Д-р Горбатов - основатель кибер психиатрии в Рунете!
Онлайн с 2000 г. / 2003 г. в Skype
Онлайн с 2000 г. / 2003 г. в Skype
как прекратить прием препаратов
Бесплатная консультация психиатра
Это сообщение скрыто от общего просмотра автором дискуссии.
Комментарии
Хочу сразу же Вас предупредить, что начало лечения антидеперессантом ( дневным ) уровень тревоги может усилиться, что является нормальным явлением и не требует отмены препарата. Вечерние порции трускала и миртазапина окажут седативное влияние и сгладят первоначальное усиление тревоги.
Ниже я привржу схему подбора пароксетина и ципралекса:
Пароксетин: 10 мг - 7 дней, 20 мг - 14 дней, 30 мг - 14 дней, 40 мг - 28 дней. Дальше примем решение по обстоятельства.
Ципралекс: 2.5 мг - 7 дней, 5 мг - 14 дней, 7.5 мг - 14 дней, 10 мг - 14 дней, 12.5-мг -14 дней, 15 мг - 28 дней. Дальше также, в зависимости от достигнутых результатов решим, нужно ли будет повышать дозу ципралекса выше 15 мг или нет.
Никаких других препаратов, кроме упомянутых мной принимать не надо.
Неплохо было бы также услышать о психиатрической наследственности Вашей дочери.
В конце каждого периода лечения, пожалуйста, сообщайте о результатах.
Предварительный диагноз мой пока звучит: тревожная депрессия с навязчивостями. Дальше, по результатам лечения станет ясней, чем же страдает Ваша дочь.
К сожалению, пока мне кажется, мне не удастся убедить мою дочь позвонить Вам. Она даже не знает, что я с Вами переписываюсь. Она всячески избегает разговоров о своих навязчивостях с кем-либо, очень этого стесняется, на грамотную помощь больше не надеется после своего \\\"лечения\\\". Даже лечащим врачам никогда о навязчивостях не рассказывала (может, и к лучшему). Жаловалась только на тревогу и бессонницу. Забыла еще Вам сказать, что где-то год назад в связи со своими навязчивостями она сама, по собственной инициативе пошла в специализированную психотерапевтическую поликлинику с целью обследоваться на шизофрению. Ее обследовал клинический психолог (тесты на мышление и т.д.) и психиатр. Вынесли заключение, что шизофрении у нее нет, есть только небольшие отклонения, характерные для органики (а она действительно органик - тяжелая беременность и роды у меня, у нее еще наружная гидроцефалия). Доктор, когда Вам станет лучше (не сейчас), обсудите со мной, пожалуйста, ее психическое заболевание.
Спасибо, Лариса
У неё речь идёт не о навязивости, как таковой, а, скорее всего об эндогенном заболевании ( родовая травма ) типа депрессии или, возможно, расстройства шизотипии.
Это сложный случай и по переписке трудно будет разобраться.
Вы можете предложить дочери провести лечение одним из АД, который я указал выше по данной мной схеме.
Вообще, если и использовать нейролептики, то лучше современные атипичные, но в небольших дозах. Речь может идти у вашей дочери либо о шизотипичном расстройстве, либо о психотической депрессии ( с бредоподобными идеями ревности )
Уговорите дочь поговорить со мной в Skype. Без беседы трудно разобраться с диагнозом и терапевтической опцией.
Огромное спасибо,
Лариса
Вы ведь, как медик и как уже прошедший многочисленные круги психиатрического лечения, хорошо знаете, что психиатрия - самая неточная из всех современных медицинских наук, так как диагностика, как и 100 лет назад, опирается лишь на личный опыт, знания и наблюдательность врача.
К психиатрии вполне можно отнести шутливое выражение \\\" таинственна наука психиатрия, но достоверно только в ней одно, что иногда при помощи клистира, тв можешь получить г -но \\\".
Очень часто приходится с течением времени изменять диагноз, как в ту, так и в другую сторону. Например, я лечил одного молодого пациента, вся клиническая картина которого была типичной для шизофрении, более того, в крупной психиатрической униклинике одного баварского города ему официально был выставлен диагноз шизофрении.
После лечения у меня, которое длилось в течение года и притом, только с помощью психотерапии, больной выздлровел полностью, закончил университет, защитил степень доктора физики, женился и успешно работатет в alma mater доцентом.
Что касается Вас, у Вас клиника тревожной депрессиии с навязчивыми сомнениями ( сверхценными идеями ? предободоными идеями ревности ? ). Кстати, толькр эти мысли и являются подозрительными на наличие эндогенного процесса. Во всё остальном всё типично для депрессиного расстройства.
Второе, что также навевает сомнения, так это то, что все лечащие врачи назначали Вам нейролептики. Во всём остальном я ничего подозрительного на шизофрению не вижу. Разве что, некоторая повышенная подозрительность. Но это может быть и проявление личностного расстройства, скорее всего, параноического, что не имеет никакого отношения к шизофрении. Вот так могу я на основании той информации, которую я получил от Вас, трактовать Ваше расстройство.
Думаю, что с учетом повышенной тревожности имеет смысл провести Вам полноценное лечение одним из антидепрессантов класса SSRI, тем же ципралексом, пароксетином или сертралином на фоне одного из анксиолитиков без зависимого потенциала - стрезам, атаракс, прегабалин или же маленькой дозы атипичного нейролептика для воздействия на симптомы навязчивой ревности.
И конечно, с Вами необходимо длительно беседовать. Кстати, как у Вас насчет наследственности ?
1. О наследственности: не слышала никогда о родственниках, страдавших шизофренией, тяжелыми депрессиями или маниями. Мой отец страдал запойным алкоголизмом. Он умер в 54 года от инфаркта. Мне было 16 лет. Смерть отца я перенесла тяжело, так как любила его.
Мама год назад прошла лечение в клинике неврозов впервые в жизни в связи с депрессивным расстройством (апатия, тревога), по мнению врачей, возникшем на фоне атеросклероза сосудов мозга. Лечилась Ремероном 30 мг + Финлепсин 100 мг. Сейчас чувствует себя нормально, однако, сон плохой.
2. Мне все время назначали нейролептики лечащие врачи, чтобы \\\"снять тревогу без бензодиазепинов\\\" и \\\"для усиления действия антидепрессантов\\\". Всегда было одно и то же: доза нейролептика сначала была действительно малой (25 мг азалептина в сутки), а, когда я говорила о возникновении сильной тревоги, ее всегда удваивали. Не могли они никак понять, что тревогу у меня вызывал неподходящий мне нейролептик. Когда я эти нейролептики отменяла сама, у меня тревога проходила. Я никогда не говорила этим врачам о своих навязчивых мыслях. Я говорила с ними о проблемах с засыпанием и внутренней напряженности, а после того, как попила Рисполепт по собственной инициативе, о синдроме отмены Рисполепта.
Доктор, ответьте, пожалуйста на мой вопрос: если у человека (у меня) сохранена критика к этим мыслям, он активно ищет помощи, обращается к Вам, ходил обследоваться на шизофрению, стесняется этих мыслей - это ведь противоречит определению бреда и сверхценных идей, главный признак которых - это отсутствие критики и невозможность убедить больного в их нелепости никакими аргументами. Можно ли в связи с этим считать мои навязчивые мысли бредовыми или сверхценными образованиями? Если да, очень прошу Вас пояснить, почему.
Лариса
Такми образом и Вы, скорее всего унаследовали ген отца, так как, судя по Вашим описаниям Вашей жизни, Вас можно отнести к циркулярному типу личности.
Один пациент мне уже объяснил, что в России и особенно в Москве очень часто назначают нейролептики, скорее всего, всё ещё сильны традиции школы Снежневского. Опустим эпизоды с назначением вам нейролептиков, тем более, что на них Вы реагировали не так уж хорошо.
Вы совершенно правы, при условиях, описанных вами эти, периодически возникающие мысли, нельзя классифицировать, как бредовые или даже сверхценные, их с наибольшей долей вероятности можно причислить к навязчивым мыслям, причем они возникают у Вас периодами, а не постоянны.
Я всё-таки думаю, что с учетом анамнеза, наследственности, Вашей истории жизни и клиники, Ваше расстройства можно отнести к рецидивирующей депрессии. Исключить нужно биполярный характе аффекта.
Поэтому, исходя их этого заключения, вопрос о шизофрении полностью снимается и остаются в силе лечебные рекомендации, даннве мной выше. Параллельно, я советую Вам проконсультироваться с ещё одним независимым психиатром, правда, я советеую Вам никогда не сообщать о том, что Вы врач и что относитесь к сословию бизнес-фрауен. Это всегда вносит нездоровый интерес и вредит процессу диагностики и лечения.
Позвольте разрешить Ваш вопрос относительно биполярности моего заболевания. Я никогда не испытывала ни эйфории, ни повышенной гневливости. Не было никогда и ощущения, что 3 часов сна мне достаточно. Напротив, я часто вставала на работу невыспавшейся и мучилась там весь день. Нездоровое возбуждение впервые в жизни я испытала только недавно на отмене клозапина, что лечащий врач истолковал его как \\\"наконец-то проявившуюся манию\\\". При этом он не учел, что я совсем не хотела перевернуть весь мир и была измучена бессонницей (рикошетной), а в душе у меня жгло, мутило, мои мышцы болели, как при гриппе. Выйдя от него, я задавала себе вопрос: \\\"зачем я пришла? Ведь я же врач и сама понимаю, что это синдром отмены!\\\". Еще, мне хотелось бы развеять Ваше предположение о циклоидности моей личности. Я не циклоид, а выраженный эпилептоид (по П.Б. Ганнушкину) - упертый, зацикленный, вязнущий в деталях, готовый на все \\\"за честь мундира\\\", \\\"с двойственной половой моралью - П.Б. Ганнушкин\\\".
Хотела бы спросить Вас, доктор, можно ли утверждать, что у больного шизофренией, кроме бредовых образований (каковыми могли бы в принципе быть мои мысли), обязательно будут проявляться и какие-то из негативных симптомов, например, социальная отгороженность, проблемы в коллективе, а также непродуктивность деятельности? Или клиническая картина может быть представлена только одним позитивным симптомом? Огромное спасибо!
Такие больные \\\"оживают\\\" только, если речь касается их основной идеи. Такие больные не разваливаются, как личность, сохраняют высокую работоспособность и продуктивность, часто не теряют социальных контактов.
Проблемы с обществом возникают у них только, если речь идёт о признании их идеи, например, при мании величия, при бреде ревности, при бреде изобретательства, при бреде реформаторства, etc.
В остальном, минус-симптомы при этой форме могут отсутствовать или же быть очень слабо выражены.
Что касается биполярности, я этого не утверждаю, просто имею в виду. Отношение депрессивных фаз к гипоманиакальным составляет 5 к одному. Очень часто гипомания впервые развивается на фоне лечения антидепрессантами и только в связи с этим впервые диагностируется биполярное расстройство, о котором раньше никто и не подозревал.
Но это, действиельно, должно быть состояние мании/гипомании, длящееся несколько недель со всеми атрибутами, присущими этой фазе.
Кстати, лица с эпилептоидными чертами характера часто дают параноидные реакции, а циклоиды - депрессивные и маниакальные.
Да верно, к тому же зависимость развивается от препаратов, действие которых человек ощущает мгновенно в течение 10-15 минут. Это происходит при приёме транквилизаторов и снотворных.
Человек чувствовал себя плохо, испытывал страх, тревогу , напряжение, не мог заснуть и вдруг через 10-15 минут наступает блаженство, покой, расслабление, его клонит ко сну и он засыпает.
При лечении антидепрессантами, во-первых, лечебный эффект наступает не раньше 10-12 неделт от начала лечения, и, во-вторых, до того, как наступает улучшение в психо-эмоциональном состоянии, в течение первых 4 недель усиливается тревога, страх м напряжение. Какая уж при таких условиях зависимость. Многие просто прекращают лечение в течение пары дней.
В принципе, на Западе, рекомендуется использовать бензодиазепины и снотворные не дольше 2-3 недель. Считается, что за такой отрезок времени зависимость не наступает. Дозы по усмотрению врача и по реакции больного.
Для улучшения ночного сна лучше использовать АД с выраженным седативным и снотворным действием, например, миртазапин в дозах 7.5-15 мг, леривон - 15-30 мг, тримипрамин 12.5-25 мг, доксепин 12.5-25 мг, амитриптилин 12.5-25 мг или стабилизатор циркадного ритма агомелатин 12.5-25 мг.
Доктор, если я еще не замучила Вас окончательно своей проснувшейся любовью к психиатрии, можно, я еще спрошу Вас:
1. Почему Вы всегда используете в лечении своих тревожно-депрессивных больных СИОЗС, а не используете вместо них миртазапин в дозе 30-45 мг в качестве основной длительной терапии? Казалось бы, такая дозировка позволила бы относительно безболезненно добиться ремиссии и одновременно седировать больных. Но, наверное, все не так просто. Поясните, пожалуйста, почему?
2. Можно ли утверждать, что длительный прием (1 год и более) всех антидепрессантов и нейролептиков всегда возможно при желании прекратить плавным снижением дозы? Я не имею в виду обострение основного заболевания вследствие этого, мой вопрос касается только самой возможности отмены.
3. Ваши пациенты часто жалуются на снижение половой функции вследствие приема СИОЗС. Какие из СИОЗС самые щадящие в отношении половой функции? Почему Вы не назначаете больным тразадон (триттико), который тоже СИОЗС и при этом только усиливает половую функцию? Многие урологи-андрологи и сексопатологи назначают его даже просто для ее повышения, независимо от психического статуса пациентов.
Огромное спасибо.
1) Потому что тревога, бессоница, страхи, потливость, снижение когнитивных функций, субфебрилитет, психогенные алгии, навязчивости - это результат нехватки серотонина. Поэтому я использую селективные блокаторы повторного усвоения серотонина. Они наиболее эффективные в таких случаях.
А миртазапин это антидепрессант двойного действия - специфического на серотониновые рецепторы и на норадреналин. Я его использую в основном в качестве ночного АД в небльших дозах до 15 мг для улучшения ночного сна. В дозах от 30 до 45 мг он наоборот стимулирует. В дозах до 30 мг- седирует.
2). Да, антидепрессанты точно. Нейролептики я не использую в виртуальной практике, так как речь идёт при этом о психозах, при которых, особенно, шизофрении, приём нейролептиков пожизненный, да и больные, находящиеся в психотическом состоянии, должны лечиться стационарно.
3) Флюоксетин и сертралин. Тразодон не относится к классу SSRI, это антидепрессант двойного серотонинового действия, но не избирательного и его противотревожный эффект довольно слабый.
Он не повышает половую силу, а вызывает приапизм, а это совершенно разные вещи. Кроме того, на нем часто больные страдают от ортостатических синкопе.
Доктор, я обязательно начну лечение по схеме, которую Вы мне дали. Тем более, что, несмотря на многолетнюю продолжительность моих, пусть и не слишком выраженных, симптомов, мне никогда не приходилось лечиться по такой схеме. \\\"Лечащие врачи\\\" лечили меня всем, чем угодно, только не СИОЗС, хотя моя симптоматика точно соответствует недостатку синаптического серотонина. Я уверена, что лечение, которое Вы мне рекомендуете, мне обязательно поможет. Сейчас я пытаюсь купировать мучительные симптомы отмены клозапина хлорпротиксеном, который я хорошо переношу. У меня это получается - они почти все уже исчезли, но на дозе 100 мг, которую я принимаю уже 5-й день. Я планирую принимать 100 мг хлорпротиксена еще 14 дней для полной стабилизации своего состояния, а затем снижу ее до 50 мг, а затем вообще его брошу. Думаю, что на 50 мг хлорпротиксена на фоне полностью стабильного самочувствия я должна буду начать СИОЗС по Вашей схеме. Несмотря на Ваш совет, я решила все-таки начать с купирования отмены клозапина, чтобы мы с Вами не перепутали \\\"жжение в душе, когда горячо до тошноты так, что жить не хочется\\\" вследствие отмены клозапина с симптомами моей депрессии. Но самое главное, Вы всегда подбираете своим пациентам именно минимальную дозу СИОЗС, на которой у них наступит ремиссия. А если мы начнем подбор мне дозы на фоне \\\"жжения в душе от клозапина\\\", то мы можем не заметить минимальной дозы, необходимой для излечения меня от депрессии, а повышать ее дальше и дальше, обманутые этими симптомами отмены клозапина. Тем более, мне очень хотелось бы, наконец, сообщить Вам свою \\\"родную\\\" симптоматику, а не эти чуждые мне ощущения. Доктор, я думаю, Вам будет интересно узнать еще об одном случае мучительной отмены небольшой дозы клозапина. К сожалению, описание таких случаев не найдешь в научных статьях. Со мной в клинике неврозов лежала девушка с тревожной непсихотической депрессией, и ее лечил тот же врач на тех же 50 мг/сут клозапина + амитриптилин. В отличие от меня, она клозапин переносила хорошо, хотя мы с ней обе поправились на 20 кг(!) за время приема клозапина. Она пропила его в этой дозе в общей сложности 7 мес и стала плавно его отменять, как и я, по 25 мг в неделю. Также через 2 недели после последнего приема у нее начались точно те же явления, что и у меня. К врачам она больше не пошла, так как потеряла к ним доверие, решила перетерпеть. Она полностью потеряла сон, была близка к суициду из-за тяжелейших душевных ощущений, у нее ломало мышцы ног, была постоянная акатизия, она обливалась потом, ее бросало в жар и холод. Так она мучилась 7 месяцев - столько же, сколько она принимала клозапин. Из них первые 3 месяца ее \\\"колбасило\\\" постоянно, а следующие 4 месяца уже \\\"накатами\\\", по 3-4 дня, хотя ощущения во время этих \\\"накатов\\\" были острее, чем в первые 3 месяца. После этого еще 3 месяца она не могла спать без клоназепама. Вообще, все это пережить ей помог только клоназепам. После этих 9 месяцев кошмара у нее все пришло в норму. У меня все то же самое, только, в отличие от этой девушки, мне на фоне этого нужно ходить на работу и заниматься 2 детьми, поэтому я решила \\\"перебить\\\" этот синдром отмены препаратом той же группы, который я могу переносить и далее отменять уже его. Я рассказала Вам историю этой девушки в параллели со своей на случай, если у Вас появятся больные, принимавшие нейролептики по поводу непсихотических депрессий, чтобы Вам было легче разобраться в \\\"коктейле\\\" их симптомов. Доктор, можно еще спросить Вас?:
1. Почему в качестве \\\"снотворного\\\" Вы назначаете Вашим пациентам ночные АД, а не малые дозы седативных нейролептиков, например, хлопротиксен? Из моего опыта, хлорпротиксен - довольно эффективный седатик.
2. Почему Вы не используете хлопротиксен вместо транквилизаторов без зависимого потенциала (гидроксизин, стрезам, прегабалин)? Эти транквилизаторы ведь довольно слабые в случаях тревоги, усиленной СИОЗС.
3. Можно ли миртазапин считать близким по эффективности действия венлафаксину - они ведь оба двойного действия?
Огромное спасибо.
2. Потому, что это мощные анксиолитики, а самое главное без зависимости.
3. И да и нет, венлафаксин это АД с селективным блокированием обратного усвоения серотонина и норадреналина. Миртазапин действет иначе, он блокирует альфа 2 ауто и гетерорецепторы, а также 5-HT-2 и 3 рецепторы, что приводит к норадренергической и специфической серотонергической ( 5-HT-1-А ) стимуляции ( NaSSA ). В малых дозах до 30 мг оказывает выраженный седативный, в больших от 30 до 45 мг активирующий эффекты.
Поэтому, я лично не использую его в кчестве основного АД, только в комбинации в малых дозах с основным дневным АД, чаще всего класса SSRI в случаях нарушения ночного сна и то в первое время.
В качестве активаторов норадрен- и допаминергической стимуляции лучше подходят бупропион ( веллбутрин. элонтрил- SDNRI ) или ребоксетин ( SNRI ).
Правильно ли я поняла Вас, что человеку, у которого одновременно присутствуют в картине тревога+тоска+апатия Вы назначили бы, например, флюоксетин + венлафаксин в дозах, позволяющих избежать серотониновый синдром? Или флюоксетин + мапротилин в дозах, достаточных для достижения ремиссии? Но монотерапия миртазапином при таком расстройстве не поможет, правильно?
Обычно я провожу вначале монолечение одним из серотониновых АД. Если на таком лечении не удается добиться 100% ремиссии, тогда я добавляю к первому АД антидепрессант класса SSNRI ( венлафаксин или дулоксетин ).
К сожалению, в России нет ни ребоксетина ( SNRI ), ни бупропиона ( SDNRI ).
Мапротилин, в принципе, хотя и относится к тетрациклическим АД, но обладает выраженным селективным блокированием обратного захвата норадреналина, хотя и обладает выраженным седативным действием. Но из-за выраженного антихолинергического действия я его почти не использую.
Что касается миртазапина, можно и надо пробовать.
Хотя я лично использую его только а качестве ночного антидепрессанта в небольших дозах в качестве дополнения к основному дневному АД.
Понимаете, несмотря на знание механизма действия антидепрессантов иногда наши теоретические рассуждения опревергает практика. Поэтому всегда надо пробовать и подбирать оптимальный для каждого конкретного пациента антидепрессант.
1. Поясните, пожалуйста, Вы имеете в виду, что мое \\\"душевное жжение\\\" является признаком депрессии, ВЫЗВАННОЙ клозапином или моей собственной?
2. Приходилось ли Вам ранее сталкиваться с подобными трудностями отмены нейролептиков, особенно клозапина, или Вы впервые услышали об этом от меня? Мне это интересно по-врачебному, так как все психиатры в России, с которыми я обсуждала эту проблему, утверждают, что \\\"этого быть не может!\\\".
Огромное спасибо.
Поэтому нужен антидепрессант и, возможно, анксиолитик в первое время, пока в полной мере не проявится лечебное действие АД.
Да, именно \\\" душевное жжение \\\" или, говоря вернее, предсердечная тоска является типичным проявлением меланхолии.
Я думаю, что Вам пора переходить от слов к делу, то есть начать лечение антидеперссантом, тем же венлафаксинои или дулоксетином, в первые недели под прикрытием стрезама, прегабалина или атаракса. Но лучше одного из первых двух.
Такое лечение послужит двум целям:
а) нормализовать Ваше душевное состояние;
б) уточнить диагноз, что означает, поможет АД, диагноз депрессии подтвержден, не поможет - надо пересматривать его. То, что когда -то называли diagnosis ex juvantibus- диагноз посредством лечения.