отзывы пользователей
Скайп
Дорогой доктор Джордж, сегодня мы с вами беседовали в скайпе и я хотел бы поблагодарить Вас за Вашу чуткость, простоту, терпение,…
Админ
Всегда какие то недорозумения
Д-р Горбатов - основатель кибер психиатрии в Рунете!
Онлайн с 2000 г. / 2003 г. в Skype
Онлайн с 2000 г. / 2003 г. в Skype
вылезла тревога на венлафаксине 375 и жсциталопраме 10
Бесплатная консультация психиатра
пять года назад
Раздел: Лечение у доктора
Дорогой Доктор, здравствуйте! Это tutta - Ваша коллега Лариса, Ваша давняя пациентка с тревожной депрессией, которую московские психиатры расценили в рамках характерогенной дистимии (по моему мнению, верно)., но лечили меня ужасно, пока Вы не спасли меня. Я постоянно читаю Ваш форум и даже лечу московских страдвльцев. Я стала год назад принимать венлафаксин ретард, правда, российский, сначала в дозе 150 мг, и он мне снял сохранявшуюся у меня все последние 20 лет даже на СИОЗС утреннюю тревогу. Этим летом у меня тревога опять вылезла, и я повысила его дозу до 375 мг - состояние снова улучшилось. Конечно, симптомы дистимии всегда так и были при мне - ангедония, ожидания от будущего только несчастий и выраженные мысли о бессмысленности жизни, но я была вполне работоспособна и хорошо психозащищена от окружающих. Однако недели две назад после долгого стресса на фоне постоянного приема 375 венлафаксина, 10 мг российского эсциталопрама,100 мг кветиапина на ночь и 30 мг миансерина у меня снова вылезла сильная тревога утром с 8 до 15 часов, а вместе с ней усилились и депрессивные мысли о бессмысленности моего существования.. Единственное, что ее как то облегчает, это финлепсин ретард 1600 мг в день в сочетании с валокордином (фенобарбитал) большая доза 500 – 700 капель. Прошу Вашего совета, что делать. Я за последнюю неделю стала убирать венлафаксин до 300 мг и наращивать эсциталопрам - это верные шаги?. Спасибо Вам, Дорогой Доктор. Очень хочу снова прийти в работоспособное состояние и провести с Вами диагностику моих, по видимому, коморбидных заболеваний в Скайпе.
Комментарии
Если же вы решитесь заменить 225 мг венлафаксина ретард дулоксетином, то без всякого перерыва в приёме обеих антидепрессантов, с сегодня на завтра, начнёте лечение 60 мг дулоксетина.
Когда я читал ваше сообщение о том, что вам было хорошо на 375 мг венлафаксина ретард, то я удивился, как 375 мг могли уменьшить у вас чувство тревоги, поскольку, по идее, они должны были её, тревогу, только усилить. Но, как говорится - " практика - критерий истины ". Если вам помогли 375 мг венлафаксина ретард, то это означает, что в вашем случае, похоже на то, что имеется не только недостаток синаптического серотонина, но также и норадреналина.
Одно дело теоретические предположения, которые очень важны, а другое дело практика и жизнь. Жизнь истинней, чем теоретические рассуждения, Как говорит поговорка: " Гладко было на бумаге, да забыли про овраги ".
А кроме того, " делание из мухи слона " - это не типичный симптом дистимии, а тревожной мнительности или попросту говоря, тревоги. Для дистимии типично длительное фоновое субдепрессивное настроение и пессимистическое мировосприятие.
Результаты такие: утренний пик тревоги сгладился, но всю первую половину дня плаксивость и дереал (впервые в жизни ощутила такое), а именно, что я сама и все вокруг кажется игрушечным, кукольным. На работу хожу с трудом и по пути удивляюсь, зачем все эти люди стремятся обзавестись этими игрушечными домами и квартирами. Приходится на работе при общении с людьми принимать 2.5 мг феназепама. Вчера с коллегами выпила пива. Доктор, как и при приеме феназепама, прием пива снимает тревогу, а вместе с ней и ощущение игрушечности жизни и людей вокруг. Знаю, что дереал это производное тревоги, но просто раньше обострение тревоги не сопровождалось таким ощущением. Спасибо, дорогой мой, любимый доктор.
Думаю, что вам пока не надо больше экспериментировать с медикаментами, оставайтесь на 60 мг дулоксетина в комбинации с 10-15 мг эсциталопрама и 100-150 мг кветиапина на ночь. Это базовая для вас лечебная схема. Одно только пока для меня не совсем ясно, а именно, нужен ли вам нормотимик ? Кстати, а как он на вас действует, ощущаете ли вы на себе его влияние и, если да, то на какие симптомы вашего страдания ?
Кстати, а как сейчас у вас выглядит психо-социальная обстановка ?
Вот типичное описание наличия у вас двух полюсов в настроении и активности:
а) типично депрессивное состояние: жизнь безрадостна, бессмысленна, живу только из-за ребенка, будущее сулит только несчастья, старость и смерть, рождаться на этот свет бессмысленно, наше тело хрупко, болезненно, уязвимо, люди в Украине погибают, а мы в Москве тупо сидим, едим свою еду - неужели это радость и везение?); в 7 утра просыпаюсь от тревоги, дальше почти целый день плачу, что никогда не вернусь в работоспособное состояние, мои родные умрут от страшных болезней, и вообще жизнь безрадостна и бессмысленна, и я бы из нее с удовольствием бы ушла, если бы не ребенок 12 лет; что касается моей социальной ситуации, то с началом кризиса в 2014 году она резко ухудшилась, я жила в постоянном беспокойстве за финансовое состояние моей семьи, почти каждый день в 17 часов пила пиво, чтобы снять стресс; сейчас сижу дома под видом больной руки, руковожу людьми по электронной почте, плачу, уверена, что рука у меня никогда у меня не заработает, а у моей мамы, у которой на теле появилась зудящая сыпь, обязательно онкологическое заболевание крови. А еще у меня глубокое убеждение, что депрессия моя не пройдет, мучают тревожные подозрения, что она биполярная и все в таком духе;
б) очень похожее на гипертимное состояние или даже на легкую степень гипомании: где-то год назад стала главврачом частной клиники, доходы выросли, мои инвесторы сделали для меня свободный рабочий график (не знают о моем психическом расстройстве и не поверят, если узнают), желая, чтобы я руководила всем процессом (я же в молодости долго работала врачом в австралии); даже в мои "светлые" дистимичные периоды работа меня всегда занимала, я в ней всегда ее использовала, чтобы "забыться" от своего взгляда на жизнь.Однако, с людьми во внешнем мире я всегда общалась бодро и с чувством юмора, всегда очень хорошо и быстро соображала, за что пользовалась уважением своих инвесторов, подчиненные меня всегда любили и слушались, так как я говорила с ними всегда с позиции здравого смысла, логики и производственной необходимости; а люди во внешнем мире убеждены, что я успешный и уверенный в себе человек со стальными нервами;
Как видите, в клинической картине вашего заболевания чётко прослеживаются два уровня вашего настроения и активности:
а) глубоко под водой;
б) довольно на приличном уровне выше поверхности воды.
А какое же состояние за пределами этих двух описанных вами является вашим обычным или нормальным ? и вообще, существует ли оно ? Вы пишите о дистимии, а знаете ли вы, что дистимия это стабильно подавленное настроение и видение мира в черных красках на протяжении многих лет без выхода из него и входа в хорошее и сбалансированное душевное состояние. Более того, для дистимии типичны не только хроническая субдепрессия или жизненный пессимизм, а время от времени погружение в состояние тяжелой депрессии, так называемая double depression, с последующим входом не в обычное уравновешенное состояние духа, а возврат к привычному субдепрессивному пессимизму.
У вас же, всё-таки, присутствуют два полюса: более продолжительный по времени и типичный для глубокой депрессии и полюс, хотя и не достигающий степени гипомании, но всё же повышенной активности. Отсюда и предположительный диагноз вашего заболевания: либо биполярная депрессия, либо же циклотимия/БАР III. БАР III, конечно же не существует в МКБ-10, но для неофициального обозначения легкой формы БАР его можно использовать.
Что касается, проводимой вами терапии, то в связи с наличием у вас явной или мнимой аффективной биполярности, вам конечно же, в обязательном порядке необходимо принимать один из нормотимиков, например, тот же трилептал или литий карбонат.
Что касается пареза лучевого нерва, пока суть да дело, найдите хороший акупунктурный центр и проведите курс лечения акупунктурой в комбинации с моксой. Это лечение вам точно не помешает и возможно, что спасет от предстоящей операции на лучевом нерве.
Доктор, очень не хочется мне иметь биполярную депрессию и БАР в принципе. Очень хочу болеть простой тревожной, пусть и рекуррентной (стала в последние годы обостряться) депрессией. Очень серьезный аргумент в пользу БАР то, что на одной и той же терапии состояние сначала улучшилось, а теперь декомпенсировалось. Однако, двух полюсов я в своем заболевании признавать не хочу: почему нельзя нам пока думать о депрессивных шубах и светлых промежутках, когда я работаю, хорошо соображаю, отличаюсь примерным трудолюбием и вниманием к любым деталям. Вот сейчас, например, я в депрессивном шубе, и работа из рук валится, с колоссальным трудом отвечаю по почте своим сотрудникам, в понедельник предстоит встреча с новым работником,которую я сейчас просто боюсь. Хочу лежать и плакать со своей тревогой. и даже будь, что будет с моей рукою, хотя умом понимаю, что так нельзя. Доктор, нет у меня сочетанной симптоматики гипоманиакального возбуждения с тревогой, в фазе депрессии работоспособность на нуле - делаю что-то, лишь бы не догадались, что я больна. А в светлые промежутки я имею (просто как факт, не как страдание) пессимистическую жизненную философию, но умом при этом понимаю, что нужно работать, ни с кем своими взглядами не делиться, считать их детской психотравмой, от которой уже не уйти. Хотя, хорошо помогают психотерапевтические беседы с дружелюбно настроенными родственниками, которые на примерах доказывают мне, что я успешна и жизнь моя лучше, чем у многих. Но никакого маниакального возбуждения или подъема в "светлые" промежутки я не испытываю, хотя и могу кратко порадоваться успехам в работе, сказав себе, что все это временно и преходяще (дистимия). То есть, Доктор, моя мысль такова, что смешения симптомов и особенно возбуждения я никогда не чувствовала даже на 375 венлафаксина и 15 мг эсциталопрама, принимаемых с июля.
Что касается нормотимиков, стала глотать по 1600 мг финлепсина ретард прямо с утра в это обострение. Мне кажется вместе с 300 каплями фенобарбитала он мне лучше купирует (не полностью) тревогу, чем 300 мг трилептала в сутки. Состояние мое все равно неработоспособное - тревога - даже на этих гигантских дозах.
И ещё одно маленькое замечание, касательно вашего лечения. Пожалуйста, будьте осторожны с фенобарбиталом. Вы ведь хорошо знаете о том, что люминал относится к классу барбитуратовых препаратов с выраженным свойством вызывать зависимость.
Во всем остальном, вы продолжаете лечение, как было договорено с вами чуть раньше.
Вы совершенно правы в том, что окскарбазепин является улучшенной формой карбамазепина. Конечно, вы можете вместо окскарбазепина и дальше принимать 1200 мг карбамазепина в ретардированной форме.
Что касается сроков развития барбитуратовой зависимости, скажу вам так: чем больше его доза и чем дольше время его и её приёма, тем раньше она формируется. Вообще, у лиц слабого пола все виды зависимостей от субстанций формируются намного раньше, чем у мужчин.
Кроме того, вы сами можете это проверить на себе, если после прекращения их приёма у вас возникнет синдром отмены, обозначим его вульгарно словом " ломка ", то это будет обозначать, что вы уже зависимы от препаратов этой группы.
Лариса, продолжайте лечение дальше дулоксетином в дозе 60 мг в комбинации с 15 мг эсциталопрама. В качестве нормотимика используйте финлепсин, а на ночь принимайте кветиапин.
И помните, что говорил царь Соломон: " всё прошло, пройдет и это ". И под этим лозунгом, продолжайте принимать медикаменты, жить, работать, воспитывать детей и, по возможности, хоть немного радуйтесь жизни и вы не заметите, как ваше нынешнее плохое самочувствие исчезнет. Самое главное, ваше нынешнее заболевание не угрожает вашей жизни, а вот, что касается нашего настроения, то, кроме депрессии, мы сами в состоянии в какой-то мере на него влиять.
Лариса, пожалуйста, не фиксируйтесь на диагнозе, вы себе не представляете, сколько за почти что 200 лет существования психиатрии, как науки, изменилось диагнозов: это и монамании, моральное уродство, психопатии, раннее слабоумие, циркулярный психоз, маниакально-депрессивный психоз, истерия, знаменитая истерия, без детального описания которой не обходился ни один учебник неврологии и психиатрии и которая в настоящее время почти что полностью исчезла, как диагноз.
Самое главное, это то, что вы не страдаете, ни шизофренией, ни БАР, поскольку эти заболевания лечатся трудно. А что касается биполярной депрессии у вас, то это только моё предположение и не больше. Другой врач, вам выставит другой диагноз. Я думаю, что скорее всего, вы коморбидно страдаете двумя расстройствами, тревожной депрессией и каким-то личностным расстройством не уточненного типа или же комбинированным личностным расстройством. Два последних заболевания, скорее всего, и симулируют медикаментозную резистентность и доставляют вам сложности в терапии.
Если я не ошибаюсь в последнем своем заключении, то вам имеет смысл добавить к медикаментозному лечению психотерапию. Медикаменты в такой комбинации, как у вас сейчас, сделали свое дело и они не способны заменить психотерапию. Психотерапия у вас может быть любого вида, даже в виде стоической психотерапии по Марциновскому: игнорировать симптомы и жить дальше.
Другое дело наличие двух фаз депрессивного состояния в рамках терапия резистентной депрессии по типу лучше -хуже, но не хорошо. В этом случае, можно говорить о биполярной депрессии. Лариса сама выставила себе диагноз дистимии, а это заболевание протекает в относительно легкой степени ( постоянное пессимистичное настроение или скажем так, состояние субдепрессии или легкой депрессии ), но, в рамках дистимии относительно часто встречаются проявления, так называемой double depression, что означает, что иногда такие пациенты входят в состояние затяжной тяжелой депрессии и после выхода из неё не входят в состояние нормы, а возвращаются в свое привычное пессимистическое состояние, типичное для легкой степени депрессии, чем, по сути дела и является дистимия.
Я вижу, что Лариса как-то глубоко зафиксировалась на диагнозе БАР и эта фиксация её просто убивает. Пусть забудет о БАР и продолжает терапию дальше, избегая только частого употребления фенобарбитала, феназепама и пива. И в определенный момент она вернется в свое привычное состояние. Что же касается диагноза её заболевания, то я могу его на данном этапе обозначить, либо, как биполярная депрессия, либо, как double depression в рамках дистимии. И несомненно, что как я это подозреваю, у Ларисы имеются и какие-то личностные особенности.
И вообще, тяжесть вашей супруги заболевания делает необходимым проведение живой беседы в скайпе. Форумный формат, подходит исключительно для легких или же хорошо поддающихся монотерапии форм душевных заболеваний. У Ларисы заболевание носит рецидивирующий характер и требует использования довольно большого числа психотропных препаратов, причем без достижения стабильного улучшения её душевного состояния.
Что касается увеличения доз антидепрессантов. Конечно, вы можете это сделать, доведя дозу дулоксетина до 90 мг ( утром 60 мг и вечером 30 мг ). Но, с моей точки зрения, делать этого не надо. Ничего это вам не даст.
С моей точки зрения, дозы антидепрессантов у вас оптимальные и их менять не стоит, а вот, что вам имеет смысл сделать, так это постепенно уменьшить дозу миансерина до 15 мг, дальше до 7.5 мг и затем полностью прекратить его приём, одновременно увеличив дозу кветиапина, лучше в виде сероквеля, до 150 - 250 мг. Продолжив жить, как живется и, по возможности, возобновив работу, в качестве отвлечения и переключения от своих печальных мыслей. Поверьте мне, что, скорее всего, к концу апреля-началу мая ваше самочувствие стабилизируется.
Важно знать, что на фоне прекращения вами приёма фенобарбитала/феназепама, вы можете временно продолжить принимать миансерин в комбинации с кветиапином на ночь, начав отказываться от приёма миансерина только после полного отзвучания у вас синдрома отмены барбитурата и феназепама.
Что меня больше всего в вашей ситуации волнует, так это ваша зависимость от фенобарбитала/феназепама. Понимаете, отказ от их приёма или даже простое уменьшение, принимаемых вами их доз, НЕСОМНЕННО ухудшит ваше самочувствие в результате развития у вас синдрома абстиненции.