Начало Лечение у доктора

Oтзывы пользователей

Скайп

Добрый, отзывчивый, профессиональный, неравнодушный, понимающий. Последнее уж очень важно для нас , больных депрессией,…

четыре года назад

Скайп

Беседа длилась более чем три часа, все вопросы решены. Большое спасибо за вашу работу. Храни вас бог.

четыре года назад

Скайп

Спасибо большое, доктор! Скайп - консультация длилась 4 часа, доктор все подробно расспросил, выслушал, назначил лечени…

четыре года назад

 

Д-р Горбатов - основатель кибер психиатрии в Рунете!
с октября 2000 года консультации в PalTalk, а с 2003 года в Skype

 

Корректировка лечения

Бесплатная консультация психиатра

Доктор, добрый день. Мы с сыном проходили у вас большую скайп-консультацию около 10 ней назад. Сыну 20 лет, вы ему поставили шизофреноподобное расстройство на органическом фоне. Мы из Москвы, надеюсь, вы его вспомните. Он сейчас принимает арипризол 20 мг (уже 5 недель в такой дозе), ципралекс 10 мг (1 неделю), каликсту на ночь 1/2 таблетки (15 мг., примерно месяц), трилептал (300 мг - в таком дозе 3 дня, а до этого недели принимал трилиптал 150 мг в сутки). Арипризол сначала активировал, появились силы, стал выходить гулять, стал лучше готовиться к экзамену, а сейчас часто ощущает слабость, занятия с репетитором стали давать сложнее, тяжело усидеть, хочется ходить, сильно стал уставать. Настроение в течение в течение дня тоже меняется, то приподнятость, говорит, удалось мысли навязчивые прогнать, то потом опять мысли им завладеют и он в них сидит, не может никак отвлечься. Любое увлеченное со временем перерастает в навязчивое, это он сам говорит. Сначала ему кажется, что это адекватное увлечение, но потом он полностью завладевают им, вытесняя все другое, и он уже не может избавится от мыслей о нем, чувствую тягостность. Увлечения такие, например, крестовые походы на Ближний восток, какие-то определенные исторические периоды, читает все про это, говорит только об этом. По-прежнему ощущает, что тяжело ему жить в России, говорит, здесь все чужое, что ему чужд наш менталитет, боится преследований за убеждения, но это сейчас в умеренном выражении, бывал этот и посильнее. Но периодически смотрит на эту тему всякие ролики, кого посадили или кого преследуют. После такого просмотра надолго погружается в мрачное настроение. Подскажите, как вы считаете, текущая схема может помочь? Скоро экзамен, мы переживаем, ведь состояние не дает нормально сосредоточиться и вообще мешает нормальной жизни. Что может ему помочь? Ремиссии вообще никогда у него не было.
Екатерина

Комментарии

  • Екатерина, я думаю, что вам имеет смысл уменьшить дозу арипипразола до 15 мг ( для уменьшения выраженности акатизии ), дозу ципралекса довести до 15 -20 мг ( для уменьшения выраженности навязчивостей ), миртазапин оставить для сна и уменьшения выраженности навязчиво-бредовых идей преследования со стороны ФСБ в дозе 15-22.5 -30 мг, а дозу трилептала, либо оставить в 300 мг, по 150 мг утром и вечером, либо протестировать следующие его суточные дозы в 375, 450, 525 и 600 мг в два суточных приёма с последующим выбором его самой оптимальной для сына дозы из всех опробованных вами. Трилептал, по идее, должен стабилизировать настроение и уменьшить его перепады.

    К сожалению, полного выздоровления вам ожидать не приходится, но достижение более-менее нормального и стабильного самочувствия вполне реально и возможно.

    В любом случае, вы должны правильно выбрать будущую профессию сыну, не обязательно связанную с высшим образованием. Главное, чтобы она ему была по душе, выполнима в любом его состоянии и приносила какой -то заработок для поддержания жизни.
  • ЕКАТЕРИНА пишет ГОРБАТОВУ 15 июня в 14;14:

    Доктор, здравствуйте. Мы у вас лечимся, надеюсь, вам доступна история переписки. Согласно вашим рекомендациям мы снизили арипризол до 15 (утром 5 и вечером - 10 мг). Ципралекс уже дня 4 как пьет по 15 мг. Мендилекс 1 т утром и вечером. На ночь каликста 15 мг (1/2 таблетки). И нормотимик трилептал 300 мг (по 150 утром и вечером). Сильное депрессивное состояние. Мысль что он никогда не уедет в Америку, что это очень трудно, а в России жить ему плохо. Вот такая канва. Но настроение стало определенно хуже.
    Дело в том, что до того, как мы к вам обратились недели 2 назад, нас консультировал другой врач. На тот момент Паша пил ципралекс 20 мг при остальном таком же лечении (только трилептала не было). Врач сказал, что ципралекс - очень слабый препарат, и вы его снимите, и начните пить каликсту. Мы ципралекс убрали, а когда ввели каликсту, то на дозе 30 мг (1 таблетка) начались сильные раздражительность и постоянное сексуальное желание, он у него таким сильным не было никогда и ему мешало, он говорил, все время ощущал возбуждение и вообще не мог ни на чем сосредоточиться. Я сказала врачу об этом, а он говорит - такого быть не может. Но мы все же самовольно каликсту снизили до 15 мг, и это все ушло (возбуждение). А вы сказали вернуться ципралекс, и вот у меня ощущение, что вернувшийся ципралекс не заработал. Настроение подавленное, говорит, что вообще бы лежал, ничего не хочется, даже тяжело элементарные действия делать. Вялость, слабость. Страхи остаются (страх подниматься по лестницу выше 2го этажа, возникают панические реакции). Но вообще и даже тогда, когда рисполепт был 20 мг и настроение было лучше, все равно панические атаки и страхи полностью не проходили, он никогда полностью тревогу не снимал. Как нам все-таки с антидепрессантом? Что посоветуете?
    Акатизия пока остается, 1 час с репетитором еле может высидеть. Скачки мыслей остаются, то ему одно кажется правильным то совершенно противоположное, из-за этого появляется недоверие собственным мыслям, все время его эмоции и мысли о чем-то меняются, по многу раз в день. И еще я заметила новое у него в поведении - у него появилась жажда общения, он постоянно хочет с кем -то общаться. Раньше он сидел себе в своих мыслей и все. А сейчас он то бабушке позвонит, то папе, то его сестре, то с психологом поговорит, то мне жалуется, что ему говорить не с кем (я днем работаю и не могу днем подолгу разговаривать). Но мысли навязчивые и страх преследования как-будто стал менее выраженным. Больше всего на первый план вышли именно депрессивное подавленное настроение и вялость, утомляемость.
  • Екатерина, вы знаете, что и повышенная сексуальная тяга с раздражительностью ( на дозе 30 мг миртазапина начались сильные раздражительность и постоянное сексуальное желание, оно у него таким сильным не было никогда и ему мешало, он говорил, все время ощущал возбуждение и вообще не мог ни на чем сосредоточиться ) на миртазапине, и повышенное стремление к общению и неспособность сосредоточится на одной мысли на эсциталопраме ( скачки мыслей остаются, то ему одно кажется правильным, то совершенно противоположное, из-за этого появляется недоверие собственным мыслям, все время его эмоции и мысли о чем-то меняются, по многу раз в день. И еще я заметила новое у него в поведении - у него появилась жажда общения, он постоянно хочет с кем -то общаться. Раньше он сидел себе в своих мыслях и все. А сейчас он, то бабушке позвонит, то папе, то его сестре, то с психологом поговорит, то мне жалуется, что ему говорить не с кем - я днем работаю и не могу днем подолгу разговаривать-), а оба препарата относятся к классу антидепрессантов, очень подозрительны на то, что оба этих препарата продуцируют симптомы, типичные для маниакального спектра.

    Одновременное существование с вышеописанными симптомами выраженных депрессивных признаков ( настроение подавленное, говорит, что вообще бы лежал, ничего не хочется, даже тяжело элементарные действия делать. Вялость, слабость. Страхи остаются - страх подниматься по лестницу выше 2-го этажа, возникают панические реакции - ) позволяет мне предположить, а не страдает ли ваш сын к тому же коморбидно и биполярным аффективным расстройством в смешанной форме.

    Если это верно, что антидепрессанты провоцируют возникновение у вашего сына симптомов типичных для мании, одновременно мало влияя на выраженность симптомов депрессивного спектра, то нам надо хорошо подумать о том, а не нужно ли вам полностью отказаться от использования антидепрессантов и сделать акцент на использовании нормотимиков, как антиконвульсивногот ряда ( трилептал, ламотриджин, вальпроат натрия ), так и нормотимиков нейролептического ряда ( арипирпразол ) ?

    Как видите, вопросов больше, чем ответов на них.

    PS: Eкатерина, пожалуйста, пишите всегда свои сообщения в этом топике.
  • Доктор, добрый день!
    У Паши нет, по моему мнению, биполярного аффективного расстройства в смешанной форме. Вот сколько наблюдаю за ним, но мании нет, да, он стал больше общаться, но я бы не сказала, что в каком -то повышенно возбужденной манере общается. Просто потребность в общении стала больше. На дозе 30 мг миртазапина начались сильные раздражительность и постоянное сексуальное желание. Но на ципралексе нет такого (ни раздражительность не повышалась, ни сексуальное желание). Я считаю такое только наблюдается на миртазапине.
    Состояние у Паши сейчас не очень хорошее. Жалуется на постоянную смену мыслей (по многу раз в день) и настроение скачет. Он все время навязчиво думает, в какую страну поехать. И, например, то ему кажется, что очень сложно ему будет в Америке, так как он хочет жить в деревне, а там без машины нереально, а водить он не хочет, и тогда строение резко падает, а потом вдруг приходит мысль, что он может найти выход, может, будет использовать такси, и тогда воодушевление снова и настроение улучшается, и так постоянно, он говорит, что ни на минуту не может от этих мыслей отвлечься. Или в политике тоже то одного лидера выберет, потом разочаруется, то другого, то третьего, и постоянно мучается - этого выбрать, или другого, и вдруг ему покажется, что он правильно выбрал и чувствует радость, потом через несколько часов, нет, неправильно, и короче постоянно эти мысли крутятся и настроение скачет. Сейчас у него арипризол 15 мг, ципралекс 15 мг, каликста 15 и менделекс 2 таблетки утром и вечером, и трилептал 300. Ципралекс, когда мы его вернули после первой вашей консультации, я думаю, не заработал. И еще высокая тревожность: вчера когда мысли были сильные, был страх преследования, прочитал про какого-то политика-коммуниста, стал боятся, что он станет президентом (потом что прочитал что у того политика есть такие амбиции), стал чувствовать опасность, подскочило давление, появилось учащенное сердцебиение, вспотели ладони. На лестнице тоже страх подниматься, раньше еще пару месяцев назад мог даже на 4 этаж подняться, а сейчас еле на 3ий и очень страшно, чувствует приступ паники. Вообще на первый план план выходит сейчас тревога и скачки настроения и мыслей. Вы знаете, я думаю про венлафаксин. Знаю, что он хорошо против тревоги помогает многим. А вы его в практике использовали? Могли бы нам рекомендовать? Но вопрос в том, что у Паши 24 июля экзамен. И он порой так плохо заходит на препарат, побочки вылезают, я бы перед экзаменом не рисковала. Вдруг еще хуже станет. В отзывах о начале приема венлафаксина многие пишут, что он вызывает сильную сонливость, перед экзаменом ему такого бы не надо. Подскажите, что вы думаете по поводу корректировки схемы, про венлафаксин, и вообще п
  • Страдает ли Павел органическим шизофреноформным расстройством или же органическим БАР не имеет большого значения и знаете почему ? Потому, что ген шизофрении может вызвать одновременно симптомы БАР, депрессии, навязчивого расстройства, аутизма, синдрома дефицита внимания и гиперактивности и тревоги.

    А в клинической картине заболевания Павла я нахожу в большей или меньшей степени выраженности вкрапления симптомов типичных для шизофрении ( сверхценные идеи преследования, если не сказать бреда преследования ), депрессии, гипомании, навязчивого расстройства, синдрома дефицита внимания и гиперактивности, тревожного расстройства, аутизма. Говоря иными словами, нет типичных только для одной из упомянутых мной нозологических форм душевных заболеваний симптомов, а их смесь.

    Таким образом, несмотря на то, что классификация душевных расстройств в DSM-V и в МКБ-10 построена по нозологическому принципу, в последнее время всё большее число психиатров склоняется в пользу полисимптомности и полигенетичности психических расстройств. Таким образом, классификациям душевных расстройств, базирующимся на нозологическом принципе угрожает крах.

    В плане лечения это означает, что терапия таких полисиндромологических душевных заболеваний строится по синдромологическому принципу.

    В случае Павла, это означает, что, наряду с одним из антипсихотиков, в вашем случае это арипипразол, для смягчения сверхценных идей преследования и гипомании, в обязательном порядке должен назначаться один из антидепрессантов, то ли класса SSRI, то ли класса SNRI, то ли в комбинации ( эсциталопрам, сертралин, пароксетин, венлафаксин ретард, дулоксетин, милнаципран ) для смягчения депрессивных, тревожно-фобических и навязчивых симптомов, а также один из нормотимиков противосудорожного ряда для стабилизации настроения, что вы, по сути дела, и делаете.

    Что касается венлафаксина ретард, то я бы советовал вам добавить утром к 15 мг ципралекса 75 -150 мг венлафаксина ретард, продолжив актуальную терапию в том же духе. Я имею в виду приём арипипразола в дозе 15 мг и трилептала в суточной дозе 300 мг. Миртазапин в вечерней дозе 15 мг вы принимаете для углубления ночного сна и уменьшения тревоги. Так что, как вы видите, что лечение вашего сына проводится синдромологически-симптоматически в духе текущего психиатрического времени.
  • Доктор, начали вводить венлафаксин (начала я, знаю Пашины органические проблемы с 1\4 таблетки), сегодня 4ый день. Ципралекса сейчас 1 таблетка на ночь (может, все же надо было 1.5 таблетки оставить, решила, что слишком много у него препаратов). Ципралекс до 1 таблетки снизили дня 3 назад. Но депрессия и апатия сильно возросли, лежит, ничего не хочет. Вялый и разбитый, тясонливость, спит вот сейчас, хотя днем вообще он не спит. Даже четвертинка, а все равно он плохо переносит. Через 4 дня после начала, т.е уже завтра, хотела давать венлафаксин по 1\4 уже 2 раза. Пока это не ретард, так как в ретарде капсула, а как ее делить, поэтому пока в таблетках. Потом как повысим дозу, чтобы можно капсулу принимать, тогда на ретард перейдем. И так его жаль, что он так плохо себя чувствует, так еще и экзамен 24 июля, я боюсь, он будет не в состоянии его сдать чисто по самочувствию. Вчера со мной разговаривал его репетитор и говорит, что состояние Паши последние недели такое, что он не может нормально усваивать и домашнее задание не выполняет. Как бы ему помочь, что можно сделать?
    И еще - ощущение, что арипризол в должной мере не помогает (у него 15 мг). Скачка мыслей его мучает, постоянно меняются мнения, то одно решит, буквально совсем скоро разочаруется и опять поменяется мнение. И так по много раз в день, он вообще не уверен в своих мыслях, они меняются без его контроля. Ведь с этим нейролептик должен справляться? Когда он был на дозе 20 мг арипризола - акатизия сильнее беспокоила.
    И еще на ночь у него каликста 15 мг, может ее убрать? Такая смесь из лекарств. Посоветуйте, пожалуйста. Как-то ведь люди с таким состоянием выходят в ремиссию.
  • Я совершенно с вами согласен в том, что количество принимаемых Павлом препаратов, можно и нужно уменьшить. В связи с его выраженной седацией, сонливостью и вялостью, особенно в дневное время, я думаю, что миртазапин, вы можете, либо полностью убрать из лечебной схемы, либо оставить его в дозе не больше 7.5 мг. Протестируйте, пожалуйста, оба варианта: вначале уменьшение дозы миртазапина до 7.5-3.75 мг, а затем полностью прекратите его приём. И решите по состоянию Павла, нужен ли он вообще Павлу или нет.

    Все остальные препараты пока остаются в прежних дозировках. За исключение того, что вы продолжаете плавно увеличивать утреннюю дозу венлафаксина каждые 3 дня на 18.75 мг вначале до 37.5 мг, затем до 56.25 мг и затем до 75 мг, заменив после достижения дозы в 75 мг, венлафаксин в форме таблеток не пролонгированного действия, венлафаксином пролонг в капсулах в той же его дозе в 75 мг в один утренний приём.
Войдите или Зарегистрируйтесь чтобы комментировать.