Окр, лечение и диагностика!

Dmitru001

Здравствуйте Доктор, нужен ваш совет. Со вчерашнего дня принимаю депакин хроно 2000мг, 1000мг/утро и 1000мг/вечер ( плавно доходили до этой максимальной дозы) и принимаю оланзапин 5мг. Ещё принимаю эглонил в капсулах по 50мг,две капсулы утром, его принимаем от депрессии( он не плохо влияет на настроение, по крайней мере так он действует на меня, и ещё убирает тревогу). В плане возбуждения/бодрости стало полегче при переходе с карбамазепина на депакин. Но вот когда ещё был на карбамазепине, решили добавить золофт из за сниженного настроения, 25мг утром и даже в этой дозировке золофт вызывал сильное возбуждение. И вот основной вопрос какой антидепрессант можно включить в эту схему что бы он не вызывал возбуждение??? и желательно ещё снимал тревогу?

Др_Горбатов

По идее, под прикрытием вальпроата натрия в суточной дозе 2000 мг, оланзапина в вечерней дозе 5 мг и сульпирида в утренней дозе 100 мг, вы можете добавить к ним один из антидепрессантов, например, эсциталопрам в утренней дозе в 2.5 мг или же, что с моей точки зрения будет лучше, заменить 100 мг сульпирида утренним приёмом 0.5-1 мг флуанксола.

В указанных мной дозах этот антипсихотик действует антидепрессивно.

Dmitru001

Здравствуйте Доктор, и снова нужна ваша консультация. На данный момент принимаю депакин хроно 1500мг
(750мг утро и 750мг вечер), и оланзапин 15 мг ( 5 мг в обед и 10 мг вечером). Раздражительности нету, сильного возбуждения тоже нету. Но я нахожусь в постоянной бодрости, сонливости в течении дня вообще нету. Оланзапин в дозе 5 мг которые я пью в обед вообще не замечаю, как будто и не выпил. Но вот момент если я выпью кофе( обычное ) то у меня начинается сильное возбуждение и раздражительность. Это всё наверное из за моего сильного возбуждения? Веть доза оланзапина и депакина приличная, а бодрость всё остается и остается. А вечером когда пью 10 мг оланзапина небольшая сонливость наступает только часа через два и я ложусь спать. Как вы прокоментируете мою ситуацию? За ранее спасибо.

Др_Горбатов

С моей точки зрения, вы сейчас достигли самого оптимального варианта вашего возможного душевного состояния. Бодрость, не достигающая маниакального уровня, да ещё и в дневное время - это же совсем неплохо. Ночью вы худо-бедно спите. Молодому здоровому человеку вообще не надо спать днем, почему вы жалеете о том, что у вас нет дневной сонливости, мне не совсем понятно. Принимать кофе вам не стоит из-за его возбуждающего на вас действия и попробуйте увеличить дневную дозу оланзапина до 7.5 - 10 мг.

Dmitru001

Здравствуйте Доктор, и снова нужна ваша консультация. Подскажите, такие симптомы как агрессия, раздражительность, нервозность лучше лечиться нейролептиками или же противосудорожными препаратами ( к примеру: депакин хроно, финлепсин) ? Просто в моём случае мне больше помог нейролептик ( оланзапин ) . И в плане возбуждения мне больше подошол оланзапин, но депакин тоже немного помогает. Как вы это прокоментируете? И последний вопрос, через сколько начинает действовать депакин после его приема? За ранее спасибо!

Др_Горбатов

Оба препарата, и вальпроат натрия, и оланзапин обладают нормотимическим эффектом, убирая повышенную раздражительность, агрессивность и ассоциированную с ними нервозность.
В комбинации их лечебный эффект сильней, чем в отдельности. Если говорить о выраженности нормотимического эффекта, то несомненно, что он у оланзапина сильней, чем у депакина хроно.

Максимальная концентрация вальпроевой кислоты в сыворотке крови достигается через 6-8 часов после её приёма, период полувыведения равен 18 часам.

Dmitru001

Здравствуйте Доктор. Схема такая. Утро: 20 мг паксила ( от тревоги, депрессии и навязчивого расстройства, именно по поводу ОКР я к вам и оброщался почти два года назад ) и депакин хроно 750мг. Обед: 5 мг эглонила. Вечер: депакин хроно 750 мг. На ночь: 7,5 мг эглонила. Пытались с врачом уменьшить депакин на 250 мг, появилась стойкая раздражительность, агрессивность, нервозность и неусидчивость ( мании/гипомании не какой не было). Пытались увеличить паксил плавно до 30 мг , что бы полегче было с навязчивым расстройством, и опять раздражительность, агрессивность, неусидчивость. ( мании не наблюдалось ) В принципе 20 мг паксила не плохо справляеться с ОКР для меня. Пытались ещё уменьшить эголанзу на 2,5 мг тоже не удачно: раздражительность, неусидчивость. Вопрос, почему так? И сколько времени можно быть на депакине? И главный вопрос откуда у меня появилась такие симптомы как повышенное возбуждение, раздражительность, агрессивность, неусидчивость неужели из за максимальных доз паксила? Ведь я с 20 лет страдал только ОКР. Да и мой врач говарит что никаким баром сдесь и не пахнет. Бывало такое в вашей практике? А так сейчас на указанных мной препаратах и их доз состояние нормальное

Др_Горбатов

А как объясняет ваш доктор повышенное возбуждение, раздражительность, агрессивность, неусидчивость, если это не смешанное состояние в рамках БАР ?
Только одним навязчивым расстройством ?
Но это не типично для него. Скажем так, что с моей точки зрения, говорить у вас о том, что вы страдаете чистым навязчивым расстройством нельзя. Уж больно полиморфна у вас клиника вашего заболевания.

Вообще, с моей точки зрения, вам имеет смысл хоть один раз госпитализироваться в психиатрическую больницу с целью проведения диагностики вашего заболевания. А то мы с вами, я имею, в первую очередь, в виду себя самого, лечим вас, а точно сказать от чего лечим, до сих пор и не знаем.
Мне было бы интересно узнать мнение всех ваших прежних и нынешних лечащих докторов, о диагнозе вашего заболевания. Причем, без всяких упоминаний о мифическом неврозе или чистом навязчивом расстройстве, поскольку неврозов не существует вообще, а клиника вашего навязчивого расстройства не совсем типична для такового.

Обычно чистые навязчивые расстройства лечатся исключительно одним из антидепрессантов класса SSRI, преимущественно эсциталопрамом, флувоксамином и пароксетином без всяких добавлений нормотимиков и антипсихотиков.

Медикаментозная триада: антидепрессант, антипсихотик и стабилизатор настроения типична для БАР или биполярной депрессии.

Думаю, что пора уже разобраться с диагнозом или диагнозами вашего заболевания. Для этого необходимо проведение психиатрического консилиума.

Dmitru001

Здравствуйте доктор. Мнение моих врачей таково. Мой самый первый врач ( психотерапевт) у которого я лечился год и девять месяцов выставляла диагноз обычное навязчевое расстройство. Мой второй врач у которого я лечился почти год, и в это же время я консультировался у вас и вы мне оба выстовляли диагноз навязчевое расстройство. И у этого врача под конец года лечения всё и начилось. В плане сильной раздражительности, агрессивности, повышенного возбуждения, неусидчивости, и немного предурковатого-веселого настроения. А потом она взяла и отказалась от меня. Мне пришлось искать другого врача, и я нашол. Мой третий врач у которого я пробыл всего пол года, объяснила моё состояние тем. Что меня расскачали антидепрессантами и всё. Я у неё спрашиваю это как, она говарит что очень большие дозы и длительное время приёма антидепрессантов и всё. Потом мне пришлось искать другого врача. И вот теперь я лечусь у четвертого врача, уже восемь месяцов. Я особо про диагноз не спрашивал, но она говарит что у меня смешанное расстройство, вроде так. Но по ночалу она говарила что моё состояние до бара не дотягивает. Вот как то так.

Др_Горбатов

Дмитру, вот это ваше описание: " В плане сильной раздражительности, агрессивности, повышенного возбуждения, неусидчивости, и немного придурковато-веселого настроения " очень подходит под понятие гипомании.

Что касается диагноза " смешанное расстройство ", то такого не существует. Другое дело, БАР, смешанного типа, или депрессия смешанная с тревогой, или, на худой конец, например, депрессия коморбидно с соматоформным или личностным расстройством.

Я не утверждаю того, что вы страдаете БАР смешанного типа, но говорить о том, что вы страдаете чистым навязчивым расстройством я также не могу. Хотя, как я уже вам об этом писал, что медикаментозная триада: антидепрессант, антипсихотик и нормотимик используется чаще всего при двух-трех заболевания: БАР любого типа, включая и циклотимию, эмоционально-нестабильное личностное расстройство пограничного типа или а качестве аугментаторов при терапия резистентных формах депрессивных расстройств.

Уточните, пожалуйста, у вашего нынешнего доктора, какое заболевания или какие заболевания конкретно она имела в виду, обозначив ваше " смешанным расстройством ".

Dmitru001

Здравствуйте Доктор. А давайте мы с вами проведем беседу в скайпе? Только базовую ( полную ), а то за час мы с вами точно не уложимся. Только у меня график работы на данный момент тяжелый, 12 часов работаю потом сутки отдыхаю, потом опять всё повторяеться. На следующей недели в понедельник скорее всего. Как вам такое предложение?

Др_Горбатов

Мне подходит любое ваше предложение. Как только будете готовы к проведению беседы ( будете иметь свободное время, активируете беседу, ) напишите мне в переписку и мы с вами договоримся о дате и времени проведения беседы в скайпе.

Dmitru001

Здравствуйте Доктор. В ближайшее время свяжусь с вами в скайпе, а пока в крации изложу моё лечение у моего последнего врача. У неё я начел лечиться с декабря 2017 года. С января месяца мы начели плавно переходить с финлепсина на депакин хроно. Эголанза при этом была 12,5-15мг. Мы начели постепено повышать депакин и довели до 2000мг и в это же время снижали эголанзу до 5 мг, но это было не совсем удачно. И мы снизили депакин до 1500 ( разницу между 2000 мг и 1500мг я не заметил. В это же время мы начели повышать эголанзу до 15 мг и это оказалось самым оптимальным вариантом. И месяца три мы просидели на этой схеме. Потом всё чаще стала беспокоить: тревога, депрессия и навязчивости. И мы решили потихоньку вводить паксил, начели с 1/4 и дошли до 20мг. Стало намного легче в плане снижения тревоги, улучшилось настроение и самое главное получше стало с навязчевым расстройством. За всё время пока я на депакине у меня ни разу не было мании, плохое настроение было мании не было. Была возбужденность за это время, но тоже без мании. Даже легкой мании не было. Но потихоньку возбужденность ушла. Но помимо возбужденности беспокоила неусидчивость. Сейчас и с неусидчивостью стало лучше чем в начале года. Но недавно я решил снизить эголанзу из за усталости, вялости, слабости ( но не сонливости) в итоги получил лишь стойкую раздражительность и легкую агрессивность, вернул всё обратно. У меня есть точно ОКР который протекает с тревогой и плохим настроением, он у меня точно с 20 лет, а сейчас мне 26. Правдо я лечиться начел только в 23 года. А бывает такое что ОКР протекает ещё с каким то заболеванием? Правдо когда у меня наченался ОКР в 20 лет, у меня тоже была раздражительность, но она была как нервное истощение. Но потом раздражительность ушла. Ну вот пока так

Др_Горбатов

То, что в период проведения, описываемого вами лечения, у вас не было ни мании, ни гипомании, это не столько заслуга вальпроевой кислоты, как оланзапина, что, кстати, подтверждается и тем фактом, что на фоне уменьшения вами дозы антипсихотика у вас возросли или появились " стойкая раздражительность и легкая агрессивность ", которые я могу обозначить, как проявления гипоманиакальности.

Несомненно, что коморбидно могут существовать несколько самостоятельных душевных заболеваний. Кстати, для навязчивых расстройств не типичны раздражительность и агрессивность.

Но с другой стороны, в рамках БАР и особенно в его депрессивной фазе могут иметь место навязчивости, иногда граничащие с бредовыми представлениями, как это было у вас.

Так что, я пока затрудняюсь точно сказать вам, существуют ли у вас:

а) мягкая форма шизофрении с псевдо навязчивым синдромом;

б) чистое навязчивое расстройство;

в) БАР II

или же коморбидно БАР и навязчивое расстройство.

Dmitru001, я подумал вот о чем, не надо вам инвестировать в беседу в скайпе, а, в случае, появления у вас симптомов, подозрительных на проявления гипомании, звоните мне в скайпе под лозунгом SOS без всякого оформления беседы.

Dmitru001

Здравствуйте. А вот препарат флюаксол может снять возбуждение, нервозность, успокоить придать небольшой седации, и если да то в какой дозировке? Просто читая инструкцию там написано что до 3мг он имеет активирующий компонент, так? Пью 0,75 мг/сут врач говорит что должен снять все симптомы которые я вам написал, но чего то незаметно. Правда пью третий день только. В инструкции одно, врач говорит другое. Ваше мнение???

Др_Горбатов

То, что пишут в инструкции не всегда соответствует реальности. Я думаю, что вам имеет смысл увеличить дозу флюанксола до 1.0 мг в один вечерний приём. В дозе от 0.5 до 1 мг он оказывает довольно выраженное антидепрессивное действие с минимумом побочных эффектов типичных для антипсихотиков первого поколения.

Dmitru001

Я вас понял доктор. Симптомы номер 1 которые нужно снять: раздражительность,нервозность,возбуждение небольшая агрессивность ( не критично ). Небольшое гипоманиакальное состояние ( преподнятое настроение ) депрессии нету. Не может ли флюанксол из за его антидеприсивности усилить легкое состояние гипомании? Ещё принимаю Депакин Хроно 1250мг/сут но не очень хочется его повышать. Может быть лучше попробывать неулептил? Он у меня в каплях, я думаю что он больше даёт седацию чем флюаксол. И если я захочу переходить с флюаксола 0.75мг/сут на неулептил как лучше снизить дозу первого? Я года полтора назат пил неулептил три капли/ трижды в сутки, очень помог. А вот из нейролептиков нового поколения что могли бы посоветовать желательно с нормотимическим компонентом, только не рисполепт,кветиапин,оланзапин раньше работали нормально потом нормально перестали работать. Оланзапин отслужил верой и правдой чуть больше трех лет сначала доза была 15 мг и неплохо переносилась постепенно снижали из за сильной сонливости а теперь даже 2,5 мг срубает в сон

Др_Горбатов

Я вас понял доктор. Симптомы номер 1 которые нужно снять: раздражительность,нервозность,возбуждение небольшая агрессивность ( не критично ). Небольшое гипоманиакальное состояние ( преподнятое настроение ) депрессии нету. Не может ли флюанксол из за его антидеприсивности усилить легкое состояние гипомании? Ещё принимаю Депакин Хроно 1250мг/сут но не очень хочется его повышать.

Горбатов: похоже, что описанная вами симптоматика больше подходит к гипоманиакальной фазе. Депакин хроно для этой фазы вам подходит, только увеличьте его дозу до 1500 мг, приинмаемую в вда приёма по 750 мг утром и вечером. Нет, флюанксол не может в ас вбросить в фазу гипомании а*priori, да и вы сейчас похоже на то, что находитесь в фазе гипомании.

Может быть лучше попробывать неулептил? Он у меня в каплях, я думаю что он больше даёт седацию чем флюаксол. И если я захочу переходить с флюаксола 0.75мг/сут на неулептил как лучше снизить дозу первого? Я года полтора назат пил неулептил три капли/ трижды в сутки, очень помог. А вот из нейролептиков нового поколения что могли бы посоветовать желательно с нормотимическим компонентом, только не рисполепт,кветиапин,оланзапин раньше работали нормально потом нормально перестали работать. Оланзапин отслужил верой и правдой чуть больше трех лет сначала доза была 15 мг и неплохо переносилась постепенно снижали из за сильной сонливости а теперь даже 2,5 мг срубает в сон

Неулептил я не использую, а вот арипипразол вы можете добавить к вальпроату натрия. Если арипипразол в дозе 10 мг вызовет у вас акатизию, то в этом случае замените его неулептилом в каплях, но только несколько капель на ночь, а не в три суточных приёма.

Dmitru001

Добрый день. В принципе ставят диагноз F.21 шизотопическое расстройство с преобладанием обсессивно-компульсивной симптоматикой. Мне бы немного сведений об этом заболевании. Протекание этой болезни, немного истории, какой прогноз? И главное какое бы подобрать лечение. Какие антидепрессанты? Нейролептики? Нормотимики? Желательно схему для рассмотрения. Почему паксил 40мг второй раз в жизни во гнал в гипоманиакальное состояние? Коморбидный Бар не особо рассматривают ( окр+бар ). F.21 это веть хроническое заболевание, до конца жизни пить психотропные препараты. Ну и так может быть чего добавите. Спасибо. Если считать что я болею 10 лет, слабоумия ни какого не заметил, пока правда. Так же продолжаю работать, когда стабильное состояние мышление вроде не измененно. Раньше думал что это чистое окр, но я думаю что это не так, уверен почемуто.

Др_Горбатов

Скажу вам откровенно, я диагноз F21 не очень жалую. Он очень не конкретный и часто его приклеивают в случаях заболеваний, трудных в проведении диагностики. Я бы лично, скорее, обозначил ваше заболевание, как случай амбулаторного БАР, с двумя фазами, депрессивной в рамках которой у вас имеют место навязчивые симптомы и гипоманиакальной. Кстати сказать, большинство душевных заболеваний протекает хронически, просто некоторые с периодами ремиссии, а другие без ремиссий. Как раз БАР относится к таким заболеваниям, но всё же лучше иметь БАР, чем шизофрению. Для меня диагноз шизофрении бесспорен в случаях наличия бредовых идей, галлюцинаций и проявлений слабоумия.

Dmitru001

Здравствуйте. А вот этаперазин это седативный нейролептик или больше стимулирующий? Вот он подойдет для того чтобы снять психомоторное возбуждение( двигательное, физическое возбуждение)? Тоесть он сможет затормозить это состояние, сможет ли он успокоить, и если да то в каких дозах? Спасибо.

Др_Горбатов

Вам лучше использовать хлорпротиксен на ночь в дозе от 15 до, максимум, 100 мг. Выберите между 15, 30, 50, 75 и 100 мг самую подходящую для вас. дозу.

Dmitru001

Здравствуйте Доктор, вот уже наверное как месяцев пять не могу выйти из мании ( ну или гипомонии ) схема: Депакин хроно утро750/ на ночь 750мг. Оланзапин в обед/5 мг вечером 5 мг ( прохожу оланзапин достаточно спокойно, наблюдаю улучшение и небольшую сонливость) хлорпротиксен утро 25мг, вечером 25 мг( делаю разброс с оланзапином где то в 1,5 - 2 ч) не нагружаю ночь, потому что утром тяжело встовать, будить меня к сожалению больше не кому. Хлорпротиксен достаточно не плохо снимает тревогу, а она есть. Антидепрессант сейчас добавить не можем, выбрасывает в манию уже пробовали. В принципе на этой схеме более менее нормально, работаю. Замечаю улучшение после приема хлорпротиксена ( в плане мании) Из симптомов есть небольшая тревога, но терпимо, препараты делают своё дело, хлорпротиксен на неё хорошо влияет. Есть неприятная бодрость которую лучше снять успокоить, такое неприятное ощущение вроде бы и бодрость а сконцентрироваться на чём то тяжело. Что лучше поднять что бы уменьшить манию? Мне кажется лучше хлорпротиксен, да и как вообще эта схема на ваш взгляд?

Др_Горбатов

Схема неполохая, но полностью гипоманиакальное состояние она у вас не убрала. Добавьте утром хлорпротиксен ( дополнительные 25 мг ). В качестве резервного препарата остается луразидон, вместо оланзапина, по 20 мг утром и вечером в комбинации с 50 и 25 мг хлорпротиксена.

Dmitru001

Здравствуйте Доктор, схема: депакин 1500мг/сут, оланзапин 10мг/сут и хлорпротиксен 50мг/сут вот на этой схеме я практически вышел из ( гипо )мании. Но вот вопрос как только я вышел из мании потихоньку начала появляться тревога и навязчивости, они начали появляться не резко а постепенно но депрессивного настроения практически не было. Вот эта ситуация меня очень насторожило, как только ушла мания появилась тревога и навязчивости. Пришлось добавить золофт, сначала добавил 25мг/сут золофта толку почти не было, перешёл на 50мг/сут стало получше в плане уменьшения тревоги и навязчивостей, когда переходил на 50мг/сут золофта поначалу усилилась возбужденность потом всё стабилизировалась, потом перешёл на 75 мг/сут золофта заметил значительное улучшение в плане смягчения тревоги и навязчивостей, снизил оланзапин на 2,5 мг и так и остался на этой схеме. Вопрос если я страдаю баром? То он какого типа? Их там вроде есть разновидность. И как дальше быть со схемой лечения, пока меня всё устраивает, единственное бывает усиление возбуждения когда кофе перепью. Кстати мой врач так и ставит шизотопическое расстройство.

Др_Горбатов

Думаю, что вам не надо ломать голову над тем, каким видом БАР вы страдаете или страдаете ли вы шизотипическим расстройством. И знаете почему ? Да потому, что и шизофрению, и БАР вызывает один и тот же ген или комбинация генов. Главное для вас - это правильный подбор препаратов и их доз. Вы пишите о том, что на комбинации 2.5 мг оланазпина вечером и 75 мг сертралина ваше самочувствие вас устраивает. Так и продолжайте дальше, как минимум, пока ваше самочувствие вас устраивает, лечение этой комбинацией препаратов и их доз.

Диагноз - это ярлык, который меняется время от времени. Что касается кофе, то мой вам совет, заменить его какао.

Dmitru001

Здравствуйте Доктор. Схема лечения такая: утро: 750мг депакина хроно, 5мг оланзапина, 4 капли неулептила. Обед: 5мг оланзапина, 4 капли неулептила. Днём: 2,5мг оланзапина, 4 капли неулептила. Вечер: 750мг депакина хроно. На этой схеме полностью нету мании ( гипомании ). Но есть депрессия и тревога, антидепрессанты на данный момент выкидывают в манию ( гипоманию ) Хочу заменить неулептил на хлорпротиксен, вот вопрос снимет ли хлорпротиксен депрессию и тревогу? И как лучше сделать переход с неулептила ( 12 капель в сутки ) на хлорпротиксен? хочу попробывать 75 мг, как думаете немного ли будет 75мг хлорпротиксена и 12,5мг оланзапина и 1500мг депакина хроно ( сутки )? Диагноз по прежнему тот же шизотипическое расстройство. Просто хочется вместо неулептила включить в схему хлорпротиксен, что бы схема была такая же но вместо неулептила был хлорпротиксен. Перепробовали много антидепрессантов все выкидывают в гипоманию, даже маленькие дозы выкидывают, только маленькие и пробовали. Распишите пожалуйста схему перехода с неулептила 12капель на хлорпротиксен 50-75мг

Др_Горбатов

Если антидепрессанты вбрасывают вас в манию, а это довольно частое явления в рамках БАР, то вы можете полностью отказаться от их использования, продолжив приёма депакина и оланазпина в прежних дозах. Замените одномоментно 12 капель суточного неулептила хлопротиксеном в суточной дозе 75 мг, по 25 мг трижды в день. Важно знать, дозы оланзапина и хлорпротиксена должны тщательно притираться друг к другу с целью избегания выраженной седации. Это ваша задача.