делаете.

    Что касается венлафаксина ретард, то я бы советовал вам добавить утром к 15 мг ципралекса 75 -150 мг венлафаксина ретард, продолжив актуальную терапию в том же духе. Я имею в виду приём арипипразола в дозе 15 мг и трилептала в суточной дозе 300 мг. Миртазапин в вечерней дозе 15 мг вы принимаете для углубления ночного сна и уменьшения тревоги. Так что, как вы видите, что лечение вашего сына проводится синдромологически-симптоматически в духе текущего психиатрического времени.
  • Доктор, начали вводить венлафаксин (начала я, знаю Пашины органические проблемы с 1\4 таблетки), сегодня 4ый день. Ципралекса сейчас 1 таблетка на ночь (может, все же надо было 1.5 таблетки оставить, решила, что слишком много у него препаратов). Ципралекс до 1 таблетки снизили дня 3 назад. Но депрессия и апатия сильно возросли, лежит, ничего не хочет. Вялый и разбитый, тясонливость, спит вот сейчас, хотя днем вообще он не спит. Даже четвертинка, а все равно он плохо переносит. Через 4 дня после начала, т.е уже завтра, хотела давать венлафаксин по 1\4 уже 2 раза. Пока это не ретард, так как в ретарде капсула, а как ее делить, поэтому пока в таблетках. Потом как повысим дозу, чтобы можно капсулу принимать, тогда на ретард перейдем. И так его жаль, что он так плохо себя чувствует, так еще и экзамен 24 июля, я боюсь, он будет не в состоянии его сдать чисто по самочувствию. Вчера со мной разговаривал его репетитор и говорит, что состояние Паши последние недели такое, что он не может нормально усваивать и домашнее задание не выполняет. Как бы ему помочь, что можно сделать?
    И еще - ощущение, что арипризол в должной мере не помогает (у него 15 мг). Скачка мыслей его мучает, постоянно меняются мнения, то одно решит, буквально совсем скоро разочаруется и опять поменяется мнение. И так по много раз в день, он вообще не уверен в своих мыслях, они меняются без его контроля. Ведь с этим нейролептик должен справляться? Когда он был на дозе 20 мг арипризола - акатизия сильнее беспокоила.
    И еще на ночь у него каликста 15 мг, может ее убрать? Такая смесь из лекарств. Посоветуйте, пожалуйста. Как-то ведь люди с таким состоянием выходят в ремиссию.
  • Я совершенно с вами согласен в том, что количество принимаемых Павлом препаратов, можно и нужно уменьшить. В связи с его выраженной седацией, сонливостью и вялостью, особенно в дневное время, я думаю, что миртазапин, вы можете, либо полностью убрать из лечебной схемы, либо оставить его в дозе не больше 7.5 мг. Протестируйте, пожалуйста, оба варианта: вначале уменьшение дозы миртазапина до 7.5-3.75 мг, а затем полностью прекратите его приём. И решите по состоянию Павла, нужен ли он вообще Павлу или нет.

    Все остальные препараты пока остаются в прежних дозировках. За исключение того, что вы продолжаете плавно увеличивать утреннюю дозу венлафаксина каждые 3 дня на 18.75 мг вначале до 37.5 мг, затем до 56.25 мг и затем до 75 мг, заменив после достижения дозы в 75 мг, венлафаксин в форме таблеток не пролонгированного действия, венлафаксином пролонг в капсулах в той же его дозе в 75 мг в один утренний приём.
  • Доктор, здравствуйте. Нужна снова ваша консультация. Сын не сдал экзамен, была сильная акатизия, не мог долго сидеть. Да и, конечно, он готовился слабо очень, делал по подготовке очень мало, уделял в день от силы 1 час, и иногда и вообще были дни, когда за подготовку не садился. Сейчас пойдет в колледж, чтобы год не терять и не сидеть в играх.
    У него пошло ухудшение, когда стали наращивать венлафаксин. Нарастили его до 150 мг (принимал по 1 т утром и вечером). Тревожность стала зашкаливать. Общее тревожное состояние, очень легко его взволновать, и потом долго успокоиться не может из-за ерунды. Вот пример: тут рядом с дом есть качели, и повадился он туда ходить много раз за день. И как-то подошел, а на них женщина сидит, но не качается, он попросил, раз она не качается - уступить ему, она отказала. Ну вот такой пустяк, он долго возмущался, звонил бабушке, папе, тете, со мной обсуждал, и не мог успокоиться, возмущало это его, что ему не уступили, сердце разболелось, стал пить валокордин. И таких ерундовых поводов бывает еще много. Если кто-то с ним во мнении не согласится - тоже будет переживать ни один день. Недавно пошли в торговый центр, всего лишь на 2ой этаж поднялись на эскалаторе - у него паника, он в меня вцепился, руки мокрые, сердце у него колотится. А ведь мы когда только начали принимать венлафаксин, буквально сразу на дозе 37,5 пошел мощный антитревожный эффект, он стал подниматься на 3,4,5 и так аж до 10 этажа, а сейчас снова даже на третий этаж подняться страшно, паника начинается. Почему-то сейчас совсем нет антитревожного эффекта, стали снижать венлафаксин потихоньку. Также очень сильны депрессия и апатия, пожалуй, даже апатия вышла на 1ый план. Он зачастую лежит и говорит, что у него совсем нет сил. Даже вот я хожу гулять в лес, лес от нас в 5 минутах ходьбы, зову его с собой, он не говорит, нет сил рукой пошевелить, не то, чтобы так далеко идти. Вообще вся жизнь только в квартире, максимум выйти может в ближайший магазин, который в соседнем доме или на площадку, которая прям перед домом. И постоянно грустит, что не в той стране живет, но также говорит, что постоянные метания - и тут жить жить не хочет, и понимает, что переезд очень сложен, тоже не хочет, и не может ни на чем остановиться.
    В мыслях беспорядок, и они меняются постоянно, но это у него так и было, по сути это и не проходило. Еще такое у него проявление, что когда ему грустно и тоскливо, а это, как правило утро и день, когда я на работе, он не может выносить одиночества, постоянно ему надо с кем-то разговаривать, он ждет утешения от кого-то, звонит то моей маме, то отцу, то тете, то мне и постоянно меня спрашивает - ну ты когда, ну ты скоро, я уже не могу, я целый деньжду, чтобы с тобой поговорить. Раньше, помню, он мог в мое отсутствие оставаться дома и заниматься чем-то, а сейчас как маленький. Если задержусь по какой-то причине - вообще начинается агрессия, скандал, я тебя ждал, а ты задержалась.
    Схема у него сейчас такая:
    Арипризол 10 мг (1/2 т. утром и вечер)
    Мендилекс по 1 т утром и вечером
    Венлафаксин 3/4 таблетки утром и в 15.00
    Трилептал 1 т утро и вечер
    Ципралекс 1 т вечер

    Подскажите, что можно в схеме улучшить? Особенно волнует, почему такая апатия, может, от венлафаксина пошло токсическое действие?
  • Екатерина, сложно с Павлом. Я думаю, что вам имеет смысл попробовать уменьшить дозу ципралекса до 10/5 мг через день, а венлафаксин в форме таблеток заменить венлафакином в форме ретардированных капсул в дозе 75 мг, которую вы будете принимать утром в один приём. Кроме того, я думаю, что Павлу можно арипипразол принимать не дважды в день по 5 мг, а один раз на ночь в дозе от 5 до10 мг. Соответственно мендилекс вы можете уменьшить до 1 таблетке на ночь вместе с арипипразолом. Трилептал остается в суточной дозе от 150 до 300 мг, по 75-150 мг утром и вечером.
    Пробуйте.
  • Доктор, здравствуйте.
    По вашему совету я стала давать венлафаксин в форме капсул в дозе 75 мг, принимает утром. Арипипразол принимает в дозе от 10 мг однократно (вообще пил вечером, но где-то неделю как началась бессонница, не мог заснуть раньше 4.00, а иногда 5.00 утра, я подумала, что арипризол будоражит, перенесла его прием на 11.00 утра). Мендилекс пьет 2 раза в день утром и вечером по 1 т. Но его действия мало, акатизия сильная. Хочется постоянно ходить. Трудно очень высиживать пары в колледже. И еще жалуется, что мало сил, что запредельная усталость и еле-еле на автомате едет из колледжа. Трилептал остается в дозе 225 в день. Ципралекс 10 мг.

    Где-то 5 дней я отметила повышенную возбудимость, раздражение и даже агрессию, по вечерам особенно, стал говорить возбужденно и быстро, на совершенно нейтральные темы стал выпадать в агрессию, даже думала - может, ему повышать арипризол, может, в дозе 10 мг препарат не справляется. Но последние 2 дня я агрессии и возбуждения не вижу. Настроение среднее, не такое уж и плохое, но в течение дня меняется.
    Страх высоты на лестницах и эскалаторах остается, а ведь он пьет 2 антидепрессанта.
    Навязчивые мысли средней тяжести, меняются мысли, то одно кажется интересным, то вдруг потом оно уже кажется не интересным, и порой понять понять не может, что делать, как выбирать что-то, если такая смена мыслей. Но все же эта смена мыслей раньше была более выражена и захватывала его больше по времени в день.
    Из позитивного - в колледже стал общаться с ребятами, есть потребность в общении. В колледже по знаниям оказался сильнее многих, поучает пятерки и видно, что это его радует. В то же время много ребят, которым, по его словам ничгео не интересно, мало что знают, матерятся, и это его угнетает, мало интересных собеседников, но 1-2 есть, он с ними общается. С некоторыми учителями сложились хорошие отношения. Сам ездит туда на метро, что для нас огромный сдвиг, так как вообще последние пару лет Паша вел совершенно замкнутый образ жизни и никуда почти не выезжал.

    Вопросы:
    Как повысить уровень энергии и чтобы сил было больше?
    Как справляться с акатизией? Некоторые пациенты пьет для этих целей бета-блокаторы (например, анаприлин). Мы разово пробовали, эффекта не было. Действительно ли могут помочь эти средства?
    Один знакомый врач в разговоре подал идею заменить трилептал на ламиктал? В чем могут быть их различие? Что лучше в Пашиной ситуации?
    Можно ли как -то вылечить страх высоты? На самом деле антидепрессанты пьет давно, но как в 15 лет начался этот страх, он перестал летать на самолетах, ощущает панику на эскалаторах, ни разу почти не добивались улучшения.
    Как справиться с бессонницей? Может, давать кетилепт в маленьк? Он раньше его пил, не подошел, но может для сна можно применять?

  • Екатерина,
    Как повысить уровень энергии и чтобы сил было больше?

    Горбатов: думаю, что с помощью уменьшения дозы арипипразола до 7.5-5 мг, с последующим выбором самой подходящей для Павла дозы из двух протестированных, как по антипсихотическому, так и по астенизирующему её эффекту.

    Как справляться с акатизией? Некоторые пациенты пьет для этих целей бета-блокаторы (например, анаприлин). Мы разово пробовали, эффекта не было.
    Действительно ли могут помочь эти средства?

    Горбатов: акатизия - это самый часто встречающийся побочный эффект арипипразола, поэтому, чем меньше будет его доза без потери его антипсихотического качества, тем больше шансов на то, что акатизия будет выражена намного слабей + антиакатизическое влияние акинетона. Бета- адреноблокаторы не оказывают на акатизию никакого тормозящего влияния.

    Один знакомый врач в разговоре подал идею заменить трилептал на ламиктал? В чем могут быть их различие? Что лучше в Пашиной ситуации?

    Горбатов: можно попробовать и ламотриджин, но я вам посоветовал трилептал с целью смягчения повышенной раздражительности и агрессивности у Павла, поскольку именно трилептал в этом отношении сильней ламотриджина.

    Можно ли как -то вылечить страх высоты? На самом деле антидепрессанты пьет давно, но как в 15 лет начался этот страх, он перестал летать на самолетах, ощущает панику на эскалаторах, ни разу почти не добивались улучшения.

    Горбатов: теоретически можно, но практически сложно, поскольку для этого Павлу надо будет проводить интенсивную экспозиционную терапию, что означает, что Павел должен будет с этой целью пользоваться и эскалатором, и летать самолетом.

    Как справиться с бессонницей? Может, давать кетилепт в маленьк? Он раньше его пил, не подошел, но может для сна можно применять?

    Горбатов: для улучшения ночного сна Павел может использовать любой препарат, обладающий прямым сон индуцирующим эффектом. К таковым относятся: амитриптилин в дозе 12.5-25 мг, миртазапин в дозе 7.5-15 мг, тразодон в дозе 50-75 мг, золпидем или зопиклон в их обычных дозах, кветиапин в дозе 50-75 мг, хлорпротиксен в дозе 15-30 мг, оланзапин в дозе 2.5-5 мг, причем все эти препараты принимаются вечером перед сном. Кроме того, при использовании трех последних из них вам придется прекратить принимать арипипразол, поскольку два антипсихотика вместе использовать нецелесообразно. И что также важно, все указанные мной препараты Павел должен принимать курсом не дольше 2-4 недель с целью предотвращения развития зависимости его сна от препаратов, обладающих прямым сон индуцирующим действием.
  • Доктор, нужен ваш совет. Арипризол попытались увеличить до 15 мг, так как на 10 мг в день не убирал он полностью навязчивые мысли. Акатизия была средняя. Но сейчас в дозе 15 мг акатизия очень сильная, чатсо хочется ходить, при том пьет корректор менделекс по 1 т 3 раза в день. Кажется, что менделекс не особо убирает акатизию. И вообще он стал более вялый, заторможённый, у него нет сил, он чувствует слабость, надолго не может никуда выходит, быстро устает. При увеличении арипризола до 15 мг нельзя сказать, что мыслей навязчивых стало сильно меньше, разве что ненамного. Жалуется на головокружения. Также часто не может заснуть, хотя пьет на ночь 2 таблетки мелаксена.
    Также в схеме венлафаксин в форме капсул в дозе 75 мг, принимает утром. Трилептал остается в дозе 225 в день. Ципралекс 15 мг. Настроение среднее. То хуже то лучше, меняется в течение дня. То может стать резко хорошо, то вдруг собой испортится. Бывает портится от какой-то мысли или какого-то полученного впечатления, а иногда безо всякой причины. Когда начал учиться в колледже, общался с ребятами и был этим воодушевлен, сейчас ни с кем не общается, говорит, ему с ними не интересно. Учебе идет еле-еле. По сути он не может учиться самостоятельно. Только по английскому и по истории, то есть по интересным для него предметам, ему легко усваивать информацию, он многое знает, и пока выезжает на уже накопленных знаниях, получает 4 и 5. По новым предметам, таким как экономика, информатика, там где много новой информации, сам не может разобраться, ему надо помогать, либо репетиторы либо я должна с учебного языка ему переводить на простой и понятный для него. Прочитать сложный незнакомый текст и выделить в нем суть, ключевую информацию он не может или не хочет напрягаться, не пойму. Задания сам делать не может, накопил уже кучу "хвостов". Иногда смотрю и думаю, зачем мучить его учебой, если учиться он нормально не может, а с другой стороны, он вообще ничего не умеет делать, и чем в жизни он может заниматься, непонятно. Но что положительного есть - какое-то антитревожное действие от антидепрессантов (венлафаксин, ципралекс) идет, так как он смог недавно в торговом центре подняться на 3ий этаж, хотя до этого месяца 2 назад даже при подъеме на 2ой этаж был приступ паники, а сейчас не было, хотя он помнил тот страх и думал, что тоже будет паника, но все же решил попробовать и понял, что паники нет. Еще сейчас нет агрессии, бывает небольшое раздражение, но ситуативно.
    У меня главный вопрос, как все же достичь энергичности, ощущения сил, тонуса, бодрости? Тяжело ведь жить в таком "придавленном" состоянии. Может, что-то в схеме скорректировать? Нужны ли нам 2 антидепрессанта? Необходим ли трилептал? И можно ли что-то сделать с его способностью учиться? Ведь он не глупый, клинический психолог его смотрел и говорил, что интеллект в норме, а при этом он не может учиться.
  • Екатерина и Павел, я думаю, что приём антидепрессантов ( венлафаксин в дозе 75 мг + ципралекс в дозе 15-10 мг ) Павлу необходимо продолжить дальше, также как и трилептал, в дозе 150 мг, по 75 мг утром и вечером ), поскольку они уменьшили у Павла ощущение тревоги и устранили агрессивность и раздражительность. А вот, что касается арипипразола, то я думаю, что вам имеет смысл заменить его амисульпридом, улучшенной формой сульпирида в вечерней дозе от 25 до 75 мг, протестировав в течение недели каждую из следующих его доз ( 25 мг, 50 мг, 75 мг ) с последующим определением вами его самой подходящей для Павла дозы из трех опробованных им.

    Поскольку амисульприд вызывает гиперпролактинемию, то я советую вам по возможности остановится на самой минимальной по величине, но самой максимальной по лечебному эффекту его дозе из трех испытанных Павлом и принимать её в течение 4-6 недель, с последующим перерывом в её приёма в течение 2-4 недель и возобновлением лечения ею после сделанной паузы.

    Что касается учебы в колледже. В принципе, я могу согласиться с вами по этому вопросу, но думаю всё-же о том, что было бы лучше для Павла овладеть какой-нибудь полу интеллектуальной, полу ручной специальностью и начать работать. В самом худшем варианте вы можете оформить Павлу вторую нерабочую группу инвалидности, но это на самый худой случай, если вы окончательно убедитесь в том, что Павел не сможет вообще работать.
  • Доктор, здравствуйте. Пашино состояние вызывает желание как-то скорректировать лечение. Лечение сейчас такое. Арипризол в 18.00 1 таблетка. Ципралекс 2 таб. по 10 мг в 16.00. Велаксин 1/2 таблетки утром и 1/2 - в 18.00 (кстати, таблетки оказали лучшее действие, чем капсула, действие более выраженное). Трилептал в дозе 150 мг 3/4 таблетки утром и в 21.00. 2 таблетки мелаксена на ночь (3 месяца стойкая бессонница). Но как-то зачастую мелаксин не помогает, и сын засыпает в 3-4 часа утра. Акинетон по 1 т 2 раза в день (сын жалуется на акатизию). Вообще эта схема - одна из лучших, конечно, 100% не дала облегчения, но лучше многих других. Еще месяца 2 назад сын говорил, что неплохо на ней себя чувствует. Но вот случался такой момент 2 недели назад - сын по ошибке выпил двойную доху арипризола, 2 таблетки вместо одной (не сразу, а 1 днем и 1 - вечером). Я очень испугалась, он как органик тяжело переносит повышение даже на 1/4. Но на следующий день ничего страшного не случилось, однако, через несколько дней состояние ухудшилось и таким и остается. Может, и не арипризол в двойной дозе этому причина. Мысли навязчивые усилились. Постоянно мысли - куда ему уехать жить. То во Францию, то в США, то в Монако, и так, чтобы не лететь (он панически боится перелетов), и мысли эти в голове постоянно меняются, он вообще, судя по его жалобам, не может своими мыслями управлять. Они словно внезапно в голову входят и также внезапно могут поменяться, и из-за этого у него состояние растерянности и подавленности, что все в мыслях так неожиданно меняется, что у него во внутреннем мире нет никакой стабильности. Ему тяжело от частой смены мыслей, и он не может об этом не думать, если не додумает - на душе тревожно, есть ощущение незавершенности. Он часто в себе, на чем-то то сильно сосредоточен, ему тяжело, например, сосредотачиваться на учебе. Из-за этого усилилась депрессия. Плохое настроение. Он отмечает, что более-менее нормальное настроение у него часов до 16.00, вечером настроение сильно портится.
    Однако есть и улучшения. Во-первых, когда он только начинал принимать арипризол, он стал гораздо активнее, в том числе, именно на нем стал более усидчив и вовлечен в учебе. Мы тогда так радовались, что учиться может. Сейчас это чуть снизилось, но все равно он может учиться. Потом у него уменьшился страх высоты, и он перестал вообще на эскалаторе страх испытывать. Раньше на второй этаж, держа меня за руку, еле мог подняться, а недавно на 4ый этаж понялись с ним в торговом центре, и он сказал, что не чувствует страха. Он лучше поддерживает контакт с одногруппниками, не скажу что прям дружит, но созванивается, может обратиться с вопросом, короче, общается. Еще раньше он вообще не хотел оставаться один без меня. Даже недолгое мое отсутствие выбивало его из колеи. В октябре я ушла в поход на 2 дня, и он справился, и даже не беспокоил меня звонками. На прошлой неделе я уехала в Санкт-Петербург к друзьям, меня не было 3 ночи, он, конечно, не хотел оставаться, но меня отпустил, мы с ним договорились спокойно. Если бы для него это было было непереносимо, я бы, конечно, не уехала. Я думаю, это для него был полезный опыт справляться самому. Хотя родственники меня осудили, что я бросила больного ребенка. Но я была на связи, оставила еду, продукты, деньги. Он неплохо справился.
    Нам очень не хочется менять нейролептик. Мы столько других нейролептиков попробовали, и арипризол дает наилучший эффект, но, видно, и его мало в дозе 10 мг. Мы пробовали немного поднять, до 15. Но очень усилилась апатия, вялость. Пришлось вернуть. Чтобы бы вы посоветовали, как уменьшить навязчивые мысли и депрессию? И надо ли повышать велаксин? И еще вопрос - правда ли етсь связь между депрессией и сниженным
  • Вообще, действительно, я могу с вами согласиться в том, что на приведенной вами схеме состояние Павла улучшилось, что объективно подтверждается не только вашим сообщением, но также и тем, что с октября прошлого года вы не обращались в форум.

    Думаю, что вы должны согласится с тем, что, к сожалению, заболевание Павла протекает циклично с спонтанными периодами более стабильного самочувствия, которые сменяются периодами ухудшения в его самочувствии. Вполне возможно, что Павел в настоящее время и переживает такой период ухудшения, который, с моей точки зрения, навряд ли спровоцирован однократным приёмом 20 мг арипипразола.

    В принципе вам можно ничего не менять в вашей нынешней лечебной схеме и посмотреть на то, как будут развиваться у вас дальше события.

    На самый крайний случай вы можете утром увеличить дозу венлафаксина в форме таблеток не пролонгированного действия до 75 мг. Всё остальные назначения, включая перечень принимаемых Павлом препаратов и их дозы, как мне кажется, вам менять не стоит.

    При необходимости, сообщите мне о Пашиных делах, но не раньше, чем через 7-14 дней.
  • Добрый день, доктор. Состояние Паши опять ухудшилось. Усилились навязчивые мысли, постоянная смена мыслей где ему жить, то в Америке, то в Европе, потом - нет, Европа не мое, может в России, никуда не надо переезжать, но все же тянет в Америку, но туда плыть надо, короче постоянный бег мыслей по кругу, куда переезжать. От этого хаоса мыслей усиливаться стала депрессия и подавленность, Паша сам попросить увеличить ему нейролептик (арипризол). Увеличивали очень постепенно, дошли до 3/4 утром и 1 т вечером. Сначала вроде нормально было, мысли чуть уменьшились, но все равно оставались, но стала замечать, недели через 2, что стал очень сонливый, не мог проснуться в колледж, ему к 11.30, не очень-то и рано. Стал ходить еле-еле, говорит, все тело словно тяжелое, трудно передвигать ноги, тело как будто ломает, вялость, апатия, чувствовал непреходящую усталость физическую. И усилилась акатизия, почему-то именно в обеденное время, как раз он в колледже, увеличили акинетон до 3 таблеток в день, но не очень помогало. Стали уменьшать арипризол 22 апреля, сейчас 15 мг, но пока все это не ушло (усталость, сонливость, апатия, акатизия). Однако мысли навязчивые словно увеличились, и особенно смена мыслей, он постоянно чувствует разное, сейчас так ему кажется правильно, через 10 минут по-другому, еще через полчаса снова по-другому. Например, захотел одну приставку купить, потом ему кажется неправильно, другую надо, отменил заказ, другую выбрал, потом снова кажется - неправильно, первую хочет вернуть, и постоянно вот так целый день меняются мысли, не может быть уверен ни в каком своем выборе, устает от этого сильно.
    Еще сильная депрессия. Думаю, что из-за постоянной смены мыслей. Еще его сильно угнетает, что столько лет он живёт в России и нет реальных шансов уехать, а когда ему говоришь, что надо сделать что-то для этого, он говорит, это трудно, у меня на это нет сил, я не хочу так напрягаться. Сейчас говорит состояние такое, что нет никаких желаний, ничего не хочется, апатичность и безразличие ко всему, иногда даже двигаться не хочется. А иногда бывает вдруг резко и неожиданно оживляется, говорит радостно, что настроение резко улучшилось и какое-то непродолжительное время радостен, хочет общаться, строит планы. Обычно такое изменение случается, если придет мысль, что уехать все же как-то возможно, и он приободряется, строит планы.
    На этой неделе последние 4-5 дней замечаю раздражительность, и он сам мне говорит, что его все раздражает. На совершенно незначительные вещи гневается и нетерпим бывает. По поводу тревоги - все также, по-прежнему страшно ездить на метро, подниматься на эскалаторе, не может один. Вообще не вижу действия антидепрессантов, мне кажется, нет помощи от ципралекса вместе с велаксином. Тяжело ему одному оставаться дома, когда наплыв мыслей и не с кем поговорить - прям еле это может выносить, обязательно ему надо с кем-то поговорить, после этого становится легче. Если я занята долго, и не могу ему уделить внимание, когда ему плохо, может сорваться и обвинять, кричать, что ему плохо, а я не могу с ним в данный момент разговаривать.
    Схема у него сейчас такая:
    арипризол 15 мг
    ципралекс 10 мг 2 капсулы в день
    велаксин 3/4 2 раза в день (поднимали до 1 т утром и 3/4 вечером, но видя его раздражительность, снизила вчера до 3/4 2 раза в день)
    мексидол 2 т утром и вечером
    трилептал 3/4 2 раза в день
    акинетон 2-3 таблетки в день

    Как нам и что можно предпринять, если мы не можем дать нормальную, адекватную его возрасту дозу арипризола, а та доза, которую давать можем, не избавляет полностью от навязчивостей? Как быть с антидепрессантами?
    Вообще читала на форуме, что арипризол не подходит тем, у кого в структуре заболевания сильно выражена тревога и что может ее усиливать. Еще писали некоторые пациенты, что велаксин может тоже активировать и усиливать тревогу и раздражительность. Так ли это? Некоторые хвалят зелаксеру, пишут, что она сильнее действует, чем арипризол и что на ней почти нет акатизии. Это так? Может, нам перейти на нее? Давать ли арипризол и зелаксеру 1 или 2 раза в день? Правильно ли давать велаксин 2 раза в день (читала, что у него очень короткий период полувыведения, и что его пьют 3-4 раза в день).
    Буду благодарна за ваши рекомендации.
    Екатерина
  • Вы знаете Екатерина, я думаю, что, в связи с обострением навязчивых мыслей у Павла, ему имеет смысл полностью прекратить приём венлафаксина ретард, продолжив лечение одним эсциталопрамом в суточной дозе от 25 до 30 мг. С этой же целью замените арипипразол рисперидоном в вечерней дозе 1 мг, не больше, продолжив прикрытие акинетоном в его нынешней суточной дозе. Так, как у Павла довольно часто присутствует повышенная раздражительность и агрессивность, то я думаю, что в период их усиления суточную дозу трилептала вы можете доводить до 300-600 мг, по 150-300 мг утром и вечером и после уменьшения их интенсивности уменьшать до 150 мг, по 75 мг утром и вечером.
    Мексидол оставьте на усмотрение вашего лечащего врача. Я ноотропы не использую в своей лечебной практике и поэтому не имею опыта их применения.
  • Уважаемый доктор, у нас давняя и не очень успешная история с рисполептом. Пили его несколько раз. До нужной дозы так и не поднялись. Пили в каплях. Максимально что смогли поднять по 1,5 мг утром и вечером (т.е. в итоге 3 мг), но была совершенно дикая сонливость на такой дозе (он спал почти до 6 вечера, учиться в школе было невозможно). И на такой дозе он не убирал навязчивости. И вес набрал плюс 10 кг. Последний раз закончили пить рисполепт в декабре 2018 года, но тогда вообще никакого действия не было, не заработал. Поэтому с него ушли. Вообще именно на арипризоле он впервые стал настолько активным, что стадл учиться. Выросли тонус и концентрация внимания, особенно такой эффект был в начале приема. Я бы сейчас не рискнула менять арипризол, пробовали и зипрексу, и солиан, и инвегу, и сероквель, и еще много каких нейролептиков. Мы вычитали, что у аналога арипризола - зелаксеры не так выражено побочное действие в виде акатизии. Это правда? Мы перешли вот дня 3 как на зелаксеру. Но также я читала, что зелаксера действует сильнее арипризола в той же дозе. То что я вижу, при переходе очень стал сонливый - спит второй день почти весь день и вялый. Еще мы когда пили арипризол, пили его в 2 приема - утром 1/2 и вечером 1 т (от дозы 10 мг). А сейчас даю зелаксеру в один утренний прием 1 т 15 мг. Равноценны ли 15 мг зелаксеры 15 мг арипризола, не стоит ли снижать дозу?
    Вы пишете снижать велаксин, а как? Можете схему снижения расписать? Я читала, что с него сходят больные очень тяжело и мучительно.
    Еще мы тут заезжали в психоневрологический диспансер за лекарствами, коротко переговорили с лечащим врачом. Врачи там такие, что не вникают совершенно, говорят скажите что выписать - выпишем, но совершенно не пытаются разобраться. Но он поговорив совсем коротко, сказал, заменить трилептал на сидалит (я так понимаю, такой совет дал потому, что вроде как этот препарат убирает навязчивости). Подскажите, каково ваше мнение насчет этого препарата и в сравнении с трилепталом)?
    Сейчас у Паши ушла агрессия и раздражительность, фон спокойный, но преобладает пониженное депрессивное настроение, что не может жить в России, а уехать так сложно, это - основная тема пеодавленности. Акатизия пока также выражена. Ну и мысли постоянно меняются.
  • Екатреина, что я могу вам сказать. Зелаксера - это тот же самый арипипразол, только производится она другим производителем. Если и продолжать вам приём арипипразола, то в дозе 10 -15 мг и исключительно в один вечерний приём, а не дважды в день. Вообще вы должны варьировать дозы антипсихотиков согласно состояния Павла. Если сейчас на 15 мг зелаксеры Павел сонлив, доза арипипразола должна быть уменьшена или приниматься только вечером. Попробуйте сделать так. Резервным антипсихотиком у Павла остается тиаприд в вечерней дозе 25-50 мг. Причем также в один вечерний приём.

    Почему я посоветовал вам убрать венлафаксин, а дозу селектры увеличить ? Потому, что ведущим симптомом у Павла являются навязчивые сомнения. С той же целью я посоветовал вам заменить арипипразол рисперидоном в дозе не более 1-1.5 мг, а сейчас советую вам протестировать тиаприд. Эти два антипсихотика лучше всего пригодны для уменьшения выраженности навязчивостей, особенно в комбинации с эсциталопрамом в его суточной дозе выше 20 мг. Что касается нормотимиков, то трилептал я рекомендую Павлу исключительно для нейтрализации агрессивности и раздражительности. Рекомендованный вам литий карбонат в основном используется при БАР и лечение им требует контроля за содержанием лития в крови, которое должно лежать в пределах от 0.6 до 0.7, максимум, 0.8 ммоль/литр. От концентрации лития в крови будет зависеть и суточная доза седалита. Я не думаю, что предложение вашего лечащего врача-психиатра имеет смысл.

    Как совершить прекращение приёма венлафаксина ? Уменьшайте раз в неделю его суточную дозу, принимаемую дважды в день на 37.5 -18.25 мг, при необходимости сохранив приём 37.5 мг в один утренний приём. В этой дозе венлафаксин оказывает преимущественно серотонэргический эффект.

    Вообще, Екатерина, вы можете всегда быстро реагировать на изменения в состоянии Павла, уменьшая или увеличивая соответственно суточную дозу того или другого препарата, адаптируя её к состоянию. Кроме того, антипсихотики лучше принимать в один вечерний приём, а селектру в один утренний. Трилептал дважды в день.