отзывы пользователей
Скайп
Очень доволен консультацией. Доктор Горбатов очень грамотный специалист, раньше с такими общаться не приходилось. Давно хотел обр…
Скайп
Огромное спасибо доктору за консультацию, Беседой осталась очень довольна. Внимательный, добрый "волшебник"))), который назначил …
Д-р Горбатов - основатель кибер психиатрии в Рунете!
Онлайн с 2000 г. / 2003 г. в Skype
Онлайн с 2000 г. / 2003 г. в Skype
Комментарии
несомненно, утренняя вялость, подавленность, головные боли и невозможность сосредоточиться на работе, как также и зябкость - это всё проявления вашего депрессивного расстройства ( психо-вегетатиная дисфункция ).
Что взбадривает вас, физические нагрузки или же просто время приближается к тому пункту, когда становится лучше или же действуют одновременно эти два фактора, все это для меня означает лишь одно, а именно, у вас не наступила полная ремиссия. Ваше заболевание уже не полыхает ярким пламенем, но в костре продолжают тлеть депрессивные головешки.
Почему это так и что мешает вам достичь полно го выздоровления мы с вами и попытаемся выяснить во время беседы live в Skype.
Пока же продолжайте прежнее лечение, физически нагружайте себя, особенно с утра или в первую половину дня, но только не пытайтесь больше в гневе атаковать свой ноутбук. Он вам нужен и ни в чем не виноват в вашей раздражительности.
/* Ваше заболевание уже не полыхает ярким пламенем, но в костре продолжают тлеть депрессивные головешки.*/
Все бы хорошо, если бы не частые дуновения ветра, которые раздувают угли и разжигают пламя, погружая меня в очередную депресевную яму. Находясь в такой яме, чевствуешь себя беспомощным, ничего не ладиться и от того и злиться начинаешь.
Да, кстати, когда в такой яме находишься, в голову лезут всякие негативные воспоминания, недовольства и выселить их из головы очень не просто........это наверное называются навязчивые мысли, которые также характерны для депрессии?
Хорошо, пока беседа в Skype не состоялась, принимаю все по старой схеме........я готов сделать все, чтобы пребывать почаще в хорошнм самочувствии, жизнь проходит и как-то кажется, что пока зря.............
Максим, почему вы \" тянете \" с проведением консультации в Skype ? Уже давно пора нам с вами побеседовать.
резюмирую результаты нашей с вами сегодняшней беседы в Skype:
1) наследственность ( по обеим родительским линиям ) имеются случаи хронического алкоголизма, ваша двоюродная сестра по материнской линии страдает с молодых лет психическим расстройством, правда, в этом случае трудно говорить о том, по какой линии она унаследовала своё расстройство ( имеется ли генетическая связь вашего заболевания с её );
2) вы родились недоношенным ребенком с небольшим весом ( предположительно родовая травма );
3) ваш диагноз я классифицирую, как тревожная депрессия или же тревожное расстройство, смешанное с депрессией;
4) проводимое вам на протяжении нескольких лет лечение было в плане назначения вам препаратов верным, а вот что касается дозы препаратов или комбинации и доз препаратов была не совсем верной. Важно то, что за несколько лет лечения депрессии полная ремиссия так и не была достигнута.
5) улучшение вашего самочувствия на 120 мг дулоксетина и 3.5 мг мианзерина вечером, которое вы оцениваете в 90%, вас не вполне устраивает, так как вас продолжают беспокоить откаты в вашем состоянии под влиянием метеорологического и психогенного стрессов;
6) поэтому, я предлагаю вам всё-таки попытаться довести ремиссию вашего расстройства до 100%, следующими способами:
а) дулоксетин 60 мг дважды в день + мапротилин вечером в первоначальной дозе 25 мг ( в случае необходимости, через 1-2 недели такого лечения можно увеличить дозу мапротилина до 50 мг в один приём вечером перед сном );
б) в случае неудачи такой комбинации вы продолжите терапию дулоксетином в дозе 120 мг в два приёма в сутки + вечером 7.5 мг миртазапина, в случае необходимости, дозу миртазапина через 1-2 недели можно будет увеличить до 15 мг;
в) в случае отказа и этой комбинации проведёте вначале аугментацию дулоксетина 120 мг в сутки 25-50 мг ламиктала и, в случае и её неэффективности, замените ламиктал одним из следующих ААП ( оланзапин 2.5-5 мг на ночь или кветиапин по 25 мг дважды в день ).
Вчера, как и обещал, заменил вечерний прием Леривона в дозе 3.75мг на Людиомил в дозе 25мг. Так как снотворный эффект Людиомила – это его “побочный” эффект и должен был проявиться сразу с первого дня, то могу сказать следующее:
Ощущение некоторой сонливости появилось, но какое-то не “полное”, я долго лежал и не мог уснуть, потом вроде уснул, но несколько раз просыпался, была небольшая потливость, так что сон прямо сказать был поверхностный, тогда как на 3.75мг Леривона – глубокий и это минус Людиомила. Но его плюс в том, что не смотря на утреннюю сонливость из-за недосыпа, с утра не было ощущение тупости в голове, которая есть с Леривона, да была усталость, да хотелось прилечь, но если себя взять в руки и заставить голову посоображать, то она “не отказывалась”. Если бы вечером я принял Леривон даже в такой мизерной дозе, то как показал опыт, все попытки воспользоваться головой приводили бы только в ярость от безуспешности.
Вопрос: Если сегодня, завтра сон не наладиться на 25мг Людиомила, то накопившийся недосып будет “не подъемный”, как Вы считаете, может как-нибудь скорректироваться в ночных препаратах? Я не тороплю события, просто знаю, что недосып для меня – это очень тяжко. Если бы я принимал решение самостоятельно, то я бы добавил какой-нибудь Персен, а потом если сон не придет, то еще сверху пару таблеток Фенибута и если бы это не помогло, то на следующий день увеличил бы дозу Людиомила до 50мг, но окончательно слово конечно за Вами, поэтому жду Ваших рекомендаций.
с учётом длительности вашего заболевания и приобретенного за эти годы вами опыта лечения, я согласен с вами и даю вам карт-бланш для самостоятельного решения вопроса о сроках повышения вечерней дозы мапротилина, но в дозах, не превышающих, рекомендованные мной максимальные 50-75 мг.
Добавлять к мапротилину дополнительно персен или фенибут я считаю нецелесообразным из-за возможного усиления ощущения утренней \" тупости \" в голове. Так что вы можете в самое ближайшее время довести вечернюю дозу людиомила до 50 мг, а в случае отсутствия ожидаемого эффекта от неё, через неделю и до 75 мг.
Единственное, о чем я вас при этом прошу, это держать меня регулярно в курсе своих экспериментов по дозам мапротилина и достигнутым при этом лечебным результатам.
Как уже я написал выше, в результате первого приема 25мг Людиомила на ночь появилась сонливость, но сон был поверхностный с частыми просыпаниями, но с утра не было привычной (которая от Леривона) “тупости” в голове. На второй день я все-таки добавил к 25мг Людиомила 2 капсулы Персена на ночь и, к своему удовольствия, спал хорошо. Но на следующий третий день, когда днем пришлось мысленно позлиться и поругаться на начальника, за его потребительское отношение к своим сотрудникам, в субботу пришлось выйти на работу, хотя знаю, что это было совсем не срочно, хотя преподносится это в другом свете, с целью максимально поиспользовать и заработать для себя родного, такая вот она Российская действительность и к сожалению это везде так и у нас далеко не самый худший вариант……..ну так в общем когда лег спать, в голове крутились обрывки разных мыслей, которые я когда-то думал, “скушав” 25мг Людиомила + 2 кап. Персена я уснул, но вот к 4:00 проснулся и потом просто лежал, ходил, выпил тогда 2т. Фенибута, зная что он “расчишает” голову от разных мыслей, но тем не менее не смог уснуть до 6:00. И сегодня конечно ощущение “недосыпа”…………может даже и с “Фенибутной тупостью”, хотя за ним я вроде не замечал такого эффекта, вроде он достаточно быстро “уходит” из организма, но от других людей слышал, что вызывает утреннюю сонливость.
Сегодня вечером “скушаю” 50мг Людиомила без других помощников и потом изложу Вам чего из этого получиться с моим сном. Вопросов пока вроде нет, если вот только …….хотелось бы понять, почему Леривон и Людиомил так по-разному действуют:
С Леривона сонливость приходит через 30мин-1час (в зависимости от дозы) и постепенно (линейно) со временем отступает. Если мне принять 3.75мг, то к вечеру следующего дня она исчезнет полностью. Если принять однократно 7.5 мг, то сонливость будет постепенно отступать, но полностью исчезнет только через двое суток. Кстати, максимальная концентрация препарата в крови, достигается довольно быстро за 1-2часа, как раз через это время и срубает в сон, как будто бы прямая линейная зависимость, чем больше концентрация в крови, тем сильнее срубает в сон.
С Людиомила несколько иначе, сонливость также приходит через 30мин-1час, но “держится” 5-6 часов, а потом включается некоторая сила и сон пропадает и его никак не “пригласить”………. Как раз 5-6 часов – это период достижения максимальной концентрации Людиомила в крови. То есть, пока не достигнута максимальная концентрация, пока препарат “поступает” в кровь, Людиомил проявляет снотворный эффект, но затем, когда максимальная концентрация достигнута, он начинает проявлять свой адренергический эффект.
Знаю, Вы скорее всего скажете не нужно теоризировать и практика есть критерий истины………будем практиковать и пробовать достичь желаемый результат.
Но не будем забегать вперед, посмотрим на результат действия 50 мг мапротилина.
Принимаю как обычно Симбалту 60 + 60мг. В течение 8 дней, в начале 25мг, последние дни по 37.5 мг Мапроптилина. Хочу сказать, что я опять простудился, что конечно сказывается на самочувствии. Так что с учетом простуды, могу сообщить, что сон все-таки не очень:
Один раз сплю вроде нормально, другой – просыпаюсь ночь, даже вроде с некоторым чувством тревоги (кстати это может быть побочка антибиотика - амоксиклава), вчера вот ворочался и долго не мог уснуть.
Тренд некоторого улучшения к вечеру также имеет место быть, но поскольку я по причине гайморита+тонзиллита в обострении, не могу бегать и плавать, днем и утром себя никак в чувство привести не получается.
В итоге, я следую Вашему совету и перехожу на дозировку в 50мг Мапроптилина на ночь и плюс Персен по необходимости, побуду так дней семь и потом сообщу. До свидания, Максим.
переходите на вечерний приём мапротилина в дозе 50 мг.
Кроме того, я советую вам сделать ЭЭГ на этой комбинации препаратов и их доз ( интересовать должен порог судорожной готовности мозга ). Если он будет высоким, то можно будет при необходимости довести вечернюю дозу мапротилина до 75 мг, конечно, если мапротилин окажет на вас положительное действие ( глубокий ночной сон и дневная активность ).
Держите меня, пожалуйста, в курсе своих дел.
Напомню, что мы заменили Леривон на Людиомил, Симбалта как обычно 60 + 60.
25мг Людиолмила на ночь 5 дней. В первые дни с утра сонливости не было, но сон был прерывистый, с частыми пробуждениями, причем просыпался я как-то сильно вспотевшим. Связывал потливость с простудой, также как и появившееся некоторое недомагание, усилившуюся слабость в течение дня.
Затем увеличил дозу Людиолмила до 37.5мг и принимал еще 3 дня, сделал это я для того, чтобы нормализовать сон, так как снотворный эффект Людиомила – это его побочный эффект и должен проявиться сразу. Простуда вроде начала проходить, однако сон остался по-прежнему поверхностным. К тому же в голове появились какие-то разнонаправленные ощущения: с одной стороны как и ранее с Леривоном, но сильнее чувство подавленности, прибитости, вялости и сонливости, а с другой – какое-то напряжение и это все с утра до вечера. Тогда я еще думал, что наверное это еще отголостки простуды.
Затем простуда прошла, дозу Людиолмила увеличил до 50мг и принимал еще 3 дня. И теперь уже отчетливо чувство напряжения в голове “вылилась” в тревожность, такое состояние, когда у меня были ПА, как будто еще немного и они появятся. Существенных улучшений в качестве сна я не заметил, даже наоборот я стал просыпаться ночью или под утро сильно вспотевшим и с отчетливым чувством тревоги. В течение дня чувствовал себя сильно разбитым и еще с ощущение напряжения и тяжести в голове, начинаешь что-либо читать или просто размышлять – тут же 2-3мин. и лоб покрывается потом, устаешь и все бросаешь.
Мое резюме:
1)На дозе в 25мг мне не удается достичь глубокого сна, c утра сонливости нет, но накапливающийся недосып делает очень затруднительным ожидание возможного антидепрессивного эффекта (через 2-3 недели).
2)На дозе в 37.5мг и тем более на 50мг, самочувствие начинает значительно ухудшаться, с одной стороны сон особо не нормализуется, с другой – появляется выраженная тревога и сильная головная боль, подобные ощущения тревоги я буду испытывать(по опыту в прошлом) если буду принимать Ноотропил или Фенотропил по 2кап. 2 раза в день.
Вопрос(1): Появившиеся симптомы при увеличении дозы Людиомила в виде тревоги и сильной головной боли – это проявление его побочных эффектов?
Вчера я долго думал и эти мысли Вам изложил выше. Получается мы хотели убить двух зайцев, получить хороший сон и плюс в будущем усиление антидепрессивного эффекта, но мой организм “не захотел” с Людиомилом дружить. А ИМЕННО: НА ДОЗЕ В 25МГ НЕТ ХОРОШЕГО СНА, А ПРИ УВЕЛИЧЕНИЕ ДОЗЫ ПРИСОЕДИНЯЕТСЯ ЕЩЕ И ТРЕВОГА. Возможно, нужно было повышать дозу очень и очень медленно и под прикрытием противотревожных средств, но тогда не понятно как быть с плохим сном.
Не знаю правильно или нет, но я решил вернуть Леривон в дозе 3.75мг, чтобы “отдонуть” и восстановиться, что я вчера и сделал. И хорошо спал, не просыпался, с утра не был в холодном поту и сейчас днем состояние гораздо лучше чем было вчера, позавчера и т.д. Почему я не спросил у Вас что делать ранее, как только обозначились тревожные состояния и самочувствие пошло заметно вниз……..Так потому что я никак не мог собраться с мыслями по причине своего плохого состояния, понять и четко выразить на “бумаге” что со мной происходит и что этому предшествовало, а это очень ВАЖНО.
Таким образом, я беру time-out на несколько дней и иду по старой схеме.
Вопрос(2): Как будем двигаться дальше?
Вопрос(3): Правильно ли я сделал, отказавшись от Людиомила, или нужно было оставаться на 25мг длительно, а сон можно было “устроить” другими средствами?
Лично я склоняюсь к тому, чтобы к уже имеющейся “стабильной” и проверенной схеме, добавлять что-либо, или если от нее отступать, то на непродолжительный срок, чтобы в случае “не удачи” (ухудшения самочувствия) всегда можно было вернуться на известную дорогу без больших потерь.
Вопрос(4): 120мг Симбалы + как партнер 25мг Людиомила + 3.75мг Леривона для сна, такая схема имеет право на существование, применяется ли она на практике?
Вопрос(5): В сложившейся ситуации делать мне ЭЭГ или нет?
Заранее спасибо, жду Ваших комментариев и предложений. Максим.
отвечаю на ваши вопросы:
1) нет, это не побочные эффекты мапротилина, а его норадренергическое действие, проявившееся особенно сильно на дозах 37.5-50 мг вечером ;
2) двигаться вам дальше можно по трём вариантам:
а) вернуться на симбалту в суточной дозе 120 мг + 25 мг мапротилина и побыть на этой комбинации в течепние 10-14 дней;
б ) перейти на комбинацию симбалта 120 мг в два приёма по 60 мг дважды в день + вечером 7.5 мг миртазапина и побыть на этой схеме в течение также 10-14 дней;
в ) как я уже вам писал раньше, удовлетвориться старой схемой 120 мг симбалты + 3.75 мг мианзерина вечером и достигнутым на ней состоянием;
4) попробуйте, но только после проверки варианта № 2а в течение 10-14 дней;
5) ЭЭГ нужно сделать, но только на комбинации 120 мг дулоксетина + 25 мг мапротилина.
Вообще, скажу вам, что вы очень торопитесь, пожалуйста, наберитесь терпения и оставайтесь на каждой схеме, как минимум в течение 10-14 дней.
Если я выбираю вариант( 2а - вернуться на симбалту в суточной дозе 120 мг + 25 мг мапротилина и побыть на этой комбинации в течепние 10-14 дней;)
ТО, КАК ПОКАЗАЛ ОПЫТ 5-7ДНЕЙ, Я ПЛОХО СПЛЮ, СНОТВОРНЫЙ ЭФФЕТ НЕ ДОСТАТОЧНЫЙ, НАКАПЛИВАЕТСЯ НЕДОСЫП И ИЗ-ЗА ЭТОГО НАЧИНАЕТ РЕЗКО УХУДШАТЬСЯ МОЕ СОСТОЯНИЕ.
Если я выбираю вариант( 2б - перейти на комбинацию симбалта 120 мг в два приёма по 60 мг дважды в день + вечером 7.5 мг миртазапина и побыть на этой схеме в течение также 10-14 дней;)
ТО ЭТОТ ВАРИАНТ НОВЫЙ И ЕГО МОЖНО ПОПРОБОВАТЬ, НО НЕ СЕЙЧАС (конец года, много работы и неясно как я на нем пойду, можно в январские праздники)
Если я выбираю вариант ( 2в - как я уже вам писал раньше, удовлетвориться старой схемой 120 мг симбалты + 3.75 мг мианзерина вечером и достигнутым на ней состоянием;)
ТО, КАК Я ВАМ ОТВЕЧАЛ РАНЬШЕ, НЕУСТРАИВАЕТ ПО ПРИЧИНЕ ВЯЛОСТИ С УТРА И РЕАКЦИИ НА СМЕНУ ПОГОДЫ, ПСИХОСТРЕССЫ
Вопрос(1): Я склоняюсь к тому, чтобы к уже имеющейся “стабильной” и проверенной схеме, добавлять что-либо из предлагаемых Вами вариантов, пусть в иной последовательности:
1) К схеме (120 мг симбалты + 3.75 мг мианзерина ) постепенно и в малых дозах добавлять Людиомил, наблюдать за происходящими изменениями, оценивать их и принимать решения о дальнейшем;
2) К схеме (120 мг симбалты + 3.75 мг мианзерина ) постепенно и в малых дозах добавлять Ламиктал, наблюдать за происходящими изменениями, оценивать их и принимать решения о дальнейшем;
Извините меня пожалуйста, может быть за излишнюю назойливость, просто существует определенный порог в моем самочувствии, ниже которого я не готов опускаться, потому что это очень мучительно и тяжело, как например 5-7 дневное отсутствие 6-7 часового ночного сна на 25мг Людиомила, а потом ехать 1.5 -2-3 часа в одну сторону на работу. Сердечно прошу Вас разрешить мне двигаться по одному из вариантов (1) или (2), и если да – то разъяснить как мне поступать. Если же нет, то наверное придется ждать новогодних каникул, использовать это время для экспериментов с новыми для меня АД.
Вопрос(2): Так же хочется быть уверенным, что одновременный прием двух тетрациклических АД в малых дозах, не приведет к каким-либо лекарственным взаимодействиям?
Заранее спасибо, жду Ваших комментариев и предложений. Еще раз прошу простить меня за мое нетерпение. Максим.
Но ваша проблема заключается в том, что у вас имеется нехватка не только серотонина, но и катехоламинов ( слабость, вялость, повышенная утомляемость ). Поэтому и приходится филигранно подбирать дозы антидепрессантов разных классов.
Венлафаксин и дулоксетин принадлежат к одному и тому же классу АД ( SSNRIs ), хотя венлафаксин лучше изучен на практике, чем дулоксетин ( более новый препарат ).
Я согласен с вашим предложением использовать варианты 1 или 2. Но с моей точки зрения, вариант 120 мг симбалты и 7.5-15 мг миртазапина заслуживает большего внимания. Вариант № 2 - это уже вариант аугментации, а все остальные, обсуждаемые здесь варианты относятся к комбинационной стратегии.
Я предпочитаю, вначале опробовать все варианты комбинационного лечения и только, в случае их отказа, перехожу на вариант аугментации.
Резюмируя этот ваш пост, хочу вас настроить на длительную работу, связанную с подбором оптимальной комбинации антидепрессантов и их доз. Вам осталось совсем немного до достижения полной ремиссии.
Хотя существует и более худший для вас прогноз, невозможность достичь полной ( 100% ) ремиссии и вам придется выбрать из всех опробованных вами комбинаций самую оптимальную. Но об этом позже. Пока у вас имеются ещё не испробованные варианты терапии, как комбинационной, так и аугментации.
Пожалуйста, при переходе на новую комбинацию держите меня в курсе своих дел, но, пожалуйста, без излишних и ненужных деталей.
Вопрос(1): Как мне быть, если в первые дни приема (3-5 дней) 7.5мг Миртазапина, сон будет хуже, чем на Леривоне? Не высыпаться и терпеть полных 10-14 дней приема Миртазапина?
Вопрос(2): Я так и не понял, можно ли комбинировать (одновременно принимать на ночь) 7.5мг Миртазапина + 3.75мг Леривона или 25мг Людиомила + 3.74мг Леривона, была ли у Вас такая практика? P.S. Просто я побаиваюсь………
Я согласен, и Вам как доктору конечно виднее по части тактики фармакотерапии…
Вопрос(3): Но все-таки, почему вначале предпочтительнее использовать комбинационную терапию АД, а лишь затем прибегать к аугментации? Комбинационная схема лечения АД менее токсична или может меньше побочных эффектов?
Вопрос(4): Так же хотел спросить на будущее, следующая комбинационная схема лечения АД может быть в моем случае эффективна (как до агументационный вариант):
Утром – 120мг Симбалты, вечером – 50мг Сертралина, на ночь – 25мг Людиомила.
Заранее спасибо, жду Ваших комментариев, покупаю и перехожу на 7.5 Миртазапина на ночь. Максим.
отвечаю на ваши вопросы:
1) такого не может быть, миртазапин оказывает более мощное снотворное действие, чем мианзерин;
2) миртазапин вам не придется комбинировать с мианзерином, а вот, что касается комбинации 3.75 мг мианзерина с 25 мг мапротилина, то я такого опыта не имею, но ничего страшного, я думаю, не произойдет, под моим наблюдением попробуете;
3) всё должно идти по своим ступеням, вначале комбинации, а в случае их отказа, аугментация; аугментация используется только в случаях терапевтической резистентности, а говорить о последней можно только в случае отказа различных комбинаций антидепрессантов;
4) трудно сказать, но попробовать можно, только вместо сертралина, лучше использовать эсциталопрам ( 5-10 мг ).
Купил Миртазапин, в пятницу на ночь выпил 3.75мг (для подстраховки), ну а в субботу - 7.5мг. Сон хороший, причем выраженная сонливость при прочих равных условиях (дозах) на Миртазапине наступает гораздо раньше (через 20-30мин), чем на Леривоне(1-2часа). Тревоги и потлвости, которые были на Людиомиле, не наблюдается и это отлично. С утра примерно такое же состояния, как и с Леривона, однако увеличение дозы Миртазапина с 3.75 до 7.5 никак не сказалось на \"силе\" сонливости с утра, если бы также я увеличил дозу Леривона с 3.75 до 7.5 - до с утра и в тенчении дня я был бы сонным \"зомби\". Таким образом, на дозе 7.5мг Миртазапина сон хороший (ВЫ БЫЛИ АБСОЛЮТНО ПРАВЫ), с утра \"значительных\" проблем он не приносит и я, согласно рекомендациям, принимаю его 10-14дней в надежде получить плюсом еще и его антидепрессивный эффект. Если есть какие-нибудь уточнения, то прошу Вас их \"озвучить\", заранее спасибо. Хотел еще спросить..
Вопрос(1):/* трудно сказать, но попробовать можно, только вместо сертралина, лучше использовать эсциталопрам ( 5-10 мг ).*/
В чем преимущество эсциталопрам (ципралекса?)?
прекрасно, оставайтесь на дулоксетине 120 мг в два приёма по 60 мг и 7.5 мг миртазапина на ночь в общей сложности в течение полных двух недель. Возникнет необходимость, доведёте дозу последнего до 15 или даже 30 мг. Но об этом позже.
Что касается добавления к нынешней схеме небольших доз ципралекса, то пока об этом говорить ещё рано. Эсциталопрам - самый избирательно действующий на серотонин антидепрессант класса SSRIs, самый чистый и обладающий минимумом побочных эффектов, а также используемый в значительно меньших дозах ( сравните, максимальная доза сертралина - 200 мг, а эсциталопрама - 20 мг ).
Принимаю, как обычно 120мг Симбалты дважды в день и на ночь 7.5мг Миртазапина.
Первые 5-дней приема Миртазапина:
Сон хороший, потливости ночной нет, тревожных состояний нет, с утра привычная вялость, частично проходящая к вечеру. Вроде как даже работоспособность чуть-чуть получше, чем на предыдущих схемах ( от 7.5мг Леривона – гораздо большая утренняя вялость, от 25мг Людиомила – недостаточный снотворный эффект и тревожность).
6-7 день приема Миртазапина:
Сон хороший, однако появилась умеренная “тревожная” головная боль (какое-то беспокойство, некоторый беспричинный страх), присутствующая с утра и до вечера, временами проходящая (как например сейчас), временами усиливающаяся.
Подобные “разнонаправленные” ощущения (правда сейчас более мягкие) я испытывал, когда принимал 25мг Людиомил: с одной стороны вроде бы и разбитость, а с другой – напряжение в голове и тревожность.
Вопрос(1): Появившаяся умеренная “тревожная” головная боль на 6-7 день приема 7.5мг Миртазапина – это его антидепрессивное норадренэргическое действие, и умеренное по причине его все-таки двойного (серотонин) действия?
Конечно, двух дневное ухудшение самочувствия (тревожность) – это может быть просто совпадение (психострессы и метеоусловия), но если последующие 1-3 дня все останется по-прежнему, то появившуюся тревожность можно будет уверено “списать” на миртазапин.
Вопрос(2): Если “тревожная” головная боль не исчезнет, как мне поступать, подождать на этой схеме еще одну неделю или что-то поменять? Как Вы считаете, может стоит добавить Асентру (у меня почти упаковка)? Применительно ко мне, она себя хорошо “зарекомендовала” и позволяет избавиться от сильной тревоги буквально в течении 1-2 дней на 50мг. Миртазапин отменять пока не хочется, поскольку он дает хороший сон и выраженной сонливости с утра (как с Леривона) у меня нет.
Заранее спасибо, очень жду Ваших комментариев и рекомендаций. Максим.
головная боль может иметь и другие причины, кроме действия миртазапина. Поэтому продолжайте пока терапию по прежней схеме: 120 мг дулоксетина и 7.5 мг миртазапина вечером.
Что касается сертралина, так вы его уже принимали в дозе 50 мг уже под моим наблюдением и на такой комбинации вас беспокоила сильная вялость и сонливость в первой половине дня, что и вынудило меня посоветовать вам отменить сертралин.
Сейчас выясняется, что на комбинации дулоксетин - сертралин вам было лучше, чем на комбинации миртазапин - дулоксетин.
Повторно перейти на эту комбинацию препаратов вы ещё успеете ( возможно, что и на комбинацию сертарлин, дулоксетин и миртазапин. Но вначале надо дождаться окончательных результатов терапии комбинацией дулоксетин + миртазапин.
Принимаю, как обычно 120мг Симбалты дважды в день и на ночь 7.5мг Миртазапина.
Первые 5-дней приема Миртазапина:
Сон хороший, потливости ночной нет, тревожных состояний нет, с утра привычная вялость, работоспособность в эти 5 дней немного увеличилась, появилось чуть-чуть бодрости.
6-7 день приема Миртазапина:
Сон хороший, однако появилась умеренная “тревожная” головная боль.
8-9 день приема Миртазапина:
Сон не глубокий, отчетливо проявилась тревога¸ беспричинное беспокойство. Появилось ощущение (разбалансировки), что в организме происходит какая-то борьба напряжения, тревожности которое нарастает, а затем сменяется общим упадком сил. Состояние стало приближаться к уже знакомому ранее, когда меня беспокоили ПА. Появились привычные ноющие желудочные боли психогенной этиологии, потому как ели лечь и максимально расслабиться – они ослабевают.
На 10 день я отменил Миртазапин ( вернул Леривон 3.75мг для сна), состояние вернулось в прежнее более менее стабильное русло, сильная тревога ушла.
Окончательные результаты (по самочувствию) такие же, как с Людиомила, только проявившиеся немного позднее, я имею в виду тревогу и, когда она достигает определенного пика, появляющуюся разбалансировку описанную выше.
Вопрос(1): В чем возможная причина обострения тревоги на миртазапине, он вроде же действует как на норадреналин, так и на серотонин?
Я сам по себе достаточно тревожный человек, но в предыдущих постах больший упор в самочувствии делал на быстрое утомления и вялость, нежели на тревогу……….теперь уже и не знаю чего “во мне” больше………наверное помимо вялости есть и тревожность в близких пропорциях.
*/ Сейчас выясняется, что на комбинации дулоксетин - сертралин вам было лучше, чем на комбинации миртазапин - дулоксетин. */
Пояснение:
На 120мг Симбалты, мне было действительно лучше (бодрее), чем на комбинации
90мг Симбалты + 50мг Сертралина, и Сертралин был нужен для снятия тревоги, поскольку дулоксетин в дозе 90мг тревогу не убирал, но которая исчезла на 120мг Симбалты. Поэтому, когда на комбинации 120мг Симбалта + 25мг Людиомил (или +7.5мг Миртазипин), снова появилась выраженная тревога, я предположил, что 50мг Сертралина (партнер Симбалты по серотонину, а Людиомил – по норадреналину) могли бы исправить тревожную ситуацию.
Вопрос(2): Как будем двигать дальше? Если предпочтительнее сначала доаугментационные комбинации, то я готов поэкспериментировать.
Очень жду Ваших рекомендаций и надеюсь¸ что нам удастся “притереть” нужные АД в правильных пропорциях, они ведь как мы видим на меня действуют, даже чересчур сильно. Максим.
Последнее имеет особенно важное значение для подбора и назначения того или иного медикамента. Кроме того, вы, с моей точки зрения, очень зациклены на мельчайших деталях своего состояния. Создается впечатление ( у меня лично ), что отсутствие полного лечебного результата идёт у вас от вашей общей неудовлетворенности жизнью. Такое ощущение, что вы полностью не нашли себя в жизни и пытаетесь с помощью глубокого погружения в болезнь и одновременного отстранения от реальностей жизни найти более-менее душевное равновесие и отвлечение от реальных жизненных проблем.
Я уже вам когда-то писал, что, возможно, идеального состояния, вам не удастся достичь, поэтому необходимо остановится на самой оптимальной комбинации препаратов.
Что ещё обращает на себя внимание, так это очень быстрое изменение ( нестабильность ) вашего настроения, а вместе с ним и состояния.
В связи с этим, я предполагаю, что вам, в обязательном порядке, к медикаментозному лечению необходимо добавить и психотерапию.
Теперь, что касается нюансов терапии. Вы пишите: \" На 120мг Симбалты, мне было действительно лучше (бодрее), чем на комбинации
90мг Симбалты + 50мг Сертралина, и Сертралин был нужен для снятия тревоги, поскольку дулоксетин в дозе 90мг тревогу не убирал, но которая исчезла на 120мг Симбалты. Поэтому, когда на комбинации 120мг Симбалта + 25мг Людиомил (или +7.5мг Миртазипин), снова появилась выраженная тревога, я предположил, что 50мг Сертралина (партнер Симбалты по серотонину, а Людиомил – по норадреналину) могли бы исправить тревожную ситуацию\"- по этому поводу я скажу вам следующее, людиомил увеличивает содержание синаптического норадреналина, что активирует, но может одновременно повысить и тревожность. Сертралин, кроме избирательного действия на синаптический серотонин, повышает также и норадренлин, но ещё в большей степени и допамин. Так что, и при его добавлении результат может быть двоякий, а именно, как усиление тревоги, так и её уменьшение.
В случае миртазапина, вы также поспешили, можно было либо уменьшить дозу его до 3.75 мг , либо же увеличить до 15 мг.
Сейчас для правильной выработки медикаментозной тактики мне необходимо точно знать, что же на базовой терапии дулоксетин 120 мг + 3. 75 мг мианзерина вам мешает радоваться жизни и заниматься жизненными проблемами, которых, ох как много ?!
Постарайтесь, как можно точней структурировать ваше состояние в плане баланса/дисбаланса между тревогой и ан энергией.
(1) */ Сейчас для правильной выработки медикаментозной тактики мне необходимо точно знать, что же на базовой терапии дулоксетин 120 мг + 3. 75 мг мианзерина вам мешает радоваться жизни и заниматься жизненными проблемами, которых, ох как много?!*/
Пояснение(1): Мешает отсутствие работоспособности, крайне быстрое утомление, если начинаешь себя пересиливать, то в глазах темнее и начинается полный ступор. Если закрыть глаза, максимально расслабиться, то становиться лучше, но не надолго. В результате процесс принятие решений и действий, как на работе, так и в бытовых вопросах, идет крайне медленно и требует огромных усилий. К вечеру самочувствие улучшается. Это я писал и раньше. Постоянной острой тревоги у меня на этой схеме нет, поэтому я ничего и не писал об этом. Может быть присутствует некоторое беспокойство, но я не могу сказать, что я постоянно весь трясусь от страха. Да, могу испытывать сильный страх, могут трястись руки и ноги, тогда работоспособность на нуле, но если убрать причину страха, то и его влияние сходит на нет, правда нет быстро, но тем не менее.
Когда я сказал в предыдущем посте:
***Я сам по себе достаточно тревожный человек, но в предыдущих постах больший упор в самочувствии делал на быстрое утомления и вялость, нежели на тревогу……….теперь уже и не знаю чего “во мне” больше………наверное помимо вялости есть и тревожность в близких пропорциях. ****
Я не правильно выразился, по мимо вялости и сонливости, есть какое-то ощущение постоянного хронического напряжения(не тревоги)……я не знаю как объяснить, порастираешь виски, шею, а еще лучше – поплавать или по бегать, тогда это напряжение проходит, проходит и вялость с сонливостью, пусть не полностью, но частично.
/* В случае миртазапина, вы также поспешили, можно было либо уменьшить дозу его до 3.75 мг, либо же увеличить до 15 мг.*/
Пояснение(2): Самочувствие с миртазапином (как и с Людиомилом) с первых 3-5 дней в чем-то лучше (активность), в чем-то хуже (чувство напряжения в голове), в последующие дни появляется сильное головокружения, предобморочные состояния, чувство, что я вот-вот потеряю сознание, это сильно пугает, проявляет острая тревога. Я ненадолго снимаю ее спазмалгоном, но потом становиться уже не выносимо и я возвращаюсь на леривон. Острая тревога как-то появляется моментально, сначала эпизодически, но затем все чаще и продолжительнее. Я не успеваю получить от Вас ответа, не смотря на столь оперативную On-Line переписку, все очень быстро развивается………
/* Такое ощущение, что вы полностью не нашли себя в жизни и пытаетесь с помощью глубокого погружения в болезнь……..*/
Пояснение(3): Да, Вы правы, у меня есть общая неудовлетворенность жизнью, и в основном неудовлетворенность своим самочувствием и если бы с ним все было бы в порядке, то все остальные неудовлетворенности исчезли. Я стараюсь всеми силами избавиться от своей мешающей жизни проблемы, а не спрятаться от жизни.
/* ……. к медикаментозному лечению необходимо добавить и психотерапию.*/
Пояснение(4): Я не против, Вам как специалисту виднее, да лучше узнаете, что я за “пациент”.
Вопрос(1): Каков порядок психотерапии в амбулатории, это какие-то конкретные дни, часы, как переофомить абонемент?
Вопрос(2): Мне удалось структурировать свое состояние, реакцию на лечение АД? (я вроде всегда стараюсь четко объясняться, если сам понимаю чего происходит)
Вопрос(3): Если бы не нарастающая тревога, то миртазапин был бы очень кстати, как мне быть с его дозой: уменьшить или увеличить? Или у Вас уже другие мысли? Так или иначе Вам решать как быть дальше……………
Очень жду Ваших рекомендаций. Максим.
спасибо, я понял, что в настоящее время у вас присутствует астения и, в меньшей степени, тревога.
Что касается миртазапина, то я думаю, что вам имеет смысл попробовать несколько дней попринимать его вечером в дозе 3.75 мг и посмотреть, как на такой дозе он будет на вас действовать на фоне приёма 120 мг симбалты.
В случае отсутствия нужного вам эффекта на такой дозе миртазапина у вас остается ещё два варианта ваших дальнейших действий в качестве комбинационной терапии:
вместо миразапина и леривона, добавить на ночь:
1) 6.25 - 12. 5 - 25 мг амитриптлина;
2) 6.25 - 12.5 - 25 мг имипрамина ( мелипрамина ).
Почему я так вам советую ?
Амитриптилин оказывает сильное действие на серотонин ( действие на тревогу и напряжение ) такое же по силе действие на норадреналин ( устранение астении ) и очень слабое на допамин ( устранение астении ). Кроме того, амитриптилин оказывает антагонистическое действие на гистаминовые рецепторы ( мощная седация ).
Имипрамин оказывает равное действие, как и амитриптилин на серотонин, норадреналин и допамин, но зато очень слабое действие на гистаминовые рецепторы и кроме того, продукт его метаболизма дезипрамин оказывает мощное действие на норадреналин ( к сожалению, в России нет самого дезипрамина, поэтому приходится удовлетвориться дезипрамином в качестве метаболита имипрамина )
Я советую вам провести такую терапию самостоятельно ( вы уже опытный пациент ) со всеми тремя антидепрессантами ( миртазапин, амитриптилин, имипрамин ), начав с минимальных их доз и, в случае необходимости, довести их до максимально указанных мной.
Из всех 4 комбинаций ( дулоксетин + леривон, миртазапин, амитриптилин, имипрамин в оптимальных для вас дозах ) вы остановите свой выбор на самой оптимальной комбинации, либо, если на то у вас будет желание, проведёте аугментацию одним из нормотимиков противосудорожного ряда ( ламикталом или вальпроевой кислотой ) или же из класса атипичных нейролептиков ( арипипразоль, оланзапин, кветиапин ).
Пожалуйста, отметьте у себя в дневнике, какая из всех проведенных вами схем лечения окажет на вас оптимальное действие и на ней остановитесь для проведения длительного курса лечения.
Что касается проведения психотерапии в Skype, то она проводится один раз в неделю, дату и время проведения сеанса можно будет оговорить, для переоформления абонемента № 1 в абонемент № 2 вам необходимо будет связаться с админом амбулатории и заказать такое переоформление. На вашем счету имеются средства для доплаты 20 €.
Во-первых, хочу поздравить Вас лично и коллектив амбулатории в частности, с предстоящими Новогодними праздниками. Вы творческий человек и путем виртуозного применения своих знаний и огромного опыта умеете находить решения в самых сложных ситуациях, за это Вам большое спасибо!
Во-вторых, спасибо за подробные разъяснения. Поймите меня правильно, когда я самостоятельно прерываю процесс лечения (Миртазапин, Людиомил), то это означает самочувствие начинает резко скатываться вниз (сильная тревога) и мне как глоток воздуха, нужно немного (2-3дня) прийти в себя, чтобы затем дальше экспериментировать с препаратами и их дозировками.
В-третьих, что касается лечения АД. Со вчерашнего для, как вы и советовали, перешел на дозировку 3.75мг Миртазапина. Я думаю на столь малой дозе обострения тревоги не должно быть, как оно было на 7.5мг после 5дней приема препарата.
В-четвертых, я сегодня вечером переоформлю абонемент, хотел бы спросить¸ есть ли возможность проводить психотерапию в выходные дни (в рабочие - работа) и в двух словах, результат психотерапии – это умение правильно мыслить, без вреда для здоровьяб это так?
Заранее, спасибо. Максим.
отвечаю на ваши вопросы:
1) спасибо за поздравления и комплимент в мой адрес;
2) согласен с вами, но всё же спешить с переменой лечения не стоит, так как при продолжении терапии может наступить и улучшение состояния;
3) правильное решение, но побыть на дозе миртазапина в 3.75 мг необходимо, как минимум в течение полной недели;
4) амбулатория работает семь дней в неделю, а также в выходные и праздничные дни ( исключения редки ). Да, в первую очередь, КПТ предусматривает выявление и исправление когнитивных заблуждений пациента, а после этого и проведение им самим коррекции поведения и реакций на стрессы и негативные события в жизни.
Я пропил полную неделю 3.75мг Миртазапина (совместно с 120мг Симбалты ), по самочувствию примерно тоже, что и на схеме 3.75мг Леривона (совместно с 120мг Симбалты ). Та же вялость, быстрая утомляемость, которую можно “победить” физическими нагрузками. Увеличение дозы Леривона до 7.5мг приводит к еще большей прибитости с утра, увеличение дозы Миртазапина до 7.5мг – к появлению устойчивой тревоги. Теперь, как Вы советовали, экспериментирую с малыми дозами Амитриптилина и Имипрамина.
Вопрос(1): Будем ли мы пробовать затем, обсуждаемый ранее, комбинационный вариант
120мг Симбалты + СИОЗС (Ципрралекс, Асентра и т.д.) + Миртазапин (Людиомил),
нужно ли будет снижать дозу Симбалты (не хотел бы), как доаугментационный вариант ?
Судя по реакциям моего организма, мне кажется это должно принести ВЕСОМЫЕ плоды.
Вопрос(2): Прошу назначить дату и время, для проведения КПТ, когда бы Вам было удобно?
Заранее спасибо, и еще раз С НОВЫМ ГОДОМ!
пожалуйста, эксперимент с амитриптилином и мелипрамином необходимо провести раздельно и не в коем случае не сочетать амитриптилин с имипрамином.
После проведения пробного лечения комбинацией дулоксетин + амитриптилин, дулоксетин + имипрамин, а также, я добавляю и третий вариант, а именно, дулоксетин + кломипрамин ( анафранил ) в дозе 12.5-25 мг, в случае необходимости, вы сможете провести пробное лечение дулоксетином 120 мг по 60 мг в два приёма + сертралин + миртазапин или людиомил на ночь.
Что касается даты и времени проведения сеансов психотерапии в выходные дни ( в субботу или воскресенье ), предлагаю вам каждую субботу в 16:00 мск. Звоните, пожалуйста, в указанное время по субботам.
(1): Хотел бы узнать, почему у этих трициклических столь низкая цена, они не особо востребованы по причине профиля побочных эффектов? (понимаю, что назначаемые низкие дозы – малые ПЭ).
(2):Как выстраиваются по силе антидепрессивного)эффекта (серотонин) АД разных групп: трициклические, тетрациклические, СИОЗС и СИОЗСиН?
(3): Какой из СИОЗС наиболее сильный и эффективный, наверное ципралекс?
Вы раннее мне объясняли, мое постоянное хроническое пусть и не острое чувство напряжение, как раз и связано с недостатком серотонина. Мое постоянное сильное чувство усталости, вроде бы связано с недостатком норадреналина, но почему-то оно заметно проходит после физических нагрузок, сжигания того же норадреналина (катехламинов), это Вы мне сами говорили при беседе в Skype. Увеличение концентации норадреналина (Людиомил) приводит к усилению напряжения и появлению сильной тревоги. Отсюда возникает вопроc (4): чего же судя по симптомам не хватает больше серотонина или норадреналина? Предыдущее заключение: апатия (вялость) и в меньшей степени тревога (напряжение).
На счет психотерапии в субботу в 16мск - договорились.
Заранее спасибо, перехожу(надеюсь куплю) на новые ночные АД и жду Ваших комментариев. Максим.