отзывы пользователей
Админ
Большое спасибо за порядочность и честность амбулатории! Не верно поняла работу форума и мне вернули деньги обратно на счёт!
Форум
Всегда приятно общаться с доктором
Д-р Горбатов - основатель кибер психиатрии в Рунете!
Онлайн с 2000 г. / 2003 г. в Skype
Онлайн с 2000 г. / 2003 г. в Skype
Комментарии
Базовая схема: 120мг дулоксетина + 5мг эсциталопрама + 30мг миансерина.
Да, и я могу еще раз повторить почему имеет смысл притирка кветиапина и эсциталопрама. Помните, сразу после отмены кветиапина я начал постепенно повышать дозу эсциталопрама, 7.5-10-15мг, и писал Вам, мне лучше, лучше и лучше. А через некоторое время все так же пошло вниз к исходной базовой комбинации. Да это прямой аргумент, под действием кветиапина снизилась чувствительность 5HT2, что дало мне возможность нарастить эмциталопрам аж до 15мг, а поскольку он бы отменен, то серотонин “разбомбил” этот “тревожный” рецептор и полезли побочки в виде головы в тисках и спазмах в ЖКТ, все логично.
Сейчас я принимаю к базовой схеме + 12.5 мг кветиапина и + 2.5мг эсциталопрама.
Все пока точно не хуже, а может даже чуть-чуть получше. Собираюсь далее наращивать эсциталопрам под “прикрытием” кветиапина.
Еще хотел сказать такую вещь, раз уж меня моя девушка “поймала за руку”. Я не могу сказать это в Skype, так как она рядом, но тут думаю напишу, пусть тоже прочтет. У нас с ней почему-то не все в порядке в сексуальной жизни. И меня прямо тянет как магнитом к симпатичному противоположному полу, говоря другими словами налево, всеми своими мыслями я собственно против, а физиологически очень даже ЗА, и последнее побеждает. Я как способ восполнить пробел и улучшить свое настроение, хотя это тупиковый путь, на ритуалы это конечно не тянет, я могу от этого отказаться, но с трудом и ценою испорченного настроения. Вообще, я думаю, первое, если бы я был полностью удовлетворен в плане физиологии (секса) и мое настроение было бы несколько получше, чем сейчас (остатки депрессии), то ничего этого и в помине бы не было. Вот так.
Заранее спасибо. Максим.
А бывает ОКР, но по ипохондрическому типу? Типа мне вот надо сделать то-то (заняться “качественным” сексом), а иначе у меня будет плохое настроение и все из рук будет валиться?
Тогда каковы причины ОКР по тревожному и ипохондрическому типу?
Может быть в первом случае это связано с большим дефицитом серотонина, а во втором случае – с большим дефицитом как серотонина, так и катехломинов?
Тогда может быть, ОКР по ипохондрическому типу чем-то близко к дистимии?
в отношении притирки доз кветиапина и эсциталопрама возражений нет. А вот, что касается девушки, так зачем мудрить, возможно всё очень просто, девушка ваша в сексуальном плане вас просто не удовлетворяет и навязчивые желания и представления тут не причем.
Мне кажется, что вы с диагнозом ипохондрического навязчивого расстройства что-то намудрили. Такого просто нет в природе. Да и на навязчивое расстройство ваше совсем не тянет. Завтра встречаемся в скайпе в 17:00 ?
Если Вам будет удобно, то я бы хотел побеседовать в skype в понедельник в 14:00 мск?
Максим.
P.S. Продолжаю притирку эсциталопрама и кветиапина.
Начал повышать дозировку эсциталопрама, стали появляться уже известные вещи, некоторое напряжение в височной
области (три дня 7.5мг, 1-ый день 10мг эсциталопрама), постараюсь это убрать повышением дозы кветиапин с 12.5 до 25мг однократно на ночь.
Жду от Вас ответа по понедельнику, Максим.
Хорошо, давайте во вторник в 14:00мск.
Да, я хотел бы разок сделать это пораньше.
Извиняюсь за прерванную беседу во вторник, просто у меня внезапно отключили сеть.
Хочу сказать, что после присоединения к базовой схеме (120 + 5 + 30) дополнительных 5мг эсциталопрама под “прикрытием” 25мг кветиапина мое самочувствие улучшилось, на этой новой схеме я неделю. Думаю попробую еще чуть-чуть увеличить до 12.5-15мг эсциталопрам, на этих дозах у меня уже и с настроением был ранее порядок, а под кветиапином возможно и головных тисков уже не будет. Я уже почти доволен результатом, правда только не моя печень.
Вопрос (1): Могу ли не дожидавшись полных 2-ух недель сразу повысить эсциталопрам до 15мг?
Вопрос (2): Волнует меня очень повысившийся уровень холестерина (6.8 при норме до 5.2), какой из моих препаратов мог это сотворить, длительно (более 6 мес) я принимаю Симбалту и Леривон, на их фоне я поправился? Не Леривон ли?
Преложение: Перенести следующую беседу на субботу 6 августа в 17:00 мск?
Жду рекомендаций, заранее спасибо, Максим.
вообще, вам лучше повышать дозу эсциталопрама плавно, на 2. 5 мг еженедельно, а не сразу же на 5 мг, чтобы не пропустить эффекта более низкой дозы этого антидепрессанта и избежания более выраженных перекосов в состоянии.
Думаю, что увеличение холестерина больше вызвано мианзерином, так же свою лепту в это дело внесла и симбалта за счет её норадренэргического компонента.
Как мы с вами говорили уже на эту тему, вам необходимо ограничить потребление животных жиров в различной форме, лучше перейти на нативные растительные масла или на орехи, а также увеличить количество потребляемых продуктов питания, богатых балластными веществами ( овощи, фрукты, бобовые, грубые сорта хлеба, неочищенные ( цельные ) зерновые ( коричневый рис, пшеница, рожь, ячмень, овес, маис, гречиха, пшено, цельная перловая крупа ).
Пожалуйста, напомните мне в пятницу 5 августа о беседе в субботу. Много работы и я могу в её горячке забыть о беседе в субботу.
/*Пожалуйста, напомните мне в пятницу 5 августа о беседе в субботу. Много работы и я могу в её горячке забыть о беседе в субботу. */
Я в выходные буду за городом, возможно осуществить беседу в понедельник 8 августа в любое удобное для Вас время, желательно от 14:00мск до 18:00мск.
О лечении расскажу или напишу чуть позже.
Заранее спасибо, Максим.
договорились, в понедельник, 8 августа, в 17:00 мск в скайпе.
За прошедший год мое самочувствие периодически менялось, подобрав дозы селектры и кветиапина мне удавалось достичь ремиссии на 1-3 мес (признаков мании не было и это точно!), затем самочувствие значительно ухудшалось и я снова вступал в фазу подбора доз выше названных препаратов (в течение1-4 недель), снова достигал ремиссии на 1-3мес и т.д. Я конечно доволен 100% ремиссией, только вот к сожалению не могу похвастаться стабильностью. Сейчас вот я снова нахожусь в фазе подбора. Размышлял уж насчет оскарбамазепина и ламиктала……….
“В моей голове” накопилось некоторое количество не простых вопросов, на которые мне бы хотелось получить разумные ответы. Кроме Вас меня вообще никто не понимает и думаю, что и не поймет. Не утруждают себя врачи в том, чтобы разобраться в механизмах действия различных препаратов, включить голову и подумать. Поэтому я активировал абонемент и прошу Вас помочь все-таки понять “где собака зарыта”.
Вопрос(1): Почему антидепрессанты (симбалта, леривон и селектра) оказывают на меня свой лечебный эффект с первого дня приема в случае правильных дозировок? В последующие дни приема (7-14дней) никаких заметных изменений не происходит. Я это уже давно заметил. Встречались ли такие случаи в Вашей практике?
Заранее спасибо, Максим.
За период Январь 2011-сентябрь 2011года на базовой схеме 120мг дулоксетина + 5мг селектры + 30мг леривона достигли результата в 60%+-20%. Состояние было достаточно стабильным с небольшими откатами (+-20%), ремиссии мешала достичь постоянная фоновая головная боль напряжения.
За период сентябрь 2011г – сентябрь 2012г, варьируя дозами кветиапина и селектры, мне удавалось достигать 100% ремиссии, но на не продолжительный срок, затем самочувствие резко падало до 0%. То есть в целом за год состояние было резко не стабильным. Вот краткая история моего лечения за этот год.
1) Сентябрь-январь 2011 года, 100% ремиссия на схеме 120мг дулоксетина + 7.5мг селектры + 30мг леривона + 20мг кветиапина. В конце января на этой схеме появились головокружения.
2) Февраль 2012г фаза подбора новой лечебной схемы
3) Март-июнь 2012 года, 100% ремиссия на схеме 120мг дулоксетина + 30мг селектры + 30мг леривона + 25мг кветиапина. В начале июня появилось сильное внутреннее напряжение.
4) Июнь 2012г фаза подбора новой лечебной схемы
5) Июнь-Июль 2012 года 100% ремиссия на схеме 120мг дулоксетина + 20мг селектры + 30мг леривона + 25мг кветиапина, в июле появилась апатия и сильная сонливость.
6) Июль 2012 фаза подбора новой лечебной схемы
7) Август – сентябрь 100% ремиссия на схеме 120мг дулоксетина + 20мг селектры + 30мг леривона + 20мг кветиапина, в конце сентября появилось головокружение
8) Октябрь 2012 года фаза подбора новой лечебной схемы
Таким образом, последние две недели на схеме 120мг дулоксетина + 20мг селектры + 30мг леривона + 20мг кветиапина меня сильно беспокоят головокружения и состояния близкие к ПА. Это явный сигнал о дефиците серотонина, но повышение дозы селектры до 30мг, как было раньше, проблему не решают. Головокружения исчезают на дозе 32.5-35мг, но появляется жуткая тревога, сильнейшее внутреннее напряжение, поднимается давление и повышается пульс, которые уже не снимаются ничем, ни повышением до 50мг дозы кветиапина , ни добавлением стрезама (серотониновый передоз).
Вопрос(2): Все-таки в чем причина головокружений и как мне их победить?
Мне кажется, что причиной головокружений, не смотря на небольшую дозу, является кветиапин. Вообще, я уже сильно пожалел, потому как при его использовании я добивался кратковременной ремиссии, но затем становилось резко хуже, можно сказать до 0%. На этом фоне былые и стабильные 60%+-20% являются более предпочтительным вариантом. Думаю, что мне сейчас нужно плавно сойти с кветиапина, а затем аккуратно поварьировать дозой селектры до тех величин, на которых исчезнет или значительно уменьшиться головокружение, но не возникнет индуцированной этим СИОЗС тревоги.
Поскольку я пока не дождался Ваших советов, провел самостоятельно следующую работу:
1) 120мг дулоксетина + 20мг селектры + 30мг леривона + 20мг кветиапина, беспокоят сильные головокружения и состояния близкие к ПА.
2) На схеме 120мг дулоксетина + 30мг селектры + 30мг леривона + 20мг кветиапина около 14 дней улучшений практически нет, а если они были бы, я бы их почувствовал сразу с первого дня.
3) На схеме 120мг дулоксетина + 32.5-35мг селектры + 30мг леривона + 20мг кветиапина около 7 дней, сильнейшее внутреннее напряжение и тревога, как мне кажется индуцированная избытком серотонина.
4) На схеме 120мг дулоксетина + 32.5-35мг селектры + 30мг леривона + 50мг кветиапина 3 дня ужаса, получилась гремучая смесь сильной тревоги (за счет селектры) и сонливости (за счет кветиапина) одновременно, оказывается и такое бывает.
5) На схеме 120мг дулоксетина + 25мг селектры + 30мг леривона + 12.5мг кветиапина 3 дня, вроде бы приступы головокружений чуть-чуть по слабее.
6) Сейчас я нахожусь на схеме 120мг дулоксетина + 20мг селектры + 30мг леривона +6.25мг кветиапина 1 день, опять приступы головокружений усилились, вероятно я слишком сильно снизил дозу селектры относительно дозы кветиапина. Наверное нужно вернуться к 25мг селектры побыть 3 дня, а потом и вовсе убрать кветиапин.
Мне сейчас очень сложно самому принимать правильные решения, поэтому я очень прошу Вас помочь мне “выплыть”. Заранее спасибо, Максим.
вспоминаю наши с вами консультации годичной давности и лечение тройной комбинацией антидепрессантов без выраженного успеха, так как 60% улучшение вашего состояния +- 20% -это недостаточный лечебный эффект, особенно, учитывая такое мощное медикаментозное вмешательство. Добавление к тройной комбинации АД кветиапина также не привели вас к желаемому лечебному успеху.
Я вспоминаю, что ещё в период нашего с вами общения в скайпе год тому назад у меня были большие сомнения в правильности выставленного вами самому себе диагноза. Вы были уверены в том, что страдаете чистым эндогенным депрессивным расстройством и отсюда и ваш курс на использование трехчленной комбинации антидепрессантов, причем в довольно больших дозах, а сейчас ещё и добавление к этой комбинации и атипичного антипсихотика кветиапина.
Несмотря на такое мощное лечение ваше состояние полностью не нормализовалось и остается неустойчивым, Я думаю, что вам имеет смысл переоформить форумный абонемент на одноразовую беседу в скайпе, так как по переписке решить вашу проблему с терапией будет невозможно. Вам и мне необходимо беседовать в живую. Что -то не так с диагнозом вашего забоелвания, а значит и с терапией.
Сообщите админу амбулатории о том, что со мной вопрос о переоформлении форумного абонемента в одноразовую беседу в скайпе решен.
Вы врач с большим опытом. Я также считаю, что достигнутый в прошлом году результат в 60%+-20% - это успех, по сравнению с 10-20% до лечения. Мне больше не к кому обратиться, поэтому я очень прошу Вас еще раз внимательно прочитать нашу с вами переписку на последней странице и все-таки ответить на следующие вопросы.
Вопрос(1): Почему антидепрессанты (симбалта, леривон и селектра) оказывают на меня свой лечебный эффект с первого дня приема в случае правильных дозировок? В последующие дни приема (7-14дней) никаких заметных изменений не происходит. Я это уже давно заметил. Встречались ли такие случаи в Вашей практике?
Вопрос(2): Все-таки в чем причина головокружений на схеме 120мг дулоксетина + 20мг селектры + 30мг леривона + 20мг кветиапина? Как бы Вы посоветовали скорректировать лечебную схему?
Вопрос(3): Почему же у меня нет стабильной и продолжительной 100% ремиссии, постоянно приходиться варьировать дозами кветиапина и эсциталопрама для достижения кратковременного 100% улучшения?
Вопрос(4): На основе последней информации как бы Вы могли дифференцировать мой диагноз? (От 18:56 14/07/2011: Скорее всего, я склоняюсь к тому, что вы страдаете депрессивным расстройством и каким-то личностным расстройством одновременно.)
Заранее спасибо, Максим.
Таким образом, на сегодняшний день я принимаю 120мг дулоксетина + 5-10мг селектры + 30 мг леривона + 6.25мг кветиппина. Головокружения почти прошли. На дозах селектры свыше 10мг периодически появляется сильнейшая тревога и тремор. На дозах ниже 5мг селектры не пробовал, но думаю, что могут вылезти головокружения.
С уменьшением дозы кветиапина головокружения конечно сошли на нет, однако самочувствие все равно остается очень не стабильным. По нескольку раз в день сменяют друг друга следующие состояния. Состояние внутреннего напряжения, тремора, ну в общем некоторой тревоги (10-20% работоспособности), сменяется затем сонливостью и слабостью (10-20% работоспособности), бывают и светлые промежутки без тревоги и без слабости (до 80-100% работоспособности). Если увеличивать дозу селектры свыше 10мг, то “тревожные” циклы нарастают по своей интенсивности (сильнее тревога и работоспособность 0%), при этом интенсивность циклов “слабости” напротив падает(уменьшается слабость и работоспособность повышается до 80-100%), то есть перепад по самочувствия становиться больше. Уменьшать селектру (ниже 5мг), как я уже писал выше не пробовал.
Год назад мое самочувствие менялось в пределах от 40 до 80%, ремиссии мешали постоянные головные боли напряжения, а также частые откаты в самочувствии. Сейчас фоновых головных болей напряжения нет, однако самочувствие “гуляет” в более широких пределах от 10 до 100%. Кстати, лечебные схемы сейчас и годичной давности, почти одинаковы.
Вопрос(5): И все-таки, остается последняя “лечебная опция” в виде присоединения нормотимика из класса противосудорожных средств. Закрывая глаза на полипрогмазию, что Вы можете сказать по этому поводу?
C нетерпением жду Ваших ответов, Максим.
буду с вами совершенно откровеннен и попытаюсь высказать своё видение вашей проблемы:
а) отсутствие у вас стабильного лечебного эффекта на 3 и 4 -членной медикаментозной комбинации, похоже, можно объяснить не совсем верно выставленным диагнозом вашего заболевания ( вы сами, да и я лично в самом начале вашего лечения исходили из того, что вы страдаете чистым эндогенным депрессивным расстройством и поэтому мы с вами и начали терапию с антидепрессантов ). Но уже где-то в середине лечения я всё чаще стал подумывать о том, что кроме депрессии или даже вопреки ей, у вас имеется ещё и какое-то личностное расстройство. Но дальше высказывания этого предположения я ничего конкретно практически не предпринял, и в немалой степени по причине того, что вы больше ориентировались и надеялись на то, что с помощью филигранно подобранных вами доз комбинационных препаратов вам, в конце-концов, всё-таки удастся взять ситуацию с лечением под контроль. Поэтому, я не очень настаивал на изменении лечения ( добавление к антидепрессантам одного из нормотимиков противосудорожного ряда, а также и одного из антипсихотиков или уменьшении доз антидепрессантов или даже и отмены некоторых из них).
Кроме того, вы вскоре после этого исчезли с моего поля зрения.
Как теперь выяснилось, вы продолжили эксперименты по притирке доз комбинационных препаратов друг к другу и даже позже добавили к лечение и кветиапин.
К сожалению, из всех этих ваших усилий, практически, ничего не вышло особо путного. Скажу вам откровенно о том, что мне очень импонировала ваша ангажированность в достижении выраженного лечебного эффекта, не говоря уже о том, что вы довольно грамотный и осведомленный в медикаментах и механизме их действия пациент. Я уже не говорю о том, что вы вы были уверены в том, что вам, наконец-то, удастся войти в ремиссию, а переубеждать вас в обратном в тот период времени было бессмысленно. Кстати, на эту черту вашего характера ( упорство/упрямство ), а также и на вашу скрытность я обратил внимание ещё в тот период.
Итак, я не могу ответить вам конкретно и точно на все поставленные вами вопросы, так как просто не знаю ответа на них. Могу лишь предположить следующее, во первых, что-то не совсем точно с диагнозом вашего заболевания, поэтому и провалились все ваши усилия по достижению стабильной ремиссии, а, во-вторых, возможно и следующее, что при комбинации 3-4 препаратов, да ещё и в максимальных или даже в выше максимальных дозах некоторых из них, усилилась негативная интеракция между ими. Отсюда и все те симптомы ( побочные эффекты ), о которых вы так подробно сообщаете в этот раз.
Какой можно сделать вывод из всего того, что вы мне сообщили ? Первый вывод, нужно ещё раз мне побеседовать с вами в живую и попытаться разобраться в причинах неудач лечения ( возможно, что пересмотреть диагноз вашего заболевания, а после этого изменить и лечебную схему ), и второй вывод, НЕЛЬЗЯ дальше продолжать увеличивать количество используемых препаратов ( ваше предложение о добавлении к 4 нынешним медикаментам одного из стабилизаторов настроения ).
На переход вас на 5 -компонентную медикаментозную комбинацию я не могу согласится. Это бессмысленно и, что особенно, важно, опасно.
Вообще, ваш случай представляет значительные сложности по многим причинам ( сложность и неясность диагностики, медикаментозная резистентность, обилие препаратов и их большие дозы, опасность возникновения синдрома отмены при уменьшении дозы или полной отмене некоторых из них ( например, мианзерина и дулоксетина ), но всё же основные причины неудач я вижу в неправильной диагностике и полипрагмазии.
Поэтому, в заключении своего поста я предлагаю вам несколько вариантов ваших дальнейших действий:
1) в самое ближайшее время провести беседу со мной скайпе, переоформив форумный абонемент на одноразовую уточняющую беседу в скайпе;
2) госпитализацию вас в надежное и квалифицированное психиатрическое учреждение вашего города или даже Москвы, с целью уточнения диагноза вашего заболевания, рационального \" схода \" вас с нынешней лечебной схемы с минимальными побочными эффектами и последующего подбора вам более оптимального лечения;
3) в случае выбора вами второго варианта ваших действий, вы можете написать админу амбулатории и он вернет вам ваши деньги, которые вы потратите на оплату гонораров другим врачам-психиатам.
Скажу вам честно, считаю продолжение мной вашего лечения без понимания причин терапевтической резистентности полной безответственностью с моей стороны. Что я, правда, могу ещё для вас сделать, так это только, с учетом всего опыта вашего предыдущего лечения и при наличии вашей полной откровенности, попытаться разобраться в истинном диагнозе вашего страдания.
Поймите меня правильно, Максим, амплитуда колебаний в уровне вашего самочувствия от 10 до 100% в период такого мощного лечения, указывает на то, что, что-то в вашем диагнозе и лечении не соответствует действительности.
Я написал Админу письмо с просьбой о переоформлении форумного абонемента в одноразовую беседу в Skype. Думаю в ближайшее время проведем видеоконференцию.
Предложение о моей госпитализации исключается полностью, думаю нам обоим понятно почему. Проходил я уже это и понял, что кроме как на себя, рассчитывать больше не на кого (может просто не везло с квалификацией врачей). Я не просто так обратился к Вам, поскольку прекрасно понимаю, что лучшего и более современного лечения мне никто не предложит. Мне важно и нужно, чтобы о моей проблеме думал не только я один, но Вы. Я по нескольку раз перечитываю и обдумываю Ваши ответы.
Ниже я все-таки напишу о том, что сейчас происходит с моим лечением. Когда я убрал кветиапин прошли головокружения, но я вынужден был плавно, но быстро снижать дозы АД, поскольку стали сильно беспокоить побочки в виде тревоги от завышенных доз последних. За две недели я снизил дозу селектры от 30 до 0 мг. Сейчас принимаю два препарата: 120мг Симбалты и 30 мг Леривона, начинаю ощущать опять тот же профиль симптомов (тревога, тремор, головная боль), что свидетельствует об избытке нейротрасмиттеров и завышенных дозах Симбалты. Такое ощущение, что я слишком долго принимал большие дозы АД и надо было выходить на поддерживающие дозы значительно раньше. Я очень надеюсь, что на 0-30-90мг дулоксетина + 30мг леривона или может быть 0-5мг селектры + 30 мг леривона у меня не будет побочек от АД с одной стороны, и не вернется депрессия с другой стороны. Если будет тревога от минимальных доз АД или даже без них, чего бы очень не хотелось, то на ум приходит очень нехороший диагноз, тогда я просто не знаю чего и предпринять. Радует только, что от кветиапина было не лучше
Если есть какие-то мысли, то буду рад их прочитать, до встречи в Skype, Максим
полностью поддерживаю вашу попытку уменьшить количество принимаемых вами препаратов и их доз и даже хочу ещё в большей степени уменьшить их дозы. Что я имею в виду ?
1 этап: утром 60 мг дулоксетина и вечером 60 мг дулоксетина и 30 мг мианзерина - 2 недели; затем утром 60 мг дулоксетина и вечером 30 мг дулоксетина и 30 мг мианзерина - 2 недели, затем утром 30 мг дулоксетина и вечером 30 мг дулоксетина и 30 мг мианзерина - 2 недели, затем 30 мг дулоксетина утром и вечером 30 мг дулоксетина и 15 мг мианзерина - 2 недели.
Прошу вас вести дневник вашего самочувствия на каждой из 4 указанных мной комбинаций препаратов и их доз, и сообщить мне о самой оптимальной /комфортной из них.
Также прошу вас не спешить и строго выдерживать каждый двухнедельный этап лечения, так как возможно, что ухудшение состояния при этом может быть синдромом отмены или уменьшения доз препаратов.
По завершению всех этих 4 лечебных периодов мы побеседуем с вами в скайпе. PS: если вы хотите эти 8 недель лечения провести под моим наблюдением в форуме, то можете возобновить форумный абонемент, сообщив администратору амбулатории об договоренности со мной.
1) схема 120-30мг дулоксетин + 30мг миансерин, на всех дозах дулоксетина на первый план выступала сильная тревога (избыток катехломинов), ночные пробуждения, причем с уменьшением дозы уровень тревоги уменьшался, уловив положительный тренд, я достаточно быстро (за 7 дней) полностью отказался от дулоксетина.
2) Схема 30мг миансерина 5 дней. Еще год назад на 30мг леривона и не на максимальной дозе симбалты, а тем более без нее, я бы спал и ночь и день, сейчас однако этого не произошло, выходит с катехломинами все в порядке. На этой схеме на первый план стали выступать сильные головокружения, предобморочные состояния и значит дефицит серотонина.
3) Схема 2.5мг эсциталопрама + 30мг миансерина 1 неделя, уменьшение чувства головокружения, улучшение состояния.
4) Схема 5мг эсциталопрама + 30мг миансерина 4 недели, правда одна из них на 7.5 эсциталопрама. Здесь я выяснил, что дальнейшее повышение СИОЗС улучшило состояние(уменьшение головокружений), но через 7 дней после перехода на 7.5мг опять стала проявляться сильная тревога и я вернулся на 5мг, что улучшило состояние. Выходит 7.5мг уже много, а 5мг возможно и есть моя поддерживающая доза. Однако на 5-ой неделе и на 5мг стала “вылазить” тревога.
Таким образом, я пока еще не прошел первый этап и окончательно не определился с дозой эсциталопрама на которой было бы максимально комфортно. На 5 мг (в течение месяца) чередовались в течение дня серотонин-дефицитные состояние в виде не сильных головокружений, катехломин-избыточные в виде слабых накатов тревоги, были и светлые промежутки. Сейчас вот на 5мг возник сильный перекос в сторону тревоги (классическим повышением дозы СИОЗС проблема не решается!!!). Возможно имеет смысл попробовать еще снизиться до 2.5мг и затем решить все-таки 5мг или 2.5мг, а может быть и 0мг.
Вопрос: Я думал, что мне придется принимать большие дозы симбалты и селектры всю свою жизнь, а теперь получается, что от них лишь нежелательные побочные эффекты в виде тревоги, а если и нужны, то совсем мизерные дозы. Означает ли это, что основной депрессивный эпизод моей болезни пролечен? И что же осталось в сухом остатке, личностное р-во, но вроде нет у меня зашкаливающей импульсивности? У меня такое ощущение, что после отмены кветиапина головокружения конечно сошли на нет, но появились какие-то часто и спонтанно возникающие всплески катехломинов, которые периодически вызывают тревогу, а сейчас на 5-ой недели приема 5мг эсциталопрама и сильную тревогу.
Понимая сложность моей ситуации, жду Ваших комментариев, заранее спасибо, Максим.
я советую вам поступить следующим образом:
1) остановиться на 2.5 - 5 мг эсциталопрама утром и 15-30 мг мианзерина вечером. Это уже отработанная и самая оптимальная по всем показателям схема использования антидепрессантов. Скажу вам так, что, по моему сегодняшнему мнению, нет у вас первичной эндогенной депрессии, так как на такой мощной комбинации антидепрессантов ( 120 мг дулоксетина, 30 мг мианзерина и разнообразные дозы эсциталопрама ) ЛЮБОЕ депрессивное расстройство, если бы полностью и не исчезло, то, по крайней мере, смягчилось бы в довольно выраженной степени.
Что получается у вас ? Чем выше дозы антидепрессантов, тем выраженнее у вас тревога, чем они меньше, тем тревога также меньше.
2) Что касается диагноза вашего заболевания. Несмотря на то, что мы с вами в свое время часто и подолгу беседовали в скайпе, мы так с вами и не смогли детально обсудить вопрос, ни о семейно-наследственной предрасположенности к душевным заболеваниям, ни условия, в которых вы росли, воспитывались и мужали.
Вы как-то очень скупо и неохотно говорили на эти темы, делая акцент на чисто медикаментозном лечении, исходя из предварительного диагноза вашего заболевания ( депрессивное расстройство ). В тот период я также не особенно настаивал на выяснении этих вопросов, так как планировал по результатам лечения вас комбинацией антидепрессантов уточнить или опровергнуть, предполагаемый мной у вас диагноз депрессивного расстройства.
Но уже сегодня, когда я исключаю этот диагноз у вас, для уточнения природы вашего заболевания данные о наследственности и особенностях вашего воспитания могли бы оказать неоценимую помощь в плане диагностики, а значит и лечения.
Но я уже и сейчас без точного выяснения упомянутых мной выше данных предполагаю, что похоже на то, что речь у вас идет о каком-то личностном расстройстве и поэтому, предлагаю вам подключить к ципралексу и мианзерину подключить нормотимик ламотригин по следующей схеме: 25 мг утром - 2 недели, 25 мг утром и 25 мг вечером - 14 дней, 50 мг утром и 25 мг вечером - 14 дней и 50 мг утром и 50 мг вечером-максимальная доза этого стабилизатора настроения.
Важно !!! Если на фоне лечения ламотригином у вас появятся аллергические высыпания на коже или слизистых оболочках, то в этом случае, вы обязаны НЕМЕДЛЕННО прекратить лечение этим нормотимиком, затем поставить об этом меня в известность, после чего я порекомендую вам другой стабилизатор настроения.
До начала лечения ламотригином вам необходимо будет определиться с оптимальной для вас дозой эсциталопрама ( 2.5 или 5 мг ), но критерием оптимальности должны служить следующие факторы: максимум противотревожного действия и минимум побочных эффектов, а не наступление ремиссии.
Кстати, если вы не забыли, то уже год назад я вскользь говорил вам о том, что похоже на то, что вы страдаете каким-то личностным расстройством.
Прошу вас еженедельно информировать меня о ходе вашей терапии с обязательным упоминанием доз, используемых вами комбинационных препаратов.
{Скажу вам так, что, по моему сегодняшнему мнению,
нет у вас первичной эндогенной депрессии,
так как на такой мощной комбинации антидепрессантов
( 120 мг дулоксетина, 30 мг мианзерина и разнообразные дозы эсциталопрама )
ЛЮБОЕ депрессивное расстройство, если бы полностью и не исчезло, то, по крайней мере,
смягчилось бы в довольно выраженной степени.}
Хотел бы все-таки уточнить, на сегодняшний день у меня нет первичной эндогенной депрессии, и
Вы полностью правы, но она еще год-два назад была (депрессия), и если посмотреть нашу переписку
на первых страницах, то там четко написано, с повышением дозы Симбалты до 120мг самочувствие
тогда ЗНАЧИТЕЛЬНО улучшилось с 10 до 60%. Сейчас АД в больших дозах не нужны, однако ремиссии
полноценной нет, по причине уже не депрессии, а чего то другого, по Вашему личностного расстройства.
Ну так все-таки депрессия то была, так?
Я думаю в скором времени я определюсь с дозой селектры и напишу Вам детально о своем самочувствии,
о том что меня беспокоит, но пока о частой и выраженной импульсивности в своем поведении не могу
наблюдать, конечно это нужно видеть со стороны, но я тоже скупелезно анализирую свое самочувствие,
поведение, чувства.
Заранее спасибо, Максим.
конечно же, проявления депрессии у вас были и есть, но они не носят первичного эндогенного характера и, скорее всего, вторичного происхождения или же, коморбидно с депрессией у вас имеется какое-то другое психо-эмоциональное заболевание, которое не позволяет вам, несмотря на вашу мотивированность и скрупулезно проводимое лечение, достигнуть удовлетворяющей вас ремиссии.
Жду от вас сообщения о ходе лечения.
Хорошо, год-два назад, когда мне помагали, но не до конца (без 100% ремиссии) большие дозы АД, у меня коморбидно с депрессией было какое-то другое психо-эмоциональное заболевание. Сейчас, когда не нужны большие дозы АД, у меня есть проявления депрессии но они не носят первичного эндогенного характера и, скорее всего, вторичного происхождения (личностное р-во) и ставим пока на этом точку!
Скажите тогда пожалуйста, по пунктам 1-2-3-4-5 и т.д. какими симптомами характеризуется личностное р-во. Видов личностных р-ств очень много, а терапия похоже одна и та же: добавление нормотимика.
Сейчас я пока принимаю 2.5мг селектры и наблюдаю за самочувствием, имеют место быть, как слабой-средней степени накаты тревожности, так и накаты головокружения той же интесивности. Я бы хотел еще раз в течение нескольких дней вместо 2.5мг селектры попробовать 15мг симбалты, чтобы окончательно поставить на симбалте точку и затем уже добавим ламиктал.
А вообще мне кажется, что к АД в качестве добавки мне бы могли подойти следующие препараты: буспирон, эглонил и ламиктал. Все другие возможные анксиолитики, нейролептики и противосудорожные испробованы мною ранее. И даже в первую очередь интересны буспирон и эглонил. Что Вы думаете об этих двух препаратах? Или Вам ламиктал представляется предпочтительнее?
Заранее спасибо, Максим.
говорить точно о том, каким коморбидным расстройством вы страдаете я не могу. Для этого, мне с вами необходимо беседовать в живую в скайпе. На рассмотрение приходит ананкастическое личностное расстройство (F60.5 ) и соматоформное ( ипохондрическое ) расстройство ( F45.3 )
Что касается трех, упомянутых вами аугментационных препаратов. Эглонил я в своей практике не использую, буспирон можно попробовать, но его нет в аптечной сети в России. С моей точки зрения, выбор можно сделать между ламотригином и буспироном, если вы сможете достать последний.
2.5мг селектры + 30мг леривона, 10 дней, и пока на этой схеме я чувствую себя лучше, чем на всех предыдущих. Все варианты по повышению дозы селектры или замены на 15-30мг симбалты в результате приводят к значительному усилению тревоги. Так что похоже на АД и их дозах можно поставить точку.
Сейчас меня все-таки беспокоят не два, а три симптома от слабой до средней степени выраженности, которые сменяют друг друга в течение дня: тревожность(избыток катехломинов), апатичность(дефицит катехломинов) и головокружения (дефицит серотонина) и это вроде бы симптомы депрессии. Но это не обычная депрессия, поскольку повышение дозы АД ухудшает самочувствие. Значит эти депрессивные симптомы в рамках какого то другого психического заболевания. По Вашему выше изложенному мнению эти симптомы у меня в рамках следующих диагнозов: ананкастическое личностное расстройство (F60.5 ) и соматоформное ( ипохондрическое ) расстройство ( F45.3 ). Особенности моей личности вписываются в (F60.5 ) (здесь возможно поможет ламиктал), также есть и самотоформное р-во в виде болей в ЖКТ (здесь отлично уже помагает леривон). Однако такое ощущение, что есть что-то еще, что дает эти депрессивные симптомы, я не знаю как это называется , но точно знаю, что нужны препараты, которые усилят АД или сами окажут антидепрессивный эффект, и одновременно c противотревожным эффектом, приэтом это должны быть \"мягкие\" препараты не способные вызвать перекосов. На рассмотрение выступаю буспирон и эглонил.
Поскольку у меня нет выраженной импульсивности (если бывает, то крайне редко) и эмоциональной нестабильности, то ламиктал я бы хотел попробовать в последнюю очередь. По механизму действия буспирон близок к эглонилу(25-50-100мг), и отличается лишь сродством (агонизмом) к 5HT1a рецепторам. Есть данные (форумы в сети), что эти препараты эффективны в тех случаях, когда тревога и апатия идут рука об руку, поочередно сменяя друг друга, не вызывая перекосов в самочувствии. Это что-то вроде \"мягкой\" или ювелирной аугментации.
Так с чего же все-таки начать. Буспирон у меня есть, но это постоянная зависимость от поставок из другого государства и это не есть хорошо. С эглонилом проблем нет, но вот Вы как-то ничего о нем не упомянули. Вобщем мне бы хотелось получить Ваше одобрение, как доктора на испытание эглонила, а так же сориентироваться по дозам эглонила и буспирона ( с ламикталом все понятно), но лучше конечно начать с минимальнейших доз. Можно попробовать все по порядку, а затем остановиться на одном из них или их комбинациях (эглонил-ламиктал или буспирон-ламиктал).
Опробовав выше названные варианты (если конечно Вы их одобрите?) можно пообщаться в скайпе. Правда честно говоря не знаю чего бы я мог еще нового сообщить о себе, ну не было у меня проблемного детства, абсолютно благополучная семья с вниманием, лаской и добротой по отношению к детям. Учился в хорошей школе, потом достаточно престижный вуз, теперь не самая плохая и требующая квалификации работа, я Вам все об этом рассказывал и повторю вновь. Для меня лично общение будет необходимо, чтобы во-первых в сжатой, но информативной форме еще раз обсудить мою проблему от А до Я, продолжительностью в уже почти в12лет со всеми этапами фармакотерапии, во-вторых понять, что все-таки излечилось, и что осталось в сухом остатке, в-третьих определить окончательно с фармакотерапией на сегодняшний день.
Прошу не судить меня строго за возможно излишне активное участие в принятии решений в фармакотерапии, я руководствуюсь своим и опытом других людей (форумы), которым при прочих равных условиях помогали те или иные препараты. Вы смотрите шире и оперируете диагнозами и современными стратегиями лечения последних. Вполне возможно истина родиться в результате компромисса.
Заранее спасибо? жду Ваших комментариев, Максим.
вы постоянно акцентируете свое внимание на том, что вы не импульсивная и эмоционально-стабильная личность, хотя я ни разу не упоминал вам об этом, а также на том, что ваше детство и весь ваш жизненный путь до настоящего времени протекали без ровно и особенностей.
Но для ананкастического личностного расстройства эти симптомы и история жизни совсем не типичны и не играют особой роли.
Там типичны дотошность, ригидность, перфекционизм, перепроверка своих действий, сомнения, пунктуальность, педантизм и стремление двигаться по жизни по раз и навсегда проложенной колее. Эмоциональная нестабильность при этом заболевании не играет существенной роли.
Если думать о соматоформном расстрйостве, то в вашем случае можно больше говорить об ипохондрической его форме.
Думать и говорить о том, что вы страдаете шизотипичным расстройством у меня нет никаких оснований.
Что типично для всех этих трех заболеваний ? Это наличие негативных симптомов и резистентность или неполная эффективность при лечении антидепрессантами. Всё это у вас имеется.
Теперь, что касается проведения вашей дальнейшей терапии. Оптимальные для вас антидепрессанты и их дозы вы уже определили ( 2.5 мг эсциталопрама и 15-30 мг мианзерина ), а вот, что касается предложенных вами двух препаратов ( речь идет о сульпириде и буспироне ), то я вам скажу следующее: сульпирид относится к конвенциональным нейролептикам, неплохой по действию препарат, но обладающий выраженными побочными эффектами ( гиперпролактинемия, гинекомастия у мужчин, выраженная прибавка веса у лиц обоего пола). Я этот препарат из-за его побочных эффектов всегда недолюбливал и практически никогда не назначал и не назначаю.
Поэтому, я не могу вам дать своего врачебного благословения на его использование, что, впрочем, не исключает его применение вами на свой страх и риск и ответственность.
Что касается буспирона, который вам придется, в случае, если он окажет на вас хорошее действие, постоянно ввозить из Украины. Это единственное возражение против его использования вами. Также важно знать, что первый его лечебный эффект проявляется не раньше 14 дней лечения им.
Кстати, в России имеется другой противотревожный препарат, речь идет о лирике ( прегабалине ) и с его снабжением вас не будет никаких проблем.
Ну и третий препарат, который входит на рассмотрение, это ламотригин, который хорошо влияет на тревогу и стабилизирует настроение.
Итак, вам имеет смысл к 2.5 мг ципралекса, 15-30 мг мианзерина добавить, на ваше усмотрение в плане порядка опробования и с учетом вашей мотивированности, сульпирид ( с учетом того, что я вам сказал выше относительно этого препарата ) в суточной дозе 50-100 мг, буспирон в суточной дозе от 15 до 30 мг в три приёма и ламотригин в суточной дозе 25 - 50 -100 мг.
Зная вас, как дотошного, думающего, ответственного и дисциплинированного пациента, я доверяю вам проведение самостоятельного подбора оптимальных препаратов и их доз из трех упомянутых вами и мной выше, с просьбой, периодически и, особенно, в случае появления каких-то осложнений, информировать меня о ходе терапии.
Последняя лечебная схема: 2.5мг селектры + 30мг леривона была оптимальной, где-то в течении первой половины 2013 года имеющие место быть качели в самочувствии (тревога-апатия-головокружения) значительно сгладились, осталась только апатичность легкой/средней степени выраженности. Я скорректировал схему: 2.5мг селектры + 3.75мг!!!! симбалты + 30мг леривона, и она оказалась просто идеальной (увеличение селектры до 5мг или уменьшение леривона до 15мг проблему не решали). Да и это не ошибка - 1/16 капсулы симбалты значительно улучшили ситуацию, не знаю правда как вы в это поверите.........но вспомните ранее в 2010г и 3.75мг леривона были филигранно и удачно подобраны, это факты. И так на этой тройной схеме и мизерных!!!! дозах препаратов я чуствовал себя достаточно хорошо и комфортно, симптомы тревога-апатия-головокружения конечно имели место быть иногда, но были не продолжительны по времени и не интенсинвны по амплитуде..........меня это удовлетворяло и я понимал, что лучше уже точно не будет. Я считал этот период следующим этапом лечения – прием поддерживающих доз АД.
В апреле этого года я рискнул и съездил во Вьетнам (7.06.2014-20.06.2014). Там было жарко (+35) и очень влажно, но я чусвствал себя там прекрасно, если не считать отдельные дни перегрева на солнце. Но вот когда я вернулся, спустя 10-14 дней, где-то в первых числах мая я начал ощущать накаты тревоги, которая расцвела к середине мая.
01.05.2014г – 15.05.2014г появляются кратковременные тревожные симптомы в течении дня (внутреннее напряжение), сложности с засыпанием, ночные пробуждения. Но так еще в рамках приличия. Из принимаемой схемы 2.5мг селектры + 3.75мг!!!! симбалты + 30мг леривона была исключена симбалта, стало получше, но не надолго.
15.05.2014 – 15.06.2014г. Случались сильные накаты тревоги (адреналовые кризы), почти каждую ночь голову просто разламывало, временами тошнило, знобило, давление чуть повышенное (135\\80). Здесь вроде все ясно – тревога и избыток катехломинов. Не понятно было только увеличивать дозу СИОЗС или нет, вроде как нужно повышать до 5мг, но когда я эспериментировал с этим ранее в начале стабильного периода(05.12.2012-05.05.2014г) – то это вызывало тревогу(избыток серотонина). В общем я плавно убрал селектру и леривон и убедился, что адреналовые кризы никак не связаны с этими АД в этих дозах. Затем все-таки я не выдержал и в течени 2-ух недель пропил на ночь 0.25мг феназепама......просто это уже было “дно” (стрезам не помог!!!). Симптомы смягчились, появилась возможность проспать хотя бы часть ночи.
15.06.2014 – 01.07.2014. На первый план стали выходить симптомы в виде средних/ сильных головокружений, которых не было раньше, но теперь они присутстуют постоянно, изменяясь лишь по интенсвности в течении дня и ночи (что указывает на дефицит серотонина, так???). Из-за них прерывистый сон или его нет вообще. Частенько головокружения сочетаются с тревожностью, ощущением полуобморочного состояния. Очень хочется верить, что это результат дефицита серотонина, и вопрос лишь в дозе АД и времени его подбора. У меня были в начале 2006 года подобные состояния, тогда СИОЗС (сертралин 50мг) убрал головокружения и обморочные состояния, но только после 6-8 месяцев состояние стало стабильным.
Сейчас я три дня принимаю 12.5мг сертралина, один день 25мг сертралина. Выбрал сертралин, потому что его проще тетровать. Вообще по предыдущему опыту я обычно ощущаю положительный или отрицательный эффект АД с первых дней приема. Пока изменений вроде никаких.........надо плавно и аккуратно пробовать. Но самому в текущем самочувствии это делать как-то страшновато. Поэтому очень прошу вас дать свою оценку сложившейся ситуации и помочь мне вылезти из этой ямы. Я уже за прошедшие два месяца подустал бороться с этим “недугом”, нужна ваша поддержка.
P/S: Сейчас я вторую неделю на больничном в клинике для того, чтобы исключить на всякий случай исключить органические патологии (МРТ, ЭЭГ, анализы и т.д) и иметь некоторое время для работы с АД. Хотя конечно думаю, что скорее всего моя проблема в функциональном расстройстве.
скажу вам совершенно откровенно о том,
что дозы принимаемых вами антидепрессантов( дулоксетин и эсциталопрам ) были настолько ничтожны ( за исключением разве что мианзерина, доза которого у вас была стандартной ), что утверждать о том, что вы страдаете эндогенным тревожным или тревожно-депрессивным расстройством можно исключительно с очень большой натяжкой.
О чем же можно думать у вас ? Если вы не забыли, я почти что всегда ещё в самом начале нашего с вами лечения никогда полностью не исключал какое-то иное заболевание у вас ( на рассмотрение приходили мысли о наличии у вас какого-то личностного расстройства, а сейчас даже и ипохондрического ( соматоформного ) расстройства ).
И знаете почему ? Очень просто, длительное и непрерывное лечение вас под моим периодическим наблюдением ( с лета 2010 года ) не привело вас к наступлению полной ремиссии ни разу, ваше заболевание после периодов более-менее сносного самочувствия спонтанно и в разные сезоны года вновь ухудшается, да и дозы используемых вами препаратов по сути дела настолько мизерные, что при настоящих эндогенных депрессиях и тревоге они не смогли бы вам помочь.
Но это просто так, к слову. Это не принципиально важно, чем вы страдаете, эндогенной депрессией или соматоформным ипохондрическим расстройством, намного важней подобрать вам адекватную терапию.
Сейчас вы экспериментируете с сертралином. Думаю, что вы можете и должны продолжить подбирать оптимальную для вас его дозу самостоятельно, информируя меня в деталях о ходе подбора, не затягивая его, а вот, что новое я вам советую добавить к сертралину, так это один из ААП ( рисперидон, кветиапин или оланзапин ) в один вечерний приём.
Я бы советовал оланзапин или кветиапин. Жду от вас соббщение о выбранном вами препарате. Оба этих ААП обладают выраженным противотревожным эффектом.
Да, действительно, за последние 1,5 года на фоне приема мизерных доз АД, имели место быть депрессивные симптомы, но они были очень слабо выражены. Да, действительно их нельзя было убрать ни повышением, ни понижением дозы АД, ни добавлением чего-либо другого. Да, как Вы уже не раз говорили и оказались правы, имеет место быть ХХХ личностное расстройство. Но меня это состояние устраивало и мизерные дозы АД реально помогали и оценка общего самочувствия была: 80%+/-20%. Может быть даже, кстати, при такого рода расстройствах (“не настоящих депрессиях”) фармакотерапия сводится к филигранной подборке мизерных доз АД? А эти последние полтора года – это был период, за который я практически и забыл, что чем-то там болею.
Теперь еще раз акцентирую Ваше внимание на том, что после поездки во Вьетнам мое состояние резко ухудшилось, и о чем я уже описал выше. Такое было лишь однажды (сильные головокружения + тревога), в период где-то с 2006 по 2007 год. Повлияла на меня эта поездка и причем очень сильно. Общая оценка самочувствия упала просто ниже плинтуса. Но теперь, в отличие от прежних лет, я по крайней мере осознаю, что со мной происходит и что нужно примерно делать (а чего не делать). И здесь Вам большой поклон, за те знания, которые я получил за последние годы при лечении в Вашей амбулатории. Я понимаю, что лечение личностных, как коморбидных расстройств – дело “не особо благодарное”……..
По поводу лечения могу сказать следующее. Принимаю по 12.5мг сертралина в течении одной недели. Значительных улучшений пока не замечаю. Беспокоят сильные головокружения, тревога, на пике – тошнота. Сильная тревога и тошнота – классически обычно в утреннее время. Головокружения – почти всегда. Бывают периоды (от нескольких часов до половины дня) когда симптомы ослабевают и можно передохнуть. Сон как правило через ночь, ночь почти не спишь, следующую – спишь, но с пробуждениями. В общем как я понимаю нужно дальше попробовать плавно увеличить СИОЗС до 50мг, и сравнить состояние, правильно? По части ААП, то мне думается после подбора дозы СИОЗС, можно будет и если понадобиться добавить кветиапин, но в адекватной для меня дозировке. В данный момент в качестве противотревожного средства добавил стрезам………..вроде все-таки некоторый эффект от него есть, но не отчетливый. А вообще, я думаю, что проблема с головокружениями должна решиться СИОЗС……….время покажет.
Прошу Вас комментировать и исправлять меня, где я не прав, в данный отрезок времени мне это очень нужно, так по крайней мере не чувствуешь себя один на один………….и все обязательно выправиться. Заранее спасибо¸ Максим.