Начало Лечение у доктора

отзывы пользователей

Скайп

Благодарность Администратору сайта , за скорую помощь , быстрое реагирование на вопросы и перенаправление на Доктора. А уважеемо…

Скайп

Отличный врач, душевный человек, море опыта и желания помочь! Спасибо Вам, доктор Горбатов! Увидимся в Скайпе ещё раз!

 

Д-р Горбатов - основатель кибер психиатрии в Рунете!
Онлайн с 2000 г. / 2003 г. в Skype

 

вылезла тревога на венлафаксине 375 и жсциталопраме 10

24567

Комментарии

  • Лариса, прочитайте, пожалуйста топик Kostya в самом верху или рядом с вами. Это очень ангажированный молодой человек, который страдает терапия резистентной депрессией и у которого, с моей точки зрения, ремиссия всегда наступает спонтанно, вопреки использованию медикаментов. Я советую ему остановиться на каком то минимуме медикаментов, например, на одном из антидепрессантов, на одном нормотимике противосудорожного ряда и на одном антипсихотике в качестве аугментатора и терпеливо ожидать наступление часа Х, когда его мозговой метаболизм переключится на новую волну и заработает в нормальном режиме и результатом такого переключения будет вход его в стабильную ремиссию.

    Но он тратит массу денег и нервной энергии на поиск какого-то чудодейственного медикамента, веря в то, что не существует спонтанных ремиссий, а только медикаментозные.

    Конечно, вы можете провести курс лечения допаминовым агонистом прамипексолом увеличивая каждые три дня его вечернюю дозу на 0.25 мг, вплоть, хотя бы до 1.0 мг. Но это лишь один из многих вариантов попыток преодоления медикаментозной резистентности из класса off-label use. При этом речь идет исключительно о попытке и никто не гарантирует вам наступления 100% успеха.
  • Дорогой Доктор, мне как то надо работать и лечь на нейрохирургическую операцию моего лучевого нерва, потому мне обязательно надо попробовать прамипексол. Я его вчера уже приняла в дозировке 0.5. Сколько на ней оставаться, как часто повышать на 0.25?
  • отредактировано пять года назад
    Лариса, доза прамипексола повышается каждые три дня на 0.25 мг вплоть до достижения его максимальной дозы в 1.5 мг в случае его хорошей переносимости или же до той его дозы ниже 1.5 мг, которую вы будете хорошо переносить.
  • Доктор, я все же повысила дулоксетин до 90 мг, кветиапин до 200, продолжаю принимать эсциталопрам 15, леривон 30. Без капель или феназепама все время плачу и ничего не понимаю (такое обострение со мною впервые). Суицидальные мысли постоянно, но единственная зацепка это ребенок. Сегодня муж вывел меня погулять - я прошла уверенно и далеко, хотя думала, сразу сяду без сил. Подскажите, пожалуйста, а может мне надо номером один не в нейрохирургию с рукой, а в психиатрию на ЭСТ или транскраниальную стимуляцию мозга?
  • Лариса, в первую очередь вам нужен диагноз. А это можно сделать, либо со мной в скайпе, либо в психиатрической больнице. Вполне возможно, что вы страдаете самым обычным бордерляйном, который по своему течению очень похож на БАР. Поймите, без беседы я просто не смогу определиться с диагнозом вашего заболевания.

    При бордерляйне присутствует эмоциональная нестабильность и плохо контролируемая импульсивность, частая смена мест работы, партнеров по сексу и браку, жизнь у таких больных в целом протекает хаотично, также имеют место самоповреждения, как физические, так и в виде использования психотропных субстанций, в вашем случае, это алкоголь, барбитураты и бензодиазепиновые транквилизаторы.

    По моему, я с вами уже один раз беседовал, но это было давно и я также и тогда высказывал предположение о том, что вы, возможно, что страдаете каким-то личностным расстройством, возможно, что коморбидно с другим душевным расстройством.

    Понимаете, постановка диагноза по переписке, особенно в сложных случаях, дело не очень серьёзное. Вы сами, когда консультируете пациентов, страдающих душевными заболеваниями, наверняка с ними беседуете в живую.

    Кстати процедуру rTMS вы можете провести и без госпитализации в психиатрический стационар. Кроме того, прежде, чем проводить ЭСТ всегда вначале стоит попробовать транскраниальную магнитную стимуляцию головного мозга. Стимулировать надо преимущественно левую префронтальную кору мозга.
  • Доктор, а как и когда я могу с Вами связаться в ближайшие дни? Я, правда, все время плачу - как мы будем разговаривать, или ничего? С моей цветущей депрессией мне трудно общаться с людьми, но с Вами я с радостью пообщаюсь, если Вы простите мне мой постоянный плач. Да, мы разговаривали более 10 лет назад, Вы назвали меня веселой и красивой девушкой, советовали тогда вообще отказаться от лекарств, но предварительно спасли меня из лап московских психиатров, которые залечили меня клозапином (!), что вызывало у меня тревогу само по себе. У меня главное - дети и работа, а партнеры по сексу меня не интересуют.
  • отредактировано пять года назад
    То что вы будете плакать во время беседы, это для меня привычная ситуация, которая мне не мешает. Да и плакать вы будет только вначале беседы и то, если мои вопросы каким -то образом затронут ваши душевные болевые точки.

    Если вы сможете активировать беседу в скайпе сегодня, то можете мне позвонить уже сегодня. При этом рассчитывайте на продолжительность беседы в течение не менее 3 часов, а то и больше, в зависимости от обстоятельств и сложности проведения диагностики.
  • Лариса, резюмирую результаты нашей с вами сегодняшней беседы в скайпе:
    итак, диагноз вашего заболевания я определяю, как дистимия, актуально в фазе depression major, так называемая double depression и коморбидно, либо, как прочее личностное расстройство близко обозначенного типа ( F60.8 ), либо, как прочее соматоформное расстройство ( F45.8 ).

    Как я могу объяснить терапевтическую резистентность вашего нынешнего большого депрессивного эпизода ? Во-первых, эпизоды большой депрессии в рамках дистимии почти что всегда являются терапия резистентными, а, во-вторых, вполне возможно, что терапевтическую резистентность можно списать, либо на F60.8, либо на F45.8. Кроме того, существующая у вас в настоящее время тяжелое травматическое поражение одного из периферических нервов, грозящее вам инвалидизацией, также играет крайне негативную роль в возникновении у вас медикаментозной резистентности.

    Терапия: вы продолжаете дальше лечение 15 мг эсциталопрама в комбинации с 90 мг дулоксетина, заменяете 200 мг вечернего кветиапина 50 мг вечернего амисульприда, по возможности уменьшаете вечернюю дозу миртазапина до 15 мг и продолжаете приём прамипексола в вечерней дозе 1-1.5 мг, в зависимости от её переносимости и, по -возможности, после выхода вас из эпизода major depressiоn начинаете проводить когнитивно-поведенческую терапию.
  • Дорогой Доктор, Вы были 100% правы, взглянув на мою руку: меня на следующий же день положили в больницу с флегмоной и остеомиелитом. Доктор, я сейчас пью 90 мг дулоксетина, 15 эсциталопрама, вечером 200 мг кветиапина - боюсь менять нейролептик, и 30 миансерина.Тревога накатывает не утром, а часа в 14-15 - пью 100 капель. Доктор, мне вызвали психиатра изза слез - он поставил мне реактивную депрессию и, учась уменя Вашкму искусству, все эти препараты записал в историю болезни! Сасибо Вам, Поклон Вам,Доктор!

    Доктор,я бы хотела уточнить, можно ли мне принимать 90 дулоксетина и надо ли менять нейролептик в условиях больницы, во-первых, а, во вторых, очень уж плохо мне было от нейролептиков Смулевича - и оланзапина, и уж особенно клозапина, а уж про типичные вообще не говорю.
  • отредактировано пять года назад
    Лариса, как говорится " на переправе коней не меняют ". Пока вы в больнице вам не надо экспериментировать с медикаментами, продолжайте лечение указанной схемой: 90 мг дулоксетина вкупе с 15 мг эсциталопрама утром и 200-250 мг кветиапина на ночь, а, в качестве скорой помощи, на пике тревоги, один раз 100 капель, знаете сами чего.
  • Доктор, я спросила не то: я стала пить дулоксетин 120 мг - это можно? Похоже, что я стала меньше плакать.
  • Лариса, 120 мг дулоксетина - это максимальная доза этого антидепрессанта. Если на ней вам стало легче, то продолжайте её принимать дальше. Остальные медикаменты, эсциталопрам вы продолжаете использовать в той же дозе, 15 мг, а на ночь, для сна, 150 - 250 мг кветиапина.

    120 мг дулоксетина принимайте в два суточных приёма, по 60 мг утром и вечером. А как обстоят ваши дела с рукой ? Флегмону и остеомиелит планируют лечить хирургически или с помощью антибиотиков ?
  • Дорогой Доктор, меня прооперировали: удалили флегмону, выдолбили 10 см кости, нейрохирург освободил нерв из многочисленных спаек. Мне предстоит ещще операция по поводу остеомиелита - у меня загнила вся пластина и болты. Сейчас стоит спейсер с антибиотиками. Далее его планируют поменять, надеть аппарат Илизарова и, если будет остеомиелит остановлен, будут сращивать руку. Доктор, я больше не плачу, пью 120 дулоксетина, 15 эсциталопрама, на ночь 200 кветиапина. Но на душе тревожно, настроение плохое, продолжаю не любить жизнь, жить и лечиться только ради ребенка. Попробую амисульприд, может будет повеселее.
  • Лариса, а после рассечения спаек функция нерва у вас восстановилась ? Паралич кисти исчез ? Думаю, что в плане терапии, особенно использования антидепрессантов и их доз, то их комбинация у вас оптимальная. Протестируйте вместо 200 мг кветиапина 50 мг амисульприда и выберите самый оптимальный вариант атипичного антипсихотика из двух. Речь идет о кветиапине в вечеренй дозе 200 мг и о амисульприде в вечерней дозе 50 мг.
  • Нет, Доктор, по парезу динамики пока нет. Пропали только парестезии, которые мучили меня с самой установки этой злополучной загнившей пластины. Доктор, я перестала пить Мирапекс. А все остальное, как я Вам написала. Это очень плохо?
  • Лариса, во- первых, прамипексол вам надо было принимать не в пролонгированной форме, а в обычной, Но, поскольку прамипексол не вывел вас из вашего состояния, а по идее, он и не в состоянии был это сделать, поскольку ваша проблема с медикаментозной резистентностью лежит в вашей реакции на стресс ( угроза потери нормальной функции верхней конечности с инвалидизацией ), то вы правильно сделали, что прекратили приём мирапекса. Кроме проведения медикаментозной терапии вашего депрессивного расстройства основное ваше лечение должно быть направлено на восстановление нарушенной функции руки, после которого автоматически исчезнет и медикаментозная резистентность и медикаменты начнут на вас действовать в полную силу.
  • Дорогой Доктор, Вы снова спасли меня. Мне стало лучше, хотя сохраняется плаксивость особенно в первой половине дня и сниженное грустное настроение. Капли я больше не пью, но боюсь словить синдром отмены. Доктор, я вернулась на прамипексол 100 мг - мне без него стало хуже еще в больнице. Принимаю дулоксетин 120 мг, эсциталопрам 15, заснуть даже при ночных пробуждениях от болевого синдрома могу только со 100 мг кветиапина. Получается, что просыпаюсь раза 4 и принимаю каждый раз по 100 мг. Скажите, пожалуйста, моя депрессия терапия-резистентна потому, что она в рамках дистимии, или потому, что есть психотравмирующий фактор - моя рука? Мой вопрос: дабл-депрессия в рамках дистимии терапия-резистентна?
    Я сейчас дома, но лягу на новую операцию после 10 апреля (врач в отпуске). Ее цель - если прекратится остеомиелит (не будет новой некротизации костной ткани) - поставить мне аппарат Илизарова на 6 месяцев и ждать сращение перелома. В прошлую операцию мне нейрохирург провел невролиз лучевого нерва (выделил его из сдавления рубцами), но чего-то позитивного в плане пареза кисти мне сказали ожидать лишь спустя полтора месяца, и то не в виде клиники, а на нейромиографии.
  • Лариса, вначале одно маленькое замечание, касающееся приёма вами кветиапина: а почему вам не попробовать вместо порционного ночного приёма кветиапина не принимать его одноразово в вечерней дозе 250-300 мг ? Вполне возможно, что при таком его приёме вы будете просыпаться ночами реже. В любом случае вам стоит попробовать этот вариант лечения кветиапином.

    Что касается медикаментозной резистентности. Вообще, так называемые double depressions в рамках дистимии, действительно, часто проявляют резистентность к медикаментам. Но для меня абсолютно ясно также и то, что к этому фактору в вашем случае, также присоединился и негативно действующий синергично к первому, также и фактор затянувшейся проблемы с вашей правой рукой, особенно, с затянувшимся парезом лучевого нерва.
  • Дорогой Доктор, молюсь о Вашем здоровье. Низкий Вам поклон.
  • Спасибо, Лариса, как раз здоровья мне и не хватает.
  • Дорогой Доктор, здравствуйте. Хочу рассказать Вам о своем состоянии и узнать Ваше мнение. Я продолжаю прием 120 мг дулоксетина, 15 мг эсциталопрама, на ночь 100 мг прамипексола, 400 мг кветиапина (часто принимаю их раздельно среди ночи, когда просыпаюсь), 200-300 мг хлорпротиксена и пришлось вернуться к приему на ночь запрещенных Вами капель, чтобы заснуть.. Дело в том, что сейчас в мою руку глубоко в кости плеча и предплечия вставлен аппарат внешней фиксации Шанца. Стержни все время скапливают на себе фибрин и довольно сильно болят, угрожая нагноением. Поэтому я принимаю системные антибиотики и антикоагулянт. Жду установки новой капсулы с ванкомицином и гентамицином в мои 10 см поражения кости остеомиелитом. Операцию назначили после майских праздников. Мне снова приждется жить 2 месяца с аппаратом Шанца, а затем, если стафилококк уйдет, мне мой гнойный хирург думает поставить пластину. Что касается пареза моего лучевого нерва, то с движением кисти пока без динамики, но прошли мучившие меня 24 часа в сутки парестезии в над большим и указательным пальцами, где онемение пока сохраняется. Но нейрохирург. выполнивший мне невролиз лучевого нерва так и сказал, что ожидать хоть какой-то динамики стоит только через 1.5 мес после операции. Теперь расскажу Вам о своей депрессии. Со сном у меня всегда было плохо, а сейчас просто беда. Настроение у меня стало ровным - не плохим и не хорошим, больше я не плачу, работаю, чаще сотрудники теперь приходят ко мне домой. Снова стала курить довольно много - на улицу стараюсь не выходить, боюсь синегнойную палочку. Иногда, если высплюсь бывает даже настроение ближе к хорошему, особенно, если работа удается. Однако, Доктор, если я забываю принять 100 мг прамипексола на ночь, состояние сразу ухудшается в сторону тревоги и грусти. Что Вы скажете, дорогой Доктор? Это описание похоже на мой диагноз дистимии? Будут ли у Вас комментарии\рекомендации?
  • отредактировано пять года назад
    Лариса, у меня всего лишь две вам рекомендации- пожелания:

    а) чтобы вы поскорей и успешно завершили эпопею с плечом и кистью, что немедленно положительно повлияет на ваше, как психо-физическое самочувствие, так и на ваше настроение. Но в этом вопросе я вам помочь не могу, Это епархия врачей хирургов и травматологов, возможно, что и нейрохирургов или неврологов;

    б) второе пожелание-рекомендация следующего характера: Лариса, вы знаете, я просто ужаснулся сегодня количеству принимаемых вами препаратов, имею в виду только психотропные препараты, не учитывая антибиотики, и особенно дозы первых. Вы же просто нагружаете свой организм, в основном почки и печень, а также мозговые нейрорецепторы совсем не безобидными препаратами. Ну ладно, как будто бы вся эта смесь препаратов вам в какой-то мере помогает, но меня знаете, что больше всего беспокоит, так это то, как вам удастся прекратить принимать все эти медикаменты и как вы отреагируете на их отмену. Я уже не говорю о барбитуратах и о двух антипсихотиках с выраженным прямым сон индуцирующим эффектом. Сможете ли вы после такого массивно-длительного использования этих трех медикаментов после их от мены нормально спать, или будете вынуждены принимать их дальше и даже возможно всю вашу жизнь, чтобы хоть как-то более-менее прилично спать ?

    Вы знаете, что даже и прамипексол оказывает на некоторых людей влияние на ночной сон в плане его углубления.

    Убедительно прошу вас пересмотреть дозы препаратов, оказывающих влияние на ваш ночной сон в плане их возможного снижения. Только поймите меня, пожалуйста, правильно, я всё хорошо понимаю, что вами движет в плане приёма такого количества препаратов с прямым сон индуцирующим эффектом, но подумайте немного о будущем вашего сна. Вам ведь не за 70 лет, вы ведь ещё довольно молодая дама, которая должна спать без всяких сон модулирующих препаратов.
  • Здравствуйте, дорогой Доктор. Я опять лежала в больнице на консервативной антибиотикотерапии в связи с загноением стержней моего аппарата внешней фиксации перелома и отечности (инфильтрата) в области остеомиелита. Меня выписали, сказав, что все у меня хорошо, пломба в кости с ванкомицином и гентамицином работает, по УЗИ не видно периоссального скопления жидкости, а по рентгену не увидели явных признаков дальнейшего отмирания инфицированной стафиллококком кости. Планируют очередную операцию по установке костного цемента с тобрамицином и аппарата Илизарова для сращения перелома после 13 мая. Я не стала их слушать, и продолжаю принимать остеотропный антибиотик ципрофлоксацин и антибиотик для мфгких тканей амоксициллин-клавуланат. Продолжаю прием 120 мг дулоксетина, 15 мг эсциталопрама, на ночь кветиапин 200 мг и запрещенные Вами капли. Спать самостоятельно я не рассчитываю, лишь бы помогали препараты. На ночь обязательно принимаю прамипексол 100 мг. Доктор, несмотря на обнадеживающие аргументы моего врача (лучший и единственный в России по остеомиелиту), я просыпаюсь в 4 часа утра с сильной тревогой, почти паникой. Снова пью запрещенные Вами капли, чтобы успокоиться. Днем я вполне адекватна, даже продолжаю работать. Доктор, у меня явно коморбидно с депрессией имеется дистимичная или иная психопатия: я совершенно не могу переносить длительный стресс. Он выводит меня в состояние сильной тревоги, плач, ощущение беспомощности и бессмыссленности жизни. Я теперь зациклилась на переживании, какая же плохая медицина у нас в России, хотя умом я понимаю, что и в стране, где я работала врачом до 2002 года, она тоже ужасна. Я вспомнила, как мне изначально поставили на перелом моих упругих, непорозных костей пластину: не сделали дренаж, прокололи антибиотик только 2 дня и выписали с колоссальным отеком и парезом лучевого нерва. Неудивительно, что через пару дней мой шов порвал гной - золотистый стафилококк. Эти воспоминания вызывают у меня тревогу даже днем и слезы: как могло со мной - главврачом такое случиться в столице России Москве. Надо было мне сразу после той злосчастной операции бежать привентивно в гнойную хирургию - просить дренаж и антибиотики. А без Вас я погибла бы намного раньше от своего психического расстройства, которое лечил академик Смулевич. Вот таково мое состояние сейчас, дорогой Доктор. Молюсь о Вашем здоровье.
  • Лариса, не переживайте, всё у вас будет хорошо. Начнётся весна, а затем лето, пойдут свежие фрукты и овощи, будет много солнца, а значит в организме начнется вырабатываться свой собственный витамин D. Срастется перелом, восстановится функция правого лучевого нерва, исчезнет парез правой кисти, в вместе с этими успехами хирургического лечения улучится и ваше настроение и признаки депрессии пойдут на убыль. И вы вернетесь к своему обычному активному образу жизни. Как говорил израильский царь Соломон: " всё прошло, пройдет и это ".
  • Дорогой Доктор, здравствуйте. У меня снова вылезла ощутимая постоянная (особенно утренняя) тревога. Я поняла так, что 120 мг дулоксетина стали стимулировать мой норадреналин. Сегодня приняла только 60 мг дулоксетина. Как Вы думаете, Доктор, правильно ли я поступаю?
  • Конечно, правильно. Но как вы думаете, Лариса, а что ещё, или вернее сказать, какое дополнительное стрессовое событие произошедшее в ваей жизни дополнительно к уже имеющимся, кроме или вместо дулоксетина в дозе 120 мг, могло усилить у вас уровень тревоги ? Я в этом твердо уверен, что именно определенного сорта стрессы ухудшают ваше самочувствие и усиливают тревогу.
  • Доктор, а как Вы видите влияние эндогенных и стрессогенных факторов в генезе моего состояния? Какой диагноз Вы можете мне выставить на основе недавнего общения со мной, учитывая, что дуальные антидепрессанты по истечении времени усиливают мою тревогу? Никаким Смулевичам я не верю, верю только Вам. Молюсь о Вашем здоровье.
  • Несомненно, что у вас, кроме эндогенной составляющей также имеется и довольно выраженная экзогенная. Поэтому, и такая ограниченная реакция вашего заболевания на действие антидепрессантов. И вполне возможно, что усиление тревоги у вас на максимальных дозах венлафаксина и дулоксетина после предварительного хорошего анксиолитического эффекта тех же доз этих препаратов, происходило по причине экзогенных, а не медикаментозных факторов.
  • Дорогой Доктор, здравствуйте! Я, наконец, похоже, завершила цикл своих операций и госпитализаций. Мою руку практически полностью восстановили: невролиз лучевого нерва обеспечил полноценное движение пальцев кисти, я делаю уколы и даже играю на фортепиано! Остеомиелитический очаг в плечевой кости 10 см закрыли трансплантом из подвздошной кости, не нашли больше областей некрозов, убрали спейсер с ванкомицином и гентамицином и поставили титановую пластину. Прошло уже 2.5 месяца, рука моя неспокойна - то и дело образуются болезненные инфильтраты на чужеродный материал кальций сульфат с тобрамицином, послуживший клеем при трансплантации. Но и в этой бочке меда возникла ложка дегтя: мне неправильно поставили дренаж в шов в подвздошной области, его убрали, шов расшили, и эти два с половиной месяца я живу с огромной раной 15 см шириной и 15 см глубиной, заживающей вторичным натяжением. От злоупотребления НПВП у меня возникла жесткая анемия с нефротическим синдромом, но, отменив НПВП, и гемоглобин, и отеки быстро пришли в норму. Сейчас у меня повышены тромбоциты, по-видимому, в связи с моими длительно существующими и многочисленными ранами, что дает мне слабость, вялость, но в целом, терпимо. Я уже работаю.
    Дорогой Доктор, у меня осеннее обострение моей тревоги. Я принимаю эсциталопрам 20 мг уже 2 недели, на ночь кветиапин 100 мг и рано утром еще один кветиапин 100 мг от слишком раннего пробуждения. Меня все же беспокоит тревога - и идеаторно, и соматически в виде озноба, мурашек по спине и т.п. Дуальные антидепрессанты у меня не пошли - дулоксетин вызвал сильнейшую тревогу даже в минимальной дозе- видимо, его норадренергическая компонента меня будоражит. Может быть, мне поднять дозу эсциталопрама выше 20? Мой мозг чувствителен только к большим дозам препаратов. Многие люди упали бы и спали бы сутки от кветиапина 100 мг, а он мне нужен за ночь в двойном количестве. Помогите, доктор. Заметила явное ухудшение тревоги с влиянием наступающей осени.
    Низкий Вам поклон. Любящая Вас всей душой Лариса.
  • Лариса, да, вы можете довести утреннюю дозу эсциталопрама до 30 мг по следующей схеме: 25 мг - 7 дней, 30 мг - 7 дней, одновременно принимая один из противотревожных препаратов из ниже следующего списка в течение 4-6 недель: фенибут 500 - 250- 250 мг, прегабалин 150 -75- 75 мг, габапентин 300 - 300 - 300 мг, стрезам 100 - 50 - 50 мг, атаракс 25 - 12.5 - 12.5 мг, алимемазин 10 - 10 - 5 мг.

    Когда уже наконец-то закончатся ваши мучения с последствиями перелома правой плечевой кости ? Уже давно пора.