отзывы пользователей
Скайп
Консультация по поводу тревожно-депрессивного расстройства. Доктор Горбатов внимательно выслушал, назначил лечение. Еще раз спаси…
Скайп
Я так благодарна Джорджу, после полугода практически мертвого состояния и бесполезного обращения в клиники неврозов, я вышла на н…
Д-р Горбатов - основатель кибер психиатрии в Рунете!
Онлайн с 2000 г. / 2003 г. в Skype
Онлайн с 2000 г. / 2003 г. в Skype
Комментарии
Кстати, подумайте, а каким образом поездка во Вьетнам или вернее сказать, какие события, связанные с этой поездкой, могли выбросить вас из более--менее наезженной колеи и сообщите мне.
Полностью поддерживаю ваше решение продолжить плавное увеличение дозы сертралина до оптимальной для вас, а также, добавление к ней, в случае необходимости, и оптимально подобранной дозы мощного противотревожного и сон поощряющего ААП кветиапина.
Скажу вам следующее, что вы очень мотивированный пациент, участвующий в процессе своего лечения, не бездумно ориентируясь на предписания врача, а творчески их перерабатывая и тонко приспосабливая к особенностях своего душевного реагирования.
Скажу вам, что, если бы все пациенты так же, как и вы, сотрудничали со своими докторами и творчески выполняли свои 50 % лечебной работы, а не перепоручали всю ответственность за терапию на врача, то в целом лечебные успехи были бы намного выше, чем они есть.
Резюмируя скажу, что на сегодняшний день ваши терапевтические намерения абсолютно верные и совпадают с моими, поэтому продолжайте свою работу, информируя меня о её ходе.
По поводу Вьетнама……вы наверное хотите понять были ли какие-нибудь события, которые вызвали у меня аномально сильные (по сравнению с обыденным эмоциональным фоном) отрицательные эмоции и переживания в период этой поездки? Здесь конечно можно отметить сильные эмоции страха при взлете и посадке самолета, с проявлением соответствующих симптомов (холодные и мокрые руки, головокружение и т.д.), но кратковременно (30-40мин.). Однако это обычная, хотя и острая моя реакция на взлет/посадку воздушного судна. Во всем остальном – это только положительные эмоции, теплое тропическое море (30С), огромное количество свежих фруктов, да много всего нового и интересного. На свое удивление я очень даже достойно переносил жару и сильную влажность, не было проблем ни со сном, ни каких-либо других отклонений со стороны здоровья. Ну может быть за исключением перегрева на солнце в первые дни, покраснения кожных покровов, а затем озноба и кратковременной вечерней тревожности.
Здесь сложно выгадывать причину или их совокупность. На мой взгляд, по прибытию в жаркие страны, организм начинает приспосабливаться к новым условиям, повышается энергетика, усиливается метаболизм и пр. Получилась резкая смена сухого климата с температурой в 5-10С на жаркий и влажный в 35С. Через две недели – обратная смена климата. Однако когда я приехал обратно, у меня стало возникать ощущение, что организм продолжает работать “на повышенных оборотах”. Мозг перестроился на тот климат и продолжает “вкидывать” большие порции катехломинов, а вот тормозные механизмы почему-то не дорабатывают (какая-то асинхронная перестройка в работе мозга что ли……….не знаю). Эти сильные кризы, как я писал выше, продолжались около месяца и длительность каждого из них составляла от 3 до 10 часов, то есть бывало и всю ночь. Кратковременно приходилось использовать даже феназепам!!! (Синдром адаптации???)
Сейчас, о чем также было написано выше, тоже есть тревога (правда чуть меньше по амплитуде), нарушение сна и т.д. но она несколько другая по природе и очень часто возникает вслед за усиливающимися головокружениями, которых не было раньше, но которые в последнее время присутствует почти всегда. Дай бог, если причина лежит только лишь в дефиците серотониновой нейротрансмиссии…….
По поводу лечения могу сказать следующее. 12.5мг сертралина – 3 дня. 25мг – 7 дней. 37.5мг – 3 дня. Сегодня думаю переходить на 50мг. Значительных изменений не почувствовал, не было ни ухудшения, ни улучшения в самочувствии. Обычно, как было по крайней мере раньше, нет никакого эффекта – доза маленькая, есть ухудшение в первые дни – доза однозначно большая и нужно уменьшать (хотя это вроде как классика и нужно переждать, но это видно работает при классических депрессиях), есть улучшение – оптимальная доза где-то рядом или больше и нужно плавно повышать. Таким образом, выходит, что пока нужно плавно повышать дозу сертралина……….надеюсь мы не перевалим за 100мг, потому как допинг нам не нужен (он проявляется¸ как вы говорили, а я ощущал ранее, в прошлом, на больших дозах сертралина).
Пока вот такие дела. На работу я вышел после больничного, хотя порой бывает очень даже не просто……..я думаю почему объяснять не нужно. Жду улучшений и ваших комментариев. Заранее спасибо¸ Максим.
скорее всего, если предполагать, что отдых во Вьетнаме послужил причиной ухудшения вашего душевного состояния, можно считать, что двойная дез - и адаптация к новым широтам и климату в течение 2-3 недель и послужила причиной ухудшения вашего самочувствия.
По сути дела, кардинальная смена климата в течение двух недель, как это происходит у большинства современных туристов-отдыхающих, является значительной нагрузкой на адаптивные механизмы их организма.
Можно даже при этом говорить о выраженном иммунно-гормональном стрессе.
Недаром, ежегодно после пребывания в отдаленных странах многие сотни тысяч людей заболевают различными болезнями, от разнообразных соматических до психо-соматических.
Это уже давно установленный факт, что чрезмерное ультрафиолетовое облучение, перегревание, употребление непривычных продуктов питания, полное ничего неделание, охлаждение организма при длительном купании в морской воде, смена климата, etc и всё это в течение небольшого периода времени ( не более двух недель ) приводят к сбою адаптационных механизмов человеческого организма, особенно ослабленного, что и приводит к возникновению новых ( острых ) и обострению старых ( хронических ) заболеваний.
Недаром медики рекомендуют отдыхать в привычной климатической зоне и употреблять продукты питания, выращенные в родной для человека природной среде и полностью не отказываться от занятости, а лишь её видоизменять.
Скажем так, что любой вид кратковременного отдыха в непривычной для человека климатической зоне, по сути дела, является мощным стрессом. Почему так ?
Очень просто, потому, что за 1-2 недели человеческий организм только начинает адаптироваться к новым условиям существования, а его вновь заставляют приспосабливаться к другим условиям жизни на родине.
Поэтому, отдыхать лучше не в течение 1-2 недель, да ещё в чуждой среде существования, а, как минимум, в течение месяца-двух. При таком длительном отдыхе нагрузка на адаптационные механизмы организма распределяется равномерно на два временных периода, а при обычном двухнедельном отпуске она удваивается и атакует защитные силы человека в течение короткого промежутка времени.
Я лично, уже более 20 лет предпочитаю никуда не выезжать, а жить и употреблять продукты питания, выращенные и произведенные в одном и том же месте, да и полностью никогда не прерываю свою работу, лишь кратковременно уменьшая рабочую нагрузку, как например, в последние два дня.
Что касается подбора лечебной дозы сертралина, вы всё делаете правильно и подбор её необходимо будет закончить к концу июля или к первой декаде августа, поскольку уже где-то примерно с 20 августа наступает самая плохая для душевного здоровья больного человека пора года- осень.
Да, лично мне других причин, вызвавших столь бурное ухудшение самочувствия, на ум никак не приходит. Все остальное - было, есть и будет (повседневные стрессы), но таких реакций на них не было. Я думаю со временем все должно вернуться в прежнее русло, и даже возможно примерно или точно на той же комбинации из АД.
ААП кветиапин¸ может и сыграет, если нужно, роль “временного успокоителя” в отношении тревоги (хотя в начале, на нем может быть кратковременное ее усиление). Я его принимал раньше, или вернее сказать вы мне его рекомендовали, и он помогал, но мне подходили мизерные дозировки (до 25мг). Но даже небольшие дозы, оказав лечебный эффект, “на дальних временных дистанциях”, вызывали апатию и головокружение, и далее его можно и нужно уже отменять и оставаться только на АД. Да, видимо, все пациенты с диагнозом ЛР очень тонко реагируют на психотропные препараты: чуть меньше – тревога, чуть больше – уже апатия.
По сути лечения могу сказать следующее. 12.5мг – 3 дня, 25мг – 7 дней, 37.5мг – 3 дня. И пока на 50мг – три дня (а также срезам по инструкции: по 100мг/2р.д.). Может быть, совсем чуть-чуть на 25мг головокружений меньше, чем вообще без сертралина, но состояние еще пока очень далеко от прежнего. Дальше пока не знаю. С вечера субботы до вечера воскресенья было ухудшение: усиление тревоги и давящая головная боль, но причины может быть тут две. Первая, это я имел неосторожность удариться головой об дверной косяк…….просто до звездочек в глазах………после чего это ухудшение и произошло (легкая травма). Вторая, может быть доза сертралина уже великовата. В общем, до конца недели я еще принимаю по 50мг сертралина, а там будем подводить черту по этой дозе. Жду улучшений и ваших комментариев. Заранее спасибо¸ Максим.
А подбор оптимальной дозы сертралина вы продолжаете дальше.
15.05.2014 – 15.06.2014г. Случались сильные накаты тревоги (адреналовые кризы), почти каждую ночь голову просто разламывало, временами тошнило, знобило, давление чуть повышенное (135\\\\80).
15.06.2014 – 01.07.2014. Симптомы изменились, сильнейшая тревога и разламывающая голову боль, которые были весь предыдущий месяц, заметно уменьшились. На первый план стали выходить симптомы в виде средних/сильных головокружений, но и слабый/средний уровень тревоги сохранился.
Где-то с начала июля я начал принимать сертралин, предполагая, что последствия адаптации/дезадаптации (двойной акклиматизации) уже значительно сгладились (прошли сильные кризы!!!) и на первый план стали выступать симптомы дефициты серотонина (сильные головокружения), что кстати, возможно, является следствием отменной 1.5 месяца назад и принимаемой до этого длительно схемы из АД.
12.5мг сертралина – 3 дня. Изменений не почувствовал.
25мг сертралина – 1 неделя. Немного лучше (по части головокружений), чем без СИОЗС. Сон нестабильный, через день и по 4-6 часов. Постоянные головокружения и периодически очень сильные, за которыми вслед раскрывается тревога. Помниться наличие каждодневной утренней тревоги, после просыпания.
37.5мг – 50мг сертралина – 1 неделя (4+3 дня). А вот здесь мне показалось началось ухудшение: периодически стала накатывать сильная головная боль, а вместе с ней усилилась и тревога. Ухудшился сон. Такое чувство, что сертралин в этой дозе все-таки несколько портит картину, хоть и слабо, но воздействует на катехломины (допамин)……….а мне этого может быть уже и достаточно. Хотя усиление тревоги может быть связано также и с избытком серотонина.
Вернулся на 25мг сертралина – 1 неделя. Эту неделю самочувствие определенно лучше и амплитуда периодически накатывающей тревоги значительно ниже, чем на больших дозах в предыдущий период. Здесь основным беспокоящим симптомом являются головокружения, но их глубина меньше, чем без сертралина вообще и вроде даже чуть меньше, чем было на этой же дозе ранее. Засыпаю не сразу, по причине все тех же головокружений, но когда отпускает – засыпаю и сплю около 5-6 часов.
Таким образом, пока получается¸ что из всех вариантов по сертралину, 25мг - является наиболее оптимальной дозой препарата. Хотя налицо – имеющий место быть некоторый дефицит серотонина (головокружения), но повышением дозы вопрос не решается (а ухудшается и вызывает тревогу). Хотя еще раз подчеркну, что за последнюю неделю на этой дозе я чувствую себя не особо хорошо, но лучше и более или менее стабильно: 40%+/-20%. По сравнению с предыдущим 0% - это все-таки определенный результат.
Закономерен вопрос, куда будем двигаться дальше. Вы предлагаете притереть дозу кветиапина, чтобы сгладить психо-вегетативную симптоматику.
(1) Можно добавить кветиапин к оптимально подобранной дозе 25мг сертралина, но если на этой дозе ведущим симптомом последней недели является головокружение, а тревога сейчас появляется эпизодически и эту неделю не ярко выражена……..попробовать можно…..???
(2) Можно добавить кветиапин к повышенной дозе 37.5-50мг сертралина, но это будет борьба с искусственно индуцированной сертралином тревогой…..???
(3) Можно заменить 25мг сертралина на чистый по механизму действия 2.5мг эсциталопрама, да бы исключить возможное, излишнее, хоть и слабое влияние на допамин. А если головокружения не ослабнут – то возможно довести дозу до 5мг (чего не позволяла сделать асентра). Насколько я понимаю, вы отдаете предпочтение ципралексу (эсциталопраму) именно за это свойство (чистоту по механизму действия)…..???
Лично мне более импонирует 3-й вариант, потому как хочется и представляется правильным сначала попытаться максимально “выбрать головокружения” с помощью СИОЗС. Затем выбрать 25мг сертралина или 2.5мг-5мг эсциталопрама. И если на выбранном варианте будет беспокоить тревожность, и окончательно не восстановиться сон – то тут есть два проверенных варианта в качестве добавки: леривон и кветиапин. Хотя, как вы говорите, практика – критерий истины, остальное- все догадки и предположения. Главное испробовать все возможные варианты, а порядок реализации – дело второе.
P/S: До конца второй недели я думаю еще понаблюдаю за самочувствием на 25мг сертралина, хотелось бы посмотреть сохранится ли хотя бы такая стабильность в динамике. В конце недели есть желание “пересесть” на эсциталопрам. Понимая немалый для анализа объем информации, который я сам вдумчиво составлял пару дней, не спеша жду ваших измышлений вообще и по поводу лечебных схем в частности. Заранее спасибо, Максим.
нет, почему, вы все очень хорошо описали и вполне понятно.
Только одно маленькое замечание, я думаю, что вы можете побыть на 25 мг сертралина ещё в течение одной недели, следующим вашим шагом было бы, в случае, если на 25 мг С. ваше состояние не стабилизируется, добавление к ним кветиапина, начиная с дозы 6.25 мг - 12.5 мг - 18.75 мг- 25 мг, при необходимости, продолжите увеличивать дозу этого ААП на 6.25 мг каждые три дня до оптимальной по вашим ощущениям его дозы.
Затем, вы определите самую оптимальную для вас дозу кветиапина, поскольку 25 мг сертралина уже вами определены в качестве таковой.
А на третьем этапе, в случае, если вам покажется, что эсциталопрам будет для вас более предпочтительным АД, чем сертралин, вы отмените последний и замените его 2.5 мг эсциталопрама с последующим увеличением его дозы до 5 мг, скажем так, начнёте притирать дозу эсциталопрама к уже определенной вами оптимальной дозе кветиапина, увеличивая её на 2.5 мг еженедельно.
Это моё предложение, но само собой разумеется, что вы можете провести дальнейшее лечение согласно вашему варианту № 3, с последующим добавлением к АД кветиапина и подбором его оптимальной для вас дозы по данной мной или модифицированной вами схеме.
12 дней на 25мг сертралина (позавчера в среду было 10). Самочувствие без особых изменений: более или менее
стабильно, но конечно до прежнего уровня еще далековато, сейчас пока: 40%+/-20%. Основным беспокоящим
симптомом являются головокружения. Засыпаю не сразу, по причине все тех же головокружений, но когда отпускает
– засыпаю и сплю около 5-6 часов. Ну да это все написано выше.
По лечебным схемам все в общем ясно. На счет плавного наращивания дозы кветиапина (как и прочих препаратов),
которое вы рассписали........я поддерживаю и считаю, с учетом моей повышенной чувсвительности, это абсолютно
правильным.
Вопрос: Как правильно перейти c 25мг сертралина на 2.5мг эсциталопрама, чтобы исключить возможный риск
межлекарственного взаимодейсвия и с учетом моих особенностей. Мне думается сделать паузу в 1-2 дня? Можно
конечно и не делать, но может стоит перестраховаться? Заранее спасибо, Максим.
Я все-таки из всех вариантов лечебных схем решил пойти по 3-ей: замене 50мг сертралина на 2.5мг эсциталопрама. Если вдруг, в отдаленной перспективе, обнаружится какой-либо дефицит катехломинов, то мы всегда сможем ювелирно и отдельно восполнить его нужной дозой симбалты(3.75мг-7.5мг). Я это делал раньше, и схема тогда сработала при добавлении 3.75мг симбалты, а вот 7.5мг – тогда было уже много (возникала тревога). Вполне может быть (и это вроде симптомами подтверждается), что на 25мг сертралина - серотонин еще в дефиците, на 37.5-50мг сертралина – катехломины (допамин) уже в избытке.
Сейчас главной задачей является, не воздействуя на катехломины, ювелирно восполнить дефицит серотонина и избавиться от головокружений. Затем посмотреть, что на оптимальной дозе эсциатлопрама останется в “сухом” остатке (по симптомам). И затем уже, по результатам анализа этих симптомов, решать вопрос о добавлении чего-либо.
У меня лично сложилось впечатление, что причиной беспокоящих меня головокружений на 25мг сертралина является дефицит серотонина и тут должны помочь “чистые” СИОЗС. Если это так, то замена сертралина на эсциталопрам является вполне обоснованной. Но если их причиной является не это или не только это, а еще и некий излишний избыток катехломинов, не поддающийся воздействию СИОЗС, то тут без кветиапина или/и леривона точно не обойтись.
По сути лечения. Сделал паузу в 2-ое суток (выходные) между приемами препаратов и видимо зря такую продолжительную, не нужно было перестраховываться. Первые сутки без изменений в самочувствии, а на вторые - почувствовал ухудшение: к имеющимся головокружениям добавилась достаточно сильная тревога, и опять практически пропал сон. 1 день – 2.5мг эсциталопрама¸ пока высокий уровень тревоги сохраняется. В ночь на понедельник к стрезаму¸ чтобы справиться, пришлось добавить 0.25мг феназепама. Я знаю, что вы последний не одобряете, но все-таки, использование в качестве скорой помощи и в такой дозе и не чаще 1 раза в неделю………….по идее не должно привести к формированию зависимости?
Я так полагаю, что теперь нужно 1 неделю принимать 2.5мг эсциталопрама и наблюдать за самочувствием? По идее на этой дозе, как минимум, все должно вернуть на прежние 40+/-20%. Очень похоже на то, что откат связан(или может так совпало) с длительной паузой. Поглядим – увидим. Жду ваших комментариев. Заранее спасибо, Максим.
полностью согласен с ходом ваших мыслей, особенно с тем, что эсциталопрам является наиболее\" чистым \" серотонэргиком из всех SSRI, с самым минимальным эффектом на норадреналин и нулевым на дофамин.
Я также согласен с вами в том плане, что двухсуточный перерыв был чересчур уж велик на таких минимальных дозах сертралина и эсциталопрама, что, чисто теоретически, могло усилить тревогу.
Также я вполне одобряю и ваши планы использования в случае необходимости для коррекции уровня норадреналина небольших доз дулоксетина. Остается лишь обождать результаты лечения вас 2.5 мг ципралекса.
Теперь по сути лечения:
- 6 дней с 1 по 6 июля 25мг сертралина. Состояние 20+/-10%. Преобладает больше головокружение, меньше тревога, чуть лучше(по части головокружений), чем без СИОЗС. Феназепам не использовал.
- 7 дней с 7 по 13 июля 37.5-50мг сертралина. Ожидал уменьшение головокружений, но получил в отдельных временных эпизодах значительное усиление тревоги до 4-5 баллов, которых не было на меньших дозах. Феназепам использовал 2 раз в дозе 0.25мг. Состояние 20+/-20%.
- почти 2 недели, где-то с 14 по 25 июля, вернулся на 25мг сертралина, преобладали головокружения постоянно интенсивностью в 2 балла и периодически (несколько раз в день по 15-30-60мин) в 4-5 баллов по 5-ти бальной шкале. Тревога (внутреннее напряжение, приливы жара, головная боль) проявлялась короткими эпизодами на 2-3 балла. Сон 4-6 часов, феназепам использовал 1 раз в дозе 0.25мг. Состояние 40+/-20%. (Наилучшее состояние из всех и меньше всего использовал феназепам!!!)
- 2 дня (26-27 июля) пауза в приеме АД. Усиление тревоги до 4-5 баллов в ночь и большее ухудшение сна, чем было в предыдущие две недели. Однако днем еще тревога все-таки не зашкаливала: короткими эпизодами в 2 балла. Получился некоторый откат в самочувствии. Состояние 30+/-20%.
- 3 дня (28-30 июля) прием 2.5мг эсциталопрама. Ожидал на фоне более сильного и чистого по действию (по субъективному предыдущему опыту 2.5мг(эсц)=37.5мг(серт)) уменьшение головокружений без провоцирования тревоги………..но чего боялись – на то и напоролись. Сильная тревога 5 баллов и почти всегда, с редкими окнами “отдыха” в 2-3 балла.
Получается, есть какая-то преграда, которая на данный момент не дает возможности повысить дозу СИОЗС до нужного уровня (до 37.5-50мг сертралина или 2.5мг эсциталопрама)¸ чтобы значимо нивелировать депрессивные симптомы. До поездки во Вьетнам и после достаточно длительного приема кветиапина (но мизерных дозах) эта отсечка была на уровне 2.5мг эсциталопрама и схема работала очень хорошо и стабильно 1.5 года. Теперь что то изменилось и прежние 2.5 эсциталопрама (правда тогда был еще леривон 30мг) являются закритической дозой и вызывают ухудшение (тревогу).
Сейчас состояние реально функционально другое, чем было до Вьетнама, что подтверждается отсутствием должного эффекта от былых 2.5мг эсциталопрама. Сейчас вероятно оптимальной дозой будет 1.75мг, это нужно проверить, потому как терпеть этот ужас на 2.5мг смысла думаю нет? Ну что же, Вьетнам вывел из состояния равновесия, но вот вернуться по тому же пути не получается. Однако состояние по уровню самочувствия, точно такое же, со всем этим букетом симптомов, как было с января по ноябрь 2006 года.
Теперь возникает очередной закономерный вопрос, куда двигаться дальше?
1) Оценить самочувствие на 1.75мг эсциталопрама и 25мг сертралина, дальше нужно будет уже определяться с добавками, так?
//Кстати в 2006 году, при подобном раскладе в самочувствии, я пошел именно по такому варианту. Тогда я первые несколько месяцев 2006 года не принимал ничего, были постоянные головокружения и несколько раз в сутки накрывали ПА. Затем с весны-лета я на начал прием 50мг сертралина, и постепенно к концу 2006 года сильная тревога и ПА прошли. Однако я приобрел постоянные фоновые головные боли напряжения, с которыми затем боролся спортом. Состояние стабилизировалось на уровне 30+/-10%, но это было лучше, чем 0% в начале года. Вероятно болезнь приобрела хроническую форму.//
2) Конечно, мне бы очень хотелось улучшить свое самочувствие при помощи только базового АД и АД-добавки с преимущественно рецепторным механизмом действия (слабые антидепрессанты по действию на нейромедиаторы, но отличные “усилители” базового АД). Это леривон, да тразодон также можно сюда отнести.
3) ААП кветиапин – в моем случае, наверное, самая эффективная добавка, с учетом имеющейся у меня сильной вегетативной нестабильности: ответной реакции в виде сильной тревоги на какие-либо разражители(случайные “дачные” ссадины или например страшная сцена по ТВ). Единственное, что меня смущает - схема с участием ААП является рабочей на небольшой временной промежутке (так было по крайней мере у меня раньше, да и у многих других пациентов с ЛР в составе диагноза), в дальней перспективе получается завал в апатию даже на мизерных дозах. Но тем не менее, кратковременное его использование вроде как несет свою пользу.
Жду ваших измышлений вообще и по поводу лечебных схем в частности. Заранее спасибо, Максим.
да, запутанная ситуация у вас сейчас, думаю, что на последнем приёме 25 мг сертралина вы достигли улучшения в 40%, это самый высокий показатель в нынешней серии лечения.
Эсциталопрам в дозе 2.5 мг пока показал себя как не совсем удачный препарат, вы предлагаете уменьшить его дозу до 1.75 мг. Попробовать можно, но, если на этой дозе в вашем самочувствии не произойдет радикального улучшения, то в этом сдучае у вас появится несколько возможностей ваших дальнейших действий:
1) если тактика использования низких доз антидепрессантов в форме монотерапии на этот раз себя не оправдает, то вам придется перейти на тактику использования комбинации, состоящей из двух антидепрессантов, одного из SSRI в качестве базового препарата в оптимально-малой дозе и одного из ночных (седативный ) антидепрессантов также в небольших, но выше чем доза базового препарата. Речь при этом идет о следующих препаратах: амитриптилин 6.25, 12.5, 25 мг, миртазапин 3.75,7.5, 15 мг, мианзерин 7.5, 15, 30 мг, тразодон 25, 37.5, 50 мг, или же о кветиапине 6.25, 12.5, 25 мг, оланзапин 1.25, 2.5 мг на ночь.
2) вернуться на лечение 25 мг сертралина, в связи с тем, что на этой дозе вы достигли на нынешнем этапе лечения максимального улучшения в 40%, заменив им эсциталопрам в дозе 1.25- 2.5 мг;
3) попытаться увеличить его дозу до 25/50 мг через день - 10 дней, с последующим доведением его дозы до 50 мг ежедневно;
4) скажу вам, что вариантов ваших дальнейших действий очень много, в том числе и отказ от использования малых доз базового антидепрессанта вплоть до замены сертралина и эсциталопрама пароксетином и добавления к одному из SSRI одного из SSNRI того же дулоксетина или венлафаксина ретард в оптимально подобранной вами их дозе;
5) кроме того, вы можете также и самостоятельно решить, какая лечебная комбинация будет для вас подходящей.
Как видите поле работы у вас довольно обширное и у вас не будет времени скучать.
Но слишком затягивать эту работу вам также не стоит, мы стоим уже на пороге осени, самого скверного для психо-эмоциональных расстройств сезона года.
Да……замена 25мг сертралина на 1.75-2.5мг эсциаталопрама ничего, кроме усиления тревоги не дала. С 2-го августа вернулся прежние на 25мг сертралина. Но как ни странно, каждодневный уровень тревоги в 4-5 баллов остался и теперь именно сильная тревога является ведущим симптомом, светлые промежутки кратковременно (несколько часов) появляются только на фоне приеме 0.25мг феназепама (200мг/сут стрезам). Попробовал последние два дня убрать сертралин вообще, чтобы посмотреть может быть сейчас он и уже в этой дозе индуцирует тревогу………..однако тревога остается примерно на том же уровне 4-5 баллов. Даже вот сейчас в обед на работе выпил 0.25мг феназепама, но эффект даже после 2-часов спустя не очень: может быть понизил тревогу до 4 баллов, прямо не знаю как быть, повышать дозу не хочется, но терпеть долго тоже никак.
После поездки во Вьетнам были сильные кризы с тревогой 4-5 баллов. Затем, само собой или же после 2-ух недельного курса 0.25мг феназепама в сутки (на ночь), тревога стала ситуационной и с амплитудой в 2-3 балла, а главным симптомом стало головокружение, в борьбе с которым частично помогали 25мг сертралина. Теперь же все как будто бы возвращается назад – опять сильная разламывающая голову боль и тревога. Похоже надо было Вас послушать и еще ранее к 25мг сертралина добавить кветиапин по расписанной схеме……но тогда вроде такой тревоги не было.
Выходит тревога в одни периоды обостряется в 4-5 баллов (после Вьтнама) и эффекта тогда от приема АД не было ни какого……..что добавлял 2.5 эсциталопрама, что нет……..кардинально ничего не менялось (май - июнь). Затем тревога уменьшилась до 2-3 баллов, появляются головокружения и есть частичный эффект от мизерных доз СИОЗС. Потом она снова обостряется до 4-5 баллов и эффект присутствия АД нивелируется. Первое, что приходит на ум, так ведь доза АД маленькая, поэтому такие качели в самочувствии………но вроде как доза АД сверх моей мизерной дозы лишь усиливает тревогу и в перспективе ничего не меняет.
Уже даже не интересно, постстрессовое у меня расстройство (на фоне личностного) или что-то посерьезней (АД не убирают тревогу, которая сейчас зашкаливает!). Сейчас бы снизить тревогу: уровень самочувствия, к сожалению пока, 0-10%. Но деваться некуда……… так что если вы считаете нужным, то я готов принимать кветиапин.
(1) Хотел бы спросить, если начнем принимать и пока будем подбирать его дозу и до проявление его противоревожного эффекта, можно все-таки не терпеть и прикрываться малыми дозами феназепама 0.25-0.5мг? Пока я его использовал 0.25мг/сут где-то на протяжении 5-ти дней. Хотя думаю я знаю, что вы скажете………”под вашу личную ответственность”…….но по идее его можно принимать до 2-4 недель и до 1.5мг/сут в три приема?
(2) Что делать с сертралином? После перехода с 1.75-2.5мг эсциталопрама на 25мг сертралина (3 дня через перервыв в сутки) кардинально тревога не уменьшилась вроде. Сейчас 2 дня вообще без АД……..и тоже не могу сказать, что тревога заметно уменьшилась. Как будто бы сейчас, как и сразу после возвращения из Вьетнама, эффекта от прежде работающих малых доз СИОЗС нет…………а есть просто сильная головная боль как результат зашкаливающей тревоги. Может быть подобрать дозу ААП, а затем если нужно попробовать добавить СИОЗС в тех же малых дозах…….не знаю……. как вы считаете?
(3) До какой дозы ААП кветиапина, в случае положительного эффекта в отношении тревоги, эти симптомы можно уверенно не рассматривать в рамках вялой “шизы”, а относить к пограничным расстройствам? А если на этих малых дозах еще и происходит “завал” в апатию, сразу или же спустя небольшой отрезок времени – то это тоже признак не в пользу вялой “шизы”?
Жду Ваших рекомендаций. Вы конечно обозначили уже достаточно много вариантов возможных действий, вопрос лишь в наиболее эффективном из них на данный момент….. а то иногда начинаешь чувствовать, что потихоньку уже “ку-ку”…….даже не думал, что у меня это повторить вновь (как в 2006г). Заранее спасибо, Максим.
Дело в том, что дыхание осени чувствуется всё отчетливей и поэтому, как я уже убедился, да и вы сами, надеюсь также, что на сверхмалых дозах SSRI, тревогу вам не убрать, поэтому увеличивайте дозу сертралина по следующей схеме до 100 мг: 25/50 мг через день- 4 дня, 50 мг ежедневно- 4 дня, 50/75 мг через день-4 дня, 75 мг ежедневно- 4 дня, 75/100 мг через день-7 дней, 100 мг сертралина ежедневно- 7 дней.
Если по ходу подбора лечебной для вас дозы сертралина у вас возникнет выраженная тревога, то уже на этом этапе к сертралину вам придется добавить небольшие дозы либо кветиапина ( схема подбора его оптимальной дозы такова: 6.25 мг- 3 дня, 12.5 мг -3 дня, 18.75 мг -3 дня, 25 мг - 3 дня, 31.25 мг - 3 дня, 37.5 мг - 3 дня, 43.75 мг - 3 дня, 50 мг - 3 дня.
Сразу же скажу вам о том, что тенденция такого комбинированного лечения малыми дозами станет ясна довольно быстро, поэтому, мы с вами, при условии дачи вами каждые три дня отчётов сможем быстро сориентироваться и изменить лечебный план.
Во-первых. Да я убедился в том, что малые дозы СИОЗС, вроде как, давали небольшой положительный эффект (в борьбе с головокружениями) во временном интервале 2-ух недель и в период после 2-ух недельного курса 0.25мг/сутки феназепама, последний из которых снизил уровень тревоги с 4-5 баллов до 2-3 баллов. Самочувствие 40+/-20%.
Во-вторых. На фоне малых доз СИОЗС в период сразу после моего путешествия и сейчас уровень тревоги (сильнейшие головные боли) опять повысился до 4-5 баллов. Может быть это связано с закончившимся “успокоительным действием курса фена”, может быть с дыханием осени……суть в том, что по причине тревоги (почти на уровне ПА) самочувствие на 0%. Приходится выбирать светлые промежутки, что хоть смочь внятно изъясниться в форуме о своем состоянии.
В-третьих. Когда я читаю форум (и другие топики), то мне очень импонирует ваша последовательность в плане назначения лечения, да вот только пациентам бывает ее крайне сложно порой соблюсти. Хорошо, давайте еще раз попробуем проработать вариант с сертралином. Хочу только еще раз напомнить, что если у меня на фоне повышения дозы АД начинаются значительные ухудшения, то эта доза (без прикрытия) является “потолком”, как долго ни мучайся и ни жди. Так было всегда раньше, по крайней мере до последнего времени. Такова конституция видимо, из которой вероятно и “вырисовывается” мой диагноз.
Теперь по сути приема препаратов.
- Стрезам принимаю всегда по 200мг/сутки в два приема. По причине сильной тревоги, но ситуационно, использую феназепам сейчас чаще: 0.25мг в 2-3 дня, когда совсем плохо.
- Сейчас после очередной паузы в 3 дня, убедился, что самочувствие примерно одинаково плохое (тревога), что на фоне 12.5-25мг сертралина, что без него вообще. Тревога не индуцируется этой дозой (по крайней мере сейчас) и не уменьшает ее.
- Хорошо, давайте повышать дозу, только если можно и это не принципиально, то очень аккуратно на 12.5мг сертралина каждые три дня. Сейчас после паузы принимаю 1 день 12.5мг. Самочувствие, как написано выше не лучше и не хуже. Завтра перехожу на 25мг и принимаю 3 дня и пишу затем вам отчет.
- Если принципиально затем чередование 25/50мг – то я сделаю, только объясните почему так? Просто тревога и так периодами зашкаливает, если вдруг сразу на 50мг она еще больше накроет……..это будет просто кирдык, потому как прошлый раз обострение было вроде в районе этой дозы, но это мы конечно еще раз проверим…….просто хотелось бы максимально аккуратно. А так все ясно.
Жду вашего ответа по схеме: 25/50мг через день – 4 дня или 25мг -3 дня, 37.5мг – 3 дня, 50мг – 3 дня.....и может быть и т.д. Заранее спасибо, Максим.
Второе замечания, вы знаете, что я вам доверяю, как опытному и грамотному пациенту, что означает, что я даю вам схему лечения в которую вы самостоятельно можете внести изменения.
Так что никаких проблем, переработайте мою схему и адаптируйте её к своим потребностям и ощущениям.
Надеюсь вы поправились и решили свои проблемы в плане лично здоровья, а также технические аспекты
функционирования амбулатории. Желаю и Вам, по возможности не болеть! Что касается лечения.........
Да, конечно, я понимаю о симптоматическом действии транквилизаторов, но это – скорая помощь, когда совсем
никак, как бы только “не переиграть”. На счет схемы лечения понятно. Но все-таки, если Вы принципиально будете не
согласны, и моя коррекция будет идти в разрез с Вашей тактикой лечения – прошу объяснить и поправить.
Я правильно понимаю, что наращивая дозу сертралина, мы решаем две задачи???:
1) Еще раз пытаемся найти оптимальную дозу, которая не будет усиливать уже имеющуюся тревогу. Еще раз
оцениваем самочувствие.
2) По результатам действия сертралина, либо тревога все-таки значительно ослабевает (преимущественно
депрессивное р-во), в противном случае – аккуратно добавляем кветиапин (личностное расстройство), притирая его к
оптимальной дозе сертралина, или к чуть большей его дозе, может быть…..в общем варьируем в пределах разумного.
Отчет:
(Стрезам 200мг/сутки – всегда, сертралин – вечером с 22:00 до 00:00)
5-7.08.2014г. Перерыв в приеме АД. Чередование эпизодов тревоги в 2-3 балла, c периодами тревоги в 4-5 баллов(в
различных соотношения по времени действия). День чуть получше, другой – чуть похуже, либо, что чаще, различные
вариации в течение дня.
08.08.2014г. 1-ый день на 12.5мг . 40% от дня = тревога 4-5 баллов, 60% от дня=тревога 2-3 балла. 15% от ночи -
тревога 4-5 баллов(1-2 пробуждения), 85% от ночи – сон.
09.08.2014. 1-ый день на 25мг. 40% от дня = тревога 4-5 баллов, 60% от дня=тревога 2-3 балла. 15% от ночи -
тревога 4-5 баллов(1-2 пробуждения), 85% от ночи – сон.
10.08.2014. 2-ой день на 25мг. 60% от дня= тревога 4-5 баллов, , 40% от дня=тревога 2-3 балла. 50% от ночи -
тревога 4-5 баллов, 50% от ночи – сон (частые пробуждения), + 0.25мг феназепама.
11.08.2014. 3-ий день на 25мг. 60% от дня= тревога 4-5 баллов, 40% от дня=тревога 2-балла. 100% от ночи - сон.
12.08.2014. 4-ый день на 25мг. 60% от дня= тревога 4-5 баллов, 40% от дня=тревога 2-балла. 20% ночи – тревога 2-
3 балла, 80% ночи – сон (1-2 пробуждения).
13.08.2014. 5-ый день на 25мг. 50% от дня= головокружение 4-5 баллов, 50% от дня= тревога 1-2 балла. 30% ночи –
головокружение 1-2 балла, 70% ночи – сон (1-2 пробуждения).
14.08.2014(четверг). 6-ой день на 25мг. 50% от дня= головокружение 4-5 баллов, 50% от дня= головокружение 2-3
балла. 50% ночи – головокружения 3-4 балла, 50% ночи – сон (частые пробуждения). Ухудшение ночного сна
относительно последних трех дней – это прежние симптомы болезни, которые были и ранее либо результат принятой
вечером большей дозы (37.5мг) сертралина, не знаю пока ответа, посмотрим на самочувствие на следующий день
относительно предыдущих.
15.08.2014(пятница). 1-ый день на 37.5мг. 50% от дня= тревога 4-5 баллов, 50% от дня= тревога 2-3 балла. 20%
ночи – головокружения 3-4 балла, 80% ночи – сон (1-2 пробуждения).
16.08.2014(суббота). 2-ой день на 37.5мг. 30% от дня= головокружение 3-4 баллов, 70% от дня= тревога 1-2 балла.
60% ночи – тревога 5 баллов, 40% ночи – поверхностный сон (частые пробуждения). Использовал ночью 0.25мг
феназепама.
17.08.2014(воскресенье). 3-ий день на 37.5мг. 80% от дня тревога 3-4-5 баллов, 20% от дня - 1-2 балла.. 30% ночи –
головокружения 3-4 балла, 70% ночи – сон (2-пробуждения),
перед сном выпил 25мг сертралина, вместо 37.5мг. Этот день и предыдущая ночь были значительно хуже таковых за
последнюю неделю, даже, мне показалось, немного хуже, чем в самые плохие дни на 25мг сертралина.
18.08.2014(понедельник). На 1-день вернулся на 25мг. 30% от дня= головокружение 3-4 баллов, 70% от дня=
головокружение 1-2 балла. В целом неплохой день, особенно по сравнению с последними. Ночь еще
предстоит……..пока не знаю.
Симптомокомлекс_1 головокружения (в моем объяснении): ощущение предобморока, некоторое потемнение в глазах
(дефицит серотонина).
Симптомокомлекс_2 тревоги: резкая давящая головная боль, ощущение жара, некоторое покраснение кожных
покровов (избыток катехломинов).
Анализ 6-ти дней на 25мг сертралина показывает, что где-то полдня самочувствие на 0% (преимущественно по
причине тревоги, реже – головокружений, но был период после феназепама – когда только по причине
головокружений). Остальные полдня (целого или по сумме отдельных периодов) – получше и самочувствие доходит до
20-40%. Сон более и менее, за отдельными исключениями, неплохой. Ухудшение самочувствия происходит как само
собой, на ровном месте, так и может быть спровоцировано любым малейшим стрессом. Наблюдается крайне сильная
чувствительность – сильная вегетативная нестабильность— что является следствием болезни видимо: стабильно
повышенный уровень тревоги (тревожная депрессия) или избыточная реакция на стресс (эмоционально-нестабильное
р-во) либо их комбинация (этих диагнозов).
Анализ последних трех дней и ночей на большей дозе в 37.5 мг сертралина показывает, что в две ночи и в один день
из трех суток, самочувствие было значительно хуже, чем в последние 6-суток на 25мг. Мне показалось, что
самочувствие даже было несколько хуже, чем в самые плохие дни на тех же 25мг или вообще без АД. Можно ли
считать ухудшение в самочувствии просто совпадением, очередной вегетативной реакцией на какой-либо
стресс(пусть и явно не заметный), вопрос сложный, но принципиальный. Вроде есть некоторая связь в ухудшении с
повышением дозы сертралина, но статистики маловато. Какие варианты дальнейших действий здесь могут быть?
1) В идеале конечно, если возможно терпеть ухудшения, принимать подольше 37.5мг, хотя бы 5-7дней?
2) Набрать статистику сделав несколько попыток (повышения дозы до 37.5мг) в 3-4-5 дней (до первых ухудшений),
чтобы исключить совпадения? И если ухудшения будут стабильно появляться при повышении дозы, а после понижения
последней будет в течение нескольких дней полегче.............то все будет уже точно ясно.
Очень жду от Вас анализа изложенного мною отчета и хотелось бы “услышать” ваше видение ситуации. Заранее
спасибо, Максим.
Дело в том, что в начале лечения и на первых этапах подбора лечебной дозы может усиливаться тревога и поэтому вам необходимо всё-таки еженедельно увеличивать дозу этого антидепрессанта на 12.5 или даже на 25 мг.
Проблема в том, что оставаясь на минимальных дозах антидепрессанта, на которых, если судить по вашему отчёту, вам также не хорошо, вы затянете до бесконечности решение вопроса.
Вы объясняете причину тревоги и головокружений, то избытком катехоламинов, то нехваткой серотонина, но я вам скажу, что все ваши симптомы вызваны как раз относительным дефицитом мозгового серотонина и таким же относительным относительным, а не абсолютным увеличением уровня мозговых катехоламинов.
Вы знаете, я диагностирую у вас ананкастическую психопатию ( личностное расстройство ) в качестве ведущего заболевания, на которое наслаивается и эндогенная тревога, но всё же, ведущим заболеванием является у вас психастения.
При этом заболевании на фоне минимального нарушения мозговой биохимии доминируют особенности вашего характера и личности, на которые наслаивается генетически унаследованная вами от одного или даже от обеих родителей склонность к тревоге.
Отсюда и такие сложности с подбором адекватных для вас доз антидепрессантов.
Вам необходимо выяснить следующий вопрос, насколько у вас велик дефицит мозгового серотонина, и сделать это можно только, сравнивая свое самочувствие на различных дозах сертралина или же эсциталопрама.
Без такого сравнения в относительно широком диапазоне доз ( в случае сертралина вплоть до 100 мг, а в случае эсциталопрама до 15 мг ) решить этот вопрос не представляется возможным.
Поэтому, если вы на это согласны я предлагаю вам определиться:
а) с препаратом ( эсциталопрам, пароксетин, сертралин );
б) а затем уже и с оптимальной его для вас дозой, которую вы подберёте путем еженедельного увеличения её для:
1) сертралина на 25 мг до 100 мг;
2) эсциталопрама на 2.5 мг до 10-15 мг;
3) пароксетина на 10 мг до 40 мг.
После этого вы определите для себя самую оптимальную для вас дозу выбранного вами препарата ( с максимумом лечебного и минимумом побочного эффектов ) и последующим добавлением к ней одного из атипичных нейролептиков ( кветиапин или оланзапин ).
Топтание на минимальной дозе препарата затянет на вечность наступление улучшения и не даст вам точно определить, насколько велик у вас дефицит мозгового серотонина, а значит и доминирования эндогенной тревоги, и каков удельный вес симптомов, вызванных особенностями вашего характера и реагирования.
Вам придется выдержать тревогу, кстати, которую вы и сейчас испытываете на минимальной дозе сертралина или эсциталопрама, которая у вас возможно появится на фоне увеличения дозы препарата, но это терпение окупит себя более точным пониманием природы вашего заболевания.
- В конце 2012 года, когда я постепенно сошел со сложной схемы (Симбалта, селектра, кветианпин, кроме леривона), появились головокружения. Добавил к 30мг леривона 2.5мг селектры – положительный эффект на следующий день и стабильный в перспективе. Через 7 дней – увеличил до 5мг – положительный эффект на следующий день и стабильный в перспективе. Через 4 недели на 5мг селектры стала явно вырисовываться сильная тревога (сильное напряжение и пр.) Сразу вернулся на 2.5мг, сильная тревога ушла, удовлетворился и остановился на этом на 1.5 года (до настоящего времени).
- В 2010г мы с Вами к 50мг сертралина(на которых я собственно к вам и “пришел”) добавляли Симбалту: +30мг, эффекта ноль 14 дней, + 60мг эффекта ноль 14 дней, + 90мг значительное и стабильное улучшение на следующий день и на протяжении 14 дней, только 120мг симбалты – еще большее улучшение и также на следующий день, и стабильное в перспективе.
- Еще раньше (в 2006-2010 годах), когда я принимал в монотерапии 75мг велаксина, затем 50мг сертралина, отмена на один день препарата (я пробовал это делать!) вызывала значительное ухудшение (близкое к ПА), возобновление лечения сразу же возвращало самочувствие на прежний уровень.
Поэтому-то когда в ответ на увеличение дозы возникает стабильное ухудшение в самочувствии, по сравнению с предыдущим состоянием, то у меня возникают сомнения. По классике это нормально и нужно переждать. Но у меня вроде такого никогда не было, если препарат и доза подходят – то сразу положительный эффект, а если сразу хуже – то что-то не так. У меня никогда ничего через ухудшения не улучшалось. Хотя конечно, читаешь другие топики, и у многих действительно через ухудшение наступает улучшение…….
Я дважды пробовал увеличивать сертралин до 37.5мг, и дважды замечал ухудшение в самочувствии (усиление тревоги). Хорошо, я попробую еще раз увеличить дозу, но тогда мне придется ежедневно прикрываться феназепамом, иначе просто нереально будет выдержать такое больше нескольких дней.
ВОПРОС: Скажите пожалуйста следующее. Если мы увеличиваем дозу СИОЗС до 50мг, прикрываясь феном и принимаем достаточно продолжительное время (37.5мг – неделя, 50мг - неделя). Затем убираем транквилизатор, но обнаруживаем, что самочувствие по сравнению с предыдущим таковым на 25мг значительно ухудшилось. Можно ли это ухудшение считать критерием отсутствия значительного дефицита эндогенного серотонина, а дозу - выше оптимальной?
Хотя лично мне кажется, что исходя из имеющихся уже двух ухудшений на 37.5-50мг сертралина, предыдущей схемы лечения, которая была до Вьетнама (2.5мг эсциталопрама+3.75мг симбалты + 30мг леривона), вероятно большого дефицита эндогенного серотонина нет. И Ваше предложение в начале 10-ой страницы этого топика о добавлении небольших доз кветиапина в случае обострения тревоги при увеличении дозы СИОЗС, представляется очень актуальным…………впрочем об этом вы говорил сразу же, в самом начале нашего общения (в последней серии лечения).
Жду Ваших комментариев, надеюсь, что все-таки не будет типичного ответа, такого рода пациентам, “умирающим” от ухудшения на фоне лечения………просто реально становиться круглосуточно очень нехорошо, а когда пропадают более и менее светлые промежутки вообще в течение суток, то возникают сомнения, что это симптомы эндогенного дефицита. Заранее спасибо. Максим.
обычно, при эндогенном грубом недостатке синаптического серотонина его дефицит устраняется относительно большими дозами SSRI или SSNRI, как тогда в 2010 году это произошло у вас на максимальной дозе в 120 мг дулоксетина.
С другой стороны, в 2012 году на минимальных дозах эсциталопрама в комбинации с такой же минимальной дозой дулоксетина и 30 мг мианзерина вам удалось стабилизировать свое состояние на 1.5 года.
Как можно объяснить такой парадокс ? Думаю, что только одним, а именно тем, что в течение 1.5 лет лечение большими дозами дулоксетина полностью или почти что полностью нормализовало уровень синаптического серотонина у вас, поэтому вам впоследствии и помогли минимальные поддерживающие дозы дулоксетина и симбалты.
Сейчас по прошествии 1.5-2 лет, возможно, что уровень серотонина у вас вновь драматично понизился и поэтому малые дозы антидепрессантов вам не помогают убрать тревогу и психо-вегетативное головокружение.
Но сами понимаете, что это лишь мои теоретические предположения, которые могут быть подтверждены или опровергнуты практикой, что означает, что вам не остается никакого другого выхода, как увеличить дозу сертралина или эсциталопрама до лечебной.
Улучшится ваше состояние на более высоких дозах препаратов, в этом случае это моё предположение будет подтверждено.
Если этого не произойдет, и по мере увеличения доз этих препаратов и времени лечения вам не станет лучше, а напротив, только хуже, тогда можно спекулировать о том, что уровень серотонина у вас в пределах нормы и увеличение дозы SSRI приводит к его токсическому избытку.
Но этот вариант на нынешнем этапе маловероятен. Вы спросите, почему я так думаю ? Ответ прост, потому что в течение уже почти что двух месяцев лечение минимальными дозами SSRI не привело вас к улучшению вашего состояния.
Поэтому, вам остается лишь вариант увеличения дозы SSRI до лечебной величины, причем, как вы сами это уже отметили, в начале фазы подбора лечебных доз почти что всегда наблюдается временное усиление тревоги, которая по мере возрастания дозы препарата и времени лечения им ослабевает.
Что касается прикрытия феназепамом возросшей тревоги при проведении этой процедуры, то оно возможно, но не дольше 2-3 недель и без злоупотреблений. Никогда не надо забывать о риске развития зависимости.
понизился и малые дозы СИОЗС не помогают. Мне только не понятно почему раньше в случае дефицита положительный
эффект при повышении дозы АД появлялся сразу, а при превышении такового – опять же сразу – отрицательный.
По сути лечения. С момента последнего общения (20 августа) я пробыл еще около 7 дней на 25мг сертралина,
поскольку очень надеялся на улучшение и стабилизацию в самочувствии на этой дозе. Однако кардинально ничего не
изменилось. Затем добавил феназепам и повысил дозу сертралина до 37.5мг. Итак, получилось следующее.
1)Во второй половине июня – 2 недели только 0.25мг феназепама ежедневно на ночь.
Самочувствие: 50% от времени суток сильные головоружения (тревога???) 4-5 балла, 50% от времени средние
головокружения (тревога???) 2-3 балла.
2)Два месяца июль-август – 25мг сертралина + 200мг стрезама + ситуационно 0.25 феназепама. Улучшение в
самочувствии в первые 2-3 недели, ПОСЛЕ КУРСА ФЕНАЗЕПАМА и которое появилось ПРИ ДОБАВЛЕНИИ СЕРТРАЛИНА.
Однако затем результаты сошли на нет и самочувсвие вернулось в прежнее русло: 50%- сильно плохо, 50%- терпимо.
Только чувство головокружения сменилось ощущением напряжения в голове.
3)3 дня - 25мг сертралина + 0.25мг феназепама ежедневно на ночь. После добавления феназепама почуствовал
улучшение, уменьшение амплитуды и времени сильных кризов(тревоги и головных болей).
4)8 дней - 37.5мг сертралина + 0.25мг феназепама ежедневно на ночь. Точно не знаю Самочувствие: 20-40% от
времени суток тревога 3-4 балла, 60-80% от времени суток тревога 0-2 балла.
Схемы в порядке повышения своей эффективности: a) 2-ая, б) 1-ая, в) 3 и 4-ая.
Прием только 25мг сертралина – без заметных улучшений, а повышение дозы до 37.5-50мг (3+4 дня) - даже заметное
обострение тревоги. Прием только 0.25мг феназепама - получше, чем без него. Заметные положительные результаты
получены только при совместном использовании СИЗОС и анксиолитика (феназепама). Результат повышения дозы
сертралина до 37.5мг (схема 4) пока четко не ясен, ухудшений пока слава богу в эти 8 дней не было.........может быть
последние пару дней чуть-чуть получше, а может быть просто совпадение и это очередной кратковременный цикл
«облегчения».
Дальше, как вы советовали буду повышать дозу сертралина до 50мг, надеюсь зашкаливающих ухудшений не будет,
которыe были без феназепама. Осталось полторы недели от допустимого срока применения феназепама( от 3-ех
недель). Потом его нужно будет отменить, а при необходимости наверное - заменить.
Жду Ваших рекомендаций и комментариев. Заранее спасибо, Максим.
Скажу даже больше, что, с моей точки зрения, заслуга в этом принадлежит исключительно феназепаму.
Феназепам обладает не специфическим лечебным эффектом и во всех случаях тревоги, независимо от основного заболевания, в рамках которого тревога возникает, уменьшает/устраняет её в зависимости от величины дозы.
У меня есть пациент, страдающий социальным страхом, вернее сказать, что социальным бредом, в рамках параноидальной шизофрении, так единственными препаратами, которые ему помогают, временно и не полностью, а частично, являются бензодиазепиновые транквилизаторы, причем в огромных дозах ( 5-10 таблеток феназепама или альпразолама за раз).
Поэтому, я лично, толерирую временное использование бензодиазепиновых транквилизаторов только в случаях, когда я уверен на 100% в точности выставленного больному диагноза его заболевания.
В сомнительных диагностических случаях я избегаю соглашаться с их использованием, поскольку они \" смазывают \" результаты лечения и тем самым, искажают процесс проведения диагностики.
Вы должны настроиться на то, что после прекращения приёма феназепама, вполне вероятно наступление временного ухудшения вашего состояния.
Поэтому, я советую вам продолжить увеличение дозы сертралина и после подбора его оптимальной для вас дозы, добавить к ней кветиапин, подобрав также его оптимальную для вас дозу.