Начало Лечение у доктора

отзывы пользователей

Скайп

Благодарен доктору за консультацию и админу за тех поддержку. Доволен консультацией, получил ответы на интересующие меня вопросы.

Форум

Я бы рекомендовал беседовать с доктором очно.То, что он обладает большим багажом знаний - это одно и всем известно.Я бы добавил г…

 

Д-р Горбатов - основатель кибер психиатрии в Рунете!
Онлайн с 2000 г. / 2003 г. в Skype

 

вылезла тревога на венлафаксине 375 и жсциталопраме 10

123457»

Комментарии

  • Дорогой Доктор, а, может быть, мне прямо сейчас купить Седалит и начать лечение им под Вашим руководством? Почему нет?
  • Конечно, можно. В этом случае вы продолжите наращивать дозу ламотриджина, но уже не до 300 мг, а максимум, до 200 мг по данной мной вам схеме, и уже с завтрашнего дня добавите к ламотриджину 600 мг седалита, по 300 мг утром и вечером, полностью прекратив приём карбамазепина и через 2 недели проконтролируете концентрацию солей лития в сыворотке крови. Минимальная терапевтическая концентрация лития в плазме крови составляет 0.6 ммоль/литр.

    Перед забором крови на анализ вы не принимаете утром 300 мг седалита, приняв его после сдачи крови.
  • Доктор, я что-то боюсь подцепить коронавирус там, куда я пойду замерять литий. Может быть, все таки начнем с ламотриджина и карбамазепина? Ведь замеры лития обязательны - их нельзя пропускать. Как Вы думаете?
  • Лариса, у вас есть два варианта использования стабилизаторов настроения:

    а) комбинация ламотриджина в максимальной суточной дозе в 300 мг с карбамазепином ретард в суточной дозе 800 мг;

    б) комбинация ламотриджина в максимальной суточной дозе 200 мг с 600 - 900 мг лития карбоната.

    С учётом эпидемиологической обстановки в Москве остановитесь на самом приемлемом для вас начальным варианте использования нормотимиков. Лечение солями лития требует безусловного контроля за содержанием солей этого металла в крови. Минимальная терапевтическая концентрация лития в сыворотке крови составляет 0.6 ммоль/литр.

    Лечение нормотимиками антиконвульсивного ряда не требует контроля за их содержанием в сыворотке крови.

    В случае отказа комбинации ламотриджина с карбамазепином вы всегда можете перейти на терапию ламотриджином в комбинации с седалитом.
  • Дорогой Доктор, здравствуйте. Позвольте рассказать Вам о моих делах. Я легла спасть в 22 часа вчера, но сегодня проснулась в 4 утра. Дальше заснуть не удалось изза моего маниакального возбуждения. Оно, по-моему, стало слабее, но заснуть с ним невозможно. Сейчас в Москве пол-седьмого утра, а я уже у сижу за компьютером, пишу Вам это письмо. Значит, возбуждение еще не прошло. Я приняла на ночь 50 мг ламотриджина и 400 мг карбамазепина ретард, утром я их тоже приняла в качестве утреннего приема, надеялась поспать Приняла в 3 часа кветиапин 100 мг и хлопротиксен 50 мг. Не заснула, ощущала внутренний подъем, но несильный Сейчас чувствую себя плохо: выраженная атаксия (от карбамазепина?) - хожу как пьяная, стукаюсь о косяки дверей, задержка мочи (затруднено мочеиспускание) и довольно сильно болит голова. . Наверное, мне имеет смысл снизить дозу карбамазепина.
    2) Доктор, скажите, пожалуйста, честно, как коллеге - а вообще возможно стабилизировать состояние человека с БАР? Или он пьет таблетки, а заболевание течет само по себе?
  • Лариса, при комбинационном использовании двух нормотимков антиконвульсивного ряда их дозы, по идее, должны

    а) быть меньшей величины, чем при их использовании в качестве монопрепаратов;

    б) филигранно притираться друг другу с целью недопущения усиления их побочных эффектов.

    Думаю, что на сегодняшний день 100 мг ламотриджина в комбинации с 800 мг карбамазепина в сутки, принимаемых вами в два суточных приёма, вам будет достаточно, но при одном условии, а именно, что вы уменьшите дозы принимаемых вами на ночь для углубления ночного сна ночных препаратов или вообще откажетесь от некоторых из них. Речь при этом идет, либо о полном прекращении приёма миртазапина и одного из антипсихотиков, то ли кветиапина, то ли хлорпротиксена, продолжая приём только, либо кветиапина в вечерней дозе 150 мг, либо хлорпротиксена в вечерней дозе 50 мг, оставив дозы антидепрессантов прежними.
  • Дорогой Доктор, здрвстуйие,

    мои дела идут плохо: 400 мг карбосмазепина 2 раза в лень и 100 мг ламиктала тоже 2 раза в день хорошо снимают мне маниакальное возбужелдние, но я становлюсь как пяьяная, вчера ночьью очень сильно упала, ноги совсем не держат. Что то надо нам поменять в моей лечебной схеме. Видите, даже не могу нормально печаиать. Мочеиспускание нарушено.
  • Лариса, а какие препараты и в каких их суточных дозах вы принимаете дополнительно к 800 мг карбамазепина и 100 мг ламотриджина ? Только, пожалуйста, как оно в действительности есть.

    Если только 50 мг хлорпротиксена или 150 мг кветиапина на ночь + 90-120 мг дулоксетина вместе с 5 мг эсциталопрама, то, в этом случае, уменьшите суточную дозу карбамазепина вначале до 600 мг, по 300 мг утром и вечером, оставив 100 мг ламотриджина, 50 мг утром и вечером - 3 дня.

    Если симптомы атаксии у вас при этом сохранятся, то, начиная с 4 дня, редуцируйте суточную дозу карбамазепина ещё на 100 мг ( 500 мг, по 250 мг утром и вечером ), продолжив приём 100 мг ламотриджина, по 50 мг утром и вечером - 3 дня и так далее и тому подобное до той суточной дозы карбамазепина, на которой у вас в комбинации с 100 мг ламотриджина полностью исчезнут проявления атаксии, но сохранится хороший нормотимический эффект.

    Если же вы продолжаете принимать огромные дозы антипсихотиков и миртазапина, которые блокируют H - I гистаминовые и мускариновые ацетилхолиновые рецепторы, то вы должны это НЕМЕДЛЕННО прекратить делать. В противном случае, я просто не смогу дальше наблюдать за ходом вашего лечения и буду вам настоятельно рекомендовать госпитализацию в одно из городских психиатрических учреждений.
  • Дкоктор, когода Вы выставили мне этот диагноз, я прекратилиа все эскперименты. Принимаю с утра 200 мг дулокситена (он то наверно в высокой дозе и выявил у меня БАР) На ночь приняла 100 хорпротиксена. Но я думаю, ВЫ были правы - не надо было мне комбинировать два антиконвульстанта - у меня ноги не ходят, не могу поднятться с кровати, падаю все время. Задержка мочи, зрение очень упалою Я думаю, мне надо принимать нормотимики рызных групп - ламотриджн и квветиапин. Я чувствую, что с финлепсином и ламотриджином мне не спрвииться со своей ситуацией.
  • Хорошо, Лариса, итак, вы продолжаете вечерний приём 50, максимум, 75 мг хлорпротиксена или же 150-300 мг кветиапина, утром 30-60 мг дулоксетина вместе с 5 мг эсциталопрама и вечером вторые 30 мг дулоксетина, полностью прекращаете приём карбамазепина и продолжаете лечение 100 мг ламотриджина, увеличивая его дозу по данной мной вам схеме вплоть до 300 мг, смотря по его переносимости и один раз в неделю - четырнадцать дней сообщаете мне о своих делах. И ничего другого самостоятельно без согласования со мной пока не добавляете.

    Пожалуйста, не забывайте о том, что подбор оптимальной для вас лечебной схемы требует времени и терпения.
  • Да, Доктор, но я не поняла - мне снизить Дулоксетин? Я сейчас его принимаю по 129 мг в сутки.. Я боюсь снижать дозу, потому что, помните, как мне было плохо, пока я ее не подняла.
    Я сегодня спала с 50 ламотриджита и 200 кветиапина, маниакального возбужления не было - легла в 9, встала в 7. Сразу же Вам пишу.
    Синдром гиперрелаксации мышц пока не прошел - плохо хожу, зрение упало.
    Но, Доктор, я боясь снижать дулоксетин - он меня вывел из депрессии и лаже позволил работать.
  • Лариса, я оставил вам дозу дулоксетина на ваш выбор от 90 до 120 мг в сутки. Если вы считаете,что 120 мг дулоксетина вам помогают лучше, чем 90 мг, то продолжайте лечение 120 мг. И пожалуйста, больше ничего самостоятельно не предпринимайте в плане медикации.

    Итак, вы принимаете 60 мг дулоксетина утром и вечером, утром дополнительно 5 мг эсциталопрама, 50 мг ламотриджина, вечером 200 мг кветиапина, при необходимости можете увеличить её вплоть до 300 мг, и 50 мг ламотриджина. И это всё.
  • Доктор, чувствую себя все так же плохо: ноги не ходят, мышцы болят, затруднено мочеспускание, зрение упало. Может это быть побочным действием ламотриджина или я переборщила с комбинацией антиконвульсантов. Еще, Доктор, хочу Вам сказать, что уже неделю не принимаю эсциталопрам: меня из депрессии вывел дулоксетин, а эсциталопрам показался мне бесполезен и вызывает сильную дневную сонливость. Попробую принимать 90 мг дулоксетина только - Вы не против? Но главная моя проблема - уже третий день очень плохое состояние (я Вам описала). Не может это быть от ламотриджина?
  • Вообще, ламотриджин в суточной дозе 100 мг не вызывает подобных вашему осложнений. Но всё может быть. Для подтверждения или исключения вины ламотриджина в возникновении у вас, цитирую вас, следующих симптомов: " ноги не ходят, мышцы болят, затруднено мочеиспускание, зрение упало ", я советую вам уменьшить суточную дозу этого нормотимика до 50 мг, по 25 мг утром и вечером, что означает для сегодня, что вы на ночь пропускаете сегодня вообще приём ламотриджина в дозе 50 мг, продолжив с завтрашнего дня лечение им в дозе 50 мг, 25 мг утром и вечером.

    Позвоните мне сейчас в скайпе.
  • Доктор, извините, не позвонила. Сейчас 6 часов утра, а я у же бодра и работаспособна (ментально, без маниакального возбуждения, но не физически), сижу у компьютера, Вам пишу. Правда, и спать я легла вчера в 9 вечера. Что беспокоит: сильная боль в мышцах, не могу нормально ходить, нарушенное мочеиспускание, зрение. Вчера на ночь приняла 25 мг ламотриджина и 300 кветиапина, а дулоксетин я вчера приняла с утра всю дозу 90 мг, так как 200 - боюсь, что она вызвала у меня маниакальное состояние. Доктор, у меня все-таки такое впечатление, что ламотриджин вызывает у меня эту миалгию и гипермиарелаксацию - карбамазепин ее не вызывал даже в одномонентной дозе 800 мг - почему я его и предложила Вам сразу же - у меня о нем были очень хорошие впечатления. Молюсь о Вашем здоровье. Можно я буду писать Вам теперь в Скайп?
  • Лариса, резюмирую в письменном виде выводы и медикаментозные рекомендации вам,о которых мы с вами договорились во время нашей с вами сегодняшней беседы в скайпе.

    Итак, комбинация 100 мг ламотриджина с 800 мг карбамазепина ретард вызывает у вас выраженную атаксию и легкую ментальную спутанность. Прекращение приёма карбамазепина не повлияло положительно на ваш неврологический статус: продолжает существовать атаксия, что позволяет мне говорить о том, что очень похоже на то, что неврологические проблемы у вас вызваны ламотриджином.

    Поэтому, мы с вами договорились сегодня о том, что, начиная с сегодняшнего дня, вы полностью прекращаете приём абсолютно всех нормотимков антиконвульсивного ряда, как ламотриджина, так и карбамазепина и продолжаете терапию исключительно 90 мг дулоксетина, то ли в один утренний приём, то ли по 60 мг утром и по 30 мг вечером и на ночь 300 мг кветиапина. И на этом пока всё, вплоть до полного исчезновения у вас неврологических осложнений.

    Вы звоните мне ежедневно в скайпе до момента полного восстановления вашего нормального неврологического статуса. А после этого мы начнем с вами ПЛАВНЫЙ подбор лечебной для вас дозы одного из самых подходящих вам стабилизаторов настроения противосудорожного ряда или же лития карбоната.

    Вот примерно так.
  • Лариса пишет 14 мая в 16:36 в скайпе:

    Доктор, я не хочу пить на ночь 300 кветиапина, так как у меня от этой дозы головная боль. Хочу все таки попробовать 200 финлепсина и и 200 кветиапина.

    Горбатов отвечает в скайпе 14 мая в 16:39:

    Лариса, только после того, как у вас полностью исчезнет неврологическая симптоматика, возникшая на фоне приёма ламотриджина в дозе 100 мг и карбамазепина в дозе 800 мг. Итак, вы остаетесь сегодня и завтра на 200 мг кветиапина на ночь и на 90 мг дулоксетина. Дальше посмотрим по вашему состоянию.

    Лариса пишет 14 мая в 16:46 в скайпе:

    Хорошо, но боюсь маниакального возбуждения без нормотимиков двух рядов.

    Горбатов отвечает в скайпе в 15:49:

    За 1-2 суток без нормотимиков ничего страшного с вами не произойдет. На сегодняшний день они превратили вас просто в неврологического инвалида.
  • ЛАРИСА пишет в чате скайпе 15 мая в 10:07:

    Доктор, здравствуйте. Приняла на ночь только 2 кветиапина. Спала тревожно, во сне переживала, что не выращу дочку, не смогу работать и т.д. утром выпила 90 мг дулоксетина. Тонус мышц еще не наладился - ноги подгибаются. Но в целом лучше.

    ГОРБАТОВ отвечает в чате скайпе 15 мая в 10:09:

    Лариса, сегодня поступите точно также, как и вчера. Никаких нормотимиков до полного исчезновения атаксии. Только 90 мг дулоксетина утром и 200 мг кветиапина на ночь. Похоже на то, что у вас сейчас преобладают вновь депрессивные симптомы.

    ЛАРИСА пишет в чате скайпе 15 мая в 11:09:

    Доктор, я вот поняла, что когда я принудительно встаю в 5 утра, полная бодрости и активности - у меня гипомания. Спать при этом меня не уложить ничем. Так было вчера. А сегодня мании не было, и я проспала до 10.

    ГОРБАТОВ отвечает: совершенно верно. Подтверждает то, что вы страдаете БАР в форме rapid cycling.

    ЛАРИСА пишет в 11:20:

    Значит, мне необходимо принимать антиконвульсанты.

    ГОРБАТОВ отвечает: да, не антиконвульсанты, а нормотимики антиконвульсивного ряда или литий, но только без использования антидепрессантов, поскольку они провоцируют частую смену циклов + один из атипичных антипсихотиков. В вашем случае - это кветиапин в вечерней дозе 200 мг. Причем, последний, как также и один из нормотимиков, лучше всего ламотриджин или литий карбонат, принимаются, как в фазе гипомании, так и в фазе депрессии.

    ЛАРИСА: Но я без дулоксетина не смогу.

    ГОРБАТОВ: сможете, после того, как подберёте лечебную дозу одного из нормотимиков.

    ЛАРИСА: На нем я стабильна, есть только эти маниакальные ранние пробуждения. А помните, как мы купировали мою тревогу дулоксетином? И он мне помог! А почему нельзя добавить финлепсин или вальпроат, и все? Ламотриджин, мне кажется , и вызвал у меня нарушение тонуса. А литий надо все время хрдить и замерять, так я подцеплю Ковид.

    ГОРБАТОВ: это не стабильность, когда гипоманиакальная приподнятость сменяется депрессивным упадком. Это быстрая смена циклов. А возникновение rapid cycling, как раз и провоцируют антидепрессанты. Вы и сами мне недавно писали и говорили о том, что развитие у вас утренних эпизодов гипомании спровоцировал именно дулоксетин. А сейчас говорите о стабилизации состояния.
    Вопрос о том, какой из нормотимиков и в какой дозе вы будете использовать решим с вами только после полного исчезновения у вас неврологической симптоматики на фоне временного полного прекращения приёма, как ламотриджина, так и карбамазепина.

    ЛАРИСА: Доктор, у меня нет депрессивного упадка после подема в 5 часов утра. Дулоксетин вывел меня из тяжелейшей тревоги, но, я думаю, именно его максимальная,доза спровоцировала у меня периоды мании. Просто я сейчас понизила дозу до 90 мг. А упадков после этих ранних пробуждений у меня нет!

    ГОРБАТОВ: совершенно верно, в период гипоманиакального утреннего возбуждения упадка нет и не может быть. А вот сегодня утром у вас самый настоящий депрессивный упадок.

    ЛАРИСА: Доктор, кроме подъемов в 5 утра у меня больше нет никаких проявлений БАР. А вот тревожная депрессия, доведшая бы меня до суицида, если бы не ребенок и не дулоксетин, у меня есть. Простите, надоела Вам одним и тем же, но я очень хочу это до Вас донести. А еще то, что маниакальные подъемы не сменяются упадком ни настроения, ни активности. Может, пусть, остаются эти ранние подъемы - лишь бы мне снова не декомпенсироваться.

    ГОРБАТОВ: Лариса, вы не совсем правильно понимаете суть БАР. Это заболевание, очень часто и по сути дела является терапевтически резистентным и сопровождается сменой, а у вас довольно частой и быстрой, фаз, от довольно выраженных и плохо вами переносимых с низкой активностью, включая и рабочую, депрессивных, до гипоманиакальных с довольно выраженной, как общей, так и рабочей активностью. И эта смена вашего состояния красной нитью проходит через всю вашу жизнь, как личную, так и рабоче-общественную.
    Несмотря на то, что фаза гипомании воспринимается пациентом как положительная, её нельзя назвать фазой душевного здоровья. Депрессивная же фаза, напротив, ощущается пациентом, как негатив и одновременно воспринимается им в качестве глубокого душевного нездоровья.
    Задача нормотимиков, как противосудорожного ряда, так и лития карбоната, заключается в том, чтобы, по возможности, сделать редкими или полностью устранить перепады в настроении и одновременно максимально ослабить их выраженность.
    А вот антидепрессанты, либо проявляют полную резистентность, либо вгоняют пациента в фазу мании или гипомании, которые воспринимаются им как выздоровление, которое таковым не является.
  • ЛАРИСА пишет 16 мая в чате скайпе:

    Доброе утро, дорогой Доктор. Я сегодня встала в 7 утра без маниакального подъема. Чувствую себя уже нормально и по мышечному тонусу, и по мочеиспусканию.

    Доктор, а получается что моя сегодняшняя стабилизация по тревоге и депрессии не связана с приемом дулоксетина, а просто прошла весна, и поэтому мое состояние улучшилось? У меня сейчас нет тревоги и депрессии. У меня ведь, Вы помните, было и осеннее и весеннее обострение жуткой тревоги. Я думала, что это дулоксетин, но при БАР получается он не при чем, верно?Может быть, уже начать лечение меня по новой схеме, пока я без работы?

    ГОРБАТОВ:

    после только что что проведенной мной с вами беседы в скайпе была выработана следующая схема лечения: плавное уменьшение дозы дулоксетина, на 30 мг еженедельно, вплоть до полного прекращения его приёма, если ваше состояние не пострадает от полного прекращения лечения этим антидепрессантом.

    На ночь вы продолжите принимать в качестве нормотимика нейролептического ряда кветиапина в дозе 200 мг и возобновите уже с сегодняшнего дня терапию ламотриджином в суточной дозе 75 мг, по 50 мг утром и 25 мг вечером в течение одной недели с последующим доведением его дозы до 100 мг, по 50 мг утром и вечером - 7 дней и дальше продолжите подбор лечебной для вас его дозы по следующей схеме: 75 мг утром и 75 мг вечером - 7 дней, 100 мг утром и 100 мг вечером - 14 дней. Дальше решим, как вам поступить с дозой ламотриджина в зависимости от вашего самочувствия и переносимости его вами.

    С целью контроля за ходом вашего лечения вы звоните мне ежедневно в скайпе в 14:00 мск.

    ЛАРИСА: Доктор, пришлось принять 100 мг ламотриджина. Потеряла таблетки 25 мг, а делить их нельзя.

    ГОРБАТОВ: в этом случае подбор лечебной для вас дозы ламотриджина продолжите по следующей схеме: 50 мг утром и 50 мг вечером - 14 дней, 75 мг утром и 75 мг вечером - 7 дней, 100 мг утром и 100 мг вечером - 14 дней. Дальше решим, как вам поступить с дозой ламотриджина в зависимости от вашего самочувствия и переносимости его вами.

    Ещё раз напоминаю вам о том, что, в случае появления у вас кожных аллергических высыпаний в любой фазе подбора вами лечебной дозы ламотриджина, вы немедленно ПРЕКРАЩАЕТЕ его приём !