Отзывы пользователей

Скайп

Замечательный доктор, мастер своего дела, внимательный, чуткий, тонко чувствующий проблемы пациента. Появилась надежда …

Форум

Разговор был очень долгим, подробным, в итоге, пришли к тому, что я-первая с подобным диагнозом. Узнать это было очень …

Скайп

Человек большой души и Врач с большой буквы, не утративший в своем достаточно преклонном возрасте интереса к своей проф…

 

Д-р Горбатов - основатель кибер психиатрии в Рунете!
с октября 2000 года консультации в PalTalk, а с 2003 года в Skype Услуги ...

 

Сегодня (05.12.2019) консультации временно приостановлены, ввиду отсутствия Доктора. Спасибо за понимание!

вылезла тревога на венлафаксине 375 и жсциталопраме 10

★ Консультации онлайн ★ коррекция диагноза ★ более 15000 пациентов ★ спец. форум ★ Беседы в Skype Сеанс релаксации Описание форума ...

Задать вопрос бесплатно

Дорогой Доктор, здравствуйте! Это tutta - Ваша коллега Лариса, Ваша давняя пациентка с тревожной депрессией, которую московские психиатры расценили в рамках характерогенной дистимии (по моему мнению, верно)., но лечили меня ужасно, пока Вы не спасли меня. Я постоянно читаю Ваш форум и даже лечу московских страдвльцев. Я стала год назад принимать венлафаксин ретард, правда, российский, сначала в дозе 150 мг, и он мне снял сохранявшуюся у меня все последние 20 лет даже на СИОЗС утреннюю тревогу. Этим летом у меня тревога опять вылезла, и я повысила его дозу до 375 мг - состояние снова улучшилось. Конечно, симптомы дистимии всегда так и были при мне - ангедония, ожидания от будущего только несчастий и выраженные мысли о бессмысленности жизни, но я была вполне работоспособна и хорошо психозащищена от окружающих. Однако недели две назад после долгого стресса на фоне постоянного приема 375 венлафаксина, 10 мг российского эсциталопрама,100 мг кветиапина на ночь и 30 мг миансерина у меня снова вылезла сильная тревога утром с 8 до 15 часов, а вместе с ней усилились и депрессивные мысли о бессмысленности моего существования.. Единственное, что ее как то облегчает, это финлепсин ретард 1600 мг в день в сочетании с валокордином (фенобарбитал) большая доза 500 – 700 капель. Прошу Вашего совета, что делать. Я за последнюю неделю стала убирать венлафаксин до 300 мг и наращивать эсциталопрам - это верные шаги?. Спасибо Вам, Дорогой Доктор. Очень хочу снова прийти в работоспособное состояние и провести с Вами диагностику моих, по видимому, коморбидных заболеваний в Скайпе.
«1

Комментарии

  • отредактировано Sunday 10 Feb в 21:34
    Лариса, я думаю, что вам имеет смысл заменить венлафаксин ретард дулоксетином в суточной дозе 60-90 мг, комбинировать его с вечерним приёмом кветиапина в дозе 150-250 мг и утренним приёмом 15 мг эсциталопрама, прекратив приём гигантских доз валокордина, а на самом деле фенобарбитала, 30 мг миансерина и карбамазепина в ретардированной форме, добавив к ним один из следующих нормотимков противосудорожного ряда ( трилептал в суточной дозе 300-600 мг, по 150-300 мг утром и вечером в качестве базового курса), а в качестве скорой помощи, на пике тревоги, использовать, либо прегабалин в разовой дозе 75-150 мг, либо габапентин в разовой дозе 150-200 мг.
  • Доктор, спасибо за ответ. Сегодня я приняла только 225 венлафаксина, 15 эсциталопрама, а вчера принимала 300 венлафаксина и 15 эсциталопрама. Сегодня тревога была значительно меньше - я думаю, для меня доза венлафаксина была великовата. А почему Вы советуете вместо венлафаксина дулоксетин и как мне при моих сегодняшних дозах на него правильно перейти?
  • я имею ввиду, что венлафаксин и дулоксетин оба дуальные антиидепрессанты - почему Вы рекомендуете заменить один на другой?
  • отредактировано Monday 11 Feb в 20:50
    Вы конечно, можете не переходить с венлафаксина на дулоксетин, если на его, венлафаксина дозах от 225 до 150-75 мг, уровень тревоги у вас понизится, но дулоксетин является самым сильным противотревожным антидепрессантом и поэтому имеет даже отдельное показание для применения, а именно, генерализованное тревожное расстройство.

    Если же вы решитесь заменить 225 мг венлафаксина ретард дулоксетином, то без всякого перерыва в приёме обеих антидепрессантов, с сегодня на завтра, начнёте лечение 60 мг дулоксетина.
  • Доктор, а все дозы дулоксетина вплоть до 120 мг противотревожные?. Ведь венлафаксин Вы же тоже назначаете при тревоге в серотонергических его дозах не выше 150 мг, потому что дальше он уже включает свое норадренергическое действие, правильно?
  • Лариса, в отличие от венлафаксина, противотревожный эффект которого проявляется в дозах от 75 до 150-225 мг в сутки, а выше исключительно активирующий, дулоксетин проявляет своё анксиолитическое действие равномерно, начиная с минимальной дозы в 30 мг и заканчивая максимальной в 120 мг.
  • Доктор, про дуальные антидепрессанты поняла. Ко мне просто обращаются московские страдальцы, и я им бесплатно помогаю, если они не могут или не хотят обратиться к Вам, что я им советую в первую очередь. Да и самой хочется понимать свое заболевание и правильно лечиться, что из моего многолетнего опыта возможно только у Вас. Еще хотелось бы уточнить, почему Вы рекомендуете мне дозы кветиапина выше 100 мг.
  • Да потому, что ваше самочувствие на 375 мг венлафаксина с ваших слов какой-то период времени было неплохим. Поэтому дальнейший подбор оптимальной для вас суточной дозы венлафаксина ретад должен быть проведен плавно, а именно, вначале протестировать его дозу в 225 мг и если на ней вам станет хорошо, то продолжить её приём дальше. Если же тревога и на 225 мг у вас сохранится, то в этом случае, довести её до 150 - 75 мг и остановиться на самой оптимальной для вас его дозе.

    Когда я читал ваше сообщение о том, что вам было хорошо на 375 мг венлафаксина ретард, то я удивился, как 375 мг могли уменьшить у вас чувство тревоги, поскольку, по идее, они должны были её, тревогу, только усилить. Но, как говорится - " практика - критерий истины ". Если вам помогли 375 мг венлафаксина ретард, то это означает, что в вашем случае, похоже на то, что имеется не только недостаток синаптического серотонина, но также и норадреналина.

    Одно дело теоретические предположения, которые очень важны, а другое дело практика и жизнь. Жизнь истинней, чем теоретические рассуждения, Как говорит поговорка: " Гладко было на бумаге, да забыли про овраги ".
  • Я и сама удивилась, как мой мозг принял дозы венлафаксина выше 225 мг, учитывая, что я всю жизнь страдаю (теряю работоспособность) от тревоги, а не от апатии и тоски (хотя и имею стойкий пессимистично-тоскливый взгляд на жизнь и особенно будущее, очень плохо чувствую себя в одиночестве, крайне тяжело переношу даже небольшие плохие новости, делаю всегда из мухи слона - дистимия?). Однако, Доктор, на 375 мг венлафаксина у меня вылезала тревога вечером, что я объясняла длительно существовавшим стрессом. Мне не было хорошо на 375 венлафаксина - просто тревога была не утренней, как сейчас, а вечерней с усилением депрессивного мироощущения и острым желанием выпить пива (что я часто и делала в 17 часов последние 2 года). Это похоже на нехватку серотонина и норадреналина, или все же больше на перебор с дозой венлафаксина?
  • отредактировано Thursday 14 Feb в 13:21
    С моей точкой зрения, скорее на избыточное влияние норадренэргической составляющей венлафаксина в дозе 375 мг.

    А кроме того, " делание из мухи слона " - это не типичный симптом дистимии, а тревожной мнительности или попросту говоря, тревоги. Для дистимии типично длительное фоновое субдепрессивное настроение и пессимистическое мировосприятие.
  • Дорогой Доктор, здравствуйте. Как Вы советовали, сразу же перешла на 60 мг дулоксетина, эсциталопрам продолжила по 15 мг, 300 мг трилептала, на ночь принимаю 100 мг кветиапина, выше поднимать боюсь - у меня атипичные нейролептики сами вызывают тревогу (замечала ранее, как и конвенциональные).
    Результаты такие: утренний пик тревоги сгладился, но всю первую половину дня плаксивость и дереал (впервые в жизни ощутила такое), а именно, что я сама и все вокруг кажется игрушечным, кукольным. На работу хожу с трудом и по пути удивляюсь, зачем все эти люди стремятся обзавестись этими игрушечными домами и квартирами. Приходится на работе при общении с людьми принимать 2.5 мг феназепама. Вчера с коллегами выпила пива. Доктор, как и при приеме феназепама, прием пива снимает тревогу, а вместе с ней и ощущение игрушечности жизни и людей вокруг. Знаю, что дереал это производное тревоги, но просто раньше обострение тревоги не сопровождалось таким ощущением. Спасибо, дорогой мой, любимый доктор.
  • Лариса, прошу вас не очень то увлекайтесь пивом и феназепамом, чтобы не стать зависимой от них. У лиц слабого пола она формируется намного быстрей и легче, чем у мужчин.

    Думаю, что вам пока не надо больше экспериментировать с медикаментами, оставайтесь на 60 мг дулоксетина в комбинации с 10-15 мг эсциталопрама и 100-150 мг кветиапина на ночь. Это базовая для вас лечебная схема. Одно только пока для меня не совсем ясно, а именно, нужен ли вам нормотимик ? Кстати, а как он на вас действует, ощущаете ли вы на себе его влияние и, если да, то на какие симптомы вашего страдания ?

    Кстати, а как сейчас у вас выглядит психо-социальная обстановка ?
  • Здравствуйте, дорогой Доктор. Не сразу ответила Вам, чтобы понаблюдать за своим состоянием. Лечебная схема 60 мг дулоксетина, 15 мг эсциталопрама, на ночь 100 мг кветиапина и забыла Вам сказать, что уже давно принимаю на ночь 30 мг миансерина. Состояние вчера и сегодня плохое - в 7 утра просыпаюсь от тревоги, дальше почти целый день плачу, что никогда не вернусь в работоспособное состояние, мои родные умрут от страшных болезней, и вообще жизнь безрадостна и бессмысленна, и я бы из нее с удовольствием бы ушла, если бы не ребенок 12 лет. На работу последние 3 дня не хожу - дело в том, что в середине декабря я серьезно упала и сломала руку в плече, меня прооперировали, потом провела 3 недели в гнойной хирургии изза гематомы в ране, выписалась месяц назад, но не проходит послеоперационный парез кисти - требуется еще одна, уже нейрохирургическая операция на периферическом нерве. Что касается моей социальной ситуации, то с началом кризиса в 2014 году она резко ухудшилась, я жила в постоянном беспокойстве за финансовое состояние моей семьи, почти каждый день в 17 часов пила пиво, чтобы снять стресс. Потом где-то год назад стала главврачом частной клиники, доходы выросли, мои инвесторы сделали для меня свободный рабочий график (не знают о моем психическом расстройстве и не поверят, если узнают), желая, чтобы я руководила всем процессом (я же в молодости долго работала врачом в австралии). Со мной на работу вышел мой муж, без которого я бы не справилась, учитывая свое психическое заболевание. Такого же плана, как сейчас,выраженная тревожно-депрессивная декомпенсация у меня случилась этой весной 2018, я подняла венлафаксин до 375, он меня будоражил, не давал спать, я его снизила до 150 мг, состояние стабилизировалось, затем второе обострение случилось этим летом на венлафаксине 150 мг, кветиапине 100 мг на ночь. Я снова повысила дозу сначала до 300, а затем и до до 375 мг, состояние вернулось в обычное дистимичное (жизнь безрадостна, бессмысленна, живу только изза ребенка, будущее сулит только несчастья, старость и смерть, рождаться на этот свет бессмысленно, наше тело хрупко, болезненно, уязвимо, люди в Украине погибают, а мы в Москве тупо сидим, едим свою еду - неужели это радость и везение?). Однако, даже в мои "светлые" дистимичные периоды работа меня всегда занимала, я в ней всегда ее использовала, чтобы "забыться" от своего взгляда на жизнь.Однако, с людьми во внешнем мире я всегда общалась бодро и с чувством юмора, всегда очень хорошо и быстро соображала, за что пользовалась уважением своих инвесторов, подчиненные меня всегда любили и слушались, так как я говорила с ними всегда с позицииздравого смысла, логики и производственной необходимости. Сейчас сижу дома под видом больной руки, руковожу людьми по электронной почте, плачу, уверена, что рука у меня никогда у меня не заработает, а у моей мамы, у которой на теле появилась зудящая сыпь, обязательно онкологическое заболевание крови. А еще у меня глубокое убеждение, что депрессия моя не пройдет, мучают тревожные подозрения, что она биполярная и все в таком духе. А люди во внешнем мире убеждены, что я успешный и уверенный в себе человек со стальными нервами. Спасибо Вам, Доктор. Лариса.
  • Лариса, начну с самого конца вашего поста. Вы опасаетесь того, что, возможно, страдаете биполярной депрессией и вы знаете, что ваше опасение имеет под собой основание. Описываемые вами " качели " в вашем состоянии на одной и той же медикаментозной схеме типа " лучше-хуже " очень подозрительны на наличие у вас именно биполярной депрессии. Более того, я не исключаю у вас наличия и БАР II или циклотимии, поскольку у вас имеется смесь симптомов типичных для тяжелейшей эндогенной депрессии с подавленностью, чувством безнадежности и бессмысленности существования и одновременно имеется довольно высокая рабочая активность.

    Вот типичное описание наличия у вас двух полюсов в настроении и активности:

    а) типично депрессивное состояние: жизнь безрадостна, бессмысленна, живу только из-за ребенка, будущее сулит только несчастья, старость и смерть, рождаться на этот свет бессмысленно, наше тело хрупко, болезненно, уязвимо, люди в Украине погибают, а мы в Москве тупо сидим, едим свою еду - неужели это радость и везение?); в 7 утра просыпаюсь от тревоги, дальше почти целый день плачу, что никогда не вернусь в работоспособное состояние, мои родные умрут от страшных болезней, и вообще жизнь безрадостна и бессмысленна, и я бы из нее с удовольствием бы ушла, если бы не ребенок 12 лет; что касается моей социальной ситуации, то с началом кризиса в 2014 году она резко ухудшилась, я жила в постоянном беспокойстве за финансовое состояние моей семьи, почти каждый день в 17 часов пила пиво, чтобы снять стресс; сейчас сижу дома под видом больной руки, руковожу людьми по электронной почте, плачу, уверена, что рука у меня никогда у меня не заработает, а у моей мамы, у которой на теле появилась зудящая сыпь, обязательно онкологическое заболевание крови. А еще у меня глубокое убеждение, что депрессия моя не пройдет, мучают тревожные подозрения, что она биполярная и все в таком духе;

    б) очень похожее на гипертимное состояние или даже на легкую степень гипомании: где-то год назад стала главврачом частной клиники, доходы выросли, мои инвесторы сделали для меня свободный рабочий график (не знают о моем психическом расстройстве и не поверят, если узнают), желая, чтобы я руководила всем процессом (я же в молодости долго работала врачом в австралии); даже в мои "светлые" дистимичные периоды работа меня всегда занимала, я в ней всегда ее использовала, чтобы "забыться" от своего взгляда на жизнь.Однако, с людьми во внешнем мире я всегда общалась бодро и с чувством юмора, всегда очень хорошо и быстро соображала, за что пользовалась уважением своих инвесторов, подчиненные меня всегда любили и слушались, так как я говорила с ними всегда с позиции здравого смысла, логики и производственной необходимости; а люди во внешнем мире убеждены, что я успешный и уверенный в себе человек со стальными нервами;

    Как видите, в клинической картине вашего заболевания чётко прослеживаются два уровня вашего настроения и активности:

    а) глубоко под водой;

    б) довольно на приличном уровне выше поверхности воды.

    А какое же состояние за пределами этих двух описанных вами является вашим обычным или нормальным ? и вообще, существует ли оно ? Вы пишите о дистимии, а знаете ли вы, что дистимия это стабильно подавленное настроение и видение мира в черных красках на протяжении многих лет без выхода из него и входа в хорошее и сбалансированное душевное состояние. Более того, для дистимии типичны не только хроническая субдепрессия или жизненный пессимизм, а время от времени погружение в состояние тяжелой депрессии, так называемая double depression, с последующим входом не в обычное уравновешенное состояние духа, а возврат к привычному субдепрессивному пессимизму.

    У вас же, всё-таки, присутствуют два полюса: более продолжительный по времени и типичный для глубокой депрессии и полюс, хотя и не достигающий степени гипомании, но всё же повышенной активности. Отсюда и предположительный диагноз вашего заболевания: либо биполярная депрессия, либо же циклотимия/БАР III. БАР III, конечно же не существует в МКБ-10, но для неофициального обозначения легкой формы БАР его можно использовать.

    Что касается, проводимой вами терапии, то в связи с наличием у вас явной или мнимой аффективной биполярности, вам конечно же, в обязательном порядке необходимо принимать один из нормотимиков, например, тот же трилептал или литий карбонат.

    Что касается пареза лучевого нерва, пока суть да дело, найдите хороший акупунктурный центр и проведите курс лечения акупунктурой в комбинации с моксой. Это лечение вам точно не помешает и возможно, что спасет от предстоящей операции на лучевом нерве.
  • Дорогой Доктор. добрый вечер. Выпила феназепама, состояние пришло в дееспособную норму (это ведь тоже симптом?), свозила маму на анализы, сама доехала до травматолога сделать, наконец, контрольный рентген руки и получить назначение на ЛФК - рука стала болеть очень сильно, постоянно - это контрактуры в плечевом и локтевом суставах. Костная мозоль только начала формироваться, хотя остеопороза у меня, вроде нет.

    Доктор, очень не хочется мне иметь биполярную депрессию и БАР в принципе. Очень хочу болеть простой тревожной, пусть и рекуррентной (стала в последние годы обостряться) депрессией. Очень серьезный аргумент в пользу БАР то, что на одной и той же терапии состояние сначала улучшилось, а теперь декомпенсировалось. Однако, двух полюсов я в своем заболевании признавать не хочу: почему нельзя нам пока думать о депрессивных шубах и светлых промежутках, когда я работаю, хорошо соображаю, отличаюсь примерным трудолюбием и вниманием к любым деталям. Вот сейчас, например, я в депрессивном шубе, и работа из рук валится, с колоссальным трудом отвечаю по почте своим сотрудникам, в понедельник предстоит встреча с новым работником,которую я сейчас просто боюсь. Хочу лежать и плакать со своей тревогой. и даже будь, что будет с моей рукою, хотя умом понимаю, что так нельзя. Доктор, нет у меня сочетанной симптоматики гипоманиакального возбуждения с тревогой, в фазе депрессии работоспособность на нуле - делаю что-то, лишь бы не догадались, что я больна. А в светлые промежутки я имею (просто как факт, не как страдание) пессимистическую жизненную философию, но умом при этом понимаю, что нужно работать, ни с кем своими взглядами не делиться, считать их детской психотравмой, от которой уже не уйти. Хотя, хорошо помогают психотерапевтические беседы с дружелюбно настроенными родственниками, которые на примерах доказывают мне, что я успешна и жизнь моя лучше, чем у многих. Но никакого маниакального возбуждения или подъема в "светлые" промежутки я не испытываю, хотя и могу кратко порадоваться успехам в работе, сказав себе, что все это временно и преходяще (дистимия). То есть, Доктор, моя мысль такова, что смешения симптомов и особенно возбуждения я никогда не чувствовала даже на 375 венлафаксина и 15 мг эсциталопрама, принимаемых с июля.

    Что касается нормотимиков, стала глотать по 1600 мг финлепсина ретард прямо с утра в это обострение. Мне кажется вместе с 300 каплями фенобарбитала он мне лучше купирует (не полностью) тревогу, чем 300 мг трилептала в сутки. Состояние мое все равно неработоспособное - тревога - даже на этих гигантских дозах.
  • А сегодня, Доктор, 9 день новой схемы - тревога, вроде, поменьше. Но депрессия цветет, плачу, плохие предчувствия, настроение грустное. Может быть, мы с Вами сможем по динамике поставить мне. наконец-то, правильный диагноз? Как нам отфильтровать тревогу, раскрученную на 375 венлафаксина, принимаемого мною с июля, и биполярное заболевание?
  • отредактировано Saturday 23 Feb в 17:24
    Лариса, что касается возможного наличия у вас БАР. Я просто высказал свое предположение, не претендуя на истину. Скажу даже больше, если вы сами и ваши родные и близкие не замечали у вас состояний некоторой ненормальной или, точнее сказать, зашкаливающей приподнятости и активности после выхода вас из депрессии и вы становитесь сами собой, то в этом случае, чаша диагностических весов склоняется больше в сторону наличия у вас, либо рецидивирующей униполярной, что наиболее вероятно, либо биполярной депрессии, что также пока находится под вопросом.

    И ещё одно маленькое замечание, касательно вашего лечения. Пожалуйста, будьте осторожны с фенобарбиталом. Вы ведь хорошо знаете о том, что люминал относится к классу барбитуратовых препаратов с выраженным свойством вызывать зависимость.

    Во всем остальном, вы продолжаете лечение, как было договорено с вами чуть раньше.
  • А как отфильтровать биполярную депрессию от обычной тревожной? Только по торпидности течения и медикаментозной резистентности? Доктор, мне все же кажется действие на меня финлепсина ретард более выраженным, чем трилептала (Тоже родственника карбамазепина). Можно мне пока продолжать его в дозировку 1200 мг? И через сколько времени постоянного приема формируется люминаловая зависимость?
  • Только по тому, что на фоне проводимого лечения состояние больного, то улучшается, то вновь без видимых причин и на той же медикаментозной схеме ухудшается, полностью и надолго не нормализовываясь. Говоря другими словами, в рамках депрессии имеется её два полюса: лучше и хуже, без полного и стабильно-длительного входа в ремиссию. Плюс склонность к медикаментозной резистентности.

    Вы совершенно правы в том, что окскарбазепин является улучшенной формой карбамазепина. Конечно, вы можете вместо окскарбазепина и дальше принимать 1200 мг карбамазепина в ретардированной форме.

    Что касается сроков развития барбитуратовой зависимости, скажу вам так: чем больше его доза и чем дольше время его и её приёма, тем раньше она формируется. Вообще, у лиц слабого пола все виды зависимостей от субстанций формируются намного раньше, чем у мужчин.
  • Доктор, сравните, пожалуйста сроки формирования и дозы барбитуратной и бензодивзепиновой зависимостей
  • отредактировано Tuesday 26 Feb в 17:04
    Лариса, никто, кроме врачей психиатров-наркологов вам точно не ответит на ваш вопрос. У каждого по разному. Но одно я сказать вам могу, чем дольше используются эти препараты и чем в большей дозе, тем больше риск быстрого формирования зависимости от них + особенности личности, на фоне которых в разной степени выраженности формируется зависимость.

    Кроме того, вы сами можете это проверить на себе, если после прекращения их приёма у вас возникнет синдром отмены, обозначим его вульгарно словом " ломка ", то это будет обозначать, что вы уже зависимы от препаратов этой группы.
  • Здравствуйте, дорогой Доктор! Не писала Вам, так как считала, что мое состояние улучшается на комбинации дулоксетина 60 и эсциталопрама 15. С утра, правда, всегда плакала, а потом брала себя в руки. Однако позавчера в 15 часов и сегодня прямо с утра случились сильные труднопереносимые многочасовые приступы тревоги, а в остальные дни их не было - была только депрессия - грустное настроение, что рука все время болит, что не выращу я этого ребенка, как хорошо было бы умереть, а здесь еще, как назло заразила всю семью чесоткой, видать, из больниц. Сегодня выпила феназепама, а то работать и жить с такой сильной тревогой невозможно. Какие будут у Вас рекомендации и диагностические предположения - биполярная моя депрессия или небиполярная, судя по динамике.
  • Лариса, как вы видите, что на одной и той же комбинации препаратов и их доз ваше душевное состояние постоянно колеблется от лучшего к худшему и наоборот. Скажем так, ваше депрессивное расстройство проявляет резистентность к действию антидепрессантов, что ассоциируется с диагнозом биполярной депрессии.

    Лариса, продолжайте лечение дальше дулоксетином в дозе 60 мг в комбинации с 15 мг эсциталопрама. В качестве нормотимика используйте финлепсин, а на ночь принимайте кветиапин.

    И помните, что говорил царь Соломон: " всё прошло, пройдет и это ". И под этим лозунгом, продолжайте принимать медикаменты, жить, работать, воспитывать детей и, по возможности, хоть немного радуйтесь жизни и вы не заметите, как ваше нынешнее плохое самочувствие исчезнет. Самое главное, ваше нынешнее заболевание не угрожает вашей жизни, а вот, что касается нашего настроения, то, кроме депрессии, мы сами в состоянии в какой-то мере на него влиять.
  • Доктор, а Вы ведь допускаете откаты в состоянии на этом сроке (месяц) даже, когда лечите униполярную депрессию? У меня, получается, их было всего 4 за прошедший месяц на новой схеме. В остальное время просто сниженное настроение (а каким оно могло быть при тревожном ожидании приступов тревоги и постоянно ноящей сломанной руке)?
  • А вообще, что такое откат ? Откат - это возврат к болезни. А, по идее, если на каком -то препарате или комбинации препаратов и их доз становится лучше, то улучшение состояния, либо должно стабильно сохраняться, либо же, если и ухудшаться, то временно на фоне каких-то значимых психо-социальных или физических стрессов, переживаемых пациентом.

    Лариса, пожалуйста, не фиксируйтесь на диагнозе, вы себе не представляете, сколько за почти что 200 лет существования психиатрии, как науки, изменилось диагнозов: это и монамании, моральное уродство, психопатии, раннее слабоумие, циркулярный психоз, маниакально-депрессивный психоз, истерия, знаменитая истерия, без детального описания которой не обходился ни один учебник неврологии и психиатрии и которая в настоящее время почти что полностью исчезла, как диагноз.

    Самое главное, это то, что вы не страдаете, ни шизофренией, ни БАР, поскольку эти заболевания лечатся трудно. А что касается биполярной депрессии у вас, то это только моё предположение и не больше. Другой врач, вам выставит другой диагноз. Я думаю, что скорее всего, вы коморбидно страдаете двумя расстройствами, тревожной депрессией и каким-то личностным расстройством не уточненного типа или же комбинированным личностным расстройством. Два последних заболевания, скорее всего, и симулируют медикаментозную резистентность и доставляют вам сложности в терапии.

    Если я не ошибаюсь в последнем своем заключении, то вам имеет смысл добавить к медикаментозному лечению психотерапию. Медикаменты в такой комбинации, как у вас сейчас, сделали свое дело и они не способны заменить психотерапию. Психотерапия у вас может быть любого вида, даже в виде стоической психотерапии по Марциновскому: игнорировать симптомы и жить дальше.
  • Здравствуйте, Доктор! Пишет Вам муж Ларисы Сергей по ее просьбе. Как Лариса уже Вам писала, она очень ответственно относится к работе. Это можно использовать как индикатор ухудшения или улучшения ее состояния. При улучшении она должна садиться работать, при ухудшении работать она не может. Этот индикатор может позволить определить, есть ли в ее депрессии биполярность, или нет. Так вот, с начала приема предписанной Вами терапии с 11 февраля невозможно отметить период улучшения ее работоспособности и, соответственно, ее состояния. Таким образом, из двух полюсов ее состояние за этот период было только плохим.
  • Сергей, фазы депрессии при БАР не продолжаются в течение нескольких дней или недель, они длятся месяцами и причем плохо уступают медикаментам, что, позволяет считать их терапия резистентными. При проведении диагностики БАР I или II важно помнить о том, что без наличия хотя бы одной фазы гипомании/мании в анамнезе нельзя выставлять этот диагноз.

    Другое дело наличие двух фаз депрессивного состояния в рамках терапия резистентной депрессии по типу лучше -хуже, но не хорошо. В этом случае, можно говорить о биполярной депрессии. Лариса сама выставила себе диагноз дистимии, а это заболевание протекает в относительно легкой степени ( постоянное пессимистичное настроение или скажем так, состояние субдепрессии или легкой депрессии ), но, в рамках дистимии относительно часто встречаются проявления, так называемой double depression, что означает, что иногда такие пациенты входят в состояние затяжной тяжелой депрессии и после выхода из неё не входят в состояние нормы, а возвращаются в свое привычное пессимистическое состояние, типичное для легкой степени депрессии, чем, по сути дела и является дистимия.

    Я вижу, что Лариса как-то глубоко зафиксировалась на диагнозе БАР и эта фиксация её просто убивает. Пусть забудет о БАР и продолжает терапию дальше, избегая только частого употребления фенобарбитала, феназепама и пива. И в определенный момент она вернется в свое привычное состояние. Что же касается диагноза её заболевания, то я могу его на данном этапе обозначить, либо, как биполярная депрессия, либо, как double depression в рамках дистимии. И несомненно, что как я это подозреваю, у Ларисы имеются и какие-то личностные особенности.

    И вообще, тяжесть вашей супруги заболевания делает необходимым проведение живой беседы в скайпе. Форумный формат, подходит исключительно для легких или же хорошо поддающихся монотерапии форм душевных заболеваний. У Ларисы заболевание носит рецидивирующий характер и требует использования довольно большого числа психотропных препаратов, причем без достижения стабильного улучшения её душевного состояния.
  • Доктор, здравствуйте, это снова Лариса. Сегодня снова проснулась с сильной тревогой, хотя на Вашей схеме мое состояние быстро улучшилось после срыва, который наступил на венлафаксине 375 и эсциталопраме 15, кветиапине 100 и миансерине 30. Когда Вы начали меня лечить, я даже одно время за этот месяц перестала просыпаться с тревогой- просто настроение было плохим, хотелось плакать. А вот последние 3 дня, хотя и села за работу (дома, без людей), снова просыпаюсь с тревогой - понимаю, почему Вы выставляете мне биполярную депрессию. Я сейчас принимаю дулоксетин 60, эсциталопрам 15, на ночь миансерин 30 и кветиапин 100. Утром, когда просыпаюсь с тревогой, принимаю карбамазепин ретард сразу 800 мг и пока никак не могу пережить утренний тревожный раптус без фенобарбитала гигантской дозы. Доктор, может быть, нам все-таки повысить дозы антидепресссантов, как будто моя депрессия униполярная? Или же добавить прамипексол, как вы делаете при терапия-резистентных депрессиях?
  • Лариса, забудьте о фенобарбитале, да ещё в гигантских дозах, как также и бензодиазепиновых транквилизаторах. Эти два препарата, с моей точки зрения, от которых вы уже зависите, также могут негативно влиять на ваше самочувствие, в виде синдрома отмены или же вследствие необходимости увеличивать их терапевтические дозы.

    Что касается увеличения доз антидепрессантов. Конечно, вы можете это сделать, доведя дозу дулоксетина до 90 мг ( утром 60 мг и вечером 30 мг ). Но, с моей точки зрения, делать этого не надо. Ничего это вам не даст.

    С моей точки зрения, дозы антидепрессантов у вас оптимальные и их менять не стоит, а вот, что вам имеет смысл сделать, так это постепенно уменьшить дозу миансерина до 15 мг, дальше до 7.5 мг и затем полностью прекратить его приём, одновременно увеличив дозу кветиапина, лучше в виде сероквеля, до 150 - 250 мг. Продолжив жить, как живется и, по возможности, возобновив работу, в качестве отвлечения и переключения от своих печальных мыслей. Поверьте мне, что, скорее всего, к концу апреля-началу мая ваше самочувствие стабилизируется.

    Важно знать, что на фоне прекращения вами приёма фенобарбитала/феназепама, вы можете временно продолжить принимать миансерин в комбинации с кветиапином на ночь, начав отказываться от приёма миансерина только после полного отзвучания у вас синдрома отмены барбитурата и феназепама.

    Что меня больше всего в вашей ситуации волнует, так это ваша зависимость от фенобарбитала/феназепама. Понимаете, отказ от их приёма или даже простое уменьшение, принимаемых вами их доз, НЕСОМНЕННО ухудшит ваше самочувствие в результате развития у вас синдрома абстиненции.
  • Дорогой Доктор, а можно ли мне начать прием прамипексола? Я вчера его уже выпила на ночь в дозе 25 мг.
  • Лариса, прочитайте, пожалуйста топик Kostya в самом верху или рядом с вами. Это очень ангажированный молодой человек, который страдает терапия резистентной депрессией и у которого, с моей точки зрения, ремиссия всегда наступает спонтанно, вопреки использованию медикаментов. Я советую ему остановиться на каком то минимуме медикаментов, например, на одном из антидепрессантов, на одном нормотимике противосудорожного ряда и на одном антипсихотике в качестве аугментатора и терпеливо ожидать наступление часа Х, когда его мозговой метаболизм переключится на новую волну и заработает в нормальном режиме и результатом такого переключения будет вход его в стабильную ремиссию.

    Но он тратит массу денег и нервной энергии на поиск какого-то чудодейственного медикамента, веря в то, что не существует спонтанных ремиссий, а только медикаментозные.

    Конечно, вы можете провести курс лечения допаминовым агонистом прамипексолом увеличивая каждые три дня его вечернюю дозу на 0.25 мг, вплоть, хотя бы до 1.0 мг. Но это лишь один из многих вариантов попыток преодоления медикаментозной резистентности из класса off-label use. При этом речь идет исключительно о попытке и никто не гарантирует вам наступления 100% успеха.
  • Дорогой Доктор, мне как то надо работать и лечь на нейрохирургическую операцию моего лучевого нерва, потому мне обязательно надо попробовать прамипексол. Я его вчера уже приняла в дозировке 0.5. Сколько на ней оставаться, как часто повышать на 0.25?
  • отредактировано Friday 8 Mar в 17:38
    Лариса, доза прамипексола повышается каждые три дня на 0.25 мг вплоть до достижения его максимальной дозы в 1.5 мг в случае его хорошей переносимости или же до той его дозы ниже 1.5 мг, которую вы будете хорошо переносить.
  • Доктор, я все же повысила дулоксетин до 90 мг, кветиапин до 200, продолжаю принимать эсциталопрам 15, леривон 30. Без капель или феназепама все время плачу и ничего не понимаю (такое обострение со мною впервые). Суицидальные мысли постоянно, но единственная зацепка это ребенок. Сегодня муж вывел меня погулять - я прошла уверенно и далеко, хотя думала, сразу сяду без сил. Подскажите, пожалуйста, а может мне надо номером один не в нейрохирургию с рукой, а в психиатрию на ЭСТ или транскраниальную стимуляцию мозга?
  • Лариса, в первую очередь вам нужен диагноз. А это можно сделать, либо со мной в скайпе, либо в психиатрической больнице. Вполне возможно, что вы страдаете самым обычным бордерляйном, который по своему течению очень похож на БАР. Поймите, без беседы я просто не смогу определиться с диагнозом вашего заболевания.

    При бордерляйне присутствует эмоциональная нестабильность и плохо контролируемая импульсивность, частая смена мест работы, партнеров по сексу и браку, жизнь у таких больных в целом протекает хаотично, также имеют место самоповреждения, как физические, так и в виде использования психотропных субстанций, в вашем случае, это алкоголь, барбитураты и бензодиазепиновые транквилизаторы.

    По моему, я с вами уже один раз беседовал, но это было давно и я также и тогда высказывал предположение о том, что вы, возможно, что страдаете каким-то личностным расстройством, возможно, что коморбидно с другим душевным расстройством.

    Понимаете, постановка диагноза по переписке, особенно в сложных случаях, дело не очень серьёзное. Вы сами, когда консультируете пациентов, страдающих душевными заболеваниями, наверняка с ними беседуете в живую.

    Кстати процедуру rTMS вы можете провести и без госпитализации в психиатрический стационар. Кроме того, прежде, чем проводить ЭСТ всегда вначале стоит попробовать транскраниальную магнитную стимуляцию головного мозга. Стимулировать надо преимущественно левую префронтальную кору мозга.
  • Доктор, а как и когда я могу с Вами связаться в ближайшие дни? Я, правда, все время плачу - как мы будем разговаривать, или ничего? С моей цветущей депрессией мне трудно общаться с людьми, но с Вами я с радостью пообщаюсь, если Вы простите мне мой постоянный плач. Да, мы разговаривали более 10 лет назад, Вы назвали меня веселой и красивой девушкой, советовали тогда вообще отказаться от лекарств, но предварительно спасли меня из лап московских психиатров, которые залечили меня клозапином (!), что вызывало у меня тревогу само по себе. У меня главное - дети и работа, а партнеры по сексу меня не интересуют.
  • отредактировано Saturday 9 Mar в 16:01
    То что вы будете плакать во время беседы, это для меня привычная ситуация, которая мне не мешает. Да и плакать вы будет только вначале беседы и то, если мои вопросы каким -то образом затронут ваши душевные болевые точки.

    Если вы сможете активировать беседу в скайпе сегодня, то можете мне позвонить уже сегодня. При этом рассчитывайте на продолжительность беседы в течение не менее 3 часов, а то и больше, в зависимости от обстоятельств и сложности проведения диагностики.
  • Лариса, резюмирую результаты нашей с вами сегодняшней беседы в скайпе:
    итак, диагноз вашего заболевания я определяю, как дистимия, актуально в фазе depression major, так называемая double depression и коморбидно, либо, как прочее личностное расстройство близко обозначенного типа ( F60.8 ), либо, как прочее соматоформное расстройство ( F45.8 ).

    Как я могу объяснить терапевтическую резистентность вашего нынешнего большого депрессивного эпизода ? Во-первых, эпизоды большой депрессии в рамках дистимии почти что всегда являются терапия резистентными, а, во-вторых, вполне возможно, что терапевтическую резистентность можно списать, либо на F60.8, либо на F45.8. Кроме того, существующая у вас в настоящее время тяжелое травматическое поражение одного из периферических нервов, грозящее вам инвалидизацией, также играет крайне негативную роль в возникновении у вас медикаментозной резистентности.

    Терапия: вы продолжаете дальше лечение 15 мг эсциталопрама в комбинации с 90 мг дулоксетина, заменяете 200 мг вечернего кветиапина 50 мг вечернего амисульприда, по возможности уменьшаете вечернюю дозу миртазапина до 15 мг и продолжаете приём прамипексола в вечерней дозе 1-1.5 мг, в зависимости от её переносимости и, по -возможности, после выхода вас из эпизода major depressiоn начинаете проводить когнитивно-поведенческую терапию.
  • Дорогой Доктор, Вы были 100% правы, взглянув на мою руку: меня на следующий же день положили в больницу с флегмоной и остеомиелитом. Доктор, я сейчас пью 90 мг дулоксетина, 15 эсциталопрама, вечером 200 мг кветиапина - боюсь менять нейролептик, и 30 миансерина.Тревога накатывает не утром, а часа в 14-15 - пью 100 капель. Доктор, мне вызвали психиатра изза слез - он поставил мне реактивную депрессию и, учась уменя Вашкму искусству, все эти препараты записал в историю болезни! Сасибо Вам, Поклон Вам,Доктор!

    Доктор,я бы хотела уточнить, можно ли мне принимать 90 дулоксетина и надо ли менять нейролептик в условиях больницы, во-первых, а, во вторых, очень уж плохо мне было от нейролептиков Смулевича - и оланзапина, и уж особенно клозапина, а уж про типичные вообще не говорю.
  • отредактировано Sunday 17 Mar в 19:57
    Лариса, как говорится " на переправе коней не меняют ". Пока вы в больнице вам не надо экспериментировать с медикаментами, продолжайте лечение указанной схемой: 90 мг дулоксетина вкупе с 15 мг эсциталопрама утром и 200-250 мг кветиапина на ночь, а, в качестве скорой помощи, на пике тревоги, один раз 100 капель, знаете сами чего.
  • Доктор, я спросила не то: я стала пить дулоксетин 120 мг - это можно? Похоже, что я стала меньше плакать.
  • Лариса, 120 мг дулоксетина - это максимальная доза этого антидепрессанта. Если на ней вам стало легче, то продолжайте её принимать дальше. Остальные медикаменты, эсциталопрам вы продолжаете использовать в той же дозе, 15 мг, а на ночь, для сна, 150 - 250 мг кветиапина.

    120 мг дулоксетина принимайте в два суточных приёма, по 60 мг утром и вечером. А как обстоят ваши дела с рукой ? Флегмону и остеомиелит планируют лечить хирургически или с помощью антибиотиков ?
  • Дорогой Доктор, меня прооперировали: удалили флегмону, выдолбили 10 см кости, нейрохирург освободил нерв из многочисленных спаек. Мне предстоит ещще операция по поводу остеомиелита - у меня загнила вся пластина и болты. Сейчас стоит спейсер с антибиотиками. Далее его планируют поменять, надеть аппарат Илизарова и, если будет остеомиелит остановлен, будут сращивать руку. Доктор, я больше не плачу, пью 120 дулоксетина, 15 эсциталопрама, на ночь 200 кветиапина. Но на душе тревожно, настроение плохое, продолжаю не любить жизнь, жить и лечиться только ради ребенка. Попробую амисульприд, может будет повеселее.
  • Лариса, а после рассечения спаек функция нерва у вас восстановилась ? Паралич кисти исчез ? Думаю, что в плане терапии, особенно использования антидепрессантов и их доз, то их комбинация у вас оптимальная. Протестируйте вместо 200 мг кветиапина 50 мг амисульприда и выберите самый оптимальный вариант атипичного антипсихотика из двух. Речь идет о кветиапине в вечеренй дозе 200 мг и о амисульприде в вечерней дозе 50 мг.
  • Нет, Доктор, по парезу динамики пока нет. Пропали только парестезии, которые мучили меня с самой установки этой злополучной загнившей пластины. Доктор, я перестала пить Мирапекс. А все остальное, как я Вам написала. Это очень плохо?
  • Лариса, во- первых, прамипексол вам надо было принимать не в пролонгированной форме, а в обычной, Но, поскольку прамипексол не вывел вас из вашего состояния, а по идее, он и не в состоянии был это сделать, поскольку ваша проблема с медикаментозной резистентностью лежит в вашей реакции на стресс ( угроза потери нормальной функции верхней конечности с инвалидизацией ), то вы правильно сделали, что прекратили приём мирапекса. Кроме проведения медикаментозной терапии вашего депрессивного расстройства основное ваше лечение должно быть направлено на восстановление нарушенной функции руки, после которого автоматически исчезнет и медикаментозная резистентность и медикаменты начнут на вас действовать в полную силу.
  • Дорогой Доктор, Вы снова спасли меня. Мне стало лучше, хотя сохраняется плаксивость особенно в первой половине дня и сниженное грустное настроение. Капли я больше не пью, но боюсь словить синдром отмены. Доктор, я вернулась на прамипексол 100 мг - мне без него стало хуже еще в больнице. Принимаю дулоксетин 120 мг, эсциталопрам 15, заснуть даже при ночных пробуждениях от болевого синдрома могу только со 100 мг кветиапина. Получается, что просыпаюсь раза 4 и принимаю каждый раз по 100 мг. Скажите, пожалуйста, моя депрессия терапия-резистентна потому, что она в рамках дистимии, или потому, что есть психотравмирующий фактор - моя рука? Мой вопрос: дабл-депрессия в рамках дистимии терапия-резистентна?
    Я сейчас дома, но лягу на новую операцию после 10 апреля (врач в отпуске). Ее цель - если прекратится остеомиелит (не будет новой некротизации костной ткани) - поставить мне аппарат Илизарова на 6 месяцев и ждать сращение перелома. В прошлую операцию мне нейрохирург провел невролиз лучевого нерва (выделил его из сдавления рубцами), но чего-то позитивного в плане пареза кисти мне сказали ожидать лишь спустя полтора месяца, и то не в виде клиники, а на нейромиографии.
  • Лариса, вначале одно маленькое замечание, касающееся приёма вами кветиапина: а почему вам не попробовать вместо порционного ночного приёма кветиапина не принимать его одноразово в вечерней дозе 250-300 мг ? Вполне возможно, что при таком его приёме вы будете просыпаться ночами реже. В любом случае вам стоит попробовать этот вариант лечения кветиапином.

    Что касается медикаментозной резистентности. Вообще, так называемые double depressions в рамках дистимии, действительно, часто проявляют резистентность к медикаментам. Но для меня абсолютно ясно также и то, что к этому фактору в вашем случае, также присоединился и негативно действующий синергично к первому, также и фактор затянувшейся проблемы с вашей правой рукой, особенно, с затянувшимся парезом лучевого нерва.
  • Дорогой Доктор, молюсь о Вашем здоровье. Низкий Вам поклон.
  • Спасибо, Лариса, как раз здоровья мне и не хватает.
Войдите или Зарегистрируйтесь чтобы комментировать.