отзывы пользователей
Скайп
По ходу беседы чувствуется, что доктор профессионал своего дела высокого уровня. Глубоко, внимательно рассматривает проблему. Хоч…
Скайп
Профессионал с большой буквы П. Ориентируется в самых последних схемах лечения, рекомендую. Очень было приятно пообщаться.
Д-р Горбатов - основатель кибер психиатрии в Рунете!
Онлайн с 2000 г. / 2003 г. в Skype
Онлайн с 2000 г. / 2003 г. в Skype
Комментарии
Эти бредоподобные идеи не такие злокачественные, как при параноидальной шизофрении, они намного мягче. То, что было у Тони, скорее всего шизо-аффективное расстройство, при котором имеется комбинация симптомов шизофрении ( бред, галлюцинации ) и аффективного расстройства ( либо симптомы апато-заторможенной депрессии, либо же симптомы мании ). В первом случае расстройство называется шизо-депрессиным, во втором - шизо-маниакальным ).
Что касается вас, я уже понял, что ваше состояние нормализуется, вы уже меньше говорите о себе, а больше о других ( сыне, подопечной девушке ).
Работаете активно и вообще, живёте нормально ( обычной ) сумашедшей московской жизнью. Вечерний приём миртазапина пусть вас не смущает. Это тоже АД, который в сочетании с сертралином усиливает антидепрессивный эффект последнего и одновременно нормализует ваш ночной сон.
Единственный недостаток его - это прибавка веса. Но об этом мы уже с вами достаточно говорили.
Доктор, поскольку мне приходится помогать бедным жертвам московской психиатрии (меня о помощи просит еще и молодой человек с МДП, которого тоже "полечили" так, что он сказал, что "лучше умру, но к психиатру больше не пойду!", причем в той же славной психушке!), прошу Вас меня просветить относительно депрессии и МДП:
В славной психушке НЦПЗ РАМН утверждают, что любую депрессию следует всегда рассматривать как фазу МДП (поэтому они и назначают всем поголовно нейролептики и нормотимики вместе с АД для профилактики мании). Является ли униполярная депрессия частью МДП, либо это самостоятельная нозология? Всякая ли униполярная депрессия способна перейти в манию при лечении АД? (уверена, что нет).
Теперь касательно теории НЦПЗ РАМН о том, что монополярных аффективных состояний нет, в частности, депрессивных, и что существует лишь биполярное аффективное расстройство.
Согласно разделу V международной классификации болезней 10 пересмотра ( ICD 10 ) существует монополярная мания, биполярное аффективное расстройство БАР ( прежний диагноз МДП ), монополярный депрессивный эпизод, монополярная рецидивирующая депрессия, циклотимия и дистимия.
Внутри каждой группы есть ещё и подгруппы, которые отличаются друг от друга степенью тяжести расстройства или наличием психотического компонента.
Как вы видите, мировое психиатрическое сообщество рассматривает аффективную патологию более широко, чем это делается в НЦПЗ РАМН.
Главное, возьмите с него слово, что при возникновении суицидального импульса, он не последует ему, а немедленно обратится за помощью к любому человеку, которому он доверяет. Предупредите родителей молодого человека, чтобы они в первые недели лечения не спускали с него глаз, а также следите за тем, чтобы при появлении первых признаков возможного перехода депрессии в манию, немедленно отменить АД и увеличить дозу норматимика или вообще перейти на нейролептик.
Нет, при достижении депрессивной ремиссии антидепрессант нужно будет отменить, а вот ламиктал придется продолжить принимать ещё лительное время, так как этот препарат, профилактирует возникновение депрессивного рецидива и одновременно профилактирует возникновение мании.
1) Могут ли признаки мании возникнуть на фоне еще не ушедших признаков депрессии (то есть, заболевание приобретет смешанное течение)? Что делать в этом случае?
2) Если возникнет мания, до какого уровня поднять дозу ламотриджина или заменить его на нейролептик (думаю, лучше всех арипипразол)? В течение какого времени наращивать дозу?
3) Если возникнет мания, Вы пишите, нужно немедленно отменить АД. Не возникнет ли синдром отмены при резком прекращении АД? Я ожидаю, что при имеющейся тяжести депрессивного состояния у обоих пациентов мы не обойдемся дозой венлафаксина в 150 мг в сутки, скорее всего придется довести ее до 225 мг в сутки (они будут принимать 1 ретард капсулу 150 мг + 1 ретард капсулу 75 мг). Но, в любом случае, как правильно прекратить прием такой дозы АД (150 мг или 225 мг или даже максимальная суточная доза)при появлении мании?
Доктор, я предполагаю, что при появлении у них признаков мании, мне придется действовать в экстренном порядке, поэтому хотела бы заранее вооружиться необходимыми знаниями. Огромное спасибо.
Итак, при появлении первых признаков маниакального возбуждения антидепрессант отменяется сразу же и на фоне нормотимика противосудорожного ряда добавляется один из атипичных антипсихотиков, лучше, как вы упомянули, арипипразоль в суточной дозе 10-15 мг.
В случае развития событий по указанному вами 1 варианту, доза АД уменьшается на половину, доза ламиктала остаётся прежней + арипипразоль в дозе 5-15 мг.
Но вообще, я советую вам, в случае перехода депрессии в манию, не рисковать, а госпитализировать больного в отделение. Надесь, что
у ваших обеих пациентов всё пройдёт без осложнений.
1) мания МОЖЕТ возникнуть на фоне депрессии, то есть у больного я увижу сохраняющуюся депрессивную симптоматику плюс что-то маниакальное (ИДЕАТОРНОЕ плюс моторное возбуждение, скачка мыслей, многословие? Что еще в случае смешения двух синдромов?). Как мне отличить это состояние от ажитированной депрессии? Я так понимаю, что при ажитированной депрессии должно быть только моторное возбуждение, вызванное тревогой и акатизией, но не идеаторное, верно? А спят эти больные и при депрессии лишь по 2-3-4 часа в сутки.
2) Доктор, мне вчера по телефону не понравились высказывания молодого человека о том, что его состояние - это "наказание за то, что мать когда-то давно оставила отца и вышла замуж за другого человека". По-моему, это похоже на бредовое образование. Что с этим делать?
Ажитированную депрессию трудно спутать с маниакальным/гипоманиакальным состоянием.
2) Это похоже на депрессивные идеи греховности, но могут быть просто пессимистические рассуждения меланхолического больного. Наблюдайте за ним и держите меня в курсе событий.
Скажу вам так, больные, находящиеся в фазе мании с эйфорией, идеями величия, многословием, приподнятостью, ощущением счастья, агрессивностью, раздражительностью никогда не обращаются за помощью, так как субъективное их ощущение прекрасное. Но в фазе маниакального /гипоманиакального психоза они должны в принудительном порядке госпитализироваться или, как минимум, в амбулаторных условиях лечиться одним из нейролептиков под пристальным наблюдением мелицинского персонала.
1) навязчивые мысли - основная причина моих страданий - теперь приходят мне в голову крайне редко, хотя участники событий продолжают вызывать у меня злобу и ненависть, когда я специально думаю о них.
2) Ровно через 12 часов после повышения дозы до 150 мг у меня появилась тревога, которая держится уже 4 дня.
3) Сплю пока только при добавлении 15 мг миртазапина, а сейчас добавляю еще и стрезам, и лирику из-за возникшей тревоги.
4) Я села на диету: только овощи и фрукты, а когда мучает голод, принимаю медицинскую глину, которая в России продается под названием Смекта и предназначена для борьбы с диареей. Она попадает в желудок и прекращает чувство голода. Может быть, это будет полезно и другим Вашим пациентам с лишним весом. За 10 дней я сбросила уже 8 кг.
Спасибо Вам большое за заботу и поддержку!
оставайтесь на 150 мг сертралина утром и 15 мг миртазапина вечером не менее 4-6 недель. Это уже субсаксимальная доза основного дневного антидепрессанта.
Что касается возросшей тревоги, то это временное явление, которое в течение нескольких дней должно само по себе исчезнуть. Я не очень советую вам использовать лирику или стрезам для снятия тревоги, лучше снимать её занятостью и движением. Но решайте сами, на месте вам видней. Я поздравляю вас с падением веса. Но не очень уж усердствуйте в этом направлении, потеряете больше 15 кг и ваша кожа станет дряблой и морщинистой. А это вам совсем не нужно и не забывайте об обратном эффекте Jolo-эффекте.
Кстати, ночной сон далеко не у всех нормализуется в начале лечения дневным антидепрессантом, довольно часто приходится добавлять на ночь один из ночных АД с седативным эффектом.
Разрешите снова задать Вам вопрос относительно моей мамы. Я Вам ранее о ней писала, Вы рекомендовали сделать ей МРТ, чтобы исключить или подтвердить начало сенильной деменции и в рамках этого рассмотреть ее депрессивные симптомы. Из депрессивных симптомов сейчас имеются: 1. нарушения сна (не может заснуть или слишком рано просыпается) 2. несильная, но частая тревожность, беспокойство. Причину этого она объясняет так "волнуюсь за вас, таких беспомощных, неприспособленных к жизни. Как Вы будете жить дальше - не знаю...(это она обо мне и моей семье)" 3. Мысли о том, что осталось уже мало жить (ей сейчас 72 года), правда, физическое состояние ее неплохое - анализы хорошие, особенно липидный спектр, так как я ее держу на статинах. У нее уже давно имеется нарушение мозгового кровообращения, которое периодически проявляется головокружениями и неустойчивостью. В связи с этим она постоянно принимает статины и аспирин 50 мг в сутки и 1 раз в 6 месяцев проходит капельницы с ноотропами и метаболиками (винпоцетин, актовегин, глиатилин). Как Вы советовали, я сделала ей МРТ. Результаты такие, извините, что решила привести их здесь полностью на всякий случай: "Срединные структуры не смещены, желудочковая система не расширена. Субарахноидальные пространства конвекситальных поверхностей и борозды мозжечка (особенно слева) расширены. Расширены мостомозжечковая и супраселлярная цистерна, последняя пролабирует в полость турецкого седла. Очагов патологической интенсивности МР-сигнала в веществе головного мозга не выявлено. Мозолистое тело правильной формы, с ровными контурами. Область турецкого седла без особенностей. В области орбит патологических изменений не выявлено. Заключение: МРТ картина наружной гидроцефалии". Дорогой Доктор, огромное Вам спасибо от всех нас, целой кучи Ваших пациентов!
Кроме проводимой вашей маме терапии, о которой вы пишите, я бы советовал ей использовать в небольших дозах на ночь миртазапин в дозе 7.5-15 -30 мг для улучшения ночного сна.
Ваша мама по характеру тревожная личность, поэтому она и беспокоится о вас. Но я бы не сказал, что вы не приспособлены к жизини или, что вы лично, беспомощный человек. С моей точки зрения, вы абсолютно адаптированны к жизни и многие желали быть такой же, как вы.
Почему так вы спросите ? Да потому, что например, десятки миллионов людей разводятся, десятки тысяч мужчин и женщин подвергаются насилию, становятся банкротами, сотни тысяч жертвами стихийных бедствий или террористических актов, почти что каждый теряет в своей жизни родных и близких ему людей, десятки тысяч являются участниками локальных войн, миллионы людей мигрируют, но процент заболевших среди них не превышает 3-5 %.
Естественно, что остальные также не испытывают радости по -поводу случившегося, но они стадая, продолжают работать, жить и не обращаются за помощью к врачам, за исключением тех, кто спасается алкоголем или наркотиками.
Почему так происходит ? Да потому, что у этих 3-5% населения имеется преморбидная слабость мозговой биохимии, которая при обычных условиях компенсирована, а в период такого сильного стресса проявляется в полной мере.
Я отношу к чисто экзогенным психическим расстройствам только неврастению или другие виды астении после тяжелых истощающих заболеваний или условий жизни, которые при нормализации ситуации или отдыха бесследно проходят.
В подтверждение сказанному мной, я обнаруживаю почти что в 99,9% случаев псиихческих заболеваний ту или иную семейную предрасположенность к психо-эмоциональным расстройствам или же тяжелые родовые травмы мозга или травмы мозга в детстве или во взрослом состоянии или нейроинфекции.
Но даже в этих случаях, в подавляющем большинстве заболевание проявляется после стрессов ( пубертет, период увядания, сильный психический стресс, инфекции, беременность и роды у женщин, etc ). Так что для развития того или иного психо-эмоционального расстройства необходимо сочетание нескольких факторов: генетическая диспозиция, органические повреждения головного мозга, психогенный стресс. При отсутствии первых двух, с моей точки зрения, психогенный или иной стресс не вызовет появления стойкой психо-эмоциональной патологии.
Но я хочу ещё раз подчеркнуть, что высказанная гипотеза, явялется моим собственным мнением.
Кроме того, я оговорился, что высказанная мной чуть выше точка зрения на этот вопрос моя личная, я так понимаю его. Даже на Западе не все признают приоритет нейро-биологических причин психо-эмоциональных расстройств.
Но всё больше и больше ученых и практиков начинают понимать это и косвенно, постоянно растущее число назначений антидепрессантов, антипсихотиков и анксиолитиков при лечении больных, а главное, достигнутые результаты такой терапии подтверждают мою точку зрения.
Собственно, психо-соматикой можно называть по большому счёту лишь расстройство соматизации, частично она имеет место при генерализованном тревожном расстройстве и соматогенных депрессиях, хотя психо-соматические взаимоотношения играют огромное значение и постоянно присутствуют в той или иной степени в клинической картине любого психо-эмоционального расстройства.
Если резюмировать всё сказанное, то в настоящее время роль, антидепрессантов, антипсихотиков и анксиолитиков без зависимого потенциала, исходя из нейробиологической теории, постоянно возрастает и вытесняет господствующую раньше на Западе и, особенно в США, психотерапию, оставляя ей ( психотерапии ) её истинное место.
Я всегда с большим уважением и почитанием относился к московским психиатрам, нежели к петербургским, за исключением, разве что, академика В.М. Бехтерева, хотя последний был больше теоретик, чем практик.
Почему вы ничего не пишите о своих делах ?
о своих делах решила пока не писать, поскольку лечебный период на 150 мг сертралина не дошел пока даже до половины. Раз уж Вы спросили, то расскажу, что имеется совсем небольшая тревога, которая то проходит, то вновь возникает. Ее не было перед повышением дозы сертралина, поэтому я ее связываю с адаптацией к новой дозе (дозу повысила 30 ноября). Заснуть пока без миртазапина 15 мг не получается, правда, я и не пробовала, так как уже забыла, как засыпать без таблетки. У меня имеется страх перед засыпанием без миртазапина (интересно, как называется такая фобия). Если я лягу спать, не приняв миртазапин, уверена, что не засну. Доктор, а если и к концу лечебного периода на дозе 150 мг засыпание не наладится, можно ли перейти на 175 мг, а затем и на 200 мг сертралина и продолжать добавлять митразапин 15 мг или лучше в этом случае перейти на мапротилин во избежание серотонинового синдрома? Мне это интересно как по-человечески, так и по-врачебному, поэтому прошу Вас ответить на этот несколько теоретический вопрос.
На 200 мг сертралина и 15 мг миртазапина не думаю, что у вас возникнет серотониновый синдром. Под моим наблюдением иожно будет довести дозу вечернюю М. до 30 мг. Но можно будет вместо миртазапина, если вы испытываете страх перед серотониновым синдромом, заменить М. мапротилином или мианзерином.
Позвольте сегодня опять попросить у Вас научного руководства. Ко мне обратилась жена мужчины 37 лет, который уже много лет страдает МДП. Видите, мне, почему-то особенно везет на больных МДП, а у Вас в амбулатории я видела пост пока только от одного больного с этим диагнозом ))). Она просит меня оценить правильность лечения ее мужа, предложенного психиатром, которому она, похоже, не слишком доверяет. С ее слов: у него регулярно имеют место депрессивные эпизоды апато-заторможенного типа с тоской без тревоги. Их снимали множеством разных АД - это все известные АД, включая венлафаксин, триттико, СИОЗС и их различные комбинации. Этот пациент уже много лет не может работать из-за своего состояния, однако, сексуальная активность его почему-то всегда была повышена. Два раза в жизни этого больного были эпизоды гипомании: спал по 3 часа, энергия била ключом, мог, не раздумывая, вскочить и поехать на край Москвы неясно зачем, на различных форумах мистико-эзотерического направления мог сутками с горящими глазами участвовать в перепалках с "оппонентами" о черных и белых силах и т.д. Вообще, этого мужчину интересуют лишь 2 аспекта в жизни: секс и мистика (эзотерика, магия, и т.п.). Последний (второй) гипоманиакальный эпизод был этим летом. После этого больной впал в депрессию, которую его жена называет "настоящим кошмаром" по сравнению с его предыдущими депрессивными эпизодами. Сначала он стал апатичным (ничто не волнует, все по-фигу). Далее присоединилась тоска. Затем добавились соматические симптомы, такие как боли в сердце, аритмии, головные боли, боли в животе, конечностях и т.п. На следующем этапе возникла выраженная дисфория - раздражительность и злобность на весь мир, и на этой стадии он сделал попытку выброситься из окна. Для этого он сел на подоконник, свесив ноги с 9-го этажа, но жена схватила его за плечи и затащила обратно. Она сделала прямо через брюки ему укол реланиума, чтобы его усыпить. Свою попытку суицида он объясняет крайне плохим настроением, причем в своем плохом состоянии он винит жену и всех окружающих. Одно из его высказываний по отношению к жене такое: "из твоей яйцеклетки родился весь этот ужасный мир, поэтому ты во всем виновата" (детей у этой пары нет, несмотря на довольно длительную совместную жизнь). Госпитализироваться он категорически отказывается. Жена вызвала к нему психиатра на дом, и он сказал ей следующее:
"1) У Вашего мужа депрессивный эпизод после маниакального особенно тяжел, и это закономерно, так всегда и бывает.
2) Его депрессия развивается как луковица, у которой нарастают новые и новые слои: сначала апатия, потом тоска, потом соматизация, потом дисфория, и, наконец, попытка суицида. Это тоже закономерный ход событий. Лечебная тактика будет направлена на то, чтобы эта луковица регрессировала, слой за слоем.
3) Для этого ему надо на первом этапе делать капельницы с анафранилом - от этого все "слои луковицы" регрессируют в порядке, обратном их появлению, до слоя апатии.
4) Когда у больного останется только апатия, надо ему начать делать капельницы с имипрамином. От них апатия уйдет, появится бодрость.
5) А если он снова перейдет в гипоманию, то это для него только хорошо. Больше ничего ему не надо."
Доктор, прокомментируйте, пожалуйста, по пунктам слова этого психиатра.
2) все перечисленные симптомы имеются в клинической картине одновременно, а не нарастают, как луковичные слои; у вашего знакомого сейчас клиника апато-заторможенной ( меланхолической ) депрессии;
3) капельное вливание анафранила ( кломипрамина ) вещь хорошая. 25-75 мг анафранила в 250-500 мл физиологического раствора в течение 90-180 минут. Повышение дозы до 150 мг в день возможно. После улучшения состояния переход на пероральный приём антидепрессанта ( того же анафранила или лучше дулоксетина или венлафаксина ).
Надо помнить, что притаком лечении возможны, особенно в первые дни лечения побочные эффекты в виде беспокойства, ажитации,расстройства сна, сухость в полости рта, запор, задржка мочи, нарушение аккомодации, изредка возможны судорожные приступы. Важно ! При инфузии часто резкое снижение артериального давления !
4) не думаю, что после анафранила надо делать капельницы имипрамина, достаточно продолжить пероральное лечение одним из антидепрессантов, назначенных после улучшения состояния больного после инфузии кломипрамина.
5) нет, в данном пункте доктор не прав. Переводить депрессию в манию не надо. Для этого необходимо тщательное наблюдение за состоянием больного и при первых признаках измененеия фазы отменять АД и подключать один из ААП (арипипразоль, оланзапин, кветиапин ).
6). обсудите с доктором также и вопрос о назначении одного из нормотимиков во время лечения анафранилом, а затем и пероральным АД.
Вообще, таких больных лучше лечить в стационаре, особенно, с суицидальными попытками. После того, как уходит апатия и появляются силы, больные и осуществляют суициды. В стационаре в этом плане имеется наблюдение за больными. Вы должны в обязательном порядке сказать об этом жене больного, предупредить её о желательности стационарного лечения.